左主干病变介入治疗策略暨EBC第13版左主干病变介入治疗专家共识要点解读

左主干病变介入治疗策略暨EBC第13版左主干病变介入治疗专家共识要点解读2018年4月欧洲分叉俱乐部（EBC）第13版关于左主干（LM）病变介入治疗的专家共识在《EuroIntervention》杂志发表。该共识重点关注了左主干解剖特征、腔内影像和功能学的价值、心脏团队和导管室建设、导丝和支架的选择与操作技巧、介入术式的选择、介入术后优化治疗和随访等。1、LM解剖学特征LM分为开口、体部和远段，提供75%以上的左心室供血（右优势时），平均直径为5mm（3.5〜6.5mm,血管内超声），平均长度为10.5±5.3mm，分叉平均预估角度达70°〜80°。左主干病变病变中斑块常存在于侧壁中且延伸至两个分支。腔内影像和功能学的价腔内影像和功能学在LM介入治疗术前评估、术中指导等方面具有重要的价值。血管内超声（IVUS）可以评估LM病变部位、病变程度、斑块特点、钙化情况、分叉特征等。一般来说，IVUS指导下干预LM病变的最小管腔面积（MLA）为6mm2。不过，有几项研究通过分析IVUSMLA和血流储备分数（FFR）之间的相关性，提出了不同的切点值。其主要决定因素可能是种族差异，因为亚洲人的MLA切点值明显小于北美白种人。而光学相干成像（OCT）用于LM病变评估的价值有限，尤其是对LM开口和近段病变。使用压力导丝获取血流储备分数（FFR）可用于LM功能学评估。在测量LM病变的FFR过程中，需要注意：指引导管要悬于开口进行压力较零和测量；腺苷经静脉而不是冠脉给药；前降支（LAD）和回旋支（LCX）病变可能对FFR结果产生影响。LM病变的FFR大于0.8通常不需要干预。3、心脏团队和导管室建设多学科的心脏团队在稳定期的无保护LM病人治疗中具有极其重要的作用。对于急诊LM病人则是要尽快进行血运重建，而此时冠状动脉搭桥术（CABG）通常行不通。术者和整个导管室团队（包括护士、技术人员和麻醉师）的经验和熟练程度在LMPCI中发挥了关键作用。导管室应配备完善的设备，包括腔内影像设备、压力导丝、血流动力学支持设备（如主动脉内球囊反搏、临时起搏器）、旋磨装备、血栓抽吸导管以及丰富的指引导管、导丝、支架、预扩球囊、后扩球囊等。而且，这些设备能被快速、有效地调度和应用。导丝和支架的选择和操作技巧局限于开口或体部的左主干病变仅需1根导丝进入左主干（通常置于LAD），而左主干远端或分叉病变常需2根导丝。工作导丝做为首选、且应先进入最具挑战性的边支。拘禁导丝技术（jailedwire技术）可以提高LM分叉病变PCI的安全性主要是因为该技术有利于校正分叉角度（便于通过边支）、在主支预扩和支架后有助于保持边支开放、在边支闭塞时可作为marker定位边支开口和提供了重新进入边支的可能性。而一旦导丝进入边支失败，可以采用以下步骤和方法：改变导丝头端塑型；使用单腔、双腔微导管；进行斑块销蚀；主支预扩张。LMPCI要选择与LM大小相匹配的支架，经典的LM支架扩张范围为4.5〜5mm。局限于开口或体部的左主干病变通常仅需覆盖左主干病变。对于左主干分叉病变，支架常常要覆盖边支。这时候LM支架要与边支直径匹配，通常3〜4mm更合适。强调使用合适的后扩张球囊进行近端优化技术（POT）。此外，要注意指引导管和其他器械引起LM支架纵向变形的风险。5、介入术式的选择对于非复杂LM病变（如Medina1,1,0或1,0,1），通常支架策略是用单个支架覆盖最相关且病变最严重的边支（通常是LAD，特定情况下为LCX），必要时边支植入支架。支架在LM内长度应足够（8〜9mm）以兼容POT时的后扩张球囊。这也意味着，支架在很多情况下允许覆盖到LM开口。要常规进行POT,而POT后是否都需要导丝穿侧孔网眼（Rewire）和球囊对吻扩张（KBI）尚不清楚。不过，如果明确识别出边支开口处结果不理想或未来可能进行下游血管PCI，那么，应该进行Rewire和KBI。复杂LM分叉病变常累及两个边支，支架术式的选择更多且常需要在两个边支均植入支架。共识认为大部分真性分叉病变能够用分步式必要时支架技术完成。如果两个分支具有同等重要，则优先在病变更严重的分支植入支架支架要回撤覆盖LM）。所有复杂LM分步病变应常规进行POT,之后，在病变较轻血管进行Rewire和KBI（用与分支血管1:1的两个球囊）。无论何时植入第二个支架，高压KBI是必须的，且序贯性KBI策略更好。在进行KBI时，两个球囊分别高压扩张（确保LAD和LCX开口扩张），然后低压同步扩张；KBI之后后需再次进行POT（re-POT）o6、介入术后优化腔内影像和功能学在优化LMPCI结果方面的意义已经得到了证实。IUVS和OCT均可以识别PCI后支架膨胀不全、贴壁不良、边缘夹层，有助于优化PCI的最终结果。IVUS指导的LMPCI已经被证明是显著获益的，因此，强烈推荐IVUS用于指导LMPCI。而OCT指导LMPCI尚缺少大型研究。不过，OCT的3D支架重构技术可指导导丝追踪、支架侧孔导丝再进入。随访LMPCI成功后，仍可能发生临床事件。然而，最优的双抗流程和随访程序仍未不清楚。随访期间，有症状复发或记录到缺血时，进行侵入性管理是合理的；无症状性患者，考虑晚期（3~12个月）复查造影，