我的神经病学临床思考-兼容模式讲解课件

神经病学临床思考南华附二神经内科孙贺东2016.09.10神经病学临床思考南华附二神经内科孙贺东第十二章运动障碍性疾病……….杨雪霞张艺凡第十三章癫痫…….于云莉冯占辉第十四章脊髓疾病………………….焦玲蔡立君第十五章周围神经疾病…………….游明瑶李艳第十六章自主神经系统疾病…….毛诗贤张德炳第十七章神经-肌肉接头和肌肉疾病……………田淑芬朱晓岗第十八章神经系统遗传性疾病……楚兰朱英武第十九章神经系统发育异常性疾病……………….游明瑶李艳第二十章睡眠障碍…………………于云莉李恒第二十一章内科系统疾病的神经系统并发症………徐竹贺电神经病学教材目录第一章绪论..............................................................楚兰刘琦第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断....楚兰刘琦第三章神经系统疾病的常见症状.....................................吴珊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查.......刘芳方旭明第五章神经系统疾病的辅助检查…于云莉李恒第六章神经系统疾病的诊断原则……………..…..刘芳方旭明第七章头痛……….杨雪霞张艺凡第八章脑血管疾病……….…..徐坚陈红群李洁第九章神经系统变性疾病………….刘芳方旭明第十章中枢神经系统感染性疾病…………….……徐平刘海军第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病…...徐竹贺电第十二章运动障碍性疾病……….杨雪霞张艺凡本人感性认知神经病学感性认知的角度：计量单位：长度、体积、重量、压力…作用原理：物理的、生化的、生物的…病变位置：全身、器官（脑皮质、皮质下..)、细胞、亚细胞、分子离子…功能等级：原始(呼吸心跳反射..）、初级（吃喝睡行运动..）、高级（学习记忆、认知、精神情感行为..）…成长发育状态：胎儿、新生儿、小儿、少年、成年、老年…本人感性认知神经病学感性认知的角度：教材中的神经系统疾病分类教材大体是按解剖部位分类：脑血管病、中枢神经系统（变性、感染、脱髓鞘）、脊髓、周围神经病、自主神经系统、神经肌肉接头、肌肉疾病也有按症状表现分类：头痛、运动障碍性疾病、癫痫、睡眠障碍也有按生长发育分类：神经系统遗传病、神经系统发育异常性疾病、新生儿癫痫、老年性痴呆还有按病因分类：内科系统疾病的神经系统并发症、代谢性脑病不同分类方式并存，可能会有重复，容易给人造成混乱。教材中的神经系统疾病分类教材大体是按解剖部位分类：脑血管病、教材中的神经系统疾病分类以症状分类，不同名称，可能是同一疾病：头痛：血管性头痛、脑动脉硬化症、皮层下动脉硬化性脑病睡眠障碍：失眠症、焦虑症、副肿瘤综合征、睡眠型癫痫癫痫：颞叶癫痫、病毒性感染后脑炎、边缘叶脑炎周期性瘫痪：低钾血症、低钾型周期性瘫痪、甲状腺毒性周期性瘫痪痴呆：AD、PDD、DLB以症状分类，也可能同一症状，是很多具体疾病：运动障碍性疾病：肝豆、舞蹈病、抽动秽语综合征、原发性震颤癫痫持续状态：外伤后继发性癫痫持续状态、感染后继发性癫痫持续状态、特发性癫痫持续状态、隐源性...痴呆：AD、VD、DLB按症状分类的疾病（癫痫、运动障碍性疾病、头痛、睡眠障碍等）难学习掌握、难治疗是有原因的，因为他们本来就不是专门一种病，很难在独一章节系统讲述，谈不上专门治疗。比如“专治头痛”、“专治痴呆”是没办法“专”的，“专治肌张力障碍”，也要等到分类到病因之后，再针对性的专门治疗。教材中的神经系统疾病分类以症状分类，不同名称，可能是同一疾病神经系统疾病分类的思考神经病学博大精深，想办法寻找其中万变不离其宗的东西—

疾病实质：1.疾病必然存在功能异常，必然有原因，病因是一个动态发展的概念，从不同的层次、角度看，可有多个描述名称，但特定病因导致的疾病实质是一样的，按疾病实质分类，可以避免重复，方便对因治疗；病因不清、疾病实质不明的暂时归类为“…查因”（按症状分类），对症治疗为主，“…查因”的疾病随着研究的深入，总会查明病因的。2.神经系统疾病包含“致病因素”、“受累部位”、“发病环境”三个要素。“致病因素”在“发病环境”作用于“受累部位”，引起“症状”、“体征”既“疾病”，也就是“定性诊断”+“定位诊断”+“发病环境（条件）”=“神经系统疾病”。3.发病环境（条件），可分内部环境和外部环境，内部环境受外部环境影响，发病环境主要是内部环境，强调个人生长发育过程中机体功能状态的变化，主要为“时间条件”，比如婴儿、儿童、成年、老年各年龄段的机体状态不同，易患疾病不同，可以理解为“定位诊断中的时间定位”，也就是“定性诊断”+“空间定位”+“时间定位”=“神经系统疾病”。

4.理论上讲，所有的“定性”、“空间定位”、“时间定位”排列组合即得疾病谱，每种疾病在疾病谱中都有唯一位置。5.理论上讲，所有疾病都可找到“致病因素（定性）”、“受累部位（空间定位）”、“发病时间（时间定位）”。6.具体疾病构成中，“致病因素”、“发病环境”、“受累部位”的权重不同。神经系统疾病分类的思考神经病学博大精深，想办法寻找其中万变不疾病实质的要素致病因素（定性）：感染（梅毒..）、血流动力（心脏栓子..）、免疫（自身免疫..）、营养代谢（血钾、血糖..）、遗传（DNA、RNA..）…发病环境（时间定位）：胎儿、儿童、少年、成年、老年…受累部位（空间定位）：大脑实质、脊髓、周围神经…“致病因素”在“发病环境”作用于“受累部位”，必然会引起“症状”和“体征”，删除按“症状”、“体征”分类可以避免重复，保留也可以，就是会有更多疾病名称需要分辨。理论上讲，所有的“定性”、“空间定位”、“时间定位”排列组合即得疾病谱，每种疾病在疾病谱中都有唯一位置。疾病实质的要素致病因素（定性）：感染（梅毒..）、血流动力（举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：梅毒螺旋体+胎儿+大脑—先天性神经梅毒梅毒螺旋体+成人+脊髓—脊髓痨；心脏栓子+发病环境+大脑动脉—脑栓塞；缺血缺氧+主要为中老年+直径100-200um脑深部动脉—腔隙性脑梗死血钾低+所有年龄段+骨骼肌—低钾性麻痹；缺血缺氧+出生前到出生后1月+皮质下行纤维—痉挛型脑瘫举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：自身免疫+好发年龄段+脊髓—急性脊髓炎自身免疫+好发年龄段+大脑神经元—抗NMDAR脑炎自身免疫+好发年龄段+中枢髓鞘—中枢神经系统脱髓鞘疾病、NMOSDs自身免疫+好发年龄段+周围神经施万细胞—GBS、CIDP、MMN；自身免疫+好发年龄段+神经肌肉接头—重症肌无力；自身免疫（细胞免疫为主）+儿童、成人+肌肉—多发性肌炎；自身免疫（体液免疫为主）+儿童、成人+肌肉、皮肤—皮肌炎；AQP4抗体（体液免疫为主）+好发年龄段+星型胶质细胞足板—NMO；MBP抗体+好发年龄段（20-40岁）+中枢少突胶质细胞—MS；举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：20q13．2的某些基因+2-3天+大脑—良性家族性新生儿惊厥（三日风）LIS1基因缺失+3或4月后+大脑—

Miller-Dieker

综合征电压门控钠离子通道α1亚单位某些基因+5岁左右+脑皮层—全身性癫痫伴热性惊厥附加征(GEFS+)遗传因素+3周左右胚胎发育期+外胚层—神经皮肤综合征遗传因素+3到13岁+中央沟附近—伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫SMN1基因改变+婴儿+脊髓—婴儿型脊肌萎缩症SMA1SMN1基因改变+成人+脊髓—成人型脊肌萎缩症SMA4抗肌萎缩蛋白基因+3-5岁+肌肉—DMD抗肌萎缩蛋白基因+5-15岁+肌肉—BMDPMP22基因+儿童、青春期+肢体周围神经—腓骨肌萎缩症PMP22基因+青春期或成年早期+周围神经—遗传性压力易感性周围神经病线粒体基因突变+20岁左右+肌肉—线粒体肌病线粒体基因突变+40岁前+肌肉、脑—线粒体脑肌病中的MELAS举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：病理性TDP43+“时间定位”+脑皮质——在额颞叶变性（FTLD）病理性TDP43+“时间定位”+脊髓、延髓——肌萎缩性侧索硬化症（ALS）4R-tau过度磷酸化+“时间定位”+

脑皮质——FTLD-173R-tau过度磷酸化+“时间定位”+脑皮质——Pick病SC型PrP型蛋白+“时间定位”+神经细胞内外——阮蛋白病α-突触核蛋白的聚集+“时间定位”+神经细胞、胶质细胞——α突触核蛋白病（PD、MSA、DLB等）举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：举例按症状的分类疾病，如头痛、痴呆、癫痫、睡眠障碍、运动障碍性病变等，都不是指单一的一种病，依照病因细分下去为具体某一个病，可归类到“定性”+“空间定位”+“时间定位”分类的疾病谱偏头痛舒缩功能障碍+颅内血管+儿童、青春期——血管源性偏头痛神经电活动抑制+大脑后部皮质+儿童、青春期——神经学说偏头痛P物质、神经肽等活性物质+三叉神经支配的脑膜、皮质血管+儿童、青春期——三叉神经血管学说偏头痛痴呆APOE基因+海马+老年期——记忆障碍3tau蛋白异常+额颞叶神经元+45-70岁——行为异常变异的突触核蛋白+枕叶神经元+50-85岁——视幻觉变异的突触核蛋白+少突胶质细胞+50-60岁——MSA癫痫异常放电+致痫灶+发病年龄——症状性癫痫遗传因素+脑部+发病年龄——特发现癫痫潜在因素+脑部+发病年龄——隐源性癫痫睡眠障碍Trib2相关自身免疫+下丘脑+10-30岁——发作性睡病营养代谢（维生素、糖尿病、尿毒症）+周围神经+好发年龄——周围神经学说不安腿综合征肌张力障碍DYT1基因+椎体外系+儿童期——特发性扭转痉挛基因缺陷+基底核前额叶、边缘系统+2到15岁——抽到秽语综合征精神病抗NMDAR+好发年龄段+大脑神经元—继发性精神异常举例按症状的分类疾病，如头痛、痴呆、癫痫、睡眠障碍、运动障碍神经系统疾病分类的思考神经系统疾病分类：定性可以分类、定位可以细分，还不能忽视发病环境，细分下去，无穷无尽，永无止境…致病因素（定性）：多寡：单因素、多因素（单一感染、合并感染、单基因、多基因病…）性质：物理的（压迫、阻塞、破裂、磨损、压力改变、温度变化、电压、射线..）、生物的（抗原抗体作用、细菌病毒微生物、炎症反应、瀑布效应、酶促反应、表达转录调控、组蛋白修饰、蛋白构型改变..）发病环境（时间定位）：胚胎发育期（特别强调妊娠前3月）、新生儿（0-1个月）、婴儿（1-12月）、幼儿（1-3岁）、儿童（0-15岁）、少年（11-15岁）、青春期（10-20岁）受累部位（空间定位）：器官水平：大脑、小脑、脑干、脊髓、周围神经、肠脑…组织水平：灰质、白质、脑膜、血管、神经根、神经干、动脉壁…细胞水平：运动神经元、少突胶质细胞、施万细胞、神经节细胞…亚细胞水平：细胞膜、细胞质、线粒体、微管和微丝…（该水平的致病因素有：路易小体、泛素化包涵体、神经炎性斑、神经原纤维缠结…）蛋白水平：膜蛋白、通道蛋白、神经-肌肉接头、神经生长因子、转录因子…（该水平的致病因素有：阮蛋白、α突触核蛋白、tau蛋白、自身抗体、AChR抗体…）染色体、核酸水平：RNA、DNA、mtDNA…（该水平的突变致病的有：TDP43蛋白、ps1基因、ps2基因、Park1-10基因、SCA1-SCA29基因…分子离子水平：水、氧、糖、电解质、维生素、神经递质……神经系统疾病分类的思考神经系统疾病分类：定性可以分类、定位可神经系统疾病分类的思考对疾病实质的认识层次程度不同，给出的诊断层次也不同：在基因、蛋白、细胞等层面都是不同诊断，在症状层面可能归为同一诊断：痴呆——VD、AD、FTD、DLB、PDD遗传性共济失调（遗传异质性）——SCA1-SCA29…帕金森病——Park1-10…在症状层面不同诊断，在基因层面可能归为同一诊断（基因多效性）：腓骨肌萎缩症

、遗传性压力易感性周围神经病——PMP22基因强直性肌营养不良症、白内障、房室传导阻滞、假性肠梗阻——萎缩性肌强直蛋白激酶基因（MD1基因）在症状层面、基因层面不同诊断，在蛋白层面可能归类为同一种病：PD、MSA、DLB

——α突触核蛋白病PSP、CBD、FTLD-tau、Pick病——tau蛋白病

ALS、FTLD、FTLD-MND、AD、PD、DLB、CBD、佩里综合征、海马硬化等——TDP43蛋白病α突触核蛋白病与tau蛋白病常出现重叠，如AD、PD、DLB患者神经元及少突胶质细胞内，可出现tau蛋白、α突触核蛋白病变共存现象，有复杂而又动态的相互作用。同一疾病实质从不同诊断角度，可以得出不同的诊断名称：抗NMDAR脑炎：病毒感染后脑炎、自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征、癫痫、精神病肝豆：运动障碍性疾病、酮代谢异常性疾病、遗传病神经系统疾病分类的思考我的神经病学临床思考-兼容模式讲解课件神经系统疾病分类的思考目前，从临床实践角度看，认识疾病不是越细微越好，也不是越粗略越好，以找到问题节点为度。问题节点可出现在不同层面水平，找到问题节点，才能考虑对“因”治疗：需从分子水平认识疾病：维生素B12缺乏——核蛋白合成不足——中枢神经系统甲基化障碍——髓鞘脱失、轴突变性——脊髓亚急性联合变性需从基因水平认识疾病：神经纤维瘤病：NFI基因异常——胚胎发育的第3周NFI基因表达——肿瘤抑制因子减少——来源于神经脊的细胞成分（施万细胞、黑色素细胞、皮肤细胞、神经细胞等）过度增值——皮肤牛奶咖啡斑、雀斑、神经纤维瘤、虹膜错构瘤…需从细胞膜水平认识的疾病：低钾型周期性瘫痪的一种：L型钙离子通道蛋白的基因改变——骨骼肌细胞钾离子细胞内外浓度异常——膜电位异常——肌细胞膜轻度去极化——兴奋-收缩偶联障碍——骨骼肌肌无力需从神经递质水平认识的疾病：帕金森病：环境、遗传等多因素——黑质多巴胺能神经原变性死亡——基底神经核多巴胺减少——基底神经核抑制性输出的抑制减少——活动减少需从蛋白水平认识的疾病：朊病毒：PrP基因突变——SC型PrP型蛋白接触到C型PrP蛋白——神经元细胞内外SC型PrP型指数扩增——海绵状脑病需从器官组织水平认识到疾病：心源性栓塞：心脏栓子——阻塞脑动脉血流——栓子形成——远端动脉供血区缺血、缺氧——脑梗死——各种细胞死亡、凋亡、应激损伤、非特异性炎症反应….需从系统水平认识的疾病桥本脑病：免疫系统过度激活——卒中样发作、精神症状、意识障碍、肌张力障碍、癫痫…有些疾病假说很多，具体问题节点未知，只能对症治疗：阿尔茨海默病：淀粉样斑块+神经原纤维缠结路易体痴呆：路易小体+淀粉样斑块神经系统疾病分类的思考目前，从临床实践角度看，认识疾病不是越解决临床问题为度细分下去，无穷无尽，永无止境，充分体现了学海无涯，从发掘疾病实质的角度，以找到问题节点为度；从临床治疗的角度，也要适可而止，以能解决临床问题为度，即能应用现有的知识和技术条件给病人的诊断、治疗。解决临床问题为度细分下去，无穷无尽，永无止境，充分体现了学海诊断时注意疾病诊断：病史+症状+体征+辅助检查，一切以发掘“疾病实质”为中心病史：发病时间、症状特征、变化情况，既往病史，特别是相关病史，个人史、家族史，根据实际情况确定各种信息的权重。月经史有时重要，有时不太重要。病史要核实，杜绝官僚作风。体格检查：一般检查、昏迷检查、精神状态高级皮层功能检查、脑神经检查、运动系统检查、感觉系统检查、反射检查（包括病理反射）、脑膜刺激征、自主神经检查，按套路做，一步步来，疑难病人、教学查房、时间充裕可以；急诊工作如此操作，是耍花架子，三四个急诊同时出现，要最短时间评估，没时间、没可能也没必要仔细查全，以能发现疾病实质为度。比如：昏迷病人：生命体征—病史—瞳孔—痛刺激—病理征—脑膜刺激征无力病人：指令动作—看肢体、看口角及伸舌各项阳性体征的权重不同：肢体瘫痪>肢体感觉>自主神经症状单侧病理征、反射改变>双侧病理征、反射改变阳性改变>阴性改变诊断时注意疾病诊断：病史+症状+体征+辅助检查，一切以发掘“诊断时注意疾病诊断：病史+症状+体征+辅助检查，一切以发掘“疾病实质”为中心辅助检查分类：按受检大小分类肉眼看的见的：体格检查、影像学检查、超声检查、电生理检查显微镜下看的见的：病理科、微生物看不见的：检验科按需要分类为了查明病变：必要的为了监测病变：反复做、重复做为了排除诊断：想到的都要做为了科研：根据需要做为了降药比：想尽办法做按诊断特异性分类脑出血：CT脑梗死：CT、MRISAH：CT、DSA脑炎：腰椎穿刺神经肌肉病：肌电图、肌酶学血管病：血管检查、血液检查、凝血功能检查、血小板功能监测认知评价：智能量表检查诊断时注意疾病诊断：病史+症状+体征+辅助检查，一切以发掘“诊断时注意诊断：容易诊断的——可直接诊断：脑出血、脑梗死、脑炎、脑外伤、脊髓压迫症等难以诊断的——参照诊断标准：结脑诊断标准、阿尔茨海默病诊断标准、AIDP诊断标准

、Tourette综合、肝豆诊断标准等比如：结脑的诊断金标准为细菌学诊断，但耗费时间长且检出率低，不适用于对结脑的早期诊断，故实际在临床应用的大多都是临床诊断标准。需要注意特异性、敏感性：有些疾病难确诊，有很多版的诊断标准，所有诊断标准都存在特异性、敏感性，根据这些标准得出来的诊断，都是概率。不能生搬硬套，按图索骥。需要时间：比如副肿瘤综合征需要5年左右，多发性硬化必须有复发能诊断为复发缓解型，CCMD－3关于躯体化障碍的诊断标准需要2年，排除不掉，诊断不出，可以“目前诊断考虑…”要要注意因果关系：疾病可表现为症状+体征，然而，症状+体征不一定能诊断疾病，一叶知秋需要深厚的功力。注意诊断层次：以找到问题节点为度。诊断是相对的、动态的：鉴于认识水平、诊断条件等改变，如气管插管的困难气道，三个高手的困难气道和三个菜鸟的困难气道是有差别的。诊断时注意诊断：我的神经病学临床思考-兼容模式讲解课件诊断时注意诊断：要要注意因果关系：一叶知秋？追风补影？晨轻暮重——MG？蛋白细胞分离——GBS？K-F环——肝豆状核变性病？虎眼征——Hallervorden_Spartz病？蜂鸟征——psp？十字征——MSA？诊断时注意诊断：诊断时注意晨轻暮重——线粒体肌病、运动神经元病、肌无力综合征蛋白细胞分离——椎管梗阻、蛛网膜炎、poem综合征、SLE脑病、干燥综合征、多发性硬化角膜K-F环——原发性胆汁性肝硬化、儿童进行性肝内胆汁淤积、急慢性重症肝炎、多发性骨髓瘤、日本血吸虫感染、角膜老年环和铜制剂治疗患者等。虎眼征——“海洛因脑病”、CO中毒性脑病、缺血缺氧性白质脑病、皮质纹状体变性、某些早发性帕金森病（PD）和进行性核上性麻痹（PSP）等。诊断时注意晨轻暮重——线粒体肌病、运动神经元病、肌无力综合征治疗时注意治疗：1.对因治疗2.对症治疗诊断治疗的相对性：随着医学的进步，越来越多的特发性、隐源性疾病有了明确诊断，既往一些无特效治疗的疾病有了规范化治疗，所以要不断学习新知识。也有一些疾病目前没有办法治疗，所以也不要强求，结合目前的理论知识和实际环境尽力就行。根据致病因素对因治疗，对因不能，对症处理自身免疫性疾病——激素、丙球、血浆置换；周围神经损伤——维生素B1、B12、神经生长因子；感染性疾病——抗感染变性性疾病——神经生长因子、对症治疗椎体外系疾病——调节基底节区神经递质平衡缺血性血管病——改善脑循环，包括抗血小板聚集、活血化瘀；方法选择原则：两害相权取其轻，不能趁你病要你命治疗时注意治疗：1.对因治疗方法选择原则：两害相权取其轻，不能趁你病要你命方法选择原则：两害相权取其轻，不能趁你病要你命治疗时注意治疗：1.对因治疗2.对症治疗诊断治疗的相对性：根据致病因素对因治疗，对因不能，对症处理治疗措施：比如脑梗死，要分病因，对因治疗，血栓形成因素有血管壁、血容量、血小板、凝血功能、抗凝系统、纤溶系统等多方面，不能把所有注意力纠结在血小板的单抗还是双抗。单双抗的选择，可以监测血小板功能。临床指南：依据循证医学、专家建议、厂家推荐制定，临床效果是一个概率，版本多，更新快，实际应用中要个体化治疗，不能盲从。（指南属三次文献临床药物试验我们也做过…）提高治疗效果及改变概率的方法…治疗时注意治疗：1.对因治疗我的神经病学临床思考-兼容模式讲解课件学习工作方法杂谈螺旋式提升：书本、老师——文献、指南——患者、临床验证——书本、老师…神经病学兴趣点很多：原始、初级、高级层面的都有：强迫性行为？抽动秽语？似曾相识？自动症？特别是高级皮质功能：学习、记忆、情绪、情感、睡眠、梦的解析、测谎、人工智能…临床工作中心：以患者为中心…抢救：举轻若重与举重若轻预防：

愚者查之已现，明者见于未萌，

智者避危于无形文章、课题：深入认识到假说水平才可以进行学习工作方法杂谈谢谢！谢谢！神经病学临床思考南华附二神经内科孙贺东2016.09.10神经病学临床思考南华附二神经内科孙贺东第十二章运动障碍性疾病……….杨雪霞张艺凡第十三章癫痫…….于云莉冯占辉第十四章脊髓疾病………………….焦玲蔡立君第十五章周围神经疾病…………….游明瑶李艳第十六章自主神经系统疾病…….毛诗贤张德炳第十七章神经-肌肉接头和肌肉疾病……………田淑芬朱晓岗第十八章神经系统遗传性疾病……楚兰朱英武第十九章神经系统发育异常性疾病……………….游明瑶李艳第二十章睡眠障碍…………………于云莉李恒第二十一章内科系统疾病的神经系统并发症………徐竹贺电神经病学教材目录第一章绪论..............................................................楚兰刘琦第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断....楚兰刘琦第三章神经系统疾病的常见症状.....................................吴珊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查.......刘芳方旭明第五章神经系统疾病的辅助检查…于云莉李恒第六章神经系统疾病的诊断原则……………..…..刘芳方旭明第七章头痛……….杨雪霞张艺凡第八章脑血管疾病……….…..徐坚陈红群李洁第九章神经系统变性疾病………….刘芳方旭明第十章中枢神经系统感染性疾病…………….……徐平刘海军第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病…...徐竹贺电第十二章运动障碍性疾病……….杨雪霞张艺凡本人感性认知神经病学感性认知的角度：计量单位：长度、体积、重量、压力…作用原理：物理的、生化的、生物的…病变位置：全身、器官（脑皮质、皮质下..)、细胞、亚细胞、分子离子…功能等级：原始(呼吸心跳反射..）、初级（吃喝睡行运动..）、高级（学习记忆、认知、精神情感行为..）…成长发育状态：胎儿、新生儿、小儿、少年、成年、老年…本人感性认知神经病学感性认知的角度：教材中的神经系统疾病分类教材大体是按解剖部位分类：脑血管病、中枢神经系统（变性、感染、脱髓鞘）、脊髓、周围神经病、自主神经系统、神经肌肉接头、肌肉疾病也有按症状表现分类：头痛、运动障碍性疾病、癫痫、睡眠障碍也有按生长发育分类：神经系统遗传病、神经系统发育异常性疾病、新生儿癫痫、老年性痴呆还有按病因分类：内科系统疾病的神经系统并发症、代谢性脑病不同分类方式并存，可能会有重复，容易给人造成混乱。教材中的神经系统疾病分类教材大体是按解剖部位分类：脑血管病、教材中的神经系统疾病分类以症状分类，不同名称，可能是同一疾病：头痛：血管性头痛、脑动脉硬化症、皮层下动脉硬化性脑病睡眠障碍：失眠症、焦虑症、副肿瘤综合征、睡眠型癫痫癫痫：颞叶癫痫、病毒性感染后脑炎、边缘叶脑炎周期性瘫痪：低钾血症、低钾型周期性瘫痪、甲状腺毒性周期性瘫痪痴呆：AD、PDD、DLB以症状分类，也可能同一症状，是很多具体疾病：运动障碍性疾病：肝豆、舞蹈病、抽动秽语综合征、原发性震颤癫痫持续状态：外伤后继发性癫痫持续状态、感染后继发性癫痫持续状态、特发性癫痫持续状态、隐源性...痴呆：AD、VD、DLB按症状分类的疾病（癫痫、运动障碍性疾病、头痛、睡眠障碍等）难学习掌握、难治疗是有原因的，因为他们本来就不是专门一种病，很难在独一章节系统讲述，谈不上专门治疗。比如“专治头痛”、“专治痴呆”是没办法“专”的，“专治肌张力障碍”，也要等到分类到病因之后，再针对性的专门治疗。教材中的神经系统疾病分类以症状分类，不同名称，可能是同一疾病神经系统疾病分类的思考神经病学博大精深，想办法寻找其中万变不离其宗的东西—

疾病实质：1.疾病必然存在功能异常，必然有原因，病因是一个动态发展的概念，从不同的层次、角度看，可有多个描述名称，但特定病因导致的疾病实质是一样的，按疾病实质分类，可以避免重复，方便对因治疗；病因不清、疾病实质不明的暂时归类为“…查因”（按症状分类），对症治疗为主，“…查因”的疾病随着研究的深入，总会查明病因的。2.神经系统疾病包含“致病因素”、“受累部位”、“发病环境”三个要素。“致病因素”在“发病环境”作用于“受累部位”，引起“症状”、“体征”既“疾病”，也就是“定性诊断”+“定位诊断”+“发病环境（条件）”=“神经系统疾病”。3.发病环境（条件），可分内部环境和外部环境，内部环境受外部环境影响，发病环境主要是内部环境，强调个人生长发育过程中机体功能状态的变化，主要为“时间条件”，比如婴儿、儿童、成年、老年各年龄段的机体状态不同，易患疾病不同，可以理解为“定位诊断中的时间定位”，也就是“定性诊断”+“空间定位”+“时间定位”=“神经系统疾病”。

4.理论上讲，所有的“定性”、“空间定位”、“时间定位”排列组合即得疾病谱，每种疾病在疾病谱中都有唯一位置。5.理论上讲，所有疾病都可找到“致病因素（定性）”、“受累部位（空间定位）”、“发病时间（时间定位）”。6.具体疾病构成中，“致病因素”、“发病环境”、“受累部位”的权重不同。神经系统疾病分类的思考神经病学博大精深，想办法寻找其中万变不疾病实质的要素致病因素（定性）：感染（梅毒..）、血流动力（心脏栓子..）、免疫（自身免疫..）、营养代谢（血钾、血糖..）、遗传（DNA、RNA..）…发病环境（时间定位）：胎儿、儿童、少年、成年、老年…受累部位（空间定位）：大脑实质、脊髓、周围神经…“致病因素”在“发病环境”作用于“受累部位”，必然会引起“症状”和“体征”，删除按“症状”、“体征”分类可以避免重复，保留也可以，就是会有更多疾病名称需要分辨。理论上讲，所有的“定性”、“空间定位”、“时间定位”排列组合即得疾病谱，每种疾病在疾病谱中都有唯一位置。疾病实质的要素致病因素（定性）：感染（梅毒..）、血流动力（举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：梅毒螺旋体+胎儿+大脑—先天性神经梅毒梅毒螺旋体+成人+脊髓—脊髓痨；心脏栓子+发病环境+大脑动脉—脑栓塞；缺血缺氧+主要为中老年+直径100-200um脑深部动脉—腔隙性脑梗死血钾低+所有年龄段+骨骼肌—低钾性麻痹；缺血缺氧+出生前到出生后1月+皮质下行纤维—痉挛型脑瘫举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：自身免疫+好发年龄段+脊髓—急性脊髓炎自身免疫+好发年龄段+大脑神经元—抗NMDAR脑炎自身免疫+好发年龄段+中枢髓鞘—中枢神经系统脱髓鞘疾病、NMOSDs自身免疫+好发年龄段+周围神经施万细胞—GBS、CIDP、MMN；自身免疫+好发年龄段+神经肌肉接头—重症肌无力；自身免疫（细胞免疫为主）+儿童、成人+肌肉—多发性肌炎；自身免疫（体液免疫为主）+儿童、成人+肌肉、皮肤—皮肌炎；AQP4抗体（体液免疫为主）+好发年龄段+星型胶质细胞足板—NMO；MBP抗体+好发年龄段（20-40岁）+中枢少突胶质细胞—MS；举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：20q13．2的某些基因+2-3天+大脑—良性家族性新生儿惊厥（三日风）LIS1基因缺失+3或4月后+大脑—

Miller-Dieker

综合征电压门控钠离子通道α1亚单位某些基因+5岁左右+脑皮层—全身性癫痫伴热性惊厥附加征(GEFS+)遗传因素+3周左右胚胎发育期+外胚层—神经皮肤综合征遗传因素+3到13岁+中央沟附近—伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫SMN1基因改变+婴儿+脊髓—婴儿型脊肌萎缩症SMA1SMN1基因改变+成人+脊髓—成人型脊肌萎缩症SMA4抗肌萎缩蛋白基因+3-5岁+肌肉—DMD抗肌萎缩蛋白基因+5-15岁+肌肉—BMDPMP22基因+儿童、青春期+肢体周围神经—腓骨肌萎缩症PMP22基因+青春期或成年早期+周围神经—遗传性压力易感性周围神经病线粒体基因突变+20岁左右+肌肉—线粒体肌病线粒体基因突变+40岁前+肌肉、脑—线粒体脑肌病中的MELAS举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：病理性TDP43+“时间定位”+脑皮质——在额颞叶变性（FTLD）病理性TDP43+“时间定位”+脊髓、延髓——肌萎缩性侧索硬化症（ALS）4R-tau过度磷酸化+“时间定位”+

脑皮质——FTLD-173R-tau过度磷酸化+“时间定位”+脑皮质——Pick病SC型PrP型蛋白+“时间定位”+神经细胞内外——阮蛋白病α-突触核蛋白的聚集+“时间定位”+神经细胞、胶质细胞——α突触核蛋白病（PD、MSA、DLB等）举例“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：举例按症状的分类疾病，如头痛、痴呆、癫痫、睡眠障碍、运动障碍性病变等，都不是指单一的一种病，依照病因细分下去为具体某一个病，可归类到“定性”+“空间定位”+“时间定位”分类的疾病谱偏头痛舒缩功能障碍+颅内血管+儿童、青春期——血管源性偏头痛神经电活动抑制+大脑后部皮质+儿童、青春期——神经学说偏头痛P物质、神经肽等活性物质+三叉神经支配的脑膜、皮质血管+儿童、青春期——三叉神经血管学说偏头痛痴呆APOE基因+海马+老年期——记忆障碍3tau蛋白异常+额颞叶神经元+45-70岁——行为异常变异的突触核蛋白+枕叶神经元+50-85岁——视幻觉变异的突触核蛋白+少突胶质细胞+50-60岁——MSA癫痫异常放电+致痫灶+发病年龄——症状性癫痫遗传因素+脑部+发病年龄——特发现癫痫潜在因素+脑部+发病年龄——隐源性癫痫睡眠障碍Trib2相关自身免疫+下丘脑+10-30岁——发作性睡病营养代谢（维生素、糖尿病、尿毒症）+周围神经+好发年龄——周围神经学说不安腿综合征肌张力障碍DYT1基因+椎体外系+儿童期——特发性扭转痉挛基因缺陷+基底核前额叶、边缘系统+2到15岁——抽到秽语综合征精神病抗NMDAR+好发年龄段+大脑神经元—继发性精神异常举例按症状的分类疾病，如头痛、痴呆、癫痫、睡眠障碍、运动障碍神经系统疾病分类的思考神经系统疾病分类：定性可以分类、定位可以细分，还不能忽视发病环境，细分下去，无穷无尽，永无止境…致病因素（定性）：多寡：单因素、多因素（单一感染、合并感染、单基因、多基因病…）性质：物理的（压迫、阻塞、破裂、磨损、压力改变、温度变化、电压、射线..）、生物的（抗原抗体作用、细菌病毒微生物、炎症反应、瀑布效应、酶促反应、表达转录调控、组蛋白修饰、蛋白构型改变..）发病环境（时间定位）：胚胎发育期（特别强调妊娠前3月）、新生儿（0-1个月）、婴儿（1-12月）、幼儿（1-3岁）、儿童（0-15岁）、少年（11-15岁）、青春期（10-20岁）受累部位（空间定位）：器官水平：大脑、小脑、脑干、脊髓、周围神经、肠脑…组织水平：灰质、白质、脑膜、血管、神经根、神经干、动脉壁…细胞水平：运动神经元、少突胶质细胞、施万细胞、神经节细胞…亚细胞水平：细胞膜、细胞质、线粒体、微管和微丝…（该水平的致病因素有：路易小体、泛素化包涵体、神经炎性斑、神经原纤维缠结…）蛋白水平：膜蛋白、通道蛋白、神经-肌肉接头、神经生长因子、转录因子…（该水平的致病因素有：阮蛋白、α突触核蛋白、tau蛋白、自身抗体、AChR抗体…）染色体、核酸水平：RNA、DNA、mtDNA…（该水平的突变致病的有：TDP43蛋白、ps1基因、ps2基因、Park1-10基因、SCA1-SCA29基因…分子离子水平：水、氧、糖、电解质、维生素、神经递质……神经系统疾病分类的思考神经系统疾病分类：定性可以分类、定位可神经系统疾病分类的思考对疾病实质的认识层次程度不同，给出的诊断层次也不同：在基因、蛋白、细胞等层面都是不同诊断，在症状层面可能归为同一诊断：痴呆——VD、AD、FTD、DLB、PDD遗传性共济失调（遗传异质性）——SCA1-SCA29…帕金森病——Park1-10…在症状层面不同诊断，在基因层面可能归为同一诊断（基因多效性）：腓骨肌萎缩症

、遗传性压力易感性周围神经病——PMP22基因强直性肌营养不良症、白内障、房室传导阻滞、假性肠梗阻——萎缩性肌强直蛋白激酶基因（MD1基因）在症状层面、基因层面不同诊断，在蛋白层面可能归类为同一种病：PD、MSA、DLB

——α突触核蛋白病PSP、CBD、FTLD-tau、Pick病——tau蛋白病

ALS、FTLD、FTLD-MND、AD、PD、DLB、CBD、佩里综合征、海马硬化等——TDP43蛋白病α突触核蛋白病与tau蛋白病常出现重叠，如AD、PD、DLB患者神经元及少突胶质细胞内，可出现tau蛋白、α突触核蛋白病变共存现象，有复杂而又动态的相互作用。同一疾病实质从不同诊断角度，可以得出不同的诊断名称：抗NMDAR脑炎：病毒感染后脑炎、自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征、癫痫、精神病肝豆：运动障碍性疾病、酮代谢异常性疾病、遗传病神经系统疾病分类的思考我的神经病学临床思考-兼容模式讲解课件神经系统疾病分类的思考目前，从临床实践角度看，认识疾病不是越细微越好，也不是越粗略越好，以找到问题节点为度。问题节点可出现在不同层面水平，找到问题节点，才能考虑对“因”治疗：需从分子水平认识疾病：维生素B12缺乏——核蛋白合成不足——中枢神经系统甲基化障碍——髓鞘脱失、轴突变性——脊髓亚急性联合变性需从基因水平认识疾病：神经纤维瘤病：NFI基因异常——胚胎发育的第3周NFI基因表达——肿瘤抑制因子减少——来源于神经脊的细胞成分（施万细胞、黑色素细胞、皮肤细胞、神经细胞等）过度增值——皮肤牛奶咖啡斑、雀斑、神经纤维瘤、虹膜错构瘤…需从细胞膜水平认识的疾病：低钾型周期性瘫痪的一种：L型钙离子通道蛋白的基因改变——骨骼肌细胞钾离子细胞内外浓度异常——膜电位异常——肌细胞膜轻度去极化——兴奋-收缩偶联障碍——骨骼肌肌无力需从神经递质水平认识的疾病：帕金森病：环境、遗传等多因素——黑质多巴胺能神经原变性死亡——基底神经核多巴胺减少——基底神经核抑制性输出的抑制减少——活动减少需从蛋白水平认识的疾病：朊病毒：PrP基因突变——SC型PrP型蛋白接触到C型PrP蛋白——神经元细胞内外SC型PrP型指数扩增——海绵状脑病需从器官组织水平认识到疾病：心源性栓塞：心脏栓子——阻塞脑动脉血流——栓子形成——远端动脉供血区缺血、缺氧——脑梗死——各种细胞死亡、凋亡、应激损伤、非特异性炎症反应….需从系统水平认识的疾病桥本脑病：免疫系统过度激活——卒中样发作、精神症状、意识障碍、肌张力障碍、癫痫…有些疾病假说很多，具体问题节点未知，只能对症治疗：阿尔茨海默病：淀粉样斑块+神经原纤维缠结路易体痴呆：路易小体+淀粉样斑块神经系统疾病分类的思考目前，从临床实践角度看，认识疾病不是越解决临床问题为度细分下去，无穷无尽，永无止境，充分体现了学海无涯，从发掘疾病实质的角度，以找到问题节点为度；从临床治疗的角度，也要适可而止，以能解决临床问题为度，即能应用现有的知识和技术条件给病人的诊断、治疗。解决临床问题为度细分下去，无穷无尽，永无止境，充分体现了学海诊断时注意疾病诊断：病史+症状+体征+辅助检查，一切以发掘“疾病实质”为中心病史：发病时间、症状特征、变化情况，既往病史，特别是相关病史，个人史、家族史，根据实际情况确定各种信息的权重。月经史有时重要，有时不太重要。病史要核实，杜绝官僚作风。体格检查：一般检查、昏迷检查、精神状态高级皮层功能检查、脑神经检查、运动系统检查、感觉系统检查、反射检查（包括病理反射）、脑膜刺激征、自主神经检查，按套路做，一步步来，疑难病人、教学查房、时间充裕可以；急诊工作如此操作，是耍花架子，三四个急诊同时出现，要最短时间评估，没时间、没可能也没必要仔细查全，以能发现疾病实质为度。比如：昏迷病人：生命体征—病史—瞳孔—痛刺激—病理征—脑膜刺激征无力病人：指令动作—看肢体、看口角及伸舌各项阳性体征的权重不同：肢体瘫痪>肢体感觉>自主神经症状单侧病理征、反射改变>双侧病理征、反射改变阳性改变>阴性改变诊断时注意疾病诊断：病史+症状+体征+辅助检查，一切以发掘“诊断时注意疾病诊断：病史+症状+体征+辅助检查，一切以发掘“疾病实质”为中心辅助检查分类：按受检大小分类肉眼看的见的：体格检查、影像学检查、超声检查、电生理检查显微镜下看的见的：病理科、微生物看不见的：检验科按需要分类为了查明病变：必要的为了监测病变：反复做、重复做为了排除诊断：想到的都要做为了科研：根据需要做为了降药比：想尽办法做按诊断特异性分类脑出血：CT