肩的疼痛2015课件

肩的疼痛

ShoulderPain古澤正道MasamichiFURUSAWABobathMemorialHospital脑卒中后遗症中约有２１～７２％的患者主诉肩痛。Twenty-one%to72%ofstrokepatientscomplainofshoulderpain.文献： VanOuwenalleretal.:Painfulshoulderinhemiplegia.Arch

PhysMedRehabil,67:23-25,1986.

BohannonRWetal.:Shoulderpaininhemiplegia:Statistical

relationshipwithfivevariables.ArchPhysMedRehabil,67:

514-516,1986.

ChardMD,HazlemanBL:Shoulderdisordersintheelderly.

AnnRheumDis,46:684-687,1987.

VanIangenbergheHVKetal.:Shoulderpaininhemiplegia: Abookreview.PhysiotherPract,4:155,1988.３种疼痛

(Threekindsofshoulderpain)①活动时疼痛(Mechanicalandlocalpainwhilemovingandbeingmoved)

被动活动和自主活动时的局部疼痛。②安静时自发疼痛

(Spontaneousandextensivepainatrest)

夜间睡觉时与长时间轮椅保持坐位时，麻痹的上下肢的存在广泛的疼痛。肩手综合征的患者多伴有浮肿。

进行运动疗法时该症状容易消失，故问诊是必不可少的。肩的活动时疼痛多先出现。Thispainisspontaneousandextensivepaininaffectedupperandlowerextremitiesatrestwhenpatientslieonbedsandsitonwheelchairs.Mostofpatientshaveedemaduetoshoulder-handsyndrome.Asthiskindofpaindisappearsinmovementtherapy,therapistsmustaskwhethertheyhavesuchkindofpainornot.Thisextensivepaintendstobeinitiatedbylocalshoulderpain.

BrausDFetal.:Theshoulder-handsyndromeafterstroke:A

prospectiveclinicaltrial.AnnNeurol,36:728-733,1994.花岡一雄・橘直矢：わかりやすい神経系の話.メディカルトリビューン、東京、ｐ５２、１９８５.posterioranteriorrightwards(lateral)leftwards(medial)posterolateraln.pulvinarthalamusventralposterolateraln.dorsolateraln.（前外側腹側核）ventralanterolateraln.（中間腹側核）ventrointermedialn.視床Thalamusdorsomedialn.（視床内側核）medialcorpusgeniculatumlatealcorpusgeniculatum(Mori,1995)森於兎（原著）：解剖学１（改訂１１版）.大内弘（改訂）、金原出版、p336、1995.lowerfibresoftrapeziusupperfibresoftrapeziusserratusanteriorlevatorscapulaerhomboidminorrhomboidmajorcentreofrotationcentreofrotation肩胛骨的运动

ScapularMotion前方後方内側上方下方外側上方後方下方前方内側外側後傾posteriortilting前傾anteriortilting上方回旋upwardrotation下方回旋downwardrotation内旋int.rot.外旋ext.rot.BramanJP,EngelSC,LaPradeRF,etal.:Invivoassessmentofscapulohumeralrhythmduringunconstrainedoverheadreachinginasymptomaticsubjects.JShoulderElbowSurg,18:960-967,2009.Averagehumerothoracicplaneelevation:63.3±7.0°forwardofcoronalplane,andaveragepeakelevation:132.9±9.9°

①ScapularRot:Int.Rot.until125°ofarmelevation,thenrotatedexternallywithfurtherelevation.②Scapulohumeralrhythm,2.3:1duringelevation.

2.7:1duringlowering.③Maximallytilted11.8±4.9°anteriorlyat15°ofhumerothoracicelevation.

Aminimumposteriortiltof9.8±7.5°at145°.①②③7活动时疼痛(Mechanicalandlocalpain)■初期迟缓期的移乘和卧位翻身时的细微损伤（对于患侧上臂的KP应该慎重使用，体干的KP效果较好）Ininitiallyflaccidstage,caregiverssometimegivemicrotraumasandexcessivestretchesofaffectedshoulders.(InearlystagetherapistsandcaregivermustcarefullyuseproximalanddistalKPofaffectedupperextremitiesintransferandturningover.Wehadbetteruseaffectedtrunksandscapulae.)■肌张力的不平衡和肌肉（软组织）粘弹性低下Imbalanceofposturalmuscletoneanddecreaseofviscoelasticityofmusclesandsofttissues①肩胛骨的不稳定

Instabilityofaffectedscapula②容易产生短缩的肌肉：胸小肌、胸大肌尤其是锁骨枝、肱二头肌、喙肱肌、菱形肌、背阔肌等。与迟缓肌混合在一起。Shortness:pectminor,pectmajor(especiallyclavicularportion),biceps,coracobrachialis,rhomboids,latissimusdorsiandsoon.Theseexistwithhypotonicmuscles.①②

恢复肩肱节律，去除胸大肌的负荷（de-weight

）

Recoveryofscapulohumeralrhythm&De-weighttoP.Major

BobathK:Shoulderpain.PhysTher,52:444-445,1972.粘连(Adhesion)■根据偏瘫患者肩关节造影，25%的患者存在粘连变形。特别是肱二头肌腱鞘达到了58%。(Fukui1972)

Inarthrography,58%oftendonsheathsofbicepshadadhesion.福井国彦：片麻痺肩の造影レ線像を中心とする所見及び経過について. リハ医学、9:183、1972.■偏瘫的患侧肩多少呈现了粘连性症状，48个病例中27个有此症状（56.3%）。(Hakuno1984)Fifty-six%ofaffectedshouldershadadhesion.白野明・他：片麻痺肩の関節造影上の変化について.総合リハ、12:

47-52、1984.■偏瘫患者关节造影，根据与半脱位肩关节的比较，在半脱位上产生关节的粘连性变化更为常见。而且从肩关节整体来看粘连的产生也是在半脱位更容易产生。撞击的可能性极小。

(Hakuno1986)

Inarthrographyof95shoulderjoints,mostofadhesionwasaccompaniedwithshoulderjointsubuxations.

白野明：片麻痺肩の関節造影所見.総合リハ、14:203-207、1986.

粘连

(adhesion)

■由于浮肿导致肱二头肌、肱三头肌长头等起始部位腱鞘和关节囊的短缩和粘连。Edemamakesshortnessandadhesionincapsulesandtendonsheathsofbicepsbrachiiandtricepsbrachiietc.

RoyCW:Shoulderpaininhemiplegia:Aliteraturereview. ClinicalRehabilitation,2:35-44,1988.■腱炎・粘连性囊炎

(tendinitisandadhesivecapsulitis)

肱二头肌长头的疼痛波及肌腹以及肱二头肌间沟的腱炎，在前臂内侧面出现疼痛，肘部形成二头肌腱炎。

Someofhepaininoriginofbicepsbrachiilongheadcomesoutinitsbelly,whichistendinitisinintertuberculargroove.Theteniditisintheinsertionofbicepsbrachiiindicatespaininupperandvolarside. DonatelliRA:肩のリハビリテーション.山本龍二・他（監訳）、 メディカル葵出版、東京、pp83-101、2002.■临床观察(Intheclinicalobservation)

在长期卧床的病例中，在胸廓和背部可见短缩与粘弹性低下，上肢上举时肩胛骨和肋骨的分节运动困难。

Inthecaseswhohaveexperiencedtolieonbedsinlongterm,shortnessanddecreaseofviscoelasticityofbackmusclesareobserved.Theseproblemsmadesegmentalmovementsofribcagespoor.

Impingement撞击

(impingementsyndrome,chronicsubacrominalimpingementsyndrome)肩峰、喙肩韧带、喙突、肩锁关节会与腱板和肩峰下滑液囊发生撞击，发生慢性的持续的疼痛时，称为impingement综合症。Impingementisthephenomenonthattheacromion,coracoacrominallig.,coracoidprocessandacromioclavicularjointcollidetorotatorcuffsandsubacrominalbursa.Whencollisionsarerepeatedandpainoccurs,itiscalledimpingementsyndrome. (Tamai2002)玉井和哉：インピンジメント症候群.「肩の痛み」 寺山和雄・片岡治（監修）、南江堂、pp85-98、2002.■撞击与夹痛impingement&pinching

上肢水平外展运动中产生的疼痛，推测为肩峰下滑液囊和肱三头肌长头的夹痛。

Thepainwhilemovinganarmhorizontallyisguessedtobecausedbypinchingacapsuleandalongheadoftricepsbrachii.■根据运动方向产生的疼痛

Differentlocalpainindifferentdirectionsofthemovement前方上举时的疼痛

(Whatisthelocalpainwhileelevatingaarm?)：水平外展时的疼痛

(Whatisthelocalpainwhileabductinghorizontally?)：水平内收时的疼痛

(Whatisthelocalpainwhileadductinghorizontally?)：上肢放下时的疼痛

(Whatisthelocalpainwhiledescendingarm?)：(Mori1995)

森於兎（原著）：解剖学１（改訂１１版）.大内弘（改訂）、金原出版、pp128・341、1995.结节间沟Intertuberculargroove肱二头肌长头longheadtendonofbicepsbrachii(Mori1995)

森於兎（原著）：解剖学１（改訂１１版）.大内弘（改訂）、金原出版、p207、1995.结节间滑液鞘Intertubercularsynovialmembrane(Yazaki2008)

矢崎潔：再び人間の上肢の運動を考える（１）.ボバースジャーナル、31(1):54-61、2008.肘关节屈伸运动时（Ｃ）的肱三头肌和胸大肌的关系

Relationshipbetweenbicepsandpectoralismajorwhenanelbowextendsandflexes.

（Ａ）肱二头肌起作用时长头腱产生压力的方向

Thedirectionofpoweronthelongheadofbicepsbrachii（Ｂ）伸展时，生理上作为协同肌的胸大肌对肱骨的牵引方向

Thedirectionofcontractiononthepectoralismajorwhenelevatinganhumerus

、、（Ｄ・Ｅ）肱二头肌和胸大肌的位置关系elationshiponalignmentsbetweenlongheadofbicepsandp.major

长头肌腱处直接加压，结节间沟和周边疼痛

Pressureisgiventoalongheadofbicepsinintertuberculargroove,andpaintendstooccur.

flexionextension在患者翻身时,PT要诱导从右侧上肢开始的翻身动作。保持肩胛带的前伸。Atherapistguidestherightscapulaandarmmoveupwardwhenturningover.Thepatient’sawarenessisimportant.Selfcontroltopreventshoulderpain患者自己控制，左手把持麻痹侧上肢，在不引起疼痛下翻身。(Mori1995)森於兎（原著）：解剖学１（改訂１１版）.大内弘（改訂）、金原出版、pp337・344、1995.水平外展时肱骨三头肌长头和关节囊的夹痛

Pinchingadpainofalongheadoftricepsbrachiiandajointcapsuleabductinghorizontally.LongheadoftricepsTeresmajorTeresminorLongheadoftricepsTeresmajorCaillietR:肩の痛み（第３版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、pp27-28・66-68、2004.在损伤部位的压痛RuptureofSupraspinatus

冈上肌的断裂Pressurepaininthelesion肩悬吊肩(ShoulderSling)

左侧偏瘫Lt.Hemi.肩胛骨的定势

Scapulasetting脑梗塞（右侧偏瘫）68岁男性Dx.CerebralInfarction(Rt.Hemiplegia)Age:68YScapulasetting偏瘫侧肩胛提肌起始部的疼痛Painintheoriginofaffectedlevatorscapulae＊姿势性疲劳

PosturalfatigueCaillietR:肩の痛み（第３版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、pp275-285、2004.短缩

Shortness疼痛

Pain左侧骨盆后撤

Lt.pelvisretractionCailletR:頚と腕の痛み（第３版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、p226、2004.IncreaseofkyphosisDownwardrotationLevatorscapulaeLockedlongmuscles:StrainedLockedshortmuscles:Bunched（一塊）不活动的长肌：紧张（＋）MyersTW:AnatomyTrain.Churchill

Livingstone,London,p18,2006.Increaseofthixotropy(触变性的改变）28BrausDFetal.:Theshoulder-handsyndromeafterstroke:Aprospective

clinicaltrial.AnnNeurol,36:728-733,1994.肩手综合症由局部损伤引起。Shoulder-handsyndromeisinitiatedbyperipherallesions(localpain).大范围的麻痹侧上下肢的安静时自发痛Spontaneousandextensivepainatrest

■首先出现麻痹侧运动时的局部疼痛。

推测疼痛是由于炎症时产生的缓激肽、复合胺、组胺、钾离子等的神经激肽广泛存在于浮肿部位。缓激肽等物质促进组织产生、游离前列腺素类物质。

Thelocalshoulderpainwhilebeingmovedoccursbeforethiskindofpain.Itisguessedthattheneurokininlikebradykinin,serotonin,histamine,Achandpotassiumisaccumulatedalotinedemaandthenproductionofprostaglandinisincreasedandcausesspontaneousandextensivepainofaffectedupperextremitiesatrest.

AwadEA:Interstitialmyofibrositis:hypothesisofthemechanism,

ArchPhysMed,54:449-453,1973.

(Kumazawa1990)

熊澤孝朗：痛覚.「脳の科学１」中村嘉男・酒田英 夫（編）、朝倉書店、pp187-200、1990.■交感神经产生了诱发疼痛的物质-神经激肽（neurokinin）。由于不存在皮肤血管扩张，疼痛的阈值降低。Sympatheticnervesproducewhichmakespain.Itdilatesskinvesselsandlowersthethresholdofpain.

WattayEG:Reflexsympatheticdystrophysyndrome.Clinical

Management,9(1):28-29,1989.肩手综合症ShoulderHandSyndrome・麻痹侧上肢的肌肉活动低下

肌肉血流减少

DecreaseofmuscleactivitiesofanaffecttedupperextremityDecreaseofbloodflowinmuscles

・皮肤骨组织的血流增加Increaseofbloodflowinskinsandbones

reversely・局部的代谢障碍

微循环恶化、神经激肽产生

伤害感受器的向心性冲动增加

PoorlocalmetabolismInflammationofsofttissuesandalotofproductionofneurokinin

Increaseofafferentimpulsesfromnociceptors・内环境稳定，有促使皮肤骨组织增加的血流正常化的作用Reactionstonormalizetheincreaseofbloodflowofskinsandbonesbyhomeostasis・但是交感神经活动亢奋。①细小动脉收缩②交感神经和躯体感觉神经产生去甲肾上腺素的化学信号，增加向心性冲动，在脊髓水平，反射性的交感神经兴奋。

Activitiesofsympatheticnervesbecomeshigher.①Capillariescontract.②Insympatheticnervesandsensorynerves,chemicaltransmissionofnoradrenalinhappens,andthenafferentimpulsesincrease.Inspinalcord,sympatheticnervesreflexivelyexcite. (Ishibashi2002)石橋徹：反射性交感神経性ジストロフィー.「肩の痛み」 寺山和雄・片岡治（監修）、pp183-197、2002.

CaillietR:肩の痛み（第３版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、p65、2004.traumatraumaserotonincontractionofvesselbloodplateletdilationofvesselhistamineheparinedemaedemamechanicallyP-substancesprostaglandin-Ebradykininspasmsedemaocclusionofbloodflowphospholipidsarachidonicacid浮肿的机制

MechanismofEdematransmissionCaillietR:肩の痛み（第３版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、pp257-260、2004.pumppumparteryveinlimitationofflexionandpumpingactionPumpsforVeinandLymphinUpperExtremity■上肢、手和胸廓全体的肌肉收缩过程中，浮肿也会减轻。

Intheprocesstorecovernormalcontractionoftheaffectedarmandhandandribcage,edemaisdecreased.大范围的麻痹侧上下肢安静时自发疼痛的对策

Approachtospontaneousandextensivepainatrest

■宽动作范围神经元（WDR神经元）处于过敏状态，同时具有对麻痹侧肩运动时疼痛和局部疼痛的镇静效果。Widedynamicrangeneuronishyperreflexive,butmakethelocalpainofanaffectedshouldersedativeatthesamesession.

(Omote&Namiki1995)表圭一・並木昭義：ペインクリニックに おけるRSD.医学の歩み、175:473、1995.■为了减轻浮肿，需恢复肌泵的作用，改善静脉回流与淋巴回流。消除不活动。

Recoverpumpingactions,andimprovevenousandlymphflowstodecreaseedema.

■麻痹侧肩周围肌群的持续收缩，改善迟缓的手部浮肿是重点。改善使腕管变窄的屈肌支持带、腕关节屈肌群的短缩。手内在肌收缩对于手部浮肿改善非常重要。Increasesustainedactivationandstabilityintheaffectedscapulaandarm.Widenandelongateaflexorretinaculumwhichisshortandnarrowsacarpaltunnel.Inordertoalleviateedemaintheaffectedhand,functionalcontractionofintrinsicmusclesisimportant.

CaillietR:肩の痛み（第３版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、pp254、2004.外伤、trauma外伤、trauma后根神经结、dorsalrootgangliaC-疼痛纤维、C-nociceptivefiber外侧脊髓丘脑束

lateralspinothalamictract侧束、lateralcolumnA-来自机械性感受器的纤维、A-fiber交感神经

sympatheticnerve交感神经信号、sympatheticsignals⇒营养障碍、dystrophyWideDynamicRangeNeuron(WDR)

宽动作范围神经元肩手综合症＋胸廓出口症候群Shoulderhandsyndromewiththoracicoutletsyndrome

（日常的座位姿势

Usualsittingpattern）

（治疗中

Treatment）62岁诊断：右侧壳部出血（左侧偏瘫）发病后4个月26日，左后倾~胸背部，左前胸部~上臂前面、外侧，左腕关节掌侧安静时自发疼痛、左手浮肿、装配肩吊带。Age:62Y,Dx:Rt.PutamenHemorrhage(Lt.Hemi.)4M26Dfromtheonset.Spontaneousandextensivepaininleftu/eatrest.painpainpain胸廓出口ThoracicOutlet(Sadahiro2002)貞廣哲郎：胸郭出口症候群.「肩の痛み」寺山和雄・片岡治（監修）、南江堂、pp161-171、2002.BrachialplexusPect.Minor1stRibmiddlescalenusClavicleSubclavicularveinSubclaviculararteryAnteriorscalenus安静时大范围的自发疼痛

(spontaneousandextensivepainatrest)Pain

疼痛端坐位左侧桡动脉的脉搏

StrengthofCardiacBeatsinLeftRadialArtery(AdsonTest)治疗(Tx)

姿势Posture.

CardiacBeats/min.

Strength(AdsonTest)1.(BeforeTx)

颈部躯干过度屈曲６３Alittle

（胸廓狭小）Neck&TrunkFlexion↑innaturalposition.

weak2.(BeforeTx)

左侧旋转颈部屈曲６５Weaker（胸廓狭小）Neckrotationtotheleftandflexion

innaturalp.

3.(DuringTx15mni.)

颈部、躯干伸展６６Stronger（治疗15分，胸廓扩张）Neckandtrunkext.withneckrot.toleftDonatelliRA:肩のリハビリテーション.山本龍二・他（監訳）、メディカル葵出版、東京、103-128、2002.丘脑性疼痛ThalamicPain世界疼痛学会(IASP1986、IntenationalAssociationfortheStudyofPain)１）RSD（反射性交感神经萎缩症、reflexsynpathetic

dystrophies）ＲＳＤ是指在外伤后一个肢体的特定部分的持续疼痛。虽然其中包括骨折，但是主要不是神经的损伤，是交感神经的过度活动。RSDisthatcontinuouspaininaportionofanextremityaftertraumawhichmay

includefracturebutdoesnotinvolveamajornerve.Itisassociatedwithsympathetichyperactivity. (Hyodo1989)

兵頭正義：定義と診断基準.ペインクリニック、10(5):568-574、1989.世界疼痛学会(IASP1986、IntenationalAssociationfortheStudyofPain)２）灼性神经痛(causalgia)

灼性神经痛是指某一神经部分受损、或者主要神经枝的部分损伤，引起手足的灼热痛、异常性疼痛、痛觉异常、过敏等症状。Causalgiaisthatburningpain,allodyniaandhyperpathia,usuallyinthehandor

foot,afterpartialinjuryofanerveoroeofitsmajorbranches.（＊如果不是神经的主枝损伤，则不能称之为灼性神经痛，文献中多称之为majornerve、peripheralnervetrunk、peripheralnerve。）

(Hyodo1989) 兵頭正義：定義と診断基準.ペインクリニック、10(5):568-574、1989.■丘脑痛(thalamicpain)３）传入神经阻滞疼痛综合征（DPS、deafferentationpainsyndrome）阻断上行性冲动，通常疼痛会消失。但是有时会表现为顽固性疼痛（灼热痛）、各种的感觉异常（知觉异常hyperthesia、感觉异常dysesthesia）。

Painusuallydisappearsafterinterruptionofascendingimpulses.However,sometimesremarkablepain,hyperthesiaanddysesthesiaoccur.

(MiyazakiandTokuda1989)

宮崎東洋・徳田秀光：考え方および治療法の変遷.ペインクリニック、 10(5):575-580、1989.损伤后(afterlesions)■神经损伤（＋）

majornervelesions(＋)

①灼性神经痛(causalgia)

②传入神经阻滞疼痛综合征

(deafferentationpainsyndrome)

幻肢痛

(phamtompain)

丘脑性疼痛(thalamicpain)

疱疹后神经痛

(postherpeticneuralgia)■神经损伤（－）majornervelesions(ー)

反射性交感神经萎缩症(RSD)

(MiyazakiandTokuda1989)

宮崎東洋・徳田秀光：考え方および治療法の変遷.ペインクリニック、 10(5):575-580、1989.■丘脑性疼痛(thalamicpain)

是一种脑卒中后引起的向心性神经传导阻滞的综合症，对侧出现感觉障碍并伴随疼痛。

Oneofthedeaferentationpainsyndromecausedbythelesionofthalamusin

strokes.Painisproducedinthecontralateralfieldwhichhassensorydeficits.１）传导疼痛的脊髓丘脑束的损伤

Thelesionofspinothalamictractwhichisthetractofpain.

２）如果传导浅感觉、深感觉，抑制疼痛上行性传导的内侧丘系损伤，丘脑性疼痛的发生率会变高。

Whenmediallemnicusisinjured,thatcarriestactilesensationsanddeep

sensationswhichinhibitsascendingconductionofpain,theincidenceof

thalamicpainbecomeshigher.

３）

90%的损伤发生在丘脑后外侧。

Ninety%ofthelesionsareposterolateralthalamus.

(Miyazaki1997)

宮崎東洋：ペインクリニック.克誠堂出版、pp40-47・182-193、1997.（在其他的报告中）丘脑性疼痛的73%在丘脑后外侧腹侧(ventralposteriorthalamus、geniculothalamicarea)引起。Intheotherreport,73%ofthalamicpaincausedbylesionsofventralp