糖尿病患者的优化血压管理策略课件

2010糖尿病降压管理新动向

高传玉河南省人民医院心血管内科联aocy2000@ＡＣＣ会议精粹拜新同降压达标挽救生命2010糖尿病降压管理新动向1高血压的认知:历史和过程药物治疗高血压现状:汇翠分析糖尿病高血压管理目标:指南要求2010糖尿病合并高血压研究:新动向ACC2010糖尿病降压管理精萃

拜新同降压达标挽救生命高血压的认知:历史和过程药物治疗高血压现状:2高血压领域的探索历程“Hypertensionmaybeanimportantcompensatorymechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit.”高血压是一项重要的代偿性机制，不需要处理（即使我们能够对此进行控制）PaulDudleyWhite,1931TextbookofCardiology.认识高血压更多心脑获益的降压策略血压与卒中高血压领域的探索历程“Hypertensionmaybe3MacMahonS,RodgersA.JHypertens.1994;12(suppl10):S5-S14.75%脑卒中发生在血压未明显升高患者

Resultsfrom7prospectiveobservationalstudies405,000individuals843strokesApproximatelythreequartersofallstrokesoccurredamongthe95%ofparticipantsclassifiedas"normotensives"BaselineDBPcategory<7070-7980-8990-99100-109>109050,000100,000150,000200,000010015020025050AverageusualDBP7378849198105DBP(mmHg)Normotensives(DBP<95mmHg)Hypertensives(DBP>95mmHg)NumberofindividualsNumberofstrokesMacMahonS,RodgersA.JHyper4降压治疗临床试验残余的心血管危险

SHEP,MRC,Syst-Eur,PROGRESSSHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.MRCWorkingParty.BMJ.1992;304:405-412.

原发事件的风险(%)StaessenJAetal.Lancet.1997;350:757-764.PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1033-1041.降压治疗临床试验残余的心血管危险

SHEP,MRC,Sy5Riskshowniscomparedwiththebaselineriskfora40-year-oldmalenonsmokerwithSBP120mmHg,TCof

185mg/dL(4.8mmol/L),noglucoseintolerance,whoiselectrocardiographicleftventricularhypertrophy(ECG-LVH)negative,andhasaprobabilityofdevelopingCVDof15/1000(or1.5%)in8years.ClusteringofriskfactorsinUSmenaged40to74years.KannelWB.In:GenestJetal,eds.Hypertension:PhysiopathologyandTreatment.888-910.BP(SBP150mmHg)x1.5Lipids(TC260mg/dL[6.7mmol/L])x2.3

x3.5Smokingx1.7x3.9X5.9x2.7SBP、吸烟和TC协同显著增加心血管危险高血压病人危险因素综合管理Riskshowniscomparedwithth6PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB与ACEI对脑卒中的影响随机组间收缩压的差值（mmHg）PROGRESSComSYST-EURNORDIL-5CAPPPPEACEPROGRESSCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-I.1.8-5051015卒中事件ORACEIPART-2LIKPDS39SCATIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL051015ELISACCBNICOLEACTIONNICSVHASPaoloVerdecchia,etal.Hyperte7LIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-ICAPPPALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTACTIONNICOLEINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBVHASCONVINCEINVEST.1.8-5051015-5051015ELISA冠心病事件OR随机组间收缩压的差值（mmHg）ACEICCBSHELLNICSCCB与ACEI对冠心病事件的影响PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392LIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSC8糖尿病患者降压治疗目标明确130/80mmHg糖尿病患者降压治疗目标明确130/809思考：降压达标的涵义降压达标仅仅是130/80mmHg吗？思考：降压达标的涵义降压达标仅仅是130/80mmHg吗1032121降压达标的内涵“标”的意义降压达标的要求解读降压药物的标准解读“降压达标”背后的涵义总体目标血压目标有效性标准平稳性标准依从性标准32121降压达标的内涵降压达标的要求解读“降压达标”背后11降压的目标总体目标最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险血压目标<130/80mmHg降压的目标总体目标最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险血压12糖尿病患者降压达标的标准高品质降压治疗药物的标准

有效性标准控制血压能力（单药达标率，联合达标率）降低心脑血管疾病患病与事件风险减少靶器官损害（尿蛋白，IMT）安全性标准代谢指标与新发糖尿病交感活性、心率与心梗发生率其它不良反应平稳性标准降压作用24小时持续平稳有效控制血压波动糖尿病患者降压达标的标准高品质降压治疗药物的标准有效性标准13

ACC2010糖尿病降压管理动向

TopicCoordinator:PaulD.Thompson,MD,FACCTopicCo-Coordinator:ScottD.Solomon,MD,FACCNursePlanner:SuzanneHughes,MSN,RNTopicSponsor:MichaelJ.Barrett,MD,FACCACC2010糖尿病降压管理动向

TopicCoo14WilliamC.Cushman,MD,FACP,FAHAVeteransAffairsMedicalCenter,Memphis,TNForTheACCORDStudyGroup强化血压控制对2型糖尿病患者心血管事件的影响：控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)血压试验WilliamC.Cushman,MD,FACP,15

双重

2x2

析因设计强化血糖控制5128标准血糖控制5123血脂血压安慰剂组贝特组强化治疗组标准治疗组23712362275327651383137413911370119311781184117810,2514733*5518*假定标准治疗组的事件发生率为4%/y，随访5.6年，则事件发生率下降20%的检验效能为94%双重2x2析因设计强化血糖控制5128标准血糖控16第1年后的均值：标准组133.5vs.强化组119.3，Delta值=14.2强化组

标准组

随机分组后年份

强化治疗组

标准治疗组

血压控制情况第1年后的均值：标准组133.5vs.强化组119.317强化治疗组事件(%/yr)标准治疗组事件(%/yr)HR(95%CI)P值主要终点208(1.87)237(2.09)0.88(0.73-1.06)0.20总死亡150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55心血管死亡60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74非致死性MI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25非致死性卒中34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.96)0.03所有卒中36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01也检测致死性/非致死性HF(HR=0.94,p=0.67)、致死性冠脉事件、非致死性MI和不稳定型心绞痛组成的复合终点(HR=0.94,p=0.50)，以及主要终点、血运重建和不稳定型心绞痛组成的复合终点(HR=0.95,p=0.40)主要和次要终点强化治疗组标准治疗组HR(95%CI)P值主要终18主要终点非致死性MI、非致死性卒中或CVD死亡HR=0.8895%CI(0.73-1.06)强化治疗组标准治疗组随机分组后年份发生事件的患者(%)主要终点：强化治疗组事件发生率低于标准治疗组P=0.20主要终点HR=0.88强化治疗组标准治疗组随机分组后年19非致死性卒中所有卒中HR=0.6395%CI(0.41-0.96)HR=0.5995%CI(0.39-0.89)发生事件的患者(%)发生事件的患者(%)随机分组后年份随机分组后年份强化治疗组卒中事件发生率低于标准治疗组P=0.03P=0.01非致死性卒中所有卒中HR=0.63HR=0.59发生20ACCORD血压试验评估了常规降压达标（SBP140mmHg）与强化血压控制（SBP120mmHg）对心血管疾病危险增加的T2DM患者的影响结果并未提供明确证据说明，强化血压控制策略（SBP120mmHg）能够降低此类患者的主要CVD事件复合终点的发生率糖尿病患者血压仍需严格降至140mmHg,强化降压的卒中获益明确！启示：重新评估T2DM患者的血压目标值ACCORD血压试验评估了常规降压达标（SBP140mmH21RhondaM.Cooper-DeHoff,YanGong,EileenM.Handberg,AnthonyA.Bavry,ScottJ.Denardo,GeorgeL.BakrisandCarlJ.PepineonbehalfoftheINVESTInvestigatorsUniversityofFloridaGainesville,FL对糖尿病合并冠心病患者降压目标的再思考

–国际维拉帕米缓释剂-群多普利研究(INVEST)的结果RhondaM.Cooper-DeHoff,YanG22目的在糖尿病合并CAD的患者队列中确定SBP降低水平对不良CV终点的影响目的在糖尿病合并CAD的患者队列中确定SBP降低水平23INVEST试验设计JAMA.2003:290:2805-2816对22,576例CAD合并高血压患者的国际研究随机分入多药治疗策略组维拉帕米缓释剂+群多普利+HCTZ组阿替洛尔+HCTZ+群多普利组所有糖尿病患者均推荐使用群多普利主要终点：首次发生全因死亡、非致死性MI或非致死性卒中次要终点：全因死亡、非致死性MI、非致死性卒中、全部MI或全部卒中主要结果：各策略组发生CV不良终点的危险相当INVEST试验设计JAMA.2003:290:2805-24方法Patientswithdiabetesatbaselinegroupedaccordingtomeanon-treatmentSBPSep97-Mar03INVESTfollowup–EvaluatedtimetoprimaryandsecondaryoutcomesaccordingtogroupApr03-Nov08Extendedfollowup(USCohort)-NationalDeathIndexsearchtoevaluatelongtermeffectonmortalityTightControl<130mmHgUsualControl≥130-<140mmHgNotControlled≥140mmHgTightControlFurthercategorizedon-treatmentSBPin5mmHgsegmentstoevaluateeffectofverylowSBP根据治疗中的SBP均值将基线糖尿病患者分组严格控制组常规控制组未控制组97.9-03.303.4-08.11严格控制INVEST研究随访—评估各组发生主要和次要终点的时间

延长随访(美国队列)—检索全国死亡索引，评估对死亡率的长期影响

对治疗中的SBP进一步分类(每相差5mmHg)，评估极低SBP的影响方法Patientswithdiabetesa25结果：终点事件的发生率INVEST研究随访n=6400严格控制组n=2,255常规控制组n=1,970未控制组n=2,175P值终点事件数(事件率%)主要终点286(12.7)249(12.6)431(19.8)<0.0001非致死性MI29(1.3)33(1.7)67(3.1)0.008非致死性卒中22(1.0)26(1.3)52(2.4)0.001全部MI108(4.8)100(5.0)185(8.5)<0.0001全部卒中34(1.5)33(1.7)70(3.2)0.0001全因死亡248(11.0)201(10.2)334(15.4)<0.0001延长随访n=4370严格控制组n=1,389常规控制组

n=1,423未控制组n=1,558P值终点事件数(事件发生率%)全因死亡270(19.4)259(18.2)370(23.7)0.01结果：终点事件的发生率INVEST研究随访严格控制组常规26

结果：研究期间的终点事件非致死性MI严格控制组vs.常规控制组，对数秩检验，P=0.49非致死性卒中严格控制组vs.常规控制组，对数秩检验，P=0.38未控制组

严格控制组

常规控制组未控制组

严格控制组

常规控制组主要终点全因死亡总的对数秩检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，对数秩检验，P=0.19总的对数秩检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，对数秩检验，P=0.035事件发生的时间(年)事件发生的时间(年)累计事件发生率%累计死亡率%结果：研究期间的终点事件非致死性MI严格控制组v27024681012结果：终点事件–美国队列校正的HR1.15,95%CI1.01-1.32,P=0.036全因死亡-美国糖尿病患者(n=5077)，包括延长随访总的log-rank检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，log-rank检验，P=0.058延长随访事件发生的时间(年)总的log-rank检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，log-rank检验，P=0.058总的log-rank检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，log-rank检验，P=0.058事件发生的时间(年)总的log-rank检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，log-rank检验，P=0.058事件发生的时间(年)累计死亡率%总的log-rank检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，log-rank检验，P=0.058事件发生的时间(年)未控制组

严格控制组

常规控制组总的对数秩检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，对数秩检验，P=0.058Cox回归模型中的其他重要变量年龄、种族、PAD、MI、CHF、肾功能损害、高胆固醇血症、吸烟史、血运重建、TIA/卒中024681012结果：终点事件–美国队列校正的HR128总结SBP未控制(≥140mmHg)的糖尿病伴CAD患者的预后最差，再次证明降压需严格达标！与严格控制SBP(≥130-<140

mmHg)相比，过渡强化控制SBP(<130mmHg)并不能改善CV预后SBP<115

mmHg与死亡危险增加相关同时也证明对伴有CAD的患者，治疗窗很窄，在130~140mmHg,获益最大！总结SBP未控制(≥140mmHg)的糖尿病伴CA29缬沙坦数据中位数随访生存状态6.5年糖尿病发病率5.0年缬沙坦数据中位数随访3031Genuthetal.,fortheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare2003;26:3160–7.1Tuomilehtoetal.NEnglJMed2001;344:1343–50;2TheDREAMTrialInvestigators.Lancet2006;;368:1096–105;3Knowleretal.NEnglJMed2002;346:393–403;4Chiasson.Lancet2002;359:2072–7;5NathanDMetal.DiabetesCare2007;30(3):753-9糖尿病

IGT7.8mmol/L11.1mmol/L5.6mmol/L6.9mmol/L糖负荷后2小时血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度*定义为伴有IFG和/或IGT患者IFG:空腹血糖异常IGT:i糖耐量异常

美国糖尿病协会(ADA)标准正常血糖IFGIGT是糖调节正常发展为到糖尿病的过渡期

是预防糖尿病发生的重要干预时点试验安慰剂对照组进展到糖尿病的百分比(%)芬兰DPS研究123*DREAM研究225美国DPP研究329STOP-NIDDM研究442*4年后

这些研究的主要终点均为2型糖尿病的预防DREAM=(DiabetesREductionAssessmentwithramiprilandrosiglitazoneMedication;

STOP-NIDDM=StudyTOPreventNon-Insulin-DependentDiabetesMellitus;IFG=空腹血糖异常;IGT=i糖耐量异常20–40%的糖调节异常患者在3-4年内进展为糖尿病31Genuthetal.,fortheExper31缬沙坦/那格列奈(n=2316)那格列奈/安慰剂(n=2329)缬沙坦/安慰剂(n=2315)安慰剂/安慰剂(n=2346)NAVIGATOR2×2析因设计所有受试者参与到生活方式改良计划中餐前服用那格列奈60mg每日3次缬沙坦160mg每日1次那格列奈对比缬沙坦对比缬沙坦/那格列奈那格列奈/安慰剂缬沙坦/安慰剂安慰剂/安慰剂32主要终点糖尿病发病率FPG≥126mg/dL(≥7.0mmol/L)和/或餐后2小时PG≥200mg/dL(≥11.1mmol/L),12周内确认OGTT主要心血管事件心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰引起的住院其他心血管事件心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰引起的住院，动脉血管重建，或不稳定性心绞痛主要终点糖尿病发病率33风险比风险比随机化后随访时间（年）随机化后随访时间（年）扩展心血管事件核心心血管事件McMurrayJJetal,NEnglJMed,2010心血管事件安慰剂 693事件(14.8%)缬沙坦 672事件(14.5%)安慰剂 377事件(8.1%)缬沙坦 375事件(8.1%)风险比风险比随机化后随访时间（年）随机化后随访时间（年）扩展34全因死亡心血管死亡全因死亡和心血管死亡随机化后随访时间（年）濒临风险数字缬沙坦安慰剂McMurrayJJetal,NEnglJMed,2010心血管死亡和总死亡率安慰剂 327事件(7.0%)缬沙坦 295事件(6.4%)安慰剂116事件(2.5%)缬沙坦 128事件(2.8%)全因死亡心血管死亡全因死亡和心血管死亡随机化后随访时间（年）35McMurrayJJetal,NEnglJMed,2010糖尿病发病率安慰剂 1722事件(36.8%)缬沙坦 1532事件(33.1%)风险比随机化后随访时间（年）糖尿病发病率濒临风险数字缬沙坦安慰剂McMurrayJJetal,NEnglJMe36缬沙坦结论在糖耐量异常和患心血管疾病或有危险因素，用缬沙坦治疗同时进行生活方式改良的人群中糖尿病发病率相对降低14%（绝对3.8%）（中位数随访5年）缬沙坦未降低主要终点心血管事件，未能减少心血管死亡和总死亡率缬沙坦结论在糖耐量异常和患心血管疾病或有危险因素，用缬沙坦治37逆转了由危险因素发展为疾病的过程危险因素动脉粥样硬化预防逆转:合适目标综合管理延缓无症状靶器官损伤靶器官损伤症状死亡CKDESRD新的风险因素及时阻断、延缓病情进展血压血糖长期坚持逆转了由危险因素发展为疾病的过程危险因素动脉粥样硬化预防逆转38Thankyou!Thankyou!392010糖尿病降压管理新动向

高传玉河南省人民医院心血管内科联aocy2000@ＡＣＣ会议精粹拜新同降压达标挽救生命2010糖尿病降压管理新动向40高血压的认知:历史和过程药物治疗高血压现状:汇翠分析糖尿病高血压管理目标:指南要求2010糖尿病合并高血压研究:新动向ACC2010糖尿病降压管理精萃

拜新同降压达标挽救生命高血压的认知:历史和过程药物治疗高血压现状:41高血压领域的探索历程“Hypertensionmaybeanimportantcompensatorymechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit.”高血压是一项重要的代偿性机制，不需要处理（即使我们能够对此进行控制）PaulDudleyWhite,1931TextbookofCardiology.认识高血压更多心脑获益的降压策略血压与卒中高血压领域的探索历程“Hypertensionmaybe42MacMahonS,RodgersA.JHypertens.1994;12(suppl10):S5-S14.75%脑卒中发生在血压未明显升高患者

Resultsfrom7prospectiveobservationalstudies405,000individuals843strokesApproximatelythreequartersofallstrokesoccurredamongthe95%ofparticipantsclassifiedas"normotensives"BaselineDBPcategory<7070-7980-8990-99100-109>109050,000100,000150,000200,000010015020025050AverageusualDBP7378849198105DBP(mmHg)Normotensives(DBP<95mmHg)Hypertensives(DBP>95mmHg)NumberofindividualsNumberofstrokesMacMahonS,RodgersA.JHyper43降压治疗临床试验残余的心血管危险

SHEP,MRC,Syst-Eur,PROGRESSSHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.MRCWorkingParty.BMJ.1992;304:405-412.

原发事件的风险(%)StaessenJAetal.Lancet.1997;350:757-764.PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1033-1041.降压治疗临床试验残余的心血管危险

SHEP,MRC,Sy44Riskshowniscomparedwiththebaselineriskfora40-year-oldmalenonsmokerwithSBP120mmHg,TCof

185mg/dL(4.8mmol/L),noglucoseintolerance,whoiselectrocardiographicleftventricularhypertrophy(ECG-LVH)negative,andhasaprobabilityofdevelopingCVDof15/1000(or1.5%)in8years.ClusteringofriskfactorsinUSmenaged40to74years.KannelWB.In:GenestJetal,eds.Hypertension:PhysiopathologyandTreatment.888-910.BP(SBP150mmHg)x1.5Lipids(TC260mg/dL[6.7mmol/L])x2.3

x3.5Smokingx1.7x3.9X5.9x2.7SBP、吸烟和TC协同显著增加心血管危险高血压病人危险因素综合管理Riskshowniscomparedwithth45PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB与ACEI对脑卒中的影响随机组间收缩压的差值（mmHg）PROGRESSComSYST-EURNORDIL-5CAPPPPEACEPROGRESSCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-I.1.8-5051015卒中事件ORACEIPART-2LIKPDS39SCATIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL051015ELISACCBNICOLEACTIONNICSVHASPaoloVerdecchia,etal.Hyperte46LIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-ICAPPPALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTACTIONNICOLEINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBVHASCONVINCEINVEST.1.8-5051015-5051015ELISA冠心病事件OR随机组间收缩压的差值（mmHg）ACEICCBSHELLNICSCCB与ACEI对冠心病事件的影响PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392LIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSC47糖尿病患者降压治疗目标明确130/80mmHg糖尿病患者降压治疗目标明确130/8048思考：降压达标的涵义降压达标仅仅是130/80mmHg吗？思考：降压达标的涵义降压达标仅仅是130/80mmHg吗4932121降压达标的内涵“标”的意义降压达标的要求解读降压药物的标准解读“降压达标”背后的涵义总体目标血压目标有效性标准平稳性标准依从性标准32121降压达标的内涵降压达标的要求解读“降压达标”背后50降压的目标总体目标最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险血压目标<130/80mmHg降压的目标总体目标最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险血压51糖尿病患者降压达标的标准高品质降压治疗药物的标准

有效性标准控制血压能力（单药达标率，联合达标率）降低心脑血管疾病患病与事件风险减少靶器官损害（尿蛋白，IMT）安全性标准代谢指标与新发糖尿病交感活性、心率与心梗发生率其它不良反应平稳性标准降压作用24小时持续平稳有效控制血压波动糖尿病患者降压达标的标准高品质降压治疗药物的标准有效性标准52

ACC2010糖尿病降压管理动向

TopicCoordinator:PaulD.Thompson,MD,FACCTopicCo-Coordinator:ScottD.Solomon,MD,FACCNursePlanner:SuzanneHughes,MSN,RNTopicSponsor:MichaelJ.Barrett,MD,FACCACC2010糖尿病降压管理动向

TopicCoo53WilliamC.Cushman,MD,FACP,FAHAVeteransAffairsMedicalCenter,Memphis,TNForTheACCORDStudyGroup强化血压控制对2型糖尿病患者心血管事件的影响：控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)血压试验WilliamC.Cushman,MD,FACP,54

双重

2x2

析因设计强化血糖控制5128标准血糖控制5123血脂血压安慰剂组贝特组强化治疗组标准治疗组23712362275327651383137413911370119311781184117810,2514733*5518*假定标准治疗组的事件发生率为4%/y，随访5.6年，则事件发生率下降20%的检验效能为94%双重2x2析因设计强化血糖控制5128标准血糖控55第1年后的均值：标准组133.5vs.强化组119.3，Delta值=14.2强化组

标准组

随机分组后年份

强化治疗组

标准治疗组

血压控制情况第1年后的均值：标准组133.5vs.强化组119.356强化治疗组事件(%/yr)标准治疗组事件(%/yr)HR(95%CI)P值主要终点208(1.87)237(2.09)0.88(0.73-1.06)0.20总死亡150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55心血管死亡60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74非致死性MI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25非致死性卒中34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.96)0.03所有卒中36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01也检测致死性/非致死性HF(HR=0.94,p=0.67)、致死性冠脉事件、非致死性MI和不稳定型心绞痛组成的复合终点(HR=0.94,p=0.50)，以及主要终点、血运重建和不稳定型心绞痛组成的复合终点(HR=0.95,p=0.40)主要和次要终点强化治疗组标准治疗组HR(95%CI)P值主要终57主要终点非致死性MI、非致死性卒中或CVD死亡HR=0.8895%CI(0.73-1.06)强化治疗组标准治疗组随机分组后年份发生事件的患者(%)主要终点：强化治疗组事件发生率低于标准治疗组P=0.20主要终点HR=0.88强化治疗组标准治疗组随机分组后年58非致死性卒中所有卒中HR=0.6395%CI(0.41-0.96)HR=0.5995%CI(0.39-0.89)发生事件的患者(%)发生事件的患者(%)随机分组后年份随机分组后年份强化治疗组卒中事件发生率低于标准治疗组P=0.03P=0.01非致死性卒中所有卒中HR=0.63HR=0.59发生59ACCORD血压试验评估了常规降压达标（SBP140mmHg）与强化血压控制（SBP120mmHg）对心血管疾病危险增加的T2DM患者的影响结果并未提供明确证据说明，强化血压控制策略（SBP120mmHg）能够降低此类患者的主要CVD事件复合终点的发生率糖尿病患者血压仍需严格降至140mmHg,强化降压的卒中获益明确！启示：重新评估T2DM患者的血压目标值ACCORD血压试验评估了常规降压达标（SBP140mmH60RhondaM.Cooper-DeHoff,YanGong,EileenM.Handberg,AnthonyA.Bavry,ScottJ.Denardo,GeorgeL.BakrisandCarlJ.PepineonbehalfoftheINVESTInvestigatorsUniversityofFloridaGainesville,FL对糖尿病合并冠心病患者降压目标的再思考

–国际维拉帕米缓释剂-群多普利研究(INVEST)的结果RhondaM.Cooper-DeHoff,YanG61目的在糖尿病合并CAD的患者队列中确定SBP降低水平对不良CV终点的影响目的在糖尿病合并CAD的患者队列中确定SBP降低水平62INVEST试验设计JAMA.2003:290:2805-2816对22,576例CAD合并高血压患者的国际研究随机分入多药治疗策略组维拉帕米缓释剂+群多普利+HCTZ组阿替洛尔+HCTZ+群多普利组所有糖尿病患者均推荐使用群多普利主要终点：首次发生全因死亡、非致死性MI或非致死性卒中次要终点：全因死亡、非致死性MI、非致死性卒中、全部MI或全部卒中主要结果：各策略组发生CV不良终点的危险相当INVEST试验设计JAMA.2003:290:2805-63方法Patientswithdiabetesatbaselinegroupedaccordingtomeanon-treatmentSBPSep97-Mar03INVESTfollowup–EvaluatedtimetoprimaryandsecondaryoutcomesaccordingtogroupApr03-Nov08Extendedfollowup(USCohort)-NationalDeathIndexsearchtoevaluatelongtermeffectonmortalityTightControl<130mmHgUsualControl≥130-<140mmHgNotControlled≥140mmHgTightControlFurthercategorizedon-treatmentSBPin5mmHgsegmentstoevaluateeffectofverylowSBP根据治疗中的SBP均值将基线糖尿病患者分组严格控制组常规控制组未控制组97.9-03.303.4-08.11严格控制INVEST研究随访—评估各组发生主要和次要终点的时间

延长随访(美国队列)—检索全国死亡索引，评估对死亡率的长期影响

对治疗中的SBP进一步分类(每相差5mmHg)，评估极低SBP的影响方法Patientswithdiabetesa64结果：终点事件的发生率INVEST研究随访n=6400严格控制组n=2,255常规控制组n=1,970未控制组n=2,175P值终点事件数(事件率%)主要终点286(12.7)249(12.6)431(19.8)<0.0001非致死性MI29(1.3)33(1.7)67(3.1)0.008非致死性卒中22(1.0)26(1.3)52(2.4)0.001全部MI108(4.8)100(5.0)185(8.5)<0.0001全部卒中34(1.5)33(1.7)70(3.2)0.0001全因死亡248(11.0)201(10.2)334(15.4)<0.0001延长随访n=4370严格控制组n=1,389常规控制组

n=1,423未控制组n=1,558P值终点事件数(事件发生率%)全因死亡270(19.4)259(18.2)370(23.7)0.01结果：终点事件的发生率INVEST研究随访严格控制组常规65

结果：研究期间的终点事件非致死性MI严格控制组vs.常规控制组，对数秩检验，P=0.49非致死性卒中严格控制组vs.常规控制组，对数秩检验，P=0.38未控制组

严格控制组

常规控制组未控制组

严格控制组

常规控制组主要终点全因死亡总的对数秩检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，对数秩检验，P=0.19总的对数秩检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，对数秩检验，P=0.035事件发生的时间(年)事件发生的时间(年)累计事件发生率%累计死亡率%结果：研究期间的终点事件非致死性MI严格控制组v66024681012结果：终点事件–美国队列校正的HR1.15,95%CI1.01-1.32,P=0.036全因死亡-美国糖尿病患者(n=5077)，包括延长随访总的log-rank检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，log-rank检验，P=0.058延长随访事件发生的时间(年)总的log-rank检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，log-rank检验，P=0.058总的log-rank检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，log-rank检验，P=0.058事件发生的时间(年)总的log-rank检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，log-rank检验，P=0.058事件发生的时间(年)累计死亡率%总的log-rank检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，log-rank检验，P=0.058事件发生的时间(年)未控制组

严格控制组

常规控制组总的对数秩检验，P<0.0001

严格控制组vs.常规控制组，对数秩检验，P=0.058Cox回归模型中的其他重要变量年龄、种族、PAD、MI、CHF、肾功能损害、高胆固醇血症、吸烟史、血运重建、TIA/卒中024681012结果：终点事件–美国队列校正的HR167总结SBP未控制(≥140mmHg)的糖尿病伴CAD患者的预后最差，再次证明降压需严格达标！与严格控制SBP(≥130-<140

mmHg)相比，过渡强化控制SBP(<130mmHg)并不能改善CV预后SBP<115

mmHg与死亡危险增加相关同时也证明对伴有CAD的患者，治疗窗很窄，在130~140mmHg,获益最大！总结SBP未控制(≥140mmHg)的糖尿病伴CA68缬沙坦数据中位数随访生存状态6.5年糖尿病发病率5.0年缬沙坦数据中位数随访6970Genuthetal.,fortheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMell