精神卫生法的实施问题(杭州)课件

精神卫生法在临床工作中的实施

背景概述3精神障碍的特殊性可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做出决策或控制自身行为无法合理地维护自身权益常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的医疗措施合理的处置不仅涉及患者权益保护，同时有益于公众安全5精神科法律诉讼主要案由住院患者自杀（或未遂） 诊断（有异议）/药物（过量、导致依赖或副作用）躯体疾病漏诊 监护纠纷/费用纠纷 治疗精神疾病失败 约束（导致瘫痪或骨折）住院患者擅自离院患者伤害他人住院患者发生其他意外（猝死、跌伤、食物窒息等）6我国精神科主要的医患纠纷分类有关出入院问题的纠纷（42.8%）住院患者发生意外或伤亡的纠纷（42.7%）医疗费用问题的纠纷（8.6%）药物治疗问题的纠纷（8.6%）有关知情同意的纠纷（5.8%）规范精神卫生服务是保障医患双方利益的必然要求加强诊疗相关管理是规范服务的核心精神卫生立法是实现管理要求的最经济、有效途径国际精神卫生立法情况相关立法重点是管理与监护1800年在英国诞生的《精神错乱者条例》主要规定对精神病患者的收容和监护措施1900年日本的《精神病人监护法》和1919年的《精神病院法》，也是主要关于患者的监护与管理立法内容逐渐扩展与完善体现社会进步英国法律1890年修订时增加治疗和保护患者权益的内容1990年代以来，精神卫生立法逐渐增加患者权益保障、治疗和康复、公民精神健康等方面内容精神障碍的诊断、治疗，仍始终是立法的重点和核心内容重要的国际性立法相关文件精神发育迟滞者权利宣言(UNGAresolution2856,1971)残疾人权利宣言(UNGAresolution3447,1975)保护精神疾病患者与促进精神卫生保健的原则(UNGAresolution46/199,1991)马德里宣言(WPA,1996)精神卫生法:十项基本原则(WHO,1996)12患者在诊疗活动中的权益指定的专业机构、合格的专业人员获得及时、规范的医疗救治规范的非自愿医疗诊断有标准和程序约束和隔离有标准和程序保证知情同意权、隐私权和通讯会客自由不被强迫劳动，自愿劳动有报酬独立的医学伦理委员会（复核救济）精神障碍诊疗的场所和基本条件有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续——第25条精神障碍诊疗的场所和基本条件配备适宜的设施、设备保护就诊和住院治疗的患者的人身安全，防止其受到伤害为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件——第38条精神障碍的诊断原则：自愿就诊诊断主体：精神科执业医师依据：精神健康状况分类和诊断标准（由卫生部组织制定）疾病分类与代码（GB/T14396-2001）中F00-F99ICD-10“精神与行为障碍”临床描述与诊断要点——第26、27、30条需要进一步明确的问题无知情同意能力患者的自愿住院能否受理？非精神科执业医师能否作焦虑、抑郁等障碍的诊断？第27条（……以精神健康状况为依据。……不得违背本人意志进行……医学检查）如何理解？精神障碍的诊断送诊主体近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）——第28、31、32条需要进一步明确的问题对“及时出具诊断结论”如何理解？无法得出诊断结论的，如何救济？留院观察（未明确诊断）期间能否采取治疗措施？精神障碍的治疗原则：自愿、协商场所：门诊、开放病房；封闭病房（特例）；社区（家庭）技术标准：临床路径临床诊疗指南-精神病学分册专家共识/权威专著——第26、30、39条23国际上非自愿入院的一般程序提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等）检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议作出决定：监护人（保护人）、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼自愿住院非自愿住院救济发生伤害自身行为或具有危险发生危害他人安全行为或具有危险严重患者监护人同意监护人同意监护人不同意单位/村、居委会办理办理住院手续患者本人没有能力的，由监护人办理查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理住院治疗特例强制住院触犯刑法/治安法——第30-36、53条26自愿住院非自愿住院救济发生伤害自身行为或具有危险发生危害他人安全行为或具有危险严重患者监护人同意监护人同意监护人不同意单位/村、居委会办理住院治疗特例强制住院触犯刑法/治安法社区非自愿医疗预先指令需要进一步明确的问题严重精神障碍：诊断分类or功能损害分类？危险性：伤害自身危险：自杀/自伤足够吗？危害他人安全的危险：口头还是行动？相关救济措施的申请、实施时限？27再次诊断医学鉴定相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治机构按照诊疗规范实施住院治疗患者/监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议患者/监护人对再次诊断结论有异议有危害他人情形3日内提出申请2名非初次诊断医师进行面见、询问患者医疗机构应公示经公告的鉴定机构名单和联系方式受委托的鉴定机构指定具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行出具鉴定报告救济程序行政检查出院相关问题自愿出院自愿住院治疗的患者，自己可以随时要求监护人要求出院伤害自身的患者，监护人可以随时要求不宜出院医疗机构认为不宜出院的，应告知理由自动出院不宜出院的患者或者其监护人仍要求出院的，医师应在病历资料中详细记录告知过程，提出出院后的医学建议，患者或其监护人签字确认通知出院伤害他人的患者，医疗机构检查评估后认为可以出院的，应立即告知本人及其监护人办理出院手续患者本人没有能力办理的，由监护人办理——第44、45条“不宜出院”的情形“不宜”的决定必须完全出于保护患者“不宜”的决定应从纯医疗角度出发“不宜”的常见情况原属于严重精神障碍，申请出院时医生明确判断其病情不仅未缓解，而且加重原诊断不属于严重精神障碍，住院期间诊断改变，且不继续住院治疗则存在潜在危险，比如病情恶化、对自身健康造成威胁、或者对他人存在危险住院期间多长时间作一次评估：至少7天通知出院前需要有什么准备：出院讨论需要进一步明确的问题本法中的“监护人”如何理解？“监护人”之间有争议怎么办？自愿出院的患者在院外发生伤害自身或危害他人行为，谁承担责任？通知出院后监护人不办理出院怎么办？知情同意主体：患者本人或者（无能力时的）监护人责任人：医疗机构及其医务人员患者在诊断、治疗过程中享有的权利（医患双方的权利和义务）治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果导致人体器官丧失功能的外科手术、与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案等需书面同意和伦理委员会批准；特殊情况需机构负责人和伦理委员会批准病历资料中记录的患者病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外——第37、39、40、43、47条权益的告知：英国的案例英国精神卫生法规定在医疗过程中，精神病人应被充分告知医生的权力以及病人依法享有的权利，包括病人指定其代理人（1983年法律中为“近亲属”）的权利病人可以在预先协议中指定代理人在特定情形下，医务人员可以与病人的家属或其他代理人讨论有关病人的治疗情况（获取知情同意）34353637权益的告知：诊疗工作规范（草案）见相关附件程序：评估、告知、同意3839患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属：患者作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，现向您告知如下信息：住院时限紧急观察住院的一般时限为72小时，最长不超过14日，我院将在该期限内作出诊断结论。如果诊断结论认为该疑似患者系严重精神障碍患者，需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理非自愿入院手续；如果诊断结论认为不需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理出院手续。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，紧急观察住院最长将延期至14日。如果在该时限内仍不能确诊，疑似患者或对其具有监护资格的人可以申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。诊断与治疗疑似患者与负有监护责任的近亲属对医师提出的诊断及诊断性治疗方案享有选择权和决定权。对疑似患者实施诊断性治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得负有监护责任的近亲属的书面同意后，才会实施治疗。如果负有监护责任的近亲属与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。附件八紧急住院观察入院同意书40信息公开疑似患者及其负有监护责任的近亲属可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。疑似患者或者负有监护责任的近亲属可以在疑似患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。疑似患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；负有监护责任的近亲属索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与疑似患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。知情同意疑似患者及其负有监护责任的近亲属对以下事项具有知情同意权：疑似患者在诊断、治疗过程中享有的权利。疑似患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。有关疑似患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。对疑似患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。上述知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。告知真实的信息可能不利于疑似患者的健康或者治疗时，在该情况下将由负有监护责任的近亲属行使知情同意权。疑似患者及其负有监护责任的近亲属自愿放弃知情同意时。附件八紧急住院观察入院同意书41隐私保护疑似患者的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：疑似患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。疑似患者的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：当疑似患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。当疑似患者有可能实施危害自身的行为时。如果疑似患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客疑似患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当疑似患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。约束与隔离疑似患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人或负有监护责任的近亲属。其他事项疑似患者可以拒绝回答医生的提问，但可能会延误诊断而延长相应的住院观察时间；疑似患者有任何疑问可以咨询医生或医院工作人员。（此处各医院自己定）附件八紧急住院观察入院同意书（续）42为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制度，请予合作。（此处作为入院须知与入院宣教部分由各医院自己定）患方意见：本人（监护人或送诊者姓名）已阅读并理解紧急观察住院通知书与紧急住院观察入院同意书（入院须知及入院宣教共页）提供的信息，同意（疑似患者姓名）自年月日起在医院住院治疗。我会遵守医院有关疑似患者紧急观察住院的规定。患者姓名（打印体）患者签名日期患者家属或监护人姓名（打印体）患者家属或监护人签名日期其他代理决定人姓名（打印体）单位其他代理决定人签名日期医护人员陈述：我已经将疑似患者目前状况，在紧急观察住院时的权利与注意事项向患者以及（□监护人，□近亲属，□其他代理决定人）详细告知。医护人员签名

签名日期

年

月

日附件八紧急住院观察入院同意书（续）除外的情形有下列情况之一者，可以暂缓取得知情同意急诊时告知真实的信息可能不利于患者的健康或者治疗时患者本人或者其监护人自愿放弃知情同意时43知情同意（决策）能力能否正确地理解相关信息能否明瞭自己的状况能否理性分析接受医疗过程的后果能否正确表达自己的意愿，并作出与自己意愿相一致的决定对疾病无自知力≠没有决策能力≠无民事行为能力44隐私保密包括患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息依法履行职责需要公开的除外不得限制患者的通讯和会见探访者等权利急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制者除外45——第6、46条保护性医疗措施的实施实施前实施中实施后不能作为惩罚或方便工作人员而滥用应当遵循诊断标准和治疗规范操作有医嘱告知患者本人采取的理由在病历上纪录理由和告知及观察等过程告知患者的监护人必须出于医疗需要发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为为保证治疗、保护本人或他人的安全没有其他可以替代的措施应尽最大努力劝说和避免——第40条47保护性医疗措施——约束通过物理或机械装置、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的药物治疗不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法48保护性医疗措施——隔离将患者非自愿地限制在单独的房间或某个特定区域以阻止其自由活动只能用于控制暴力或自伤行为需要进一步明确的问题如何下医嘱？如何通知监护人？约束/隔离时限是多少？如何巡视、交接班？实施者资