原发性肝癌护理查房(同名562)课件

肝恶性肿瘤护理查房刘云霞2013.12肝恶性肿瘤护理查房刘云霞1病历汇报1.床辛＊男70岁肝癌9月，肺转移4月患者9月前因“腹胀伴食欲、睡眠差”到安丘市中医院就诊，行腹部B超示：肝占位。请院外专家行“肝脏介入治疗术”2周期，过程顺利，好转出院。1月前患者为求进一步治疗来我院，给予保肝、护胃、曾强免疫力等对症治疗，住院期间突发左心衰竭，给予双管路吸氧、强心、利尿、改善冠脉供血、平喘等抢救治疗，病情好转出院。今日因3小时前突然出现喘憋较剧与10:30分急诊入院，入院时体温：37.5，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压168/95mmhg。病历汇报1.床辛＊男70岁肝癌9月，肺转移2病历汇报既往史：高血压史20余年，3年前患有“二尖瓣关闭不全；胸腔积液；心功能不全”在济南胸科医院治疗痊愈，4月前因摔倒造成“胸椎压缩性骨折”。入院后给予二级护理，糖尿病饮食，留陪人。同时给予保肝、护胃，平喘等对症治疗。于12月19日15:35时，患者突发胸闷、憋气，口唇紫绀，端坐位，血氧饱和度60%，血压200/130mmhg，给予双管路吸氧、硝酸甘油入液缓慢静滴，解痉、强心、利尿等处理经，并急会诊，于16:50遵医嘱转入ICU抢救。病历汇报既往史：高血压史20余年，3年前患有“二尖瓣关闭不3病历汇报于12月26日患者病情稳定，由ICU转入我科进行治疗。转入时，患者神志清，精神不振，鼻饲管、导尿管带入，导管无扭曲及脱出，皮肤完好无破损。遵医嘱给予，持续心电监护，持续导尿，持续鼻饲，口腔护理、尿道口护理。给予肠内营养支持、化痰、降压、消炎等治疗。做好安全防护措施，协助患者按时翻身拍背。病历汇报于12月26日患者病情稳定，由ICU转入我科进行治4病历汇报12月27日，遵医嘱停心电监护。12月29日患者病情稳定，8:00遵医嘱停病重，停一级护理改二级护理。12月30日时遵医嘱停持续导尿。1月8日遵医嘱停鼻饲饮食，改为流质饮食。现患者神志清，精神好，饮食睡眠好，大小便正常。自述无特殊不适，仍持续给予硝酸甘油入液缓慢静滴，护胃，口服肠内营养液等对症治疗。病历汇报12月27日，遵医嘱停心电监护。12月29日患者病情5肝恶性肿瘤的病因1、原发性肝癌的发病原因与乙肝、丙肝、肝硬化、病毒性肝炎有着密切的联系。①肝硬化本身就是一种癌前疾病，在没有其他因素情况下，从增大、间变导致癌的形成；（2）肝癌发生率与HBV携带状态的流行之间存在着互相关系，而且还存在着地理上的密切关系。因此在HCC发病过程中HBV几乎被肯定是一个始发因子，肝恶性肿瘤的病因1、原发性肝癌的发病原因与乙肝、丙肝、肝硬化6肝恶性肿瘤的病因3、黄曲霉素毒素是一种存在霉变物质中的病毒类生物。霉变的玉米、大米、花生、小麦中霉变物质较多，是这些地区的一种致癌因素。4、酒精在原发性肝癌的发病中占据的因素不是很大，但是酒精饮用过多会造成酒精肝，逐渐会造成原发性肝癌。肝恶性肿瘤的病因3、黄曲霉素毒素是一种存在霉变物质中的病毒类7肝恶性肿瘤的病理原发性肝癌的病理分型：1、浸润型2、膨胀型：①单结节型②多结节型3、混合型4、弥漫型5、特殊型1肝恶性肿瘤的病理原发性肝癌的病理分型：18肝恶性肿瘤转移途径1、血行转移肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以肺转移率最高，还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见肝恶性肿瘤转移途径1、血行转移9肝恶性肿瘤转移途径2、淋巴转移局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。3、种植转移偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。4、直接浸润肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。肝恶性肿瘤转移途径2、淋巴转移10肝恶性肿瘤的治疗1.手术治疗——传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除，只有心肺功能较好，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患者才适宜手术。2.介入治疗——介入治疗操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。3.超声消融治疗——晚期肝癌或是转移性肝癌合并有其他部位的肿瘤病灶的患者，可以考虑做肿瘤消融。肝恶性肿瘤的治疗1.手术治疗——传统的治疗肝癌的方法是首选手11肝恶性肿瘤的治疗4、化疗化疗——化疗的优势在于能够对全面、快速的杀死患者体内的癌细胞,同时还会杀死患者体内的正常免疫细胞。5、放疗——放疗能够快速杀死受射线部位的癌细胞,但身体其他部位的癌细胞放疗并不能清除，对皮肤的副作用比较大。6、生物免疫治疗——生物免疫治疗是目前新兴的一种治疗,它是一种优于手术、放疗和化疗的最新肿瘤治疗技术,被誉为“21世纪最可能攻克癌症的治疗方法。肝恶性肿瘤的治疗4、化疗化疗——化疗的优势在于能够对全面、快12患者现存护理措施现存的护理问题及措施一、知识缺乏：与缺乏康复保健知识有关。1、遵医嘱嘱其适当休息。2、调节饮食，加强营养。3、遵医嘱继续用药，配合治疗。4、多与患者沟通，进行心理疏导，多讲解治疗成功的例子，让患者树立战胜疾病的信心。二、气体交换受损：与心肺功能不全、肺部转移导致呼吸面积减少，肺顺应性降低有关。1、给予病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。患者现存护理措施现存的护理问题及措施13患者现存护理措施2、保持病房合适的温度及湿度。3、遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20%-30%的酒精湿化吸氧。4、病情允许时，鼓励病人下床活动。5、不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平三、舒适的改变：与长期卧床、长时间安置胃管有关。1、指导病人在床上翻身活动。2、保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。3、胃管妥善固定，避免脱出、弯曲、打折，若干咳痛，可吞服少量石蜡油。患者现存护理措施2、保持病房合适的温度及湿度。14患者现存护理措施4、保持病室环境整洁，加强生活护理，协助患者保持良好的个人卫生，维持适当的姿势和舒适的卧位。四、体液不足：与禁食、机体摄入量不足有关。1、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。2、遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。3、遵医嘱给予肠内营养。4、观察病人皮肤的弹性，粘膜的湿度及末梢循环。5、观察并记录病人的尿色、量，必要时记录每小时尿量。患者现存护理措施4、保持病室环境整洁，加强生活护理，协助患者15患者现存护理措施四、体液不足：与禁食、机体摄入量不足有关。1、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。2、遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。3、遵医嘱给予肠内营养。4、观察病人皮肤的弹性，粘膜的湿度及末梢循环。5、观察并记录病人的尿色、量，必要时记录每小时尿量。5、观察并记录病人的尿色、量，必要时记录每小时尿量。患者现存护理措施四、体液不足：与禁食、机体摄入量不足有关。16患者现存护理措施五、躯体移动障碍：与疼痛和不适，不愿移动躯体有关。1、保持病人舒适体位。2、每两小时翻身拍背一次。3、做好六、自理缺陷：与长期卧床、心肺功能不全、管道太多有关。生活护理。口腔护理每天两次，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。4、保持肢体功能位置，并进行肢体按摩。5、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以防便秘。患者现存护理措施五、躯体移动障碍：与疼痛和不适，不愿移动躯体17患者现存护理措施六、自理缺陷：与长期卧床、心肺功能不全、管道太多有关。1、鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。4、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。七、睡眠型态紊乱：与入睡困难有关。患者现存护理措施六、自理缺陷：与长期卧床、心肺功能不全、管道18患者现存护理措施1、治疗躯体、精神不适和疾病。2、及时妥善处理好病人的排泄问题。3、遵医嘱给予药物治疗，该患者口服安定5mgqn。八、恐惧、焦虑：与担心疾病的预后有关。1、加强心理护理。帮助病人消除疑虑。2、生活上多关心、照顾病人。3、保持病室安静、舒适，避免干扰。4、学会交流，平时运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄。。患者现存护理措施1、治疗躯体、精神不适和疾病。19急性左心衰的护理

本患者于12月19日15:35出现突发胸闷、憋气，口唇紫绀，强迫端坐位,立即给予面罩氧气吸入8升/分，西地兰、速尿分别入液静推，硝酸甘油入液静滴等，并急请ICU会诊后，转入ICU继续治疗。急性左心衰的护理

本患者于12月19日15:35出现突发胸闷20急性左心衰的护理

1.应立即将患者扶起坐在床边，两腿下垂。如果是输液过多，滴速过快引起的应立即停止输液。同时给予高流量吸氧，每分钟吸氧6～8升，需要时可给予面罩加压给氧，在湿化瓶中加入30%～40%的酒精，每次应用20～30分钟，可间歇给氧。

2.患者在发病的时候，因病情危重，多有恐惧、焦虑不安的心理状态，如得不到解脱易使病情加重，因此我们医护人员要多关心、体贴患者、做好患者的心理护理，以稳定患者的情绪，并配合治疗和护理。急性左心衰的护理

1.应立即将患者扶起坐在床边，两腿下垂。如21急性左心衰的护理

3严格掌握输液的速度，每分钟滴速以不超过30滴为宜。以免诱发肺水肿4严格控制输入的液量：要量出为入，且入量应略大于出量，每日比出量超过300～500毫升为宜。成人每日补液量以750～1000毫升为宜，每次输血量应在300毫升以下。

5在应用洋地黄制剂时，必须密切观察脉搏、心率、心律、血压变化及不良反应，应用血管扩张药物时，应观察血压、心率、心律及疗效，使用利尿剂时，应准确记录出入量，并注意有无电解质紊乱。急性左心衰的护理

3严格掌握输液的速度，每分钟滴速以不超22急性左心衰的护理

6.嘱患者进高维生素易消化的食物，少食多餐，浮肿者限制钠盐摄入，严重水肿者，限制饮水量。7.严密观察病情变化，注意心率、心律、体温、脉搏、血压、呼吸，呼吸困难的患者应采取半卧位或端坐位，并注意保护措施，避免摔伤。8.对肥胖患者，在护理时应随时变换体位，以免发生褥疮，必要时可给予持续使用褥疮气垫。9.患者在大便时，嘱不要太用力，以免加重心脏负荷，可给予果导或潘泻叶等，急性左心衰的护理

6.嘱患者进高维生素易消化的食物，少食多餐23急性左心衰的护理

9.控制探视：在病情未稳定的时候，劳累、情绪激动等因素均会加重病情，为避免应减少和谢绝家属和亲朋好友探视。10.备好各种急救器材及药品，如心电图机、除颤起博器、氧气、吸痰器、强心剂及升压药等。11.熟悉并掌握四肢结扎止血带的方法：先缚扎三个肢体，然后按一定方向，每隔15分钟轮流放松一侧肢体的止血带，在肺水肿缓解后应逐渐放松止血带，但不应同时解除，以免病情反复。急性左心衰的护理

9.控制探视：在病情未稳定的时候，劳累、情24肠内营养患者于12月26日由ICU转入我科，鼻胃管带入，行能全力250mlq6h胃管缓慢滴入，于1月8日停鼻饲饮食，改为流质饮食。一、肠内营养的定义—是经口或经导管将营养物质送到胃肠内，通过胃肠的消化和洗手来补充营养。肠内营养25肠内营养的护理二．适应症和禁忌症⑴适应症胃肠有一定功能时，吞咽和咀嚼困难，意识障碍或昏迷，消化道瘘，纠正和预防手术前后营养不良时。⑵禁忌症肠道梗阻，胃肠道有活动性出血，严重肠道炎症，腹泻及休克病人等。三．肠内营养的优点营养物质经肠道自然吸收，能更好的为机体作用；改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，维持肠道粘膜屏障，减少细菌移位；应用胃反流者。肠内营养的护理二．适应症和禁忌症26肠内营养的护理四．肠内营养的途径⑴经口食入⑵经鼻胃管或胃造瘘⑶经鼻肠管或空肠造瘘；适用于胃功能不良，误吸危险较大和长期胃肠减压的病人，空肠造瘘可在腹腔手术时同时进行，或经皮内镜空肠造瘘。五．肠内营养输注方法⑴一次性输注⑵间歇性重力滴注⑶连续滴注法肠内营养的护理四．肠内营养的途径27肠内营养的护理六．加强管道护理⑴注意妥善固定鼻胃管。⑵确认鼻胃管管端位置后方可性肠内营养。⑶预防管道堵塞⑷预防非计划性拔管⑸执行无菌操作．管道护理要点:1.预防在先2.定时冲洗导管3.尽量减少经导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择合理的导管。肠内营养的护理六．加强管道护理28肠内营养的护理1.堵管原因①注入药物②选用的导管网过细。③营养液较粘稠④冲洗不充分2.堵管对策①连续输注时每4小时冲洗导管一次②每日输注完毕后冲洗导管③导管注药时，药物一定要碾磨完全，给药后立即冲洗④导管输注不畅时，用5ml注射器加压冲管。⑤国外用胰酶+碳酸氢钠液溶解冲管.七．营养液的温度与速度1）量由少到多2）浓度由低到高3）速度由慢到快4）温度控制在37-40度春秋和冬季时，应使用加温器肠内营养的护理1.堵管原因①注入药物②选用的导管29肠内营养的护理八．并发症的观察与护理：1.腹泻护理：1）初次喂养，应以低浓度等渗液单一成分为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻2）营养液现配现用，温度40-42度为宜，注意容器消毒3）每次喂养后必须用温开水冲管，防止营养液在胃管内潴留，将胃管末端反折包好，防止污染4）发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量5）遵医嘱给予庆大，黄连素等药物6）做好肛周护理肠内营养的护理八．并发症的观察与护理：30肠内营养的护理2.便秘护理：1）营养液中可增加纤维素丰富的蔬菜、水果，也可在食物中加入适量的蜂蜜和香油.2）按顺时针方向按摩脐周腹部每次20次左右，3次/天。3.消化道出血：1)选用柔软硅胶管2）营养液浓度由低到高，逐渐增加营养成分3）定期做大便潜血实验及胃液PH测定，PH<3.5是出血的危险信号，应报告医生。4）少量出血时应减少鼻饲量，并降低浓度，大量出血时应停止鼻饲，遵医嘱应用止血药物胃肠内注入云南白药、凝血酶粉4℃冰盐水50ml加上去甲肾上腺素2—4mg止血。肠内营养的护理2.便秘护理：1）营养液中可增加纤维素丰富的蔬31肠内营养的护理5)定时测生命体征及尿量，防止出血性休克，遵医嘱给予肠外营养6）严密观察胃液呕吐物，大便颜色，性状尿量，观察腹部体征等7）出血停止后24小时再逐渐恢复鼻饲营养。4、食物反流的护理.⑴选用管径适宜的硅胶管。需翻身拍背时，应在鼻饲前。（2）鼻饲前应吸尽气道内痰液，如痰需随时吸痰者，应使气囊充气后再吸痰，吸痰后气囊放气3）鼻饲时和鼻饲后取半坐位，借重力和坡度作用防反流。4肠内营养的护理5)定时测生命体征及尿量，防止出血性休克，遵医32肠内营养的护理4）昏迷病人以及老年病人，鼻饲应逐步缓慢进行，浓度有低到高，量由少到多，并分次缓慢滴注。（5）出现反流时，应尽快吸尽气道及鼻腔内的反流物，防窒息。暂停鼻饲，并记录反流量，做好口腔护理。5、代谢并发症的护理.高血糖-----低糖饮食，管饲降糖药物，监测血糖低血糖------鼻饲含糖量高的食物，遵医嘱静脉应用葡萄糖；高血钠------限制钠盐摄入。肠内营养的护理4）昏迷病人以及老年病人，鼻饲应逐步缓慢进行33患者潜在护理措施一、预防跌倒坠床：1、保持地面无水渍、障碍物，活动区域光线充足。

2、有高危跌倒、坠床者的标识，做好交接班。3、告知患者及家属服用特殊药物的注意事项。4、患者日常用物放置可及处。5、指导患者穿合适的裤子及防滑鞋。6、指导患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。7、使用床档或适当的约束。患者潜在护理措施一、预防跌倒坠床：34患者潜在护理措施二、预防褥疮：1、床褥的整理要细心，保持床褥的清洁干燥。2、

保持皮肤清洁，可涂少量油类保护皮肤，或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度。3、加强营养，体质弱的患者应给予营养丰富、易消化的高蛋热量、高维生素饮食。4、本患者长期卧床，应注意枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、骶尾部、髂部、膝关节内外侧、内外踝、足跟部等骨突受压部位，每2h翻身一次，对褥疮的好发部位垫气圈或软垫，也可用湿热毛巾或红花油酒精擦洗按摩。患者潜在护理措施二、预防褥疮：35患者潜在护理措施三、预防肺部感染：1.每日开窗通风2次，并调节室温20~22°C，湿度50%~60%。

2.进食后保持半卧位30~60分钟后再恢复体位。每餐进食量在300~400ml;速度不宜过快，时间控制在20~30分钟;温度40°C左右，避免冷、热剌激，当患者进食后，为其清洗口腔。3.保证充足的摄水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。

4.保持呼吸道通畅，对于长期卧床患者，要多侧卧位，每2小时翻身、叩背1次，叩背同时鼓励患者咳嗽。患者潜在护理措施三、预防肺部感染：36肝癌患者的健康教育1、减轻患者的思想负担，保持舒适的环境，保持生活规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累。2、积极戒烟戒酒。3、饮食调理，特别是康复期，一定要注意饮食调护，以利于肝癌患者的康复。进高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，有水肿者不可食用咸肉、泡菜，应严格控制出水量，选择低盐饮食。有肝硬化者禁食用硬食、热、刺激性食物。肝癌患者的健康教育1、减轻患者的思想负担，保持舒适的环境，保37肝癌患者的健康教育4、注意个人卫生，及时更换污染的被服衣物，保持环境清洁，通风良好。经常修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染，避免碰撞和挤压水肿部位的皮肤，保持大便通畅，避免感染，预防出血。5、积极预防褥疮，卧床病人尽量2小时更换一次体位。腹水合并肢体水肿的患者，应正确掌握记录出入量及测量腹围的方法。6、指导病人和家属认识疾病的重要性，学会密切观察病情，若患者出现水肿、体重减轻、呕血、黑便、黄疸、疲乏等症状，应及时来院复诊。肝癌患者的健康教育4、注意个人卫生，及时更换污染的被服衣物，38肝癌患者的健康教育7、定期复查AFP、肝功能、B超、CT等。8、指导病人按医嘱规定的计量、用法服药，了解药物的主要副作用。忌服对肝脏有损害的药物。9、鼓励家属和患者共同面对疾病，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗方案，尽可能取得良好的治疗效果。肝癌患者的健康教育7、定期复查AFP、肝功能、B超、CT等。39护理查房护理查房40目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意41基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的42“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问43护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方44护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。451、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料46护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房47查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形48按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务49护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的50护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房51护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房52制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准53查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护54制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划55物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌56查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生57查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；58查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在259查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及60病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容61评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任62评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解63查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段64英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查65中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas66中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为67中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。68举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列69按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查70健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在71护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，72护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本73举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增74科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类75科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。76查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学77

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不78ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co79三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房及内科护理查房示例80三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房81三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.82三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.83三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.84三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士85三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，86

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者87

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者88

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护89三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备三级查房的组织查房前.物品准备：90

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的91

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织92

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织93

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织94

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织95原发性肝癌护理查房(同名562)课件96

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。原发性肝癌护理查房(同名562)课件97脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）98基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

99主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉100现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史101既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

102功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态103功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态104功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态105家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史106心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

107客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料108客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料109主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断110调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征111低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善112营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病113排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：114皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破115便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-116躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯117谢谢！谢谢！118肝恶性肿瘤护理查房刘云霞2013.12肝恶性肿瘤护理查房刘云霞119病历汇报1.床辛＊男70岁肝癌9月，肺转移4月患者9月前因“腹胀伴食欲、睡眠差”到安丘市中医院就诊，行腹部B超示：肝占位。请院外专家行“肝脏介入治疗术”2周期，过程顺利，好转出院。1月前患者为求进一步治疗来我院，给予保肝、护胃、曾强免疫力等对症治疗，住院期间突发左心衰竭，给予双管路吸氧、强心、利尿、改善冠脉供血、平喘等抢救治疗，病情好转出院。今日因3小时前突然出现喘憋较剧与10:30分急诊入院，入院时体温：37.5，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压168/95mmhg。病历汇报1.床辛＊男70岁肝癌9月，肺转移120病历汇报既往史：高血压史20余年，3年前患有“二尖瓣关闭不全；胸腔积液；心功能不全”在济南胸科医院治疗痊愈，4月前因摔倒造成“胸椎压缩性骨折”。入院后给予二级护理，糖尿病饮食，留陪人。同时给予保肝、护胃，平喘等对症治疗。于12月19日15:35时，患者突发胸闷、憋气，口唇紫绀，端坐位，血氧饱和度60%，血压200/130mmhg，给予双管路吸氧、硝酸甘油入液缓慢静滴，解痉、强心、利尿等处理经，并急会诊，于16:50遵医嘱转入ICU抢救。病历汇报既往史：高血压史20余年，3年前患有“二尖瓣关闭不121病历汇报于12月26日患者病情稳定，由ICU转入我科进行治疗。转入时，患者神志清，精神不振，鼻饲管、导尿管带入，导管无扭曲及脱出，皮肤完好无破损。遵医嘱给予，持续心电监护，持续导尿，持续鼻饲，口腔护理、尿道口护理。给予肠内营养支持、化痰、降压、消炎等治疗。做好安全防护措施，协助患者按时翻身拍背。病历汇报于12月26日患者病情稳定，由ICU转入我科进行治122病历汇报12月27日，遵医嘱停心电监护。12月29日患者病情稳定，8:00遵医嘱停病重，停一级护理改二级护理。12月30日时遵医嘱停持续导尿。1月8日遵医嘱停鼻饲饮食，改为流质饮食。现患者神志清，精神好，饮食睡眠好，大小便正常。自述无特殊不适，仍持续给予硝酸甘油入液缓慢静滴，护胃，口服肠内营养液等对症治疗。病历汇报12月27日，遵医嘱停心电监护。12月29日患者病情123肝恶性肿瘤的病因1、原发性肝癌的发病原因与乙肝、丙肝、肝硬化、病毒性肝炎有着密切的联系。①肝硬化本身就是一种癌前疾病，在没有其他因素情况下，从增大、间变导致癌的形成；（2）肝癌发生率与HBV携带状态的流行之间存在着互相关系，而且还存在着地理上的密切关系。因此在HCC发病过程中HBV几乎被肯定是一个始发因子，肝恶性肿瘤的病因1、原发性肝癌的发病原因与乙肝、丙肝、肝硬化124肝恶性肿瘤的病因3、黄曲霉素毒素是一种存在霉变物质中的病毒类生物。霉变的玉米、大米、花生、小麦中霉变物质较多，是这些地区的一种致癌因素。4、酒精在原发性肝癌的发病中占据的因素不是很大，但是酒精饮用过多会造成酒精肝，逐渐会造成原发性肝癌。肝恶性肿瘤的病因3、黄曲霉素毒素是一种存在霉变物质中的病毒类125肝恶性肿瘤的病理原发性肝癌的病理分型：1、浸润型2、膨胀型：①单结节型②多结节型3、混合型4、弥漫型5、特殊型1肝恶性肿瘤的病理原发性肝癌的病理分型：1126肝恶性肿瘤转移途径1、血行转移肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以肺转移率最高，还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见肝恶性肿瘤转移途径1、血行转移127肝恶性肿瘤转移途径2、淋巴转移局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。3、种植转移偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。4、直接浸润肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。肝恶性肿瘤转移途径2、淋巴转移128肝恶性肿瘤的治疗1.手术治疗——传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除，只有心肺功能较好，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患者才适宜手术。2.介入治疗——介入治疗操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。3.超声消融治疗——晚期肝癌或是转移性肝癌合并有其他部位的肿瘤病灶的患者，可以考虑做肿瘤消融。肝恶性肿瘤的治疗1.手术治疗——传统的治疗肝癌的方法是首选手129肝恶性肿瘤的治疗4、化疗化疗——化疗的优势在于能够对全面、快速的杀死患者体内的癌细胞,同时还会杀死患者体内的正常免疫细胞。5、放疗——放疗能够快速杀死受射线部位的癌细胞,但身体其他部位的癌细胞放疗并不能清除，对皮肤的副作用比较大。6、生物免疫治疗——生物免疫治疗是目前新兴的一种治疗,它是一种优于手术、放疗和化疗的最新肿瘤治疗技术,被誉为“21世纪最可能攻克癌症的治疗方法。肝恶性肿瘤的治疗4、化疗化疗——化疗的优势在于能够对全面、快130患者现存护理措施现存的护理问题及措施一、知识缺乏：与缺乏康复保健知识有关。1、遵医嘱嘱其适当休息。2、调节饮食，加强营养。3、遵医嘱继续用药，配合治疗。4、多与患者沟通，进行心理疏导，多讲解治疗成功的例子，让患者树立战胜疾病的信心。二、气体交换受损：与心肺功能不全、肺部转移导致呼吸面积减少，肺顺应性降低有关。1、给予病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。患者现存护理措施现存的护理问题及措施131患者现存护理措施2、保持病房合适的温度及湿度。3、遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20%-30%的酒精湿化吸氧。4、病情允许时，鼓励病人下床活动。5、不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平三、舒适的改变：与长期卧床、长时间安置胃管有关。1、指导病人在床上翻身活动。2、保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。3、胃管妥善固定，避免脱出、弯曲、打折，若干咳痛，可吞服少量石蜡油。患者现存护理措施2、保持病房合适的温度及湿度。132患者现存护理措施4、保持病室环境整洁，加强生活护理，协助患者保持良好的个人卫生，维持适当的姿势和舒适的卧位。四、体液不足：与禁食、机体摄入量不足有关。1、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。2、遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。3、遵医嘱给予肠内营养。4、观察病人皮肤的弹性，粘膜的湿度及末梢循环。5、观察并记录病人的尿色、量，必要时记录每小时尿量。患者现存护理措施4、保持病室环境整洁，加强生活护理，协助患者133患者现存护理措施四、体液不足：与禁食、机体摄入量不足有关。1、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。2、遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。3、遵医嘱给予肠内营养。4、观察病人皮肤的弹性，粘膜的湿度及末梢循环。5、观察并记录病人的尿色、量，必要时记录每小时尿量。5、观察并记录病人的尿色、量，必要时记录每小时尿量。患者现存护理措施四、体液不足：与禁食、机体摄入量不足有关。134患者现存护理措施五、躯体移动障碍：与疼痛和不适，不愿移动躯体有关。1、保持病人舒适体位。2、每两小时翻身拍背一次。3、做好六、自理缺陷：与长期卧床、心肺功能不全、管道太多有关。生活护理。口腔护理每天两次，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。4、保持肢体功能位置，并进行肢体按摩。5、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以防便秘。患者现存护理措施五、躯体移动障碍：与疼痛和不适，不愿移动躯体135患者现存护理措施六、自理缺陷：与长期卧床、心肺功能不全、管道太多有关。1、鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。4、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。七、睡眠型态紊乱：与入睡困难有关。患者现存护理措施六、自理缺陷：与长期卧床、心肺功能不全、管道136患者现存护理措施1、治疗躯体、精神不适和疾病。2、及时妥善处理好病人的排泄问题。3、遵医嘱给予药物治疗，该患者口服安定5mgqn。八、恐惧、焦虑：与担心疾病的预后有关。1、加强心理护理。帮助病人消除疑虑。2、生活上多关心、照顾病人。3、保持病室安静、舒适，避免干扰。4、学会交流，平时运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄。。患者现存护理措施1、治疗躯体、精神不适和疾病。137急性左心衰的护理

本患者于12月19日15:35出现突发胸闷、憋气，口唇紫绀，强迫端坐位,立即给予面罩氧气吸入8升/分，西地兰、速尿分别入液静推，硝酸甘油入液静滴等，并急请ICU会诊后，转入ICU继续治疗。急性左心衰的护理

本患者于12月19日15:35出现突发胸闷138急性左心衰的护理

1.应立即将患者扶起坐在床边，两腿下垂。如果是输液过多，滴速过快引起的应立即停止输液。同时给予高流量吸氧，每分钟吸氧6～8升，需要时可给予面罩加压给氧，在湿化瓶中加入30%～40%的酒精，每次应用20～30分钟，可间歇给氧。

2.患者在发病的时候，因病情危重，多有恐惧、焦虑不安的心理状态，如得不到解脱易使病情加重，因此我们医护人员要多关心、体贴患者、做好患者的心理护理，以稳定患者的情绪，并配合治疗和护理。急性左心衰的护理

1.应立即将患者扶起坐在床边，两腿下垂。如139急性左心衰的护理

3严格掌握输液的速度，每分钟滴速以不超过30滴为宜。以免诱发肺水肿4严格控制输入的液量：要量出为入，且入量应略大于出量，每日比出量超过300～500毫升为宜。成人每日补液量以750～1000毫升为宜，每次输血量应在300毫升以下。

5在应用洋地黄制剂时，必须密切观察脉搏、心率、心律、血压变化及不良反应，应用血管扩张药物时，应观察血压、心率、心律及疗效，使用利尿剂时，应准确记录出入量，并注意有无电解质紊乱。急性左心衰的护理

3严格掌握输液的速度，每分钟滴速以不超140急性左心衰的护理

6.嘱患者进高维生素易消化的食物，少食多餐，浮肿者限制钠盐摄入，严重水肿者，限制饮水量。7.严密观察病情变化，注意心率、心律、体温、脉搏、血压、呼吸，呼吸困难的患者应采取半卧位或端坐位，并注意保护措施，避免摔伤。8.对肥胖患者，在护理时应随时变换体位，以免发生褥疮，必要时可给予持续使用褥疮气垫。9.患者在大便时，嘱不要太用力，以免加重心脏负荷，可给予果导或潘泻叶等，急性左心衰的护理

6.嘱患者进高维生素易消化的食物，少食多餐141急性左心衰的护理

9.控制探视：在病情未稳定的时候，劳累、情绪激动等因素均会加重病情，为避免应减少和谢绝家属和亲朋好友探视。10.备好各种急救器材及药品，如心电图机、除颤起博器、氧气、吸痰器、强心剂及升压药等。11.熟悉并掌握四肢结扎止血带的方法：先缚扎三个肢体，然后按一定方向，每隔15分钟轮流放松一侧肢体的止血带，在肺水肿缓解后应逐渐放松止血带，但不应同时解除，以免病情反复。急性左心衰的护理

9.控制探视：在病情未稳定的时候，劳累、情142肠内营养患者于12月26日由ICU转入我科，鼻胃管带入，行能全力250mlq6h胃管缓慢滴入，于1月8日停鼻饲饮食，改为流质饮食。一、肠内营养的定义—是经口或经导管将营养物质送到胃肠内，通过胃肠的消化和洗手来补充营养。肠内营养143肠内营养的护理二．适应症和禁忌症⑴适应症胃肠有一定功能时，吞咽和咀嚼困难，意识障碍或昏迷，消化道瘘，纠正和预防手术前后营养不良时。⑵禁忌症肠道梗阻，胃肠道有活动性出血，严重肠道炎症，腹泻及休克病人等。三．肠内营养的优点营养物质经肠道自然吸收，能更好的为机体作用；改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，维持肠道粘膜屏障，减少细菌移位；应用胃反流者。肠内营养的护理二．适应症和禁忌症144肠内营养的护理四．肠内营养的途径⑴经口食入⑵经鼻胃管或胃造瘘⑶经鼻肠管或空肠造瘘；适用于胃功能不良，误吸危险较大和长期胃肠减压的病人，空肠造瘘可在腹腔手术时同时进行，或经皮内镜空肠造瘘。五．肠内营养输注方法⑴一次性输注⑵间歇性重力滴注⑶连续滴注法肠内营养的护理四．肠内营养的途径145肠内营养的护理六．加强管道护理⑴注意妥善固定鼻胃管。⑵确认鼻胃管管端位置后方可性肠内营养。⑶预防管道堵塞⑷预防非计划性拔管⑸执行无菌操作．管道护理要点:1.预防在先2.定时冲洗导管3.尽量减少经导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择合理的导管。肠内营养的护理六．加强管道护理146肠内营养的护理1.堵管原因①注入药物②选用的导管网过细。③营养液较粘稠④冲洗不充分2.堵管对策①连续输注时每4小时冲洗导管一次②每日输注完毕后冲洗导管③导管注药时，药物一定要碾磨完全，给药后立即冲洗④导管输注不畅时，用5ml注射器加压冲管。⑤国外用胰酶+碳酸氢钠液溶解冲管.七．营养液的温度与速度1）量由少到多2）浓度由低到高3）速度由慢到快4）温度控制在37-40度春秋和冬季时，应使用加温器肠内营养的护理1.堵管原因①注入药物②选用的导管147肠内营养的护理八．并发症的观察与护理：1.腹泻护理：1）初次喂养，应以低浓度等渗液单一成分为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻2）营养液现配现用，温度40-42度为宜，注意容器消毒3）每次喂养后必须用温开水冲管，防止营养液在胃管内潴留，将胃管末端反折包好，防止污染4）发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量5）遵医嘱给予庆大，黄连素等药物6）做好肛周护理肠内营养的护理八．并发症的观察与护理：148肠内营养的护理2.便秘护理：1）营养液中可增加纤维素丰富的蔬菜、水果，也可在食物中加入适量的蜂蜜和香油.2）按顺时针方向按摩脐周腹部每次20次左右，3次/天。3.消化道出血：1)选用柔软硅胶管2）营养液浓度由低到高，逐渐增加营养成分3）定期做大便潜血实验及胃液PH测定，PH<3.5是出血的危险信号，应报告医生。4）少量出血时应减少鼻饲量，并降低浓度，大量出血时应停止鼻饲，遵医嘱应用止血药物胃肠内注入云南白药、凝血酶粉4℃冰盐水50ml加上去甲肾上腺素2—4mg止血。肠内营养的护理2.便秘护理：1）营养液中可增加纤维素丰富的蔬149肠内营养的护理5)定时测生命体征及尿量，防止出血性休克，遵医嘱给予肠外营养6）严密观察胃液呕吐物，大便颜色，性状尿量，观察腹部体征等7）出血停止后24小时再逐渐恢复鼻饲营养。4、食物反流的护理.⑴选用管径适宜的硅胶管。需翻身拍背时，应在鼻饲前。（2）鼻饲前应吸尽气道内痰液，如痰需随时吸痰者，应使气囊充气后再吸痰，吸痰后气囊放气3）鼻饲时和鼻饲后取半坐位，借重力和坡度作用防反流。4肠内营养的护理5)定时测生命体征及尿量，防止出血性休克，遵医150肠内营养的护理4）昏迷病人以及老年病人，鼻饲应逐步缓慢进行，浓度有低到高，量由少到多，并分次缓慢滴注。（5）出现反流时，应尽快吸尽气道及鼻腔内的反流物，防窒息。暂停鼻饲，并记录反流量，做好口腔护理。5、代谢并发症的护理.高血糖-----低糖饮食，管饲降糖药物，监测血糖低血糖------鼻饲含糖量高的食物，遵医嘱静脉应用葡萄糖；高血钠------限制钠盐摄入。肠内营养的护理4）昏迷病人以及老年病人，鼻饲应逐步缓慢进行151患者潜在护理措施一、预防跌倒坠床：1、保持地面无水渍、障碍物，活动区域光线充足。

2、有高危跌倒、坠床者的标识，做好交接班。3、告知患者及家属服用特殊药物的注意事项。4、患者日常用物放置可及处。5、指导患者穿合适的裤子及防滑鞋。6、指导患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。7、使用床档或适当的约束。患者潜在护理措施一、预防跌倒坠床：152患者潜在护理措施二、预防褥疮：1、床褥的整理要细心，保持床褥的清洁干燥。2、

保持皮肤清洁，可涂少量油类保护皮肤，或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度。3、加强营养，体质弱的患者应给予营养丰富、易消化的高蛋热量、高维生素饮食。4、本患者长期卧床，应注意枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、骶尾部、髂部、膝关节内外侧、内外踝、足跟部等骨突受压部位，每2h翻身一次，对褥疮的好发部位垫气圈或软垫，也可用湿热毛巾或红花油酒精擦洗按摩。患者潜在护理措施二、预防褥疮：153患者潜在护理措施三、预防肺部感染：1.每日开窗通风2次，并调节室温20~22°C，湿度50%~60%。

2.进食后保持半卧位30~60分钟后再恢复体位。每餐进食量在300~400ml;速度不宜过快，时间控制在20~30分钟;温度40°C左右，避免冷、热剌激，当患者进食后，为其清洗口腔。3.保证充足的摄水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。

4.保持呼吸道通畅，对于长期卧床患者，要多侧卧位，每2小时翻身、叩背1次，叩背同时鼓励患者咳嗽。患者潜在护理措施三、预防肺部感染：154肝癌患者的健康教育1、减轻患者的思想负担，保持舒适的环境，保持生活规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累。2、积极戒烟戒酒。3、饮食调理，特别是康复期，一定要注意饮食调护，以利于肝癌患者的康复。进高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，有水肿者不可食用咸肉、泡菜，应严格控制出水量，选择低盐饮食。有肝硬化者禁食用硬食、热、刺激性食物。肝癌患者的健康教育1、减轻患者的思想负担，保持舒适的环境，保155肝癌患者的健康教育4、注意个人卫生，及时更换污染的被服衣物，保持环境清洁，通风良好。经常修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染，避免碰撞和挤压水肿部位的皮肤，保持大便通畅，避免感染，预防出血。5、积极预防褥疮，卧床病人尽量2小时更换一次体位。腹水合并肢体水肿的患者，应正确掌握记录出入量及测量腹围的方法。6、指导病人和家属认识疾病的重要性，学会密切观察病情，若患者出现水肿、体重减轻、呕血、黑便、黄疸、疲乏等症状，应及时来院复诊。肝癌患者的健康教育4、注意个人卫生，及时更换污染的被服衣物，156肝癌患者的健康教育7、定期复查AFP、肝功能、B超、CT等。8、指导病人按医嘱规定的计量、用法服药，了解药物的主要副作用。忌服对肝脏有损害的药物。9、鼓励家属和患者共同面对疾病，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗方案，尽可能取得良好的治疗效果。肝癌患者的健康教育7、定期复查AFP、肝功能、B超、CT等。157护理查房护理查房158目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意159基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的160“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问161护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成