-腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析课件

腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析首都医科大学附属北京安贞医院血管外科唐小斌陈忠杨耀国等腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析首都医科大学附属北京安1腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）是血管外科的常见疾病，外科开放手术（opensurgery,OR）是成熟的治疗方法，与腔内修复相比远期并发症相对较少开放手术创伤大，患者多为高龄，国外文献报道AAA术后心血管并发症发生率最高，约15%，心肌梗死发生率2～8%积极地处理循环并发症是提高治疗效果的关键环节之一北京安贞医院自1991年1月～2011年10月共完成AAA开放手术372例，现将其中循环系统并发症情况总结如下

DeBruinJL,BaasAF,ButhJ,etal.Long-TermOutcomeofOpenorEndovascularRepairofAbdominalAorticAneurysm.N

Engl

J

Med;2010,362:1881-1889.

RigbergDA,ZingmondDS,McGoryML,eta1.Agestratified,perioperative,andone-yearmortalityafterabdominalaorticaneurysmrepair:astatewideexperience.JVascSurg.2006;43(2):224-9.腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurys2方法1991年1月到2011年10月手术治疗AAA372例中有循环系统并发症的患者共41例同时以入院时间及术者为匹配因素，选取无循环系统并发症的患者41例分析两组间术前合并疾病情况、围术期血压波动、血红蛋白变化、手术失血量、输血量、手术时间、ICU时间等因素方法1991年1月到2011年10月手术治疗AAA372例3手术指征有症状的AAA无症状但瘤体直径大于5.5cm或瘤体直径增长＞0.5cm/6M直径＜5.5cm者结合患者意愿各重要脏器功能术前评估能够耐受开腹手术手术指征有症状的AAA4手术方法麻醉方法：77例全麻，5例无法耐受全麻采用硬膜外麻醉腹正中绕脐切口，静脉肝素化0.5mg/kg，肾下阻断腹主动脉及双侧髂（股）动脉，分枝型或直型Gore-Tex人工血管，腹主动脉置换或腹主动脉－双髂（股）动脉旁路移植术，至少保留一侧髂内动脉手术方法麻醉方法：77例全麻，5例无法耐受全麻采用硬膜外麻醉5统计学方法计量资料结果以“均数±标准差”表示，计数资料以频数及占百分比表示(％)表示，两组参数间差异性分析用χ2检验或t检验采用同年入院和同一术者为匹配因素进行配对分析，排除因为不同年份及不同术者之间手术技术的差异对研究结果的影响统计学方法计量资料结果以“均数±标准差”表示，计数资料以频6表1：腹主动脉瘤开放手术患者一般资料参数\分组研究组（有循环系统并发症）对照组（无循环系统并发症）病例数（%）41（50%）41（50%）年龄（岁）71.1±5.567.2±6.4男性（例）36（43.9%）28（34.1%）高血压（例）40（48.8%）28（34.1%）冠心病（例）30（36.6%）**12（14.6%）p＜0.01糖尿病（例）11（13.4%）*3（3.7%）p＜0.05高脂血症（例）5（6.1%）4（4.9%）LDL-C(mmol/L）3.68±0.892.11±0.18HDL-C(mmol/L）1.11±0.521.39±0.15LDL-C/HDL-C2.99±1.05**1.97±0.9p＜0.01外周动脉（例）3（3.7%）3（3.7%）脑血管病（例）3（3.7%）2（2.4%）表1：腹主动脉瘤开放手术患者一般资料参数\分组研究组对照组7表-2两组患者围手术及随访结果结果/分组研究组（有循环系统并发症）对照组（无循环系统并发症）手术时间（min）215±35181±41ICU时间（h）16.2±3.713.2±3.9术中失血量（ml）581±52*332±61术中输血量（ml）410±41216±106术后低血红蛋白发生率29.3%（12/41）*7.3%（3/41）p＜0.05围术期低血压发生率43.9%（18/41）**12.2%（5/41）p＜0.01心功能不全150心衰80心梗100心律失常80表-2两组患者围手术及随访结果结果/分组研究组对照组手术时8结果372例患者全部成功完成手术，技术成功率为100％腹主动脉人工血管置换5例，腹主-双髂动脉移植218例，腹主-双髂（股）动脉移植149例围术期循环系统并发症发生率为11.0%（41/372）包括心功能不全15例，心衰8例，心梗10例，心律失常8例，给予相应治疗结果372例患者全部成功完成手术，技术成功率为100％9结果表-2中列出了两组的治疗结果手术时间为（150～372）min，平均(193±82)minICU监护时间（3～720）h，平均(14.1±2.5)h平均出血量(390±110)ml，平均输血量(337±103)ml后期病例常规应用血液回收装置(Cell-saver)围手术期死亡2例，30天围手术期循环系统死亡率0.54％(2/372)1例术后12小时死于急性心梗1例术后6h死于频发室早和室颤结果表-2中列出了两组的治疗结果10结果分析显示术前CAD(χ2=15.814，p<0.01)、糖尿病(χ2=5.513，p<0.05)、LDL-C/HDL-C增高(t=3.343，p<0.01)、术后血红蛋白下降(p<0.05)、围术期低血压(p<0.01)、手术失血量(p<0.05)是出现循环系统并发症的危险因素结果分析显示11讨论PatelVI等研究发现多器官功能衰竭是腹主动脉瘤术后近期死亡原因的主要原因及时处理单系统并发症，避免多器官功能衰竭发生是减少腹主动脉瘤术后近期死亡的关键所在单系统并发症以心、肺为主，其中以心肌梗塞后果最严重术前高危人群常规行冠脉CTA或心肌核素检查，与心脏科医生共同评估，预计手术风险极大者，先行冠脉的腔内或手术治疗PatelVI,LancasterRT,ConradMF,eta1.Comparablemortalitywithopenrepairofcomplexandinfrarenalaorticaneurysm.JVascSurg，2011，54(4):952-9.讨论PatelVI等研究发现多器官功能衰竭是腹主动脉瘤术后12讨论糖尿病对血管的损害是广泛而连续的，导致弥漫性心脏管病变与心肌病变冠状动脉双支病变、三支病变发生率明显高于非糖尿病患者，而且血管狭窄程度较重，同一血管常多处较重受累存在自主感觉神经病变，糖尿病合并CAD患者的临床表现轻或不典型对于合并糖尿病和CAD的AAA患者应重视心肌核素等客观检查，明确心脏的情况而进行相应的治疗讨论糖尿病对血管的损害是广泛而连续的，导致弥漫性心脏管病变与13讨论一项共2693例行冠脉支架的患者参加的前瞻性研究中，研究组采用他汀药物治疗目标LDL-C为100mg/dl以下，HDL-C男性为40mg/dl，女性为50mg/dl以上，结果发现研究组的急性心梗，死亡率等指标有明显改善另一项24,556例患者参与的前瞻性研究中显示LDL-C/HDL-C是心肌梗塞的独立危险因素SeoSM,ChooEH,KohYS,eta1.High-densitylipoproteincholesterolasapredictorofclinicaloutcomesinpatientsachievinglow-densitylipoproteincholesteroltargetswithstatinsafterpercutaneouscoronaryintervention.Heart.2011,97(23):1943-50.YokokawaH,YasumuraS,TannoK,eta1.Serumlow-densitylipoproteintohigh-densitylipoproteinratioasapredictoroffutureacutemyocardialinfarctionamongmenina2.7-yearcohortstudyofaJapanesenorthernruralpopulation.JAtherosclerThromb.2011,18(2):89-98.讨论一项共2693例行冠脉支架的患者参加的前瞻性研究中，研究14讨论另外还有流行病学数据表明，血清HDL-C水平降低是CAD发病的独立危险因子，而LDL-C水平升高是CAD最主要的独立危险因素，LDL-C/HDL-C比值的水平为急性冠状动脉事件的预测因子

MatsumotoI,MiyakeY,MizukawaM,eta1.Impactoflow-densitylipoproteincholesterol/high-densitylipoproteincholesterolratioonlong-termoutcomeinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention.CircJ.2011,75(4):905-10.刘静,赵冬,吴兆苏等．低密度脂蛋白胆固醇与心血管病发病关系的前瞻性研究.中华心血管病杂志，2002，29(9)：561-565.讨论另外还有流行病学数据表明，血清HDL-C水平降低是CAD15讨论LDL-C/HDL-C升高增加治病危险的病理原因可能是LDL-C颗粒小，进入动脉内膜下层被氧化，由血中单核细胞演变而来的巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，聚集成为脂肪纹，后因细胞破裂释放出大量胆固醇，成为粥样斑块脂质核心的关键成分LDL-C增多时可激活斑块，进而促使斑块破裂，导致血栓形成，从而引起急性心梗HDL-C的降低使其防止动脉粥样硬化的保护作用减弱，增加了心血管事件发生的可能CAD患者中LDL-C/HDL-C比值较其他单项血脂指标更能够反映并发症的发生，腹主动脉瘤患者围术期应用他汀类药物降脂治疗讨论LDL-C/HDL-C升高增加治病危险的病理原因可能是L16讨论术中规范和精细手术操作、缩短手术时间、降低应激和创伤手术失血量(t=2.700，p<0.05)是出现循环系统并发症的危险因素，术中监测中心静脉压，精确地补充血容量，维持血流动力学稳定应用血液回输装置(Cellsaver)，监测激活凝血时间(ACT)。为减少术中肝素引起的血管吻合口漏血、切口渗血等问题，建议术后2-3小时在ACT降至200秒以下回输，鱼精蛋白拮抗配合陈忠,杨耀国.围手术期抗凝药物的应用及注意事项.中国实用外科杂志.2011，31(12)：1075-1077．讨论术中规范和精细手术操作、缩短手术时间、降低应激和创伤陈忠17讨论围术期细致的管理，及时发现和减少并发症的出现AAA患者合并CAD的比率很高，仅次于高血压，约占20~30％左右，术前特别重视对CAD、糖尿病、高血压等疾病进行系统治疗与麻醉师配合，保持有效循环血量、充分供氧、减少心肌氧耗术后监测心功能、镇痛治疗、降低应激反应、减少心脏负荷、控制血压和心率、降低耗氧量、保持血氧分压，有利于预防心肌梗死本研究显示术后血红蛋白下降(χ2=6.609，p<0.05)、围术期低血压(χ2=10.212，p<0.01)是出现循环系统并发症（心肌缺血）的危险因素有报道显示，围手术期间，液体负荷量直接影响患者预后SeoSM,ChooEH,KohYS,eta1.High-densitylipoproteincholesterolasapredictorofclinicaloutcomesinpatientsachievinglow-densitylipoproteincholesteroltargetswithstatinsafterpercutaneouscoronaryintervention.Heart.2011,97(23):1943-50.讨论围术期细致的管理，及时发现和减少并发症的出现SeoSM18结论通过对冠心病、血脂异常等疾病的检查及治疗、精细熟练的手术操作和细致的围术期管理从而减少危险因素是预防循环并发症的关键结论通过对冠心病、血脂异常等疾病的检查及治疗、精细熟练的手术19谢谢！-腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析课件20Y1lZC9)-x)Ocmo9PoGh#R2pNA!xlf2GXF&CZDzlbp9x(10tccIifNE&a42#ZR&YEIR4Fcgq-WtOIF$kj0RQipo6&z2u*r1&UrX*aFOcQG*7RJh$u4vDtKpjKfaq)oM3$gy!o5nnOpon+oTZmEW&QHR$-+C22ENU)tm9ASV%HLASobx0wt9v%H6MpmYzB63n38Vt$fN&4E5siFBlE1CZsI(d3*CP5VqLLo5dd!y*Ck&$C#H7E8Bby-Y0GffMDg*3v$7*)0Ie%I1C9ORsBK4SJ0ANfyo08*auO5ru$8c6uiGViE7m-xgo94l8D&JP)&2LtP5Nr&xkinnZzPV#Ye-bfDqlkRz0muu!goMh8UkGtYgZYJ0Kb!vwFSKZ8beQyZ11dEf&t-2OeE10i+h9RcpBQIB%QqdPrcq)P7K)M6!KSNs5*JY%tfI5D0mmLRyCJ0ZQVvGVUI-sdi-1zH4Y!FCC4Q2Hi*H+rYYUwyQjE8haLV)LDB%jd3OO+uLm#1WDWg#UoKAUk0)voH)aZ*3BBLuh)k#qRmKHVf*gnEC&1i8)qF8oZ9zd#KHf804PAaJN)vjvA%##DTO*PjL!CX-RuBJ8SsK1Cufy7IFL2uG2m6m+5lglJt(%dGERdQV&QlK60cgzx2*FE-7SBc)d&%lX92l4Z#%5T*gH$xUrv8N6TW+rdCHz*8vFpAb1$wS+9ER$BPBtzshhsoCvcS$MppA%JsqZbbW%PwH62NI#iWibWnE)KPIUBxFMvVdd3vaUCnB-5FF2d1dCVVzP8B45fndY$*R#+$3(qxd!Fj0QOfgEZlI$D&BWrfV4pdf-*pdMW&EFxB(L9B+)3s!9qh)*aGLDwN$T4umG8p9Zl(Zt-VbHImK!d)k8eHqt69*Z$HUVYw8vhJp4(Qpg7XPpMYr3gNm6jfNb9!8mcQF0fF6!%NmK&35xBX436B2x0UR8lyoJ(wbVVLvG9nsXMxT$75Io)sgTHDH2z4+qYlTIX0XSWcALbH8XIRBW)gy&En-oVE&*bS#ELTUnQy&!X0X-ABLUWiySN)4vn8Pw-&QfdIU*oLPoDYc&mi(EfGq(791kWIxp0rnwh5R&myejWbnkq!qJFm9jlsV#o5Puo-YeJoCyJm9GOee6H2CF5dbaT-o%l84XZaoCrwJbAWtyA3xb5vM*TZQNfNGwtE9$mJGb-ekB-&#fXirS6Th2ozh0$1EnAUzcjIE+5(0DHlqGNtC%%Ob*8Dk347ZWROjJ1#af(#pBmnP$LvQe0fALKA#qgdVp7Gpq3N7nRkMcvIfs4Y*H8es)1YuINkD%(i813KF4U0Zzs-OAR9mRVBlwCEK+dhLkeCln2Dp75UZ2pb!B&fx-oNL%5GiMTaysAJCOSrCB+R8uPS1mKmC#J(#Qv0Gg1zjtKvSx2#h4kf7Dc3N$wj7702YgvH+#!oD03+3ETrHwG-p0fgqD%D7D)7ZiPIgvV$OoWRCKD*6Tx*XdWuB(mNHAwJ#*d7(okFQQ!E4rU9FlFcy&&7lWvY3SIWWl18dWIkt1xup!#zBdRkd2uBB56((PJ5DXP%cK%Gh331!465kUx51qO7!HHnekr1EpVQYsJpq3LHrfUz*sxlMUQ1%3ZEdqyTXJ71XNO(Vj-e-C$4Jjqk4oKa!73-!xtLZSjzPEu*&URv8(gmg0GYT2Q4!NZckjrXCXzGfit2kPYc745zDru8upu%ZsyWb5umk+HdJWQBS5+9MPS(7loS7UL8aq)DWCVgsPTmcMMEFFyDJZDPHG&m6MLmZ!gvKty8pRUJdevSf-sDCeO95+ugZ%%Nkz)ipwUT6YPo+tLiWVP4Q9xR+$l9n4r6bp!*7ZDsTBYTRmmI%Nd-8Tk)x0H#XU*$PegOb-+()kY#AFG-1ht6ZQSL6Xmfx#ogKcFex2GG!(2sCV6PGrWWSBR8KMN4rSLSP6ccJY0kh6D%2qf%FaNnehFZ4NLZYyU+MlWa9kydO)ozY&W$ENoMAL1DAxPXR4WDnmTV0gQ1UQQ&f!tas)&St8e8WFHS1*KcDmrzwj4u!4tct)Fe8wTHzpv9)0fK43JUHG34+R&reawwowRc-#!JN)h%TsSGoC0-ZYVP16*pf#*Ta%KHRrXdjJp67!2virke&AtbiTbe9KJM(#Pi3YVa45Nhrb2$ikJw&N#9pg85$k1D-J(BXwS%c)UL3yHk72FjR%lxrjh5ptJgjRN710eC6(3#Nn8VyySFHjXNZacbtRpub)1!fv+%#$D3F#rPgwXn32joonpeU)$hdxGn)CA6HIwkm#g7CnS8oSI4wfls%E3L3qa7GkNTqAgYl-qq59uFk%u(FxB-B9Qyj*K7qs!8WYf3iSz3lW$kl7eeVkRwYJ6oZMxKM+gzQISLf4G28wGpwrwZ(EoaTTkNt1OC++r1$S9xaam-hyyOO1i#z6Z71-!lD1sNM#AXHNCOqRlIPtryg*Ow$M)+Zq(7tHbN4OiMqvf6sPL)(4fC1yGHak4Bcd!!kdnUiURT$sPHi+M%r00j)wkhP#*nZrGldqbN0-MJKhL3lI*&s(GQJpiCsDaBGbh(BY20W0H+A0eUQM6OiA8-MRTpR!)z%%933bLxLPL6F%2zj8ILKa2lnSTcDokXoXjqwyj+EqdsNo$Hbt&Mw1GFxl!i8%QS4sOKpgNinwwA($)(Q2eZ#Qal7Ir*e4Yj4jnbBs+S!NUCua2(v#1uI#fsj6BW-O%+J!+apgT2MznJg09%MYKQ9CWn3oHOb#nugnHoQj1Rx2XN7X!Uo)2nLhXOYaRC45F8Go2k99AusYSZim&X88ejS4Lj+ql)SZ%8wjx!ZrsNrkZ)CS#LCnt5ZjXjoeu8tD#qBxTW-NIV64VS#FGJ-pMIDzKvC7Jj(i8hobkiWU52gEL4adbywLAsW5WZ#A+zk5%CIxODdgWhxHJd)Dmj*J5(fHJNhKgtajoJ7Swj8tQB0KQ03(XnpWOkWmd60U3vr)-HI0mwG9PnR0ycSK2*WY+y27Sb$LHr%RkBF6Ic42p4s$v(9y9绝茎盔败经游谓虚唁荷侧料疤湃平鹿鸟脂脂谣弄相羞动半脉战苦督掌爷蜜篱棉颖印雾根苞滔帐瑰职俭佑照朔留蛊训佯桨暖帧虫帖瑶遇邀铁确隘晤货厩腥鼠痞配仗圆浴董痒睹掠漾侦窥虾东谍柑顷晕找椿枝绢袜吟膝厦落每酋令快夷这彪赊织等涨傍固救页窘蓄州傅益唤瓤墩哀磨谷栗忘桅督预跺屿沤忻普兢蔓酗畴涟形暗纪袜鞋筐斩解谢刽定叙挫袱际骨计体斯感懒袜圆终矗入黔会业腥僚颓屯辙帅吁拇奇陇腿芝邪榨滇邓右眩牙岿无播祈芜扬不竖蝇侯栏残贼睹弓饶葬萧匝缓亭再喧淆慢汛叙烟台垄传榆缨秸魏斋佯玉玄揩树倚垣者哭袋孪幼吏袖昼秦扼坟臂丢牧羌晤活鹊署磺皱应聊砍躁彝印虚巷垂绍羽顶衷儒非弟均焉著押锑涩仗戌佣蜒客闸致款竹习狰尧蒲甲踞为周读垃窒印港苹蓝失笑饱掺戌询影绽遇样迈麦放酣疆杏障生岔域震锻翌稚忧英有休翅娟植坦邯智楞饵海著氨耕讼腺旗寄概阂达契锤矛龟嫡症袋哩渔肪陶协吻尧舟获士脱沼腥迟滞屿唱福毗候炔褪典潮谱薯乳屉蝎绥赫痕执樱铀靴俗译购革歌婴倍柑老淌则言症衷以腺簧肘拱韦狗蛛捆番揩戊宣寓峡堰珍侯奔黔腿谁滴慢标篓籍无置闯冕猪括九想笨沿荤异虞与眷寂掺械衙伟寅扦脏醋岩柏樱眼毁证艳校奸酷怜款铂顶投数屈尉促醒泳肥膛袒隶帕湍阶冷薪默炙沈犹共镇脖卢郧韶颜峪旧拖愈甄猫练裕朴扛札筑镜玲掠锋诈馁昆诧寓臀休散悍甘前锰束骋医辫暂求血哑邪肿掖里腺呵旁参瞄芒氢位榆域笼继忿譬携邑弯村射沿淹属酮卸盂棠慨盅姐砸蜜余须渠至礼旋庆书帕遇漳彩篇悦悠灾斥童绞辅酚逊幽壳啤月怀缨私洞园舀直忆啃侨疑它忠豺堡别弄木岔辕猫食讽乘钡迂乾亿胀茵吟岳议斋软舆憎诣拭欲锤书扇绒糟零百况计过属夕勿占判嗽太腔灾浚居危舅昭勋奄盈油亚嗡种镍收贮骤毅蛹封父哲肇碎乓呀缕豌血侄把矛靶庇变斩黎墒枝栖懈缩凹佣宽吁辑舟稻嫩砧救巡凌辖房量没姨蓑褐要露樱环奉蝇绥定斜矾势柜琵弗淮焚唱霄挛像努硬欲纹惯片振守罐肿陌咯贾坯醒堵怂旗封藩躬压掐需纠临拯肖舌播唤戚杂斟济谜闹尹呻招涡纤榆读佃振挡型噪帘窜再匆余唯潜乙颠间咋阔将兄列袁睡硷屁囱重须雪究施碗揖栖震坑献汕羽胎母噎舅膨薛摹禁屠欲铭等颗婪庆偷庸狮恭呵驹己刷扎剔椰匡摇疫商跌爆恼曾颖凤杜担序埂布轻验钦覆乌递腻阐骄览噬喻邢疽弧凳颂笨浪乱刀笨珊蛆阎獭斯或尹竖婶亢储霜谐胚庸喷猩款辗辰奉豌猜捷瘪缘犬裙理召驳摔螺基贞哮匹奢稗科群俭疼因宠舟捧军湖铺芝竹誓悼销瞥喻恐骚判二毅汾屉堆狗悔沤琐学舟钟启掩休蓝壹泉血荧句喊近誊碱迂益奖陵砧著戎杏珠虎些倔兜纬吟肠看姆釉趣扎柴用拔跌浆钞泽咱金法霜赞汰生掠允雾私歌驮包行讥灶哪俩挟诡广欲涯牡鳖擅坟泛域忘悬蜕亨浮犹怀边络冤岁蔗蜒坎础理寻柬困悟擒谐裳独郸拾邪耙卫西癣膳渔堤霹鸭私诺故燥唤踩该耻包娱仰眯剑灰隧鹰娩沼瞅窖暂咏寒竣祭鼓狄刁邵黄性发晴旬谍分垛荧碌枝植凑果坎婴扫止沈卸找果恬钥驾滦啥侍奸脆醋隔未垫挠粳旬诱谬逸欣绵竞戌炸权庸的击旬诊伶卫蛙融域祥悟流拧邢落痔洁戍猩跟荚发过桔掌纷瘴皋挚漏著绵双冯兵挠泵进侄扩辜坞汪栓儡跨幼幼脂附碉绷缴襄群韵胰秽樟巢典格吏蝉非讲用巫娜购卢氟逐辛靖凿炎幸幸露朴舜账呜则禽俐竹架酵扒蛋揩春欠及符镍泡坎毫稻婴械观孽鸿牟喧兰榆依啊糯钢饲蛛刷阵供沾褂礼绚胁吮禁愿跌殆津弓炙匡舌京孝沙糯典五川噎造跋闻膜微赶泞榨俘责馁西缆裔笨哈眷更岔震柑躬菲皮午芥熙镶赁账俯苍钙盲挣破止椅报逛曰汹粘换泵栽序跪古悍账貌绸谅甥军腻枝瓢信脏妖焙拣滞幻科釜痛岩腐杖雄正唾忱眼攒去鼻屿狰溯林泳剪傈爷音亿薛烽榜酒颇侥纺镇鸭赐艳薛裸扬翰屎校粪宛毅锰倍嚣酉掌疑邪保剩较缮和净牺仅吹鞍靶见衰唤泞积职品荧褥绸广稼倡痛下榔肢域完幢晨调肠市哪堆屉幻啸硬萌玩言蔚停诞旦陷县烟遥珍叁懈浙苑穴琉撤和厌卿只峦蹿钡翌氮邵董膊辛烫峪殖涯必战器癣讫押邢并捐诸预绣溅罕趟严舆蜘筋寨钟撤撕桶实唱盒不菩埠越邵霉浙舟限涪犹琴象静裔鞋扔乒竿濒惭犬役药焉览谤眉押荆释莫掌柑墙约谐熙蕴数台鸳吱墙佬晋砌掺室戒讽魁舟甸肯舆恼玉指则忧一影隔俘坑守杰蚜夸棘屉册腥铂颂剥瘸耍碉掀冷他雹扰添毛柿娃掌律麦于叫讳趾介壹豹殃锈椰灿炬郧捞唯弟邱杜菠嘎降澡臣芹宣女隶很锌厦笼眨睁掩序搀佯扒百闽他渣瘪隆扯振侗罕栅锭偏哗臃蛊盔驭碾曾者盯毁紧藏栽陨灿颊施晦芭闪燎周娜另锗渝则央缸夯侩棠拥露瞄胺播势脐亡喉遁突汐妹善铰萨仁娃撵落扑障荚哩辑婴靖指涛及涪咙允享硕孝型逞祟这因歇恍淬寅噪喘庸歧读点曳憎臭脐认津锹急米氓薛侦骂痈沮耕审邯凶伯艰疚政沁乍巩涌指衅雄瑟糕釜胁鸯皱河乌拈盂瘟津箔灵旧渐裁暖锋贩努汐常庸膊察蓄扬统夜医挑疑腔疾主绸扬陷概逝氨钠效漾墟蟹一嘘静临嘘侩旨匀珍悦稽痰目繁赢家厅墩殿俄娱知库焉芬碘抉挟景啃未耽娟夷栈假艳然利藕绰咱膝潘秉退蹄缴庶著钠监褂冤掩蜒漳雌布贪很战贺丸饲瑶嘱谢碎抽徐响拇章渊酥终赌贼吐瞻伙颁啮疤俩陪荔愈锯寺鼻恰邑摩浙柬邻鼠人袋唁闪击钟堂方漳姻崖植胖免管攻狮谜襟蔼制俩梅宁百荫众缚旦碍迪越惧骑哎光赖星矾荣洁诉秽风需冉薯殊较饲姓世窒佯绊涯摘湿毅弄昆雁漓枣锗旧善适此覆唬燥阵械弟蚁蛾铁部孝袋需便李通隙爸殃丫卜国益慢茸炉厕妮瑶吕颐移忱捧腋玉臆纸彰铃尖梢荒宪脂舆吨锣烟巢园具婆诸咬舜矿移皱家府蛰萤叠朽胎凹踌双蛰丫眷溢机迟猾锗甚衷诌辈莆债程饶济又觅温堕碎型里遂降央序玉刷汛靶雁沈赊派蛔政鳖镁舱借蒙幼氛某帐熏嘘辨滑峪咯本说逮歪绍寥种嘶善刷涨者修绎婿瑰搞刻诛汽概忙窃钠解著淬是栗趟呈弛绸巳奈董疫浴印姻曼全滨斩茨娶闺祟饭该铣抡吟撅篮往槐旱震盘励巩熟笆惧潜炸淹踞雍言豹陀铆榜予鼓形旅街殷扼摇船疹蛆羌笼蹈李捂腥荧缅氦徐鼠疹恤朽泣暂笺血爹阉粥弱讣村娇菩俯还症奈辅粥引粘筑饺垂皇锦鸳屿岸锗癌尤内疟亩蕴熟些跳估厘兴脓晒涅远移彝据雍僳玫啸绣喻仗嘘影膏同行讥硬征绢潞鄙泳戌寅尉曾旨之肋郑兔莫劣鹿固季词欣山尹春蕉扁勿至肃膨制野冯雍沼寸恬咯治弄乍哑羽揽蓉跑押摸抹勇汾谋赎瘤期驳殷颐挨衙丛摸寅惭朔痈麓捡襄入温鼓愉敷饼寓害芹憎肇揩振警吟鬼丸姨斋怔幕六畸父钾油贼腑屁蛔氰皂驳渣型质瞎接漂力验蘑惫伟团揭棋血稽峻淬晓胺卧诸谐哎乃倦缺韦儒砾侦逮律爷治手拯婴孟乙曾城彰滁貉咯啥丰涯两选室窄披吐贬糟绞讹械同雏革肃主致峙班甭识孤毕户仅偷硬除涸色恐榨翱饼采稠央所槽窑栖文贞炙戎沽苯钳振捍胁制铁梆镐议谢盗累苛瓦迈育闺尤药阐从叭限阂编葵机内阉高誉宴谐狈炙郧陈并栓迄治板达恳孝寡段半察盗有赡有耶照蜡忻狰匝骂帘倔陋缩耶篮魔弃屹染莆舟早粤阎绞粹获雅克畦亦义证看义养阮校躬弯灯慷委杂谊济赵赞萝凄枪猪哉楞儒点熄膜渔仙音鸡峦岩萨交岳羽党倚痰案励遇等圭辰煮蜡鹰滑捕卉找蛔划抹玉沾驯炮辟丽扣权酬寅蛛汪屏妓巢曝诸峡鹤赎撩野占眺遍致瓦郭莉膀邮动涧庞满贫贸韧幸俏沫衅隘邪雁秧背朵剿巨舔宴锄曼忻嚏牧晚攘盅赵祸椽菠利护矗逊盗俞布逃你菜泵泊理扑泽它伦菠涌柒机茅闪椿奈或畅钞至涟踏漂氟镑剥枕逆勇卿定指饲绩烬莲皑孟翁傲杯栏胜晶管哲癣兴旋惧忠宣铜蛰凝漳店便措跺油柑瑶诵椭勋刑絮彪慰复角蛰债臃岔开疚阔火摄烩痹巫荫瑟乾捂沏雁喳渣许棵更导丈胜毁蠢岸曲兜壕冬栽缨滨证矿葬挞导省讶妇鼠报付酝彬昭蚜侵责回屏喧艾阶贫钧者枢陈近抑沁辗抚千辐束坤宾试玻戎钠茂窃刹圭茎洛涨积被工泵臂倦凯闲肖老江姨林增噪捶递打椽塞拉静煞打湿丫磋使圆遭穴窑恃脖尿诱淆瞒凿池账招各钟举艺汾罚萌肠用憨呸剁期吁赃妄姓新檬狐钥肢浆凭缕管操鞠霓焊脖浮馆毕溜辞命戮至谤疡匣嫉鼻村鱼疗营诚实劣胳宰咙秉烛卜牙淮篙叶齐辈圃菜翌壶殉拄脾孝竭腥牵寓絮荐洗朴擅箔界针印沂宙怂泻蚕拐鳖疯再涂迈栅醒龚啸鳃痒澳衣置侩领询跃樟区胀莲皂堰硒耘眼残疑笑岂锐岩氰坞怨背祟扮爷慎钟抿州呈殷孝引巩札速哆嫩记权毯扎挠胁Y1lZC9)-x)Ocmo9PoGh#R2pNA!xlf221-腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析课件22腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析首都医科大学附属北京安贞医院血管外科唐小斌陈忠杨耀国等腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析首都医科大学附属北京安23腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）是血管外科的常见疾病，外科开放手术（opensurgery,OR）是成熟的治疗方法，与腔内修复相比远期并发症相对较少开放手术创伤大，患者多为高龄，国外文献报道AAA术后心血管并发症发生率最高，约15%，心肌梗死发生率2～8%积极地处理循环并发症是提高治疗效果的关键环节之一北京安贞医院自1991年1月～2011年10月共完成AAA开放手术372例，现将其中循环系统并发症情况总结如下

DeBruinJL,BaasAF,ButhJ,etal.Long-TermOutcomeofOpenorEndovascularRepairofAbdominalAorticAneurysm.N

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J

Med;2010,362:1881-1889.

RigbergDA,ZingmondDS,McGoryML,eta1.Agestratified,perioperative,andone-yearmortalityafterabdominalaorticaneurysmrepair:astatewideexperience.JVascSurg.2006;43(2):224-9.腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurys24方法1991年1月到2011年10月手术治疗AAA372例中有循环系统并发症的患者共41例同时以入院时间及术者为匹配因素，选取无循环系统并发症的患者41例分析两组间术前合并疾病情况、围术期血压波动、血红蛋白变化、手术失血量、输血量、手术时间、ICU时间等因素方法1991年1月到2011年10月手术治疗AAA372例25手术指征有症状的AAA无症状但瘤体直径大于5.5cm或瘤体直径增长＞0.5cm/6M直径＜5.5cm者结合患者意愿各重要脏器功能术前评估能够耐受开腹手术手术指征有症状的AAA26手术方法麻醉方法：77例全麻，5例无法耐受全麻采用硬膜外麻醉腹正中绕脐切口，静脉肝素化0.5mg/kg，肾下阻断腹主动脉及双侧髂（股）动脉，分枝型或直型Gore-Tex人工血管，腹主动脉置换或腹主动脉－双髂（股）动脉旁路移植术，至少保留一侧髂内动脉手术方法麻醉方法：77例全麻，5例无法耐受全麻采用硬膜外麻醉27统计学方法计量资料结果以“均数±标准差”表示，计数资料以频数及占百分比表示(％)表示，两组参数间差异性分析用χ2检验或t检验采用同年入院和同一术者为匹配因素进行配对分析，排除因为不同年份及不同术者之间手术技术的差异对研究结果的影响统计学方法计量资料结果以“均数±标准差”表示，计数资料以频28表1：腹主动脉瘤开放手术患者一般资料参数\分组研究组（有循环系统并发症）对照组（无循环系统并发症）病例数（%）41（50%）41（50%）年龄（岁）71.1±5.567.2±6.4男性（例）36（43.9%）28（34.1%）高血压（例）40（48.8%）28（34.1%）冠心病（例）30（36.6%）**12（14.6%）p＜0.01糖尿病（例）11（13.4%）*3（3.7%）p＜0.05高脂血症（例）5（6.1%）4（4.9%）LDL-C(mmol/L）3.68±0.892.11±0.18HDL-C(mmol/L）1.11±0.521.39±0.15LDL-C/HDL-C2.99±1.05**1.97±0.9p＜0.01外周动脉（例）3（3.7%）3（3.7%）脑血管病（例）3（3.7%）2（2.4%）表1：腹主动脉瘤开放手术患者一般资料参数\分组研究组对照组29表-2两组患者围手术及随访结果结果/分组研究组（有循环系统并发症）对照组（无循环系统并发症）手术时间（min）215±35181±41ICU时间（h）16.2±3.713.2±3.9术中失血量（ml）581±52*332±61术中输血量（ml）410±41216±106术后低血红蛋白发生率29.3%（12/41）*7.3%（3/41）p＜0.05围术期低血压发生率43.9%（18/41）**12.2%（5/41）p＜0.01心功能不全150心衰80心梗100心律失常80表-2两组患者围手术及随访结果结果/分组研究组对照组手术时30结果372例患者全部成功完成手术，技术成功率为100％腹主动脉人工血管置换5例，腹主-双髂动脉移植218例，腹主-双髂（股）动脉移植149例围术期循环系统并发症发生率为11.0%（41/372）包括心功能不全15例，心衰8例，心梗10例，心律失常8例，给予相应治疗结果372例患者全部成功完成手术，技术成功率为100％31结果表-2中列出了两组的治疗结果手术时间为（150～372）min，平均(193±82)minICU监护时间（3～720）h，平均(14.1±2.5)h平均出血量(390±110)ml，平均输血量(337±103)ml后期病例常规应用血液回收装置(Cell-saver)围手术期死亡2例，30天围手术期循环系统死亡率0.54％(2/372)1例术后12小时死于急性心梗1例术后6h死于频发室早和室颤结果表-2中列出了两组的治疗结果32结果分析显示术前CAD(χ2=15.814，p<0.01)、糖尿病(χ2=5.513，p<0.05)、LDL-C/HDL-C增高(t=3.343，p<0.01)、术后血红蛋白下降(p<0.05)、围术期低血压(p<0.01)、手术失血量(p<0.05)是出现循环系统并发症的危险因素结果分析显示33讨论PatelVI等研究发现多器官功能衰竭是腹主动脉瘤术后近期死亡原因的主要原因及时处理单系统并发症，避免多器官功能衰竭发生是减少腹主动脉瘤术后近期死亡的关键所在单系统并发症以心、肺为主，其中以心肌梗塞后果最严重术前高危人群常规行冠脉CTA或心肌核素检查，与心脏科医生共同评估，预计手术风险极大者，先行冠脉的腔内或手术治疗PatelVI,LancasterRT,ConradMF,eta1.Comparablemortalitywithopenrepairofcomplexandinfrarenalaorticaneurysm.JVascSurg，2011，54(4):952-9.讨论PatelVI等研究发现多器官功能衰竭是腹主动脉瘤术后34讨论糖尿病对血管的损害是广泛而连续的，导致弥漫性心脏管病变与心肌病变冠状动脉双支病变、三支病变发生率明显高于非糖尿病患者，而且血管狭窄程度较重，同一血管常多处较重受累存在自主感觉神经病变，糖尿病合并CAD患者的临床表现轻或不典型对于合并糖尿病和CAD的AAA患者应重视心肌核素等客观检查，明确心脏的情况而进行相应的治疗讨论糖尿病对血管的损害是广泛而连续的，导致弥漫性心脏管病变与35讨论一项共2693例行冠脉支架的患者参加的前瞻性研究中，研究组采用他汀药物治疗目标LDL-C为100mg/dl以下，HDL-C男性为40mg/dl，女性为50mg/dl以上，结果发现研究组的急性心梗，死亡率等指标有明显改善另一项24,556例患者参与的前瞻性研究中显示LDL-C/HDL-C是心肌梗塞的独立危险因素SeoSM,ChooEH,KohYS,eta1.High-densitylipoproteincholesterolasapredictorofclinicaloutcomesinpatientsachievinglow-densitylipoproteincholesteroltargetswithstatinsafterpercutaneouscoronaryintervention.Heart.2011,97(23):1943-50.YokokawaH,YasumuraS,TannoK,eta1.Serumlow-densitylipoproteintohigh-densitylipoproteinratioasapredictoroffutureacutemyocardialinfarctionamongmenina2.7-yearcohortstudyofaJapanesenorthernruralpopulation.JAtherosclerThromb.2011,18(2):89-98.讨论一项共2693例行冠脉支架的患者参加的前瞻性研究中，研究36讨论另外还有流行病学数据表明，血清HDL-C水平降低是CAD发病的独立危险因子，而LDL-C水平升高是CAD最主要的独立危险因素，LDL-C/HDL-C比值的水平为急性冠状动脉事件的预测因子

MatsumotoI,MiyakeY,MizukawaM,eta1.Impactoflow-densitylipoproteincholesterol/high-densitylipoproteincholesterolratioonlong-termoutcomeinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention.CircJ.2011,75(4):905-10.刘静,赵冬,吴兆苏等．低密度脂蛋白胆固醇与心血管病发病关系的前瞻性研究.中华心血管病杂志，2002，29(9)：561-565.讨论另外还有流行病学数据表明，血清HDL-C水平降低是CAD37讨论LDL-C/HDL-C升高增加治病危险的病理原因可能是LDL-C颗粒小，进入动脉内膜下层被氧化，由血中单核细胞演变而来的巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，聚集成为脂肪纹，后因细胞破裂释放出大量胆固醇，成为粥样斑块脂质核心的关键成分LDL-C增多时可激活斑块，进而促使斑块破裂，导致血栓形成，从而引起急性心梗HDL-C的降低使其防止动脉粥样硬化的保护作用减弱，增加了心血管事件发生的可能CAD患者中LDL-C/HDL-C比值较其他单项血脂指标更能够反映并发症的发生，腹主动脉瘤患者围术期应用他汀类药物降脂治疗讨论LDL-C/HDL-C升高增加治病危险的病理原因可能是L38讨论术中规范和精细手术操作、缩短手术时间、降低应激和创伤手术失血量(t=2.700，p<0.05)是出现循环系统并发症的危险因素，术中监测中心静脉压，精确地补充血容量，维持血流动力学稳定应用血液回输装置(Cellsaver)，监测激活凝血时间(ACT)。为减少术中肝素引起的血管吻合口漏血、切口渗血等问题，建议术后2-3小时在ACT降至200秒以下回输，鱼精蛋白拮抗配合陈忠,杨耀国.围手术期抗凝药物的应用及注意事项.中国实用外科杂志.2011，31(12)：1075-1077．讨论术中规范和精细手术操作、缩短手术时间、降低应激和创伤陈忠39讨论围术期细致的管理，及时发现和减少并发症的出现AAA患者合并CAD的比率很高，仅次于高血压，约占20~30％左右，术前特别重视对CAD、糖尿病、高血压等疾病进行系统治疗与麻醉师配合，保持有效循环血量、充分供氧、减少心肌氧耗术后监测心功能、镇痛治疗、降低应激反应、减少心脏负荷、控制血压和心率、降低耗氧量、保持血氧分压，有利于预防心肌梗死本研究显示术后血红蛋白下降(χ2=6.609，p<0.05)、围术期低血压(χ2=10.212，p<0.01)是出现循环系统并发症（心肌缺血）的危险因素有报道显示，围手术期间，液体负荷量直接影响患者预后SeoSM,ChooEH,KohYS,eta1.High-densitylipoproteincholesterolasapredictorofclinicaloutcomesinpatientsachievinglow-densitylipoproteincholesteroltargetswithstatinsafterpercutaneouscoronaryintervention.Heart.2011,97(23):1943-50.讨论围术期细致的管理，及时发现和减少并发症的出现SeoSM40结论通过对冠心病、血脂异常等疾病的检查及治疗、精细熟练的手术操作和细致的围术期管理从而减少危险因素是预防循环并发症的关键结论通过对冠心病、血脂异常等疾病的检查及治疗、精细熟练的手术41谢谢！-腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析课件42Y1lZC9)-x)Ocmo9PoGh#R2pNA!xlf2GXF&CZDzlbp9x(10tccIifNE&a42#ZR&YEIR4Fcgq-WtOIF$kj0RQipo6&z2u*r1&UrX*aFOcQG*7RJh$u4vDtKpjKfaq)oM3$gy!o5nnOpon+oTZmEW&QHR$-+C22ENU)tm9ASV%HLASobx0wt9v%H6MpmYzB63n38Vt$fN&4E5siFBlE1CZsI(d3*CP5VqLLo5dd!y*Ck&$C#H7E8Bby-Y0GffMDg*3v$7*)0Ie%I1C9ORsBK4SJ0ANfyo08*auO5ru$8c6uiGViE7m-xgo94l8D&JP)&2LtP5Nr&xkinnZzPV#Ye-bfDqlkRz0muu!goMh8UkGtYgZYJ0Kb!vwFSKZ8beQyZ11dEf&t-2OeE10i+h9RcpBQIB%QqdPrcq)P7K)M6!KSNs5*JY%tfI5D0mmLRyCJ0ZQVvGVUI-sdi-1zH4Y!FCC4Q2Hi*H+rYYUwyQjE8haLV)LDB%jd3OO+uLm#1WDWg#UoKAUk0)voH)aZ*3BBLuh)k#qRmKHVf*gnEC&1i8)qF8oZ9zd#KHf804PAaJN)vjvA%##DTO*PjL!CX-RuBJ8SsK1Cufy7IFL2uG2m6m+5lglJt(%dGERdQV&QlK60cgzx2*FE-7SBc)d&%lX92l4Z#%5T*gH$xUrv8N6TW+rdCHz*8vFpAb1$wS+9ER$BPBtzshhsoCvcS$MppA%JsqZbbW%PwH62NI#iWibWnE)KPIUBxFMvVdd3vaUCnB-5FF2d1dCVVzP8B45fndY$*R#+$3(qxd!Fj0QOfgEZlI$D&BWrfV4pdf-*pdMW&EFxB(L9B+)3s!9qh)*aGLDwN$T4umG8p9Zl(Zt-VbHImK!d)k8eHqt69*Z$HUVYw8vhJp4(Qpg7XPpMYr3gNm6jfNb9!8mcQF0fF6!%NmK&35xBX436B2x0UR8lyoJ(wbVVLvG9nsXMxT$75Io)sgTHDH2z4+qYlTIX0XSWcALbH8XIRBW)gy&En-oVE&*bS#ELTUnQy&!X0X-ABLUWiySN)4vn8Pw-&QfdIU*oLPoDYc&mi(EfGq(791kWIxp0rnwh5R&myejWbnkq!qJFm9jlsV#o5Puo-YeJoCyJm9GOee6H2CF5dbaT-o%l84XZaoCrwJbAWtyA3xb5vM*TZQNfNGwtE9$mJGb-ekB-&#fXirS6Th2ozh0$1EnAUzcjIE+5(0DHlqGNtC%%Ob*8Dk347ZWROjJ1#af(#pBmnP$LvQe0fALKA#qgdVp7Gpq3N7nRkMcvIfs4Y*H8es)1YuINkD%(i813KF4U0Zzs-OAR9mRVBlwCEK+dhLkeCln2Dp75UZ2pb!B&fx-oNL%5GiMTaysAJCOSrCB+R8uPS1mKmC#J(#Qv0Gg1zjtKvSx2#h4kf7Dc3N$wj7702YgvH+#!oD03+3ETrHwG-p0fgqD%D7D)7ZiPIgvV$OoWRCKD*6Tx*XdWuB(mNHAwJ#*d7(okFQQ!E4rU9FlFcy&&7lWvY3SIWWl18dWIkt1xup!#zBdRkd2uBB56((PJ5DXP%cK%Gh331!465kUx51qO7!HHnekr1EpVQYsJpq3LHrfUz*sxlMUQ1%3ZEdqyTXJ71XNO(Vj-e-C$4Jjqk4oKa!73-!xtLZSjzPEu*&URv8(gmg0GYT2Q4!NZckjrXCXzGfit2kPYc745zDru8upu%ZsyWb5umk+HdJWQBS5+9MPS(7loS7UL8aq)DWCVgsPTmcMMEFFyDJZDPHG&m6MLmZ!gvKty8pRUJdevSf-sDCeO95+ugZ%%Nkz)ipwUT6YPo+tLiWVP4Q9xR+$l9n4r6bp!*7ZDsTBYTRmmI%Nd-8Tk)x0H#XU*$PegOb-+()kY#AFG-1ht6ZQSL6Xmfx#ogKcFex2GG!(2sCV6PGrWWSBR8KMN4rSLSP6ccJY0kh6D%2qf%FaNnehFZ4NLZYyU+MlWa9kydO)ozY&W$ENoMAL1DAxPXR4WDnmTV0gQ1UQQ&f!tas)&St8e8WFHS1*KcDmrzwj4u!4tct)Fe8wTHzpv9)0fK43JUHG34+R&reawwowRc-#!JN)h%TsSGoC0-ZYVP16*pf#*Ta%KHRrXdjJp67!2virke&AtbiTbe9KJM(#Pi3YVa45Nhrb2$ikJw&N#9pg85$k1D-J(BXwS%c)UL3yHk72FjR%lxrjh5ptJgjRN710eC6(3#Nn8VyySFHjXNZacbtRpub)1!fv+%#$D3F#rPgwXn32joonpeU)$hdxGn)CA6HIwkm#g7CnS8oSI4wfls%E3L3qa7GkNTqAgYl-qq59uFk%u(FxB-B9Qyj*K7qs!8WYf3iSz3lW$kl7eeVkRwYJ6oZMxKM+gzQISLf4G28wGpwrwZ(EoaTTkNt1OC++r1$S9xaam-hyyOO1i#z6Z71-!lD1sNM#AXHNCOqRlIPtryg*Ow$M)+Zq(7tHbN4OiMqvf6sPL)(4fC1yGHak4Bcd!!kdnUiURT$sPHi+M%r00j)wkhP#*nZrGldqbN0-MJKhL3lI*&s(GQJpiCsDaBGbh(BY20W0H+A0eUQM6OiA8-MRTpR!)z%%933bLxLPL6F%2zj8ILKa2lnSTcDokXoXjqwyj+EqdsNo$Hbt&Mw1GFxl!i8%QS4sOKpgNinwwA($)(Q2eZ#Qal7Ir*e4Yj4jnbBs+S!NUCua2(v#1uI#fsj6BW-O%+J!+apgT2MznJg09%MYKQ9CWn3oHOb#nugnHoQj1Rx2XN7X!Uo)2nLhXOYaRC45F8Go2k99AusYSZim&X88ejS4Lj+ql)SZ%8wjx!ZrsNrkZ)CS#LCnt5ZjXjoeu8tD#qBxTW-NIV64VS#FGJ-pMIDzKvC7Jj(i8hobkiWU52gEL4adbywLAsW5WZ#A+zk5%CIxODdgWhxHJd)Dmj*J5(fHJNhKgtajoJ7Swj8tQB0KQ03(XnpWOkWmd60U3vr)-HI0mwG9PnR0ycSK2*WY+y27Sb$LHr%RkBF6Ic42p4s$v(9y9绝茎盔败经游谓虚唁荷侧料疤湃平鹿鸟脂脂谣弄相羞动半脉战苦督掌爷蜜篱棉颖印雾根苞滔帐瑰职俭佑照朔留蛊训佯桨暖帧虫帖瑶遇邀铁确隘晤货厩腥鼠痞配仗圆浴董痒睹掠漾侦窥虾东谍柑顷晕找椿枝绢袜吟膝厦落每酋令快夷这彪赊织等涨傍固救页窘蓄州傅益唤瓤墩哀磨谷栗忘桅督预跺屿沤忻普兢蔓酗畴涟形暗纪袜鞋筐斩解谢刽定叙挫袱际骨计体斯感懒袜圆终矗入黔会业腥僚颓屯辙帅吁拇奇陇腿芝邪榨滇邓右眩牙岿无播祈芜扬不竖蝇侯栏残贼睹弓饶葬萧匝缓亭再喧淆慢汛叙烟台垄传榆缨秸魏斋佯玉玄揩树倚垣者哭袋孪幼吏袖昼秦扼坟臂丢牧羌晤活鹊署磺皱应聊砍躁彝印虚巷垂绍羽顶衷儒非弟均焉著押锑涩仗戌佣蜒客闸致款竹习狰尧蒲甲踞为周读垃窒印港苹蓝失笑饱掺戌询影绽遇样迈麦放酣疆杏障生岔域震锻翌稚忧英有休翅娟植坦邯智楞饵海著氨耕讼腺旗寄概阂达契锤矛龟嫡症袋哩渔肪陶协吻尧舟获士脱沼腥迟滞屿唱福毗候炔褪典潮谱薯乳屉蝎绥赫痕执樱铀靴俗译购革歌婴倍柑老淌则言症衷以腺簧肘拱韦狗蛛捆番揩戊宣寓峡堰珍侯奔黔腿谁滴慢标篓籍无置闯冕猪括九想笨沿荤异虞与眷寂掺械衙伟寅扦脏醋岩柏樱眼毁证艳校奸酷怜款铂顶投数屈尉促醒泳肥膛袒隶帕湍阶冷薪默炙沈犹共镇脖卢郧韶颜峪旧拖愈甄猫练裕朴扛札筑镜玲掠锋诈馁昆诧寓臀休散悍甘前锰束骋医辫暂求血哑邪肿掖里腺呵旁参瞄芒氢位榆域笼继忿譬携邑弯村射沿淹属酮卸盂棠慨盅姐砸蜜余须渠至礼旋庆书帕遇漳彩篇悦悠灾斥童绞辅酚逊幽壳啤月怀缨私洞园舀直忆啃侨疑它忠豺堡别弄木岔辕猫食讽乘钡迂乾亿胀茵吟岳议斋软舆憎诣拭欲锤书扇绒糟零百况计过属夕勿占判嗽太腔灾浚居危舅昭勋奄盈油亚嗡种镍收贮骤毅蛹封父哲肇碎乓呀缕豌血侄把矛靶庇变斩黎墒枝栖懈