诊断学-肾功能

肾功能检查

复旦大学医学院附属华东医院

严震文肾功能检查

一、肾脏功能

肾脏主要功能是生成尿液，清除代谢产物、废物，维持机体内水、电解质、酸碱平衡。肾脏也兼有内分泌功能。

二、肾功能检查的目的：

了解肾功能的变化，对预测肾实质损害的程度、指导疾病的治疗、判断其预后和确定药物疗效均有着重要的临床意义。

三、肾功能检查包括：

1、肾小球滤过功能；2、肾小管重吸收、酸化功能。一、肾小球功能检查

肾小球的主要功能是滤过功能。评价肾小球滤过功能的主要客观指标是肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）,正常人通常为80-120ml/min。GFR定义：单位时间内（分钟），经肾小球滤出的血浆液体量。清除率C=某物质每分钟尿中总量/某物质血浆中浓度常用的肾小球功能检查包括：

1.内生肌酐清除率测定；

2.血清尿素氮（BUN）及血清肌酐（Scr）；

3.血清尿酸测定；

4.血ß2-微球蛋白测定。

5.肾小球滤过率测定

内生肌酐清除率测定

endogenouscreatinineclearancerate,Ccr1、原理：

人体血液中的肌酐有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率。

2.方法1、标准方法：

①、禁食肉类，避免剧烈运动，进低蛋白饮食3天

②、留24小时尿并抽血送检血、尿肌酐2、改良方法：3、计算方法：

Ccr（ml/min）=（140-年龄）*体重（kg）/72*血肌酐浓度（mg/dl）男性3.临床意义判断肾小球损害的敏感指标评估肾功能损害程度：正常:80-120ml/min第1期（肾衰竭代偿期）51-80ml/min第2期（肾衰竭失代偿）50-20ml/min第3期（肾衰竭期）19-10ml/min第4期（终末期肾衰竭）<10ml/min

另一种分类：轻度损害：70-51ml/min

中度：50-31ml/min

重度：＜30ml/min

早期肾衰：＜20ml/min

晚期肾衰：＜10ml/min血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）1、原理：

血中BUN及Scr主要由肾小球滤过,随尿排出体外，肾小管基本上不重吸收,在饮食或外源性肌酐摄入量较稳定的条件下，血中BUN、Scr浓度的高低则取决于肾小球滤过能力，是临床上检测肾小球滤过功能的最常用方法。

2、血清肌酐：

⑴正常值男：53-106umol/L

女：44-97umol/L⑵意义：①、急、慢性肾功能衰竭均可引起血清肌酐增高。②、可鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾功能衰竭血肌酐常超过200umol/L；肾前性少尿血肌酐常低于200umol/L。③、BUN/Cr(单位为mg/dl）的意义：器质性肾衰时BUN/Cr≤10:1；肾前性少尿时BUN/Cr常＞10:1。3、血清尿素氮

⑴正常值：成人3.2-7.1mmol/L⑵意义：血清尿素氮增高见于：①、各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭。②、肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、肾血流灌注不足致少尿。③、急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、高蛋白饮食等。

血尿酸测定(uricacid,UA）1、原理：

尿酸是体内嘌呤代谢的终产物，嘌呤小部分来源于食物，大部分来源于体内组织的核酸分解。血清尿酸一部分与清蛋白结合，大部分以游离形式存在。大部分血清尿酸经肾小球滤过，在近端肾小管98-100%被重吸收，故正常情况下尿酸的清除率低。2、血清尿酸正常值：

男：150-416umol/L

女：89-357umol/L3、意义：血尿酸增高见于：

⑴肾小球滤过功能损伤使UA升高⑵原发性痛风⑶白血病、肿瘤及化疗后，核酸分解增加，内源性血尿酸升高⑷其他：子痫、铝中毒、酮症、长期应用噻嗪类利尿药物后等。血ß2-微球蛋白测定

1、原理：

血ß2-微球蛋白（血ß2-M）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。血ß2-M广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中ß2-M浓度很低，可自由通过肾小球，然后在肾小管内几乎全被重吸收。

2、正常值：正常人血ß2-M为1-2mg/L。

3、意义：肾小球滤过功能减退时血ß2-M升高，比肌酐灵敏；但恶性肿瘤，炎性疾病可致ß2-M升高。肾小球滤过率测定

1、原理：

99mTc二乙三胺五醋酸几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即GFR。2、参考值：总GFR100±20ml/min3、意义：

⑴影响GFR因素：与年龄、性别、体重有关。⑵GFR降低：常见于急、慢性肾衰、肾动脉硬化、肾孟肾炎（晚期）、甲状腺功能减退等。⑶GFR升高：见于糖尿病肾病早期，巨人症等。二、肾小管功能

肾小管功能试验包括近端肾小管、远端肾小管两部分。肾小管功能包括：㈠浓缩稀释试验：MosenthalTest㈡尿渗量测定㈢对小分子蛋白的重吸收功能测定㈣尿氨基酸测定㈤肾小管葡萄糖最大重吸收量测定㈥尿酸化功能测定㈠莫氏试验（MosenthalTest）原理生理情况下，夜间水摄入与生成减少，肾小球滤过量比白昼低，而浓缩稀释功能不变，故夜尿比昼尿量少，比重高。㈠莫氏试验（MosenthalTest）

1、方法：

正常进食饮食情况下，上午8Am弃尿，10Am、12N、2Pm、4Pm、6Pm、8Pm-8Am各留尿1次，分别测量尿量及比重。2、判断:

正常人：总量1000-2000ml/24h

昼/夜3-4:1

夜尿＜750ml

最高尿比重＞1.018

最高比重－最低比重＞0.0093、意义：反映远端肾小管功能⑴少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿.⑵多尿、低比重尿、夜尿增多或比重固定在1.010，则表明肾小管浓缩功能差。如高血压肾病，间质性肾炎早期。

(3)尿量明显增多，尿比重<1.006，尿崩症表现。㈡尿渗量测定

1、定义：

尿渗量是指尿中全部溶质颗粒数。它能反映溶质和水相对排泄速度，正确反映肾小管浓缩和稀释功能。

2、方法：

冰点渗透压仪测定。要求晚餐后禁饮8小时，清晨送尿检测。

3、正常值：平均800mOsm/kg·H2O

4、意义：代表肾小管浓缩稀释功能。

等渗尿:300mOsm/kg·H2O低渗尿:<300mOsm/kg·H2O正常人禁水8小时，尿渗<600,尿渗/血渗<=1,提示浓缩功能障碍。慢性间质病变一次性尿渗量测定可鉴别肾前性、肾性少尿：肾前性>450mOsm/kg·H2O

肾性<350㈢对小分子蛋白的重吸收功能测定

尿ß2-微球蛋白测定

原理：

ß2-微球蛋白经肾小球滤入原尿，

99.9%在近端肾小管被重吸收，仅微量自尿中排出。正常值：<0.3mg/L意义：敏感反映近端肾小管功能，如肾小管-间质性疾病、药物毒物、肾移植排异，致早期小管损伤。

α1

微球蛋白测定：1、原理：肝细胞和淋巴细胞产生的分子量小的糖蛋白，自由透过肾小球，99%在近端小管重吸收，仅微量排出。2、正常值：尿中<15mg/24h3、意义：早期近端小管功能损伤指标，不受肿瘤影响评估肾小球滤过功能

㈣尿氨基酸测定血氨基酸经肾小球滤过，绝大部分被肾小管重吸收。在相同饮食情况下，如尿氨基酸排出明显增多，说明肾小管重吸收功能障碍，如fanconi综合症㈤肾小管葡萄糖最大重吸收试验1、原理：

正常人血葡萄糖经肾小球滤过后，几乎全被肾小管重吸收。肾小管吸收葡萄糖主要经其膜上载体蛋白，但载体蛋白数量有限，故当达到最大吸收极限时，出现尿糖。

2、意义：如血糖正常，葡萄糖耐量正常而尿糖阳性，称肾性糖尿，系近端肾小管重吸收功能减退引起。㈥尿酸化功能1、原理：

肾脏酸化功能主要在肾小管完成，包括：近端小管泌H+及重吸收HCO3-；髓袢重吸收HCO3-；远端小管重吸收或分泌HCO3-及NH4+和可滴定酸。2、正常值：尿HCO3-＜30mmol/L,TA＞10mmol/L,NH4+＞20mmol/L3、意义：⑴尿酸化功能异常：见于慢性肾孟肾炎、间质性肾炎、高血压等。⑵筛选肾小管酸中毒：a.HCO3-增高，提示II型肾小管酸中毒；b.TA、NH4+下降，提示I型肾小管酸中毒。三、肾小管酸中毒诊断试验

肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸碳酸氢根离子功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。分四种类型。

Ⅰ型RTA远端肾小管功能缺陷

Ⅱ型RTA近端肾小管功能缺陷

Ⅲ型RTA混合缺陷

Ⅳ型RTA代酸伴高血钾目前常用的鉴别诊断试验：

㈠氯化氨负荷试验㈡碳酸氢离子重吸收排泄试验

㈠氯化氨（酸）负荷试验1、原理：

口服一定量的酸性药物氯化氨，人为使机体产生酸血症，增加远端肾小管泌H+的负荷，如远端肾小管功能正常，则主动泌H+，并产生多量氨，两者结合为NH4+，继而生成氯化氨随尿排出，使血PH值维持正常，尿液则明显酸化。但远端RTA病人则不能使尿液酸化。

2、方法：

受试者禁酸、碱性食物。顿服氯化氨（0.1g/kg体重）前排尽膀胱，服药后第3、4、5、6、7、8h留尿于干净中性容器，分别测服药前后尿PH。或分3天口服3、正常值：尿样中至少有1次PH<5.5

4、意义：

(1)

如尿PH一直大于5.5，可诊断远端肾小管酸中毒。

(2)本试验只适用于不典型或不完全的RTA，即无酸中毒全身表现。

㈡碳酸氢离子重吸收排泄试验1、原理：

正常人经肾小球滤过的碳酸氢根离子大部分被近端小管吸收，小部分经远端小管重吸收，几乎完全被重吸收。II型RTA病人，其近端小管重吸收碳酸氢离子减退，故尿碳酸氢离子增高。2、方法：

按每日1-2mmol/kg.d口服碳酸氢钠，逐日加量，连服3天，同时测血碳酸氢钠含量，当达到26mmol时，即留尿测尿HCO3-和肌酐量，并测此时血肌酐、HCO3-量，计算出HCO3-部分排泄率。3、参考值：正常人HCO3-部分排泄率≤1%，几乎为0。4、意义：近端RTA病人此值若大于15%，则有诊断意义；若小于3-5%则不支持近端

RTA的诊断，而支持远端RTA。

Ⅰ、Ⅱ型RTA鉴别

化验指标I型II型血浆PH↓↓

血浆CO2CP↓↓

尿PH大于6.0,晨尿可大于7.0＜6.0，晨尿可＜5.5

尿糖及氨基酸定性均为（－）