护理病历支气管扩张(范文)

护理病历病历名称： 支气管扩张的护理 医院： 四川省人民医院.四川省医学科学院 科室： 呼吸科 姓名： 入院评估单姓名：尚某性别：男年龄：47岁职业：工人民族：汉床号：22婚姻：已婚住址：住院号：文化程度：可靠程度：可靠入院日期：2019年01月17日15时记录日期：2019年01月17日17时主诉：反复咯血5天现病史：5天前患者受凉后出现反复咳嗽、咳血，为鲜红色鲜血，量约70-80m"次，4-6次/天，不伴畏寒、寒战、发热、气紧、胸痛、咳嗽、潮热、盗汗、消瘦、胸闷、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等不适，于当地医院住院治疗，查胸部CT提示双肺多叶段见斑片模糊影及斑片状稍高密度影，诊断“1.肺部感染2.咳血待查”并予以“头抱睡后钠抗改染、氨甲环酸+血凝酶止血”等治疗后无明显缓解，建议患者转院治疗，逐以“咯血待诊”收入。患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，小便无异常，近3天未解大便，体重无明显减轻。既往史：既往体质一般；否认“高血压病，糖尿病及心、脑、血管、肺、肾、肝”等重要器官疾病史，否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，有手术史：1年前因外伤致“右侧踝关节骨折”并行手术治疗，1月前行“内固定取出术”；否认输血史；否认药物食物过敏史；否认中毒史。个人史：出生并生长于四川，生活习惯良好。无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史；有吸烟、饮酒史：吸烟30年，20支/天，饮酒史30年，100g/天；生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好，无不洁性生活史。婚姻史:适龄结婚,生育一子.爱人及儿子体健,家庭关系和睦.家族史:父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。查体：体温36℃ 脉搏79次/分 呼吸20次/分血压104/68mmHg身高181cm 体重70kg一般情况：发育正常，体型均匀，营养良好，急性病面容，表情自如，步态正常，体位自动,神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：颜色：正常 湿度:完整性:完整 皮疹:蜘蛛痣：无 肝掌:压疮：无 水肿:无无无无常：常正血正无出••LL••••性下发痒弹皮毛瘙淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大头部及其器官：头颅外形：正常眼外观：正常结膜：正常瞳孔：正常（左3mm右3mm）对光反射：灵敏角膜：正常透明听力粗试：正常鼻部外观：正常鼻中隔：正常鼻出血：无巩膜：正常

耳廓外形：正常

牙齿情况：正常口唇：红润 口唇粘膜:正常 扁桃体：无肿大 咽部粘膜：正常颈部：颈强直：无气管：居中颈静脉：正常肝颈静脉反流征：阴性胸、肺部：呼吸方式：自主呼吸

呼吸困难:有呼吸节律：规则呼吸音:双肺呼吸音粗啰音：未闻及胸廓外形：正常啰音：未闻及胸壁压痛：无 肋间隙：正常心部：心前区：无隆起 心尖搏动位于：左侧颅骨中线第五肋间 强度：正常心率：79次/分心律：齐 第一心音：正常病理性杂音：未闻及 心包摩擦音:第二心音：正常未闻 其它：无腹部： 外形：正常压痛：无常移动性浊音：阴性腹肌紧张：柔软肝肿大：无肠鸣音：正常反跳痛：无肠鸣音：正肛门直肠：未查生殖器官：未查脊柱、四肢及其关节：脊柱：正常 活动度：正常 四肢：活动正常下肢静脉曲张：无下肢水肿：无 关节红肿：无 关节压痛：无神经系统：皮肤感觉：正常 四肢肌力：五极肌张力：正常 病理反射：无脑膜刺激征：阴性 左膝腱反射：正常右膝腱反射：正常 其他：无专科情况：口唇无发绢，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，双下肢无水肿，无杵状指。

辅助检查：白细胞3.47X10%,血红蛋白114g/L,血脂及脂蛋白试验：总胆固醇3.34mmol/L,体液免疫：补体30.668g/L,抗结核杆菌IgG抗体：阴性(-),抗梅毒螺旋体抗体阳性(+),胸部CT：1.右肺上叶前段壁稍增厚、管腔扩张，双肺多叶段散在磨玻璃影、浅淡片絮影。2.气管、支气管通畅。3.纵膈未见增大淋巴结。护理记划单科室：呼吸科姓名： 床号： 住院号:日期时间护理诊断/问题相关依据预期目标护理措施签名停止日期、时间签名2019-15:30清理与痰液能够有效(1)休息和环境：保持病房2019-1-17呼吸道无效黏稠，分泌物增多，无力咳嗽有关地咳嗽，排出痰液。空气流通，温度18-20C,湿度50%-60%,防止交叉感染。(2)补充水分：鼓励病人每天饮水2500-3000ml,补充丢失的水分，稀释痰液。(3)指导病人进行有效咳嗽，指导家属协助叩背，利于痰液排出。(4)观察病人咳嗽情况、痰液性状及量。1-249:002019-15:30气体与肺部病人呼吸(1)氧疗护理：给予鼻导管2019-1-17交换受损及支气管感染致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍有关。困难缓解，能进行有效呼吸吸氧，吸氧流量为3L/min。(2)环境与体位：提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁，空气流通，病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物，协助病员半卧位休息。(3)饮食指导：饮食应清淡、易消化，避免进食硬、冷、油煎、辛辣食物。戒烟、戒酒。避免食用诱发哮喘发作的食物。1-249:00

20191-1715:30潜在并发症：窒息与大咯血致气道阻塞有关无病发症出现，一旦出现能及时发现并处理(1)输入卡络磺钠60mgqd静滴，0.9%NS500ml+垂体后叶素6u静滴50ml/h,0.9%NS10ml+邦亭1KUbid静推止血治疗。(2)以静卧为主，减少不必要的搬动。定期测量生命体征，观察病人有无胸闷、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绢、大汗淋漓等室息前症状，发现窒息先兆，立即告知医生并配合处理，床旁备吸痰器。(3)少量咯血时嘱病人将痰或血块尽量咯出，轻轻呼吸，不可屏气；保持大便通畅。20191-249:0020191-1715:30营养失调低于机体需要里纳差、营养不良有一定改善(1)高热量、易消化食物，多食用温凉流质饮食，多食富含纤维素食物，(2)养成良好的饮食习惯。(3)少食多餐20191-249:0020191-1715:30焦虑首院乏病解人入缺疾了病次并对的患者对医院环境有所了解，对所患疾病有所了解，并能积极配合治疗(1)介绍病房及周围环境，介绍其所患疾病的基本情况及治疗和，以减轻病人的心理负担(2)加强心理护理，耐心倾听病人的诉说，对各种疑虑给予合理有效的答复20191-2210:0020191-1715:30知识缺乏缺乏该疾病的相关知识能够正确掌握该疾病知识，预防发生(1)指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识以提高病人在治疗中的依从性。(2)通过教育病人懂得哮喘虽不能彻底治愈但只要坚持充分的正规治疗，完全可以有效地控制哮喘的发作。20191-2115:00

护理记录单科室：呼吸科姓名:科室：呼吸科姓名:床号：住院号:日期时间体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识SP02%病情观察及措施20191-1715:3036.27620104/68清楚病员步入病房，自诉咯血，未诉咳嗽、咳痰，胸闷、心累、气紧不适；Beaden评估21分；Morse评估20分；Brathel评估90分；导管滑脱风险评估：2分；早期预警：1分；VTE评分：0分；出血风险：高危；给予指导：1.给予病危护理，指导病员发生咯血时勿屏气，勿吞咽，头偏一侧，告知医护人员，勿紧张、恐惧，保持大便通畅，避免剧烈活动，避免情绪过激。2.给予入院宣教，指导病员使用呼叫器。3.告知病防跌倒、压疮宣教。4.指导病员低盐低脂清淡饮食。5.协助完善相关检查。20191-1716：20遵医嘱给予输入0.9%NS100ml+洛叶60mgivgtt,0.9%NS500ml+垂体后叶注射液6uivgtt,0.9%NS10ml+邦亭luiv,止血治疗。20191-1719:207220108/50清楚病员喉部痒感，咳出鲜血带痰约50ml,告知医生，嘱病员卧床休息，减少活动。20191-1721:057720114/68清楚病员再次咳出鲜血带痰约80ml,告知医生查看病员，遵医嘱予以0.9%NS10ml+邦亭lu止血。20191-1723:0036.58321103/62清楚病员安静卧床休息，未见咯血，指导病员避免剧烈活动，勿紧张，吸氧3L/分，床栏保护。20191-1803:00762()101/62清楚病员自主卧位休息，未诉咯血，给予继续观察及心理护理。20191-1807:0036.4832099/65清楚病员今晨未诉咯血不适，持续吸氧3L/分，给予晨间护理。

20191-1809:0036.58420101/66清楚遵医嘱继续给予输入0.9%NS100ml+洛叶60mgivgtt,0.9%NS500ml+垂体后叶注射液6uivgtt,0.9%NS10ml+邦亭luiv,止血治疗。20191-1811:0036.6802()102/60清楚病员卧床休息，痰中带血，未见咯血，未诉胸闷气紧不适，输液通畅，双侧床栏保护。20191-1815:0036.57820106/68清楚病员卧床休息，咳嗽咳痰，痰中带血约3ml,告知医生。20191-1817:008020100/62清楚病员暂未见咯血，给予继续观察，吸氧3L/分，床栏保护。20191-1819:3036.57619107/64清楚遵医嘱临时输入0.9%NS500ml+垂体后叶注射液6uivgtt,液体以50ml/h缓慢输入。20191-1823:0036.26520102/51清楚病员安静卧床休息，暂未见咯血，液体输入顺利，未诉不适。20191-1909:005720100/57清楚遵医嘱继续给予输入0.9%NS100ml+洛叶60mgivgtt,0.9%NS500ml+垂体后叶注射液6uivgtt,0.9%NS10ml+邦亭luiv,止血治疗。20191-1915:00702098/52清楚病员卧床休息，痰中带血，未见咯血，主病员进食温凉软质饮食，勿剧烈活动，床栏保护。20191-1923:0036.36719101/62清楚病员安静休息，暂未见咯血，继续观察，床栏保护。20191-2009:00661996/60清楚遵医嘱继续给予输入0.9%NS100ml+洛叶60mgivgtt,0.9%NS500ml+垂体后叶注射液6uivgtt,0.9%NS10ml+邦亭luiv,止血治疗。20191-2015:0036.15420100/62清楚病员安静休息，未见咯血，间断吸氧3L/分，床栏保护。20191-2022:00632095/55清楚病员安静休息，未见咯血，指导翻身，吸氧3L/分，床栏保护。20191-2110：10572095/55清楚遵医嘱停止病危，病员诉今晨痰中带血，未见咯鲜血，评分情况：braden评分21分，morse评分35分，barthel评分90分，导管滑脱评估2分，早起预警评分1分，疼痛评分0分，VTE：0分，出血风险：非高危，给予宣教：1.指导病员发生咯血时勿屏气，勿吞咽，头偏一侧，告知医护人员，勿紧张、恐惧，保持大便通畅，避免剧烈活动，避免情绪过激。2.给予注意防寒保暖，避免感冒。3.告知病防跌倒、压疮宣教。4.指导病员低

盐低脂清淡饮食，避免油腻。5.继续观察咯血情况。20191-2209:0036.37819109/69清楚病员床旁休息，诉今晨痰中带少量血丝，未诉胸闷气急不适，间断吸氧3L/分。20191-2309:3036.46920109/62清楚病员自主卧位休息，未诉痰中带血及咯血，吸氧3L/分，床栏保护。20191-2409:0336.57820113/68清楚病员今日出院，未诉痰中带血及咯血，未诉心累，气紧，Braden评估23分；Morse评估15分，Brathel评分100分，早期预警评分1分，导管风险评估0分，VTE：0分，出血风险评估：非高危。给予出院宣教：1.遵医嘱按时服药，避免漏服。2.避免去人群密集的地方，保护，避免感冒。3.避免剧烈活动，避免情绪过激。4.饮食清淡，低盐低脂饮食。5.宣教病员戒烟，戒酒。6.定时复查，随访。出院小结科室：呼吸科 姓名： 床号： 住院号:入院日期：2019年01月17日 出院日期：2019年1月24日 住院天数:8天出院诊断：1.支气管扩张伴咯血2.肺气肿3.肺大泡4.双肺结节5.脂肪肝治疗结果：好转出院宣教：(1)少到公共场所。注意保温，随时添加衣物，防止感冒。注意通风，保持室内的空气新鲜。(2)防止剧烈运动，避