急性心力衰竭-www课件

急性心力衰竭黄绍湘主任医师急诊科电话:一、急性心力衰竭（AHF）的定义AHF是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）增加和组织充血的临床综合征，可以急性起病或慢性改力衰竭急性失代偿。AHF患者病情危重、预后极差，规范地诊断与治疗对提高AHF患者的存活率至关重要。二、AHF的病因急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全高血压心脏病血压急剧升高原有心脏病（如心肌病、冠心病、风心病）基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。中医病因病机

AHF病因病机是在素体虚衰和它病损伤正气内虚的基础上，感受外邪，伤及心、脾、肾阳气所致。心气虚则血行无力，瘀血阻滞；脾气虚则运化失健，痰湿内生；肾阴虚不能上交，则心火亢盛，肾阳虚无以温助脾阳，则痰湿内生；气滞血瘀，水气不化，血瘀上泛，上凌心肺，而见心悸、怔忡，咳嗽倚息不能卧，叶泡沫样痰；水气外溢肌肤形成水肿等。其中医病机特点是心气、心阴、肾阳虚衰，血脉瘀滞，水饮内停。病位在心，涉及肺、肾、肝、脾。四、AHF的临床表现（1）AHF分为三类：1.前向性衰竭2.后向性衰竭左心后向性衰竭右心后向性衰竭3.混合性衰竭四、AHF的临床表现（2）前向性衰竭，亦称低排出量综合征特点为：心输出量减少，心脏指数降低，左室射血分数降低，心室充盈受损，心率快。症状：可轻至中度劳力性呼吸困难，也可有心源性休克，包括休息时组织低灌注的表现，如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细弱和少尿。心脏压塞时可有颈静脉怒张、奇脉、心音低钝，人造瓣膜音消失，或瓣膜病变的特有杂音。四、AHF的临床表现（3）后向性衰竭

亦称静脉淤血综合征，包括：

左心后向性衰竭，即肺循环淤血右心后向性衰竭，即体循环淤血四、AHF的临床表现（5）右心后向衰竭（右心衰竭），即体循环淤血综合征。临床症状为：乏力、踝部水肿，上腹部胀痛、肝肿大（肝淤血），气短、可有胸腔积液，腹部膨隆（腹水）。全身综合征：表现为全身水肿，伴肝功能不全少尿。五、AHF的辅助检查1.心电图可有各种心律失常，及相关原发病的心电图改变，如左室肥大，心梗心电改变等。2.胸部X线、CT、MRI检查X线胸片示肺纹理增多，增粗或模糊，可有KerleyB线，进一步严重者两肺门呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节形、粟粒结节阴影。肺部CT可确定肺病理改变及肺栓塞。MRI可用于主动脉夹层的诊断。五、AHF的辅助检查（2）3.超声心动图检查：可心室内径增大，心室壁运动度极度减弱，LVEF明显下降及基础心脏病表现。4.其他实验室检查：必须检查项目，血常规、CRP、D-二聚体、肾功能、电解质、血糖、CK、CK-MB、cTnT或cTnI；考虑检查项目：转氨酶、尿常规、血气分析，血浆BNP或NT-proBNP。BNP＞100ng/L有诊断AHF的意义。血气分析：PaO2下降，早期PaCO2下降，伴代酸，后期PaCO2升高伴混合性酸中毒。5.血流动力学监测：肺毛细管楔嵌压(pcwp)升高。心脏指数（CI）下降。pcwp=22~35mmHg为肺水肿六、AHF的诊断及鉴别诊断诊断要点：1.有引起AHF的心脏病基础；2.突发严重呼吸困难，端坐呼吸；3.咳嗽伴大量泡沫痰或粉红色泡沫痰；4.X线检查，肺水肿时示典型蝴蝶状大片阴影由肺门向周围扩散；5.BNP＞100ng/L；6.PCWP＞30mmHg六、AHF的诊断及鉴别诊断鉴别诊断：1.支气管哮喘：有哮喘史，以哮鸣音为主，多无湿罗音，无心脏病体征，无心尖区奔马律，BNP＜100ng/L。2.肺栓塞：有呼吸困难、胸痛、紫绀，D-二聚体升高，CT可协助诊断。七、AHF的心功能分级AHF心功能的Kiliip分级：Ⅰ级：无心力衰竭，无心功能代偿的症状，病死率0~5%；Ⅱ级：心力衰竭，肺部可听到罗音S3奔马律，伴肺动脉高压，肺淤血，湿罗音局限于肺野一些1/2，病死率10~20%。Ⅲ级：严重心力衰竭，肺水肿伴满布湿罗音病死率35~40%。Ⅳ级：心源性休克，有低血压、外周血管收缩证据（少尿、发绀和出汗）病死率85~95%其他分级方案：Forrester分级，“临床严重性”分级（略）八、AHF的治疗治疗原则：纠正缺氧；降低左心压，增加心排量；减少循环血理，及肺泡渗出保证气体交换；消除焦虑，纠治诱因病因。

病人收入重症监护病房，在重监护下进行治疗。1.体位：坐位或半卧位2.吸氧：高浓度、高流量吸氧、面罩吸氧3.去泡沫剂：50~70%酒精吸入或有机硅消泡剂吸入。4.镇静剂：及时应用十分必要★吗啡应早期应用3~5mgiv或5~10mg皮下或肌注◆杜冷丁疗效较吗啡差50~100mgim

5.快速利尿：呋塞米20~40mgiv可重复使用，重度40~100mgiv或5~40mg/h。其产生利尿前即有扩血管作用，疗效迅速而显著；有袢利尿剂抵抗时加用氢氯噻嗪；对袢利尿剂及氢氯噻嗪抵抗时加小剂量多巴胺。7.血管扩张剂对任何病因的左心衰竭均有良好效果（二狭伴肺动脉动高压除外），药物有：⑴硝普钠首选扩张动静脉，血压正常者25mg+5%GS250mlivdrip开始16μg/min，每5分钟增5μg至50~100μg/min，严密观察血压，维持血压有100/60mmHgc以上。肺水肿合并低血压或休克时加多巴胺联合疗法⑵酚妥拉明α受体阻滞剂，5mg+10%GS20mliv(慢)继以10mg加入10%GS内以0.1mg/minivdrip⑶硝酸甘油扩张静脉为主,5~10mg加入5%GS内，开始以5~10μg/minivdrip，视反应调整剂量。静脉通道未建立时可含服硝酸甘油片或消痛8.正性肌力药适用于外周循环灌注不足，利尿扩管效果不佳者。西地兰0.4mg,或毒毛旋花子苷K0.25mgivlent，2~4小时重复半量，两周内用过洋地黄者从半量开始。二狭并肺动脉高压者慎用洋地黄类，以扩张静脉为主。注意洋地黄中毒。其他正性肌力药多巴胺：适用于血压低的AHF患者；多巴酚丁胺：适用于心率偏慢的AHF患者米力农（磷酸二酯酶抑制剂）等。AHF患者正性肌力药物的应用流程12.其他：地塞米松10~20mgiv;静脉放血200~300ml；纠正酸中毒主动脉内反搏术中医治疗气阴两虚证生脉饮加减，生脉注射液气虚血瘀证五味子汤加减，黄芪注射液水瘀阻肺证苓桂术甘汤加，丹参注射液+参附注射液。心肾阳虚及阳虚欲脱证参附龙牡汤加减，参附注射液静注。晋升网简介

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