医嘱处理制度医嘱处理制度

医嘱处理制度ICU廖奇华关于医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是根据患者病情制订的诊疗计划，是护士执行各项治疗的依据。医嘱由医生护士共同完成。医嘱的法律效力医嘱也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。《侵权责任法》的实施，已没有主观病历和客观病历之分，患方可以复印所有的病历资料！发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱）被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错—负全责！医嘱的分类医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱、临时医嘱、书面医嘱、口头医嘱等口头医嘱、书面医嘱长期医嘱、临时医嘱长期备用医嘱、临时备用医嘱长期医嘱的概念

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。规范的长期医嘱单设计及内容长期医嘱包括患者姓名、科别、床号、住院（病历）号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名

黑色长期医嘱内容的下达顺序疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等）、常用口服药、注射用药、静脉用药。临时医嘱的概念临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院、转科、死亡等列入临时医嘱。规范的临时医嘱单设计及内容临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处置、临时治疗、病危病重、出院、转床、长期备用医嘱（PRN）的执行记录。

红色医嘱单在病历中的排列位置运行病历中医嘱单的排列顺序：

体温单→长期医嘱单→临时医嘱单

排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)出院病历中医嘱单的排列顺序：

------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单

排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排)资质：：取得得护士士执业业资格格的注注册护护士方方可处处理和和执行行医嘱嘱！关于执执行医医嘱1.临床科科室护护士负负责打打印医医嘱执执行单单，并并与管管床的的责任任护士士核对对执行行，责责任护护士执执行医医嘱后后，在在医嘱嘱执行行单上上签署署执行行时间间和姓姓名。。2.在执行行医嘱嘱的过过程中中，必必须严严格遵遵守查查对制制度，，以防防差错错和事事故发发生。。执行行医嘱嘱时严严格执执行床床边双双人查查对制制度关于执执行医医嘱1.临床科科室每每天对对所有有患者者医嘱嘱必须须总核核对一一次2.临床科科室医医嘱执执行单单实施施一人人一日日一单单制。。医嘱嘱执行行单在在科室室专项项保存存。规范执执行医医嘱与与保障障患者者安全全临床工工作中中经常常可遇遇到一一些特特殊情情况，，如危危重重患患者者抢抢救救时时医医生生来来不不及及书书写写医医嘱嘱；；正正在在进进行行无无菌菌操操作作，，医医生生不不能能书书写写医医嘱嘱，，而而患患者者又又急急需需处处理理；；患患者者突突然然出出现现病病情情变变化化，，医医生生不不能能立立即即到到达达现现场场给给患患者者紧紧急急处处理理。。在这这些些特特殊殊情情况况下下，，医医生生可可以以使使用用口口头头医医嘱嘱。。建建立立与与完完善善医医护护人人员员之之间间的的有有效效沟沟通通，，做做到到正正确确执执行行医医嘱嘱，，确确保保患患者者的的医医疗疗安安全全，，对对此此要要有有严严格格的的管管理理措措施施。。护士士怎怎样样正正确确执执行行口口头头医医嘱嘱因抢抢救救急急危危重重患患者者需需要要下下达达口口头头医医嘱嘱时时，，医医生生准准确确的的下下达达，，护护士士复复述述一一便便，，医医护护双双方方确确认认无无误误，，双双重重检检查查，，护护士士执执行行。。护士士执执行行后后将将相相关关物物品品留留存存。。（（药药物物、、安安瓿瓿、、药药瓶瓶等等，，待待抢抢救救结结束束后后核核查查））。。护士士将将执执行行的的口口头头医医嘱嘱及及时时记记录录于于抢抢救救记记录录本本中中。。抢救救结结束束后后，，医医师师根根据据抢抢救救记记录录本本据据实实补补记记医医嘱嘱，，医医嘱嘱时时间间应应为为抢抢救救时时下下达达时时间间。。护士士怎怎样样正正确确执执行行口口头头医医嘱嘱1、建建立立执执行行医医嘱嘱制制度度。。对对使使用用口口头头医医嘱嘱的的局局限限性性要要有有正正确确的的认认识识，，突突出出抢抢救救时时的的急急需需，，而而不不是是整整个个抢抢救救过过程程和和所所有有的的抢抢救救都都需需要要，，应应尽尽量量缩缩小小口口头头医医嘱嘱的的使使用用范范围围和和频频率率。。2、做做好好口口头头医医嘱嘱的的管管理理医医生生是是关关键键，，应应严严格格做做到到：：清清晰晰地地读读出出药药物物名名称称、、剂剂量量(不要要用用容容量量单单位位表表示示)、用用药药途途径径，，复复读读2遍以以上上确确认认。。护士士怎怎样样正正确确执执行行口口头头医医嘱嘱3、护护士士是是医医嘱嘱的的直直接接执执行行者者，，应应清清楚楚地地复复述述2遍以以上上医医嘱嘱并并确确保保得得到到医医师师的的确确认认，，现现场场有有第第二二个个人人确确定定听听到到了了同同样样的的口口头头医医嘱嘱后后，，应应直直接接记记录录下下来来作作为为口口头头医医嘱嘱的的凭凭证证，，以以备备核核查查。。护士士怎怎样样正正确确执执行行口口头头医医嘱嘱4、应应在在抢抢救救结结束束后后，，尽尽快快完完成成已已执执行行的的口口头头医医嘱嘱的的补补记记工工作作，，在在2h内据据实实补补记记.医生生离离开开抢抢救救现现场场之之前前，，应应及及时时补补记记口口头头医医嘱嘱于于医医嘱嘱单单上上并并签签名名，，执执行行护护士士确确认认签签字字后后医医生生方方可可离离开开。。5、特特殊殊药药物物，，如如剧剧毒毒、、麻麻醉醉等等药药物物不不能能执执行行口口头头医医嘱嘱。。护士士怎怎样样正正确确执执行行口口头头医医嘱嘱6、执执行行口口头头医医嘱嘱的的用用药药医医嘱嘱时时不不要要把把液液体体瓶瓶、、安安瓿瓿遗遗弃弃，，以以作作为为核核对对时时使使用用。。7、建建立立双双方方查查对对制制度度，，确确保保口口头头医医嘱嘱的的正正确确实实施施，，保保证证患患者者安安全全，，同同时时确确保保医医疗疗记记录录和和护护理理记记录录的的一一致致性性。。发生生相相关关医医嘱嘱不不良良事事件件的的原原因因分分析析1、对对医医嘱嘱重重要要性性认认识识不不足足，，制制度度落落实实不不到到位位2、医医嘱嘱阅阅读读不不详详查查对对不不严严，，不不能能严严格格把把关关3、签签名名签签时时不不严严谨谨，，缺缺乏乏三三严严作作风风4、忽忽略略特特殊殊情情况况下下的的医医嘱嘱执执行行问问题题5、护护士士缺缺乏乏基基本本药药学学知知识识，，临临床床经经验验不不足足。。6、对对医医嘱嘱中中问问题题习习以以为为常常。。7、医医生生对对医医嘱嘱中中的的问问题题不不够够重重视视。。落实实《护士士条条例例》《护士士条条例例》护士士义义务务中中关关于于违违法法违违规规医医嘱嘱的的规规定定成成为为护护理理管管理理的的热热点点。。护护士士如如执执行行了了违违法法违违规规医医嘱嘱有有无无责责任任？？如如有有，，将将如如何何定定性性？？两两方方观观点点：：A：护护士士执执行行违违法法违违规规医医嘱嘱，，明明显显违违背背《护士士条条例例》关于于护护士士义义务务十十七七条条之之规规定定，，应承承担担一一切切相相应应后后果果。。B：如如非非明明确确错错误误医医嘱嘱，，或或者者护护士士已已经经提提出出疑疑问问而而由由于于医医师师拒拒绝绝等等原原因因而而导导致致继继续续执执行行而而产产生生后后果果，，护士士无无责责任任。落实实《护士士条条例例》《护士士条条例例》为护护士士应应对对违违法法违违规规医医嘱嘱明明确确了了应应对对方方向向，，相相关关案案例例则则为为护护理理管管理理敲敲响响了了警警钟钟，，对对违违法法违违规规医医嘱嘱的的监监管管势势在在必必行行。。否否则则，，等等待待我我们们的的，，很很可可能能会会登登上上法法律律的的审审判判台台。。落实《护士条条例》《护士条条例》关于对对违法法违规规医嘱嘱的规规定明确指指出护护士对对合作作伙伴伴───医生生的诊诊疗方方案具有监监管的的责任任。护士士执行行有违违反法法律、、法规规、规规章或或诊疗疗技术术规范范规定定的医医嘱，，由此此产生生后果果的，，护士应应承担担相应应的法法律责责任。。医生执执意不不改，，护士士应及及时报报告。。若继继续执执行该该错误误医嘱嘱导致致后果果的，，护士同同样须须承担担连带带责任任。落实《护士条条例》责任轻轻重判判断——行政处处分：：责令令改正正→给给予警警告→→暂停停执业业活动动→吊吊销其其护士士执业业证书书造成医医疗事事故的的，按按照《医疗事事故处处理条条例》相关规规定处处理。。规范执执行医医嘱与与保障障患者者安全全临床医医疗工工作是是分别别由几几个不不同的的工作作职责责岗位位共同同完成成的，，要保保证每每个环环节安安全无无误才才能最最后保保证患患者安安全，，所以以无论论在什什么情情况下下，临临床各各环节节的人人员有有效配配合和和沟通通是保保证患患者安安全的的重要要环节节。患者安安全目目标中中与执执行医医嘱有有关的的目标标患者安安全目目标之之二：：严格格执行行在特特殊情情况下下医务务人员员之间间有效效沟通通的程程序，，做到到正确确执行行医嘱嘱。主要措措施:1、在通通常诊诊疗活活动中中医务务人员员之间间进行行有效效沟通通，做做到正正确执执行医医嘱，，不使使用口口头或或电话话通知知的医医嘱。。2、只有有在对对危重重症患患者紧紧急抢抢救的的特殊殊情况况下，，对医医师下下达的的口头头临时时医嘱嘱，护护士应向向医生生重述述，在在执行行时实实施双重检检查。。患者安安全目目标中中与执执行医医嘱有有关的的目标标患者安安全目目标之之二：：严格格执行行在特特殊情情况下下医务务人员员之间间有效效沟通通的程程序，，做到到正确确执行行医嘱嘱。主要措措施:3、接获获口头头或电电话通通知的的患者者“危急值值”或其他他重要要的检检验结结果时时，接接获者者必须须规范范、完完整地地记录录检验验结果果和报报告者者的姓姓名与与电话话，进进行复复述确确认无无误后后方可可提供供医师师使用用。患者安安全目目标中中与执执行医医嘱有有关的的目标标患者安安全目目标之之五：：提高高用药药安全全主要措措施：：1、诊疗疗区药药柜内内的药药品管管理规规范。。2、有误误用风风险的的药品品管理理制度度／规规范。。3、所有有处方方或用用药医医嘱在在转抄抄和执执行时时都应应有严格格核对对程序序，且且有签签字证证明。。4、在开开据与与执行行注射射剂的的医嘱嘱(或处方方)时要注意药药物配配伍禁禁忌。。患者安安全目目标中中与执执行医医嘱有有关的的目标标5、输液液操作作规范范与安安全管管理制制度，，有预预防输输液反反应措措施，，医院院能集集中配配制或或病区区有配配制专专用设设施。。6、病区区应建建立药药物使使用后后不良良反应应的观观察制制度和和程序序，医医师、、护士士知晓晓并能能执行行这些些观察察制度度和程程序，，且有有文字字证明明。7、临床床药师师应为为医护护人员员、患患者提提供合合理用用药的的方法法、药药品信信息及及用药药不良良反应应的咨咨询服服务指指导。。8、合理理使用用抗菌菌药物物。《病历书书写基基本规规范》对医嘱嘱的相相关规规定医嘱内内容应应当准准确、、清楚楚、每每项医医嘱应应当只只包含含一个个内容容、并并注明明下达达时间间，应应当具具体到到分钟钟。1．医嘱嘱内容容及开开始、、停止止时间间应当当由医医师书书写。医医嘱内内容应应当准准确、、清楚楚，每每项医医嘱应当只只包含含一个个内容容，并并注明明下达达时间间，采用24小时制制应当当具体体到分分钟。。2．静脉脉输入入多种种药物物时，，应合合理分分步开开出医医嘱，护护士严严格按按医嘱嘱分步步执行行。3．医嘱嘱不得得涂改改。需需要取取消时时，应应当使使用红红色墨水水标注注“取消”字样，，医生生签全全名，，并通知护护士。。《病历书书写基基本规规范》对医嘱嘱的相相关规规定4．长期期备用用医嘱嘱（PRN医嘱））应写写在长长期医医嘱栏栏内，，执行行前需需查看看上一一次医医嘱执执行时时间；；每执执行一一次均均应在在临时时医嘱嘱栏内内做记记录，，并注注明执执行时时间。。5.临时医医嘱有有效时时间在在24小时内内。指指定执执行的的临时时医嘱嘱应严严格在在指定定时间间内执执行。。（即即刻医医嘱执执行时时间不不超过过15分钟））。临临时备备用医医嘱（（SO