年度某科科室质量与安全管理工作方案

**年**科质量与安全管理工作实施方案为保障科室医疗质量与安全的持续改进，根据医院**年综合质量控制工作方案要求，结合**年科室质量与安全管理实际，以及“三甲医院评审标准”，特制定以下工作方案：一、质量与安全管理组织组长：副组长：成员：职责：1、贯彻执行医疗质量管理的法律、法规、规章，和我院医疗质量管理制度；2、每月组织开展科室医疗质量管理与控制工作；3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；4、每月对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育；6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。二、质量与安全管理标准（一）严格执行医院各项工作制度和岗位职责：如《病历书写及评估标准》、《**科诊疗规范》、《**科技术操作标准》、《**科护理常规》、《医院核心医疗制度》、《手术室管理制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查制度》《手术风险评估制度》、《重大手术上报制度》等。（二）质量与安全指标（可参照附件“全院医疗与安全指标”：结合科室专业特点制定。床位使用率、平均住院日、药品比例、抗菌药物比例等指标需以年初医院给各科室制定指标为准。）1）平均住院日**天、床位使用率**、抗菌药物使用率不超过**%、药品比例控制在**%以下、不合理用血例数不超过**例；2）病案管理指标：住院病历在7个工作日内归档率**%;甲级病历率》**%,无丙级病历；3）医院感染及传染病上报率力争达到**%;4）合理应用抗菌药物，门诊抗生素使用率W**%,住院患者抗菌药物比例低于**%,根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于**%;接受特殊使用级药物抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于**%;5）门诊病历书写合格率2**%;6）门诊用药要有依据。门诊抗生素使用率W**%;7）患者复诊预约率达到**%;8）门诊相关制度知晓率**%;9）预约就诊方式知晓率**%；10）基础护理合格率2**%特护、一级护理合格率2**%危重患者基础护理合格率，**%11）护士对患者病情知晓率2**%12）各种管道护理质量达标率2**%13）危重患者药物治疗准确率**%14）急救药品与器械完好率**%15）住院患者健康教育覆盖率**%16）护理文件一次书写合格率2**%17）警示标识正确使用率，**%18）患者腕带使用率**%19）各类不良事件发生**例；跌倒/坠床发生**例；意外脱管发生**例；用药错误发生**例；住院期间非难免性压疮发生**例。20）化疗后粒缺发热〈*例21）放射性肺炎发生＜*例22）肝癌鼠氢刀术后失血性休克发生＜*例三、评价措施及方法1、考核方法：周考核、月汇总、年终评比。根据科室每月质量管理考核方案，每周开展重点项目质控检查，每月进行全面质控检查，进行周点评、月总结，对检查结果和院级质控反馈认真分析、制定整改措施，并对整改措施的实施进行效果评价。2、每月如何落实院质控考核结果。每月15日前针对院级综合质控考核反馈情况召开质量与安全管理会议，根据科室院级质控结果，分析发生问题原因，并根据情况对责任人进行处罚。对全体医护人员进行相关规定、政策及相关知识培训，确保全员知晓，全员掌握，制定整改措施，并将发生问题作为下个月科室质控重点，动态考核，对整改措施的实施效果进行效果评价。对相关责任人出现问题的原因进行分析并制定限期整改措施，3、每月如何落实科室考核结果。每个月利用科级质控会时间，对上月院级质控发生的问题及当月的重点问题，结合医院要求，确定科级质控指标，根据每周科室自查情况对相关责任人进行批评教育，分析原因，并要求对检查相关内容进行再次学习，跟踪检查，做到持续改进，最终杜绝类似问题出现。将发生问题项目、指标作为科室质控重点，动态考核，对整改措施的实施效果进行效果评价。4、年终如何依据院级