中医执业医师技能考试第三站西医临床复习资料(体格检查+操作+答辩)

--PAGE52-中医执业医师技能考试第三站西医临床复习资料（体格检查+操作+答辩）第一题体格检查一、一般检查的了解和评估被检者身体状况的一种检查方法。1、体温测量方法

包括腋测法、口测法和肛测法三种，其中腋测法最常考①口测法：将消毒过的口腔温度计（简称口表）水银端置于舌下5读数。正常36.3～37.2°C。对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。②腋测法：擦干腋窝汗液，将腋窝温度计（简称腋表）水银端放在患者腋窝深处臂将温度计夹紧，10读数。正常36～37°C。③肛测法：患者取侧卧位，将直肠温度计（简称肛表）水银端涂以润滑剂，徐徐插入肛门达肛表的一半为止，5读数。正常36.5～37.7°C。适用于小儿及神志不清的患者。注意事项 ①测试体温时体温计读数应小于35℃测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告体读数。②腋测法体温正常36～37℃。被检者体温升高37.3～38℃为低热；38.1～39℃39.1～41℃41℃以上。解说词 （先嘱病休息30分钟）消毒体温计→看→甩→看擦干腋→放体温计→看表报告：10分钟已到→取出读数→报告：报告考官，该患者体温为36.5度，属正常体温。130（戴帽子、口罩、洗手2、被检查者：请取坐位；和被检查者解释：请暴露您的腋窝；3、检查者：①甩：拿出消毒好的体温计，观察，甩体温计至35℃以下，观察，搓手。②检查：腋窝无汗液→把体温计头端放置于腋窝深处，请您夹紧4、口述：测量时间10分钟。测量完毕，拿出体温计；5、整理被检查者衣服；6、观察体温计度数，向患者报告，报告考官：被检查者体温36.5℃，体温正常；7、整理物品，将体温计甩至35℃以下。2、脉搏检查脉搏检查脉搏检查检查脉搏主要使用触诊法，常选择桡动脉进行，其他备选动脉有肱动脉、股动脉及颈动脉等方法通常是以食指、中指、无名指三个手指的指端来触诊桡动脉的搏动。如桡动脉不能触及，也可触摸肱动脉、股动脉和颈动脉等。①正常成人，在安静状态下脉率为60-100次/分。儿童较快，婴幼儿可达130次/分。②病理状态下，发热、疼痛、贫血，甲状腺功能亢进症，心力衰竭、休克、心肌炎快；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、房室传导阻滞或服用强心苷、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等药时，脉率减慢。临床上除注意脉率增快或减慢之外，还应注意脉率与心率是否一致，心房颤动时，率，这种现象称为脉搏短细。注意事项 触诊时间至少30秒钟，并计算被检者脉率，同时感受脉搏的强度、节律以及有无异常变化等检测一侧脉搏后，需同时检测另一侧桡动脉，以此做对比检查。解说词 （先嘱病人休息30分钟）三指并拢，先摸一侧桡动脉，报告一分已到；再摸两侧，报告：一分钟已到。报告：该患者脉搏次数为68次每分，节律规整，紧张度正常，强度正常。130（戴帽子、口罩、洗手2、被检查者：请取坐位，和被检查者解释：请暴露您的腋窝；3、检查者：示指、中指、环指并拢，放在被检查者：左侧桡动脉；4、口述：测量时间一分钟；同理检查对侧；5、整理被检查者衣服；6、向患者报告；报告考官：被检查者脉搏72次/分，节律规整，紧张度正常，强度正常。3、血压测量概念 包括直接测量法和间接测量法直接法仅用于危重患者在动脉穿刺后直接测量动脉内压力而际考试中以间接测量法为主。准备

①测量前三十分钟，被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱，同时在安静环境休息至少5分钟。②随后协助被检者采取仰卧位（或坐位），计应与心脏同一水平。同时，确认血压计水银柱已归为“0”点，然后打开水银柱阀门，并将袖带缚于上臂；使袖带下缘在2～3cm，气囊（指袖带内的气囊）松紧度以容纳一个手指为宜。不可压得过重，也不可将体检塞与袖带下。④随后关闭气囊阀门，并挤压气囊，向袖带内充气。545°，肘部置于间接测量与右心房同一水平（坐位平4，仰卧位平腋中线），确认血压计水银柱已归为“0”点操作方法检者脱下该侧衣袖，露出手臂，将袖带平展地缚于上臂袖带下缘在2～3cm；松紧适宜，以规程容纳一个手指为宜。消失，再打气将汞柱20～30mmHg，开（2～6mmHg/s）消失时血压计上所示的压力值是舒张压（消失者，可采用变音值作为舒张压并加以注明）视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。1～2重复测量，取两次读数的平均值。.③血压测量完毕后将袖带解下、排气，平整地放人血压计盒内，将血压计汞柱向右侧倾斜45°，使管中水银完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。①在测量前和测量结束后，都需要将袖带内的气体排尽，以免造成误差。②测量结束后，要注意将血压计倾斜45°，然后再关闭水银柱阀门，以便于水银柱归于零点。③测量血压时，搏动音突然变弱的压力和声音消失时的压力相差超过10mmHg，则需要记录三个压注意事项力数值，即：收缩压／变调时压力／舒张压。④在放气时，水银柱下降速度不要太快应对比测量四肢血压。⑤血压的正常90～139mmHg60～89mmHg当收缩压＞140mmHg（或）舒张压＞90mmHg高血压。当收缩压＜90mmHg（或）舒张压＜60mmHg低血压，主要见于缩力下降等。⑥将测得的收缩压减去舒张压，所得到的数值即为脉压；若脉压值＞40mmHg，为脉压增大，主要见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭若脉压值＜30mmHg，为脉压减小，主要见于休克、主动脉狭窄、心衰、心包积液的患者。解说词 （先嘱病人休息30分钟），检查血压计点、袖带、气囊）→三点一线点与肘部同高，肘部和心脏同高）→报告袖带位置（肘横纹上2-3cm）、松紧度（插入一指为宜）→触诊肱动脉→放听诊器→打气（至肱动脉波动消失后再往上打20-30mmhg）→放气报告：同理测（倾斜血压计关闭开关操作时放气速度为2-6mmhg/s，根据动脉搏动声音分别测出收缩压和舒张压，血压为120/80，属正常。1、检查前准备：您好，现在给您测量血压，请您配合，您先休息30分钟（戴帽子、口罩、洗手)；2、被检查者：请取坐位；3、检查者：①检查：开关关闭、水银柱在0点、袖带无漏气;②打开血压计开关,口述：0点、肘部、心脏在同一水平;③准备听诊器,搓手,和被检查者解释：请暴露您的左侧上臂；绑袖带，袖带下距肘窝2-3cm，松紧度1个手指为宜；④触诊肱动脉，放置在肱动脉表面，充气（至肱动脉波动消失后再往上打20-30mmhg）；⑤缓慢放气（2-6mmHg/s）；4、口述：同理测量另外一侧，并根据两次测量平均值为测量血压值；5、整理被检查者衣服；6、向患者报告检查结果，报告考官：被检查者收缩压：118mmhg，舒张压：75mmhg，血压正常7、整理物品：倾斜血压计45°关闭血压计；整理听诊器、血压计。4、浅表淋巴结检查内容内容正常情况下，浅表淋巴结较小，直径0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连，不易触及，无压痛。检查浅表淋巴结时，应按一定的顺序进行，依次为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝，腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等的淋巴结，应记录其部位、数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无粘连无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和痿管等。颌下检查颈部淋巴结时，可站在被检查者前面或背后，嘱其头稍低，并向检查侧倾斜，然后用手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。①检查左颌下淋巴结时，将左手置于被检查者头顶，使头微向左前倾斜曲掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。②检查右侧时，两手换位，使被检查者向右前倾斜。锁骨上窝检查锁骨上窝淋巴结时，检查者面对患者（可取坐位或仰卧位），用右手检查患者的左锁骨上窝，用左手检查其右锁骨上窝。检查时将食指与中指屈曲并拢锁骨后深部。腋窝 ①检查右腋窝淋巴结时检查者右手握被检查者右手向上屈肘外展抬高约左手并拢掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部滑动触诊然后依次触诊腋窝后壁外侧壁前壁和内侧（触诊腋窝后壁时应在腋窝后壁肌群仔细触诊，触诊腋窝外侧壁时应将患者上臂下垂，检查腋窝前壁时应在胸大肌深面仔细触诊，检查腋窝内侧壁时应在腋窝近肋骨和前锯肌处进行触诊）。②同样方法检查左侧腋窝淋巴结。滑车上 ①检查右侧滑车上淋巴结时，检查者以右手握被检查者右手腕，屈肘90°，左手掌向上，指抵在肱骨内上髁上，左手的食、中、无名指并拢，在肱二、三头肌间沟内滑动触诊。②同样以右手检查左侧的滑车上淋巴结。腹股沟

检查腹股沟淋巴结时，被检查者仰卧，下肢伸直，检查者用手指指腹在腹股沟处1、局限性淋巴结肿大颌下淋巴结肿大常由口腔内炎症所致；颈部淋巴结肿大常由化脓性扁桃体炎、齿龈炎上肢、胸壁及乳腺等部位的炎症常引起腋窝淋巴结肿大；下肢、会阴及臀部的炎症常引起腹股沟淋巴结肿大。②淋巴结结核肿大：淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。如组织发生干酪性坏死，则可触到波动感溃后形成痿管，愈合后可形成瘢痕。表面光滑或有突起，与周围组织粘连而不易推动。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿（肺癌等）转移；鼻咽癌易转移到颈部淋巴结；乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。22传染性单核细胞增多症淋巴细胞白血病淋巴瘤和系统性红斑狼疮。解说词浅表淋巴结触诊：告知→位置（患者坐，自己站）→手法和起始位置→顺序（两侧对比）。颈部需要触腋窝淋巴结（腋窝顶部（前锯肌胸肌群（胸大肌下缘），肩胛下群（腋窝后壁），外侧群（腋窝外侧壁）腹股沟淋巴结：分上群（腹股沟韧带下方与韧带平行）下群（大隐静脉上端）。二、头颈部检查在于甲状腺的触诊，需要反复练习。1、眼部检查眼睑眼睑是否对称，有无上睑下垂、眼睑闭合障碍。结膜出血、滤泡和异物等。穹隆结膜。③检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。翻转要领为：检查左眼时，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）用拇指固定上睑缘。检查后向前下方轻轻牵拉上睑，同时嘱被检查者向上看，眼睑即可复位。检查右眼时用左手，方法同上。巩膜 应在自然光线下观察巩膜有无黄染。患者有显性黄疸时，多先在巩膜出现均匀的黄染。瞳孔 正常瞳孔直径2～5mm，两侧等大等圆。检查瞳孔时，应注意其大小、形态，双侧是否相同，光反射和调节反射是否正常存在。正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼球向内聚合（集合反射）动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。1、对光反射：用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化。正常即缩小，移开照射光后双侧瞳孔随即复原。对光反射分为：①直接对光反射，即电筒光直接照射一侧瞳孔，该侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原；②间接对光反射，即用手隔开双眼线后瞳孔迅速复原。瞳孔对光反射退钝或消失，见于昏迷病人。2、调节反射与集合反射：嘱被检查者注视1m以外的目标（通常为检查者的食指尖），然后逐渐将10cm眼球检查时注意眼球的外形有无突出、凹陷及眼球运动。（30～40cm左侧、左上、左下，右侧、右上、右下6眼球运动受动眼神经（III）、滑车神经（IV）和外展神经（VI）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍，并伴有复视。②双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤。见于耳源性眩晕及小脑病变等。检查方法：嘱被检查者双眼注视医师指，眼球随其手指所示方向（水平或垂直）为往返动数次，观察是否出现震颤。2、咽部及扁桃体检查咽部及扁咽部及扁2/31/3桃体检查界处迅速下压舌体，此时软腭上抬，在照明下可见口咽部组织。如咽部充血红肿、分泌物多，多见于急性咽炎；扁桃体红肿增大或伴有黄白色分泌物，见于扁桃体炎。扁桃体Ⅰ度：扁桃体肿大不超过咽腭弓；肿大分Ⅱ度：肿大后超过咽腭弓，但未达到咽后壁中线；为三度Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线若扁桃体充血红肿，并不易剥离的假膜（强行剥离时出血），见于白喉。3、鼻窦检查①检查额窦压痛：一手固定被检查者枕部，另一手拇指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压，①检查额窦压痛：一手固定被检查者枕部，另一手拇指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压，按压。②检查上颌窦压痛：双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定检查其头部，双拇指向后方按压。按压。④检查蝶窦：因位置较深，不能在体表进行检查。临床意义额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，统称鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎。4、颈部检查正常人安静坐位或立位时，颈外静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至正常人安静坐位或立位时，颈外静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。检查在坐位或半卧位（45°）体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高综合征。安静状态下出现明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉压增大，常见于髙热、甲状腺功能临床意义亢进症、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血等。甲状腺检查正常人甲状腺外观不明显。①检查时，嘱被检查者双手放于枕后，头向后仰，观察甲状腺的大小和对称性。视诊状腺病变相鉴别。包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。①甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。织，判断有无增厚，配合吞咽动作，判断有无肿大或肿块。②甲状腺侧叶触诊 前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。用样方法检査另一侧甲状腺。方法检查另一侧甲状腺。当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到收缩期或连续性血管听诊杂音，有助于诊断甲状腺功能亢进症。甲状腺肿大分为三度：I度：不能看出肿大但能触及者；度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；度：超出胸锁乳突肌外缘者。临床意义 注意肿大甲状腺的大小、表面、边缘、质地以及是否对称，有无压痛、结节、震颤和血管音。病理性甲状腺肿大见于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进腺炎等。气管正常气管正常人的气管位于颈前正中部。检查方法：检查①让被检查者取坐位或仰卧位，头颈部保持自然正中位置。②医师分别将右手的食指和无名指置于两侧胸锁关节上，中指在胸骨上切迹部位中，观察中指是否在食指和无名指的中间。如两侧距离不等，则表示有气管移位。也可将中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙内，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无移位。临床检查中若发现气管偏向一侧移位，可结合患者病史做出以下判断：临床意义①大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤等，可将气管推向健侧；②肺不张、肺硬化、胸膜粘连等，可将气管拉向患侧。三、胸廓、胸壁与乳房检查及胸部检查胸部检查是整个体格检查中是核心的部分，具有考点多，操作方法难的特点；主要包括胸廓、肺脏、乳房和检查中可采取坐位或卧位，按视、触、叩、听的顺序进行。（一）胸廓、胸壁与乳房检查胸廓 正常胸廓上部窄而下部宽，两侧基本对称，成年人胸廓前后径与左右径之比约为1：1.5检查胸壁静脉检查：正常胸壁无明显静脉可见。胸廓 ①上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下检查 ②下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上胸壁及胸骨检查：用手指轻压或轻叩胸壁，正常人无疼痛感觉。若①胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛。②骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。除检查乳房外还应检查引流乳房部位的淋巴结。（1）视诊：注意两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等。若乳房 ①乳房外表发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳腺炎。检查 ②乳房皮肤水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样”见于乳腺癌。③乳房溃疡和痿管见于乳腺炎、结核或脓肿。④单侧乳房表浅静脉扩张常是晚期乳腺癌或肉瘤的征象。⑤妊娠、哺乳也可引起乳房表浅静脉扩张，但常是双侧性的。⑥乳头内陷如系自幼发生，为发育异常。⑦近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变。⑧乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳腺癌。（2）触诊：（2）触诊：①被检查者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。②检查时，先检查健侧乳房，再检查患侧。检查者以并拢的手指掌面略施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊，切忌用手指将乳房提起来触摸。检查按外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕的顺序进行，然后检查腋窝及锁骨上、下窝等处淋巴结。触及乳房包块时，应注意其部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。若①乳房变为较坚实而无弹性，提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。②乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。（二）肺和胸膜检查1、触诊胸廓扩张度检查方法 （1）检查前胸时，①被检查者取坐位或仰卧位。动度是否一致。（2）检查背部时，①被检查者取坐位，其余四指并拢紧贴于后胸廓两侧，同样嘱被检者作深呼吸运动，观察两侧的呼吸动度是否一致。临床意义 ①正常人两侧呼吸动度相等。发生病变时可见一侧或局部胸廓扩张度减弱，而对侧或其他部位动度增强。②正常人胸廓两侧动度对称。一侧或局部胸廓扩张度减弱或消失见于大叶性肺炎、中等量以上粘连、单侧严重肺纤维化、肺不张、肋骨骨折等，同时可见对侧呼吸动度增强；两侧呼吸动度减弱两侧呼吸运动增强见于剧烈运动及酸中毒大呼吸。检查方法检查者将两手掌或手掌尺侧缘平置于被检查者胸壁的对称部位，嘱其用同样强度重复拉长音发检查方法检查者将两手掌或手掌尺侧缘平置于被检查者胸壁的对称部位，嘱其用同样强度重复拉长音发“yi”音，自上而下，从内到外，两手交叉，比较两侧相同部位语颤是否相同、注意有无增强或弱。临床意义语颤增强：主要见于：①肺实变，如肺炎链球菌肺炎、肺梗死、肺结核、肺脓肿及肺癌等；②压迫性肺不张；③较浅而大的肺空洞。语颤语颤减弱或消失，主要见于：①肺气肿及支气管哮喘发作时；②阻塞性肺不张、气管内分泌物增多；③胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿；④体质衰弱。检查方法检查者用手掌轻贴胸壁，令被检查者反复做深呼吸，此时若有皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜检查方法检查者用手掌轻贴胸壁，令被检查者反复做深呼吸，此时若有皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜摩擦感，胸膜的任何部位均可出现，但以腋中线第5～7肋间隙最易触到。临床意义见于急性胸膜炎。2、叩诊胸部叩诊检查 胸部叩诊采用间接叩诊法。方法 ①被检者可取坐位或仰卧位，放松肌肉，呼吸均匀。1行叩诊；其次叩诊侧胸，嘱被检者两臂抱起置于头上，自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘；尖开始沿肩胛线逐一肋间向下叩诊。叩诊时应左右、上下、前后进行对比，并注意叩诊音的变化。临床 （1）正常胸部叩诊音：意义 ①正常肺部叩诊呈清音。②肺与肝或肺与心重叠区域叩诊为浊音，又称肝脏或心脏的相对浊音区。③叩诊未被肺遮盖的心脏或肝脏时为实音，又称心脏或肝脏的绝对浊音区。④前胸左下方为胃泡区，叩诊呈鼓音。（2）胸部病理性叩诊音过清音：见于肺内含气量增加浊音或实音，见于：①肺组织含气量减少或消失，如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张肺水肿、肺硬化等；②肺内不含气的病变，如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿等；③胸膜腔病变，如胸腔积液、胸膜增厚粘连等；④胸壁疾病，如胸壁水肿、肿瘤等。鼓音：见于气胸及直径大于3～4cm的浅表肺空洞，如空洞型肺结核、液化破的肺脓肿或肺肿瘤。①被检者取坐位或仰卧位。操作方①被检者取坐位或仰卧位。操作方2（5），再向法 下叩诊变为实音（常在第6肋间隙），在浊音与实音交界处（一般在第6肋骨）即为肺下界。同样方法，分别在腋中线、肩胛线上叩出肺下界。两侧肺下界大致相同。平静呼吸时，正常6、8、10时除在左锁骨中线上变动较大（有胃泡鼓音区）外，其余与右侧叩诊大致相同临床正常情况：意义①矮胖体型或妊娠时，肺下界可上移一肋间。②消瘦体型者，肺下界可下移一肋间。③卧位时肺下界可比直立时升高一肋间。病理情况：①两侧肺下界下移见于肺气肿；②单侧肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、气胸等；③两侧肺下界上移见于大量腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹等。3、听诊听诊方法听诊方法肺部听诊时，被检者可取坐位或仰卧位，嘱其微张口作均匀呼吸，必要时可作深呼吸或咳背部。听诊时要上下、左右对称部位进行对比。。呼吸音特征①肺泡呼吸音：为一种柔和吹风样的“fufu”音，该呼吸音的吸气音较呼气音强，且音调特征①肺泡呼吸音：为一种柔和吹风样的“fufu”音，该呼吸音的吸气音较呼气音强，且音调更高，时限更长。正常人在除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可听到肺泡呼吸音。②支气管呼吸音：气时弱而短，呼气时强而长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近可听到支气管呼吸音。③支气管肺泡呼吸音：为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音和呼气音的强弱、音调、时限大致相等。正常人在胸骨角附近，肩胛间区的第③4病理性呼吸音病理性

①肺泡呼吸音减弱或消失：可为双侧、单侧或局部的肺泡呼吸音减弱或消失，常见于呼吸运动障碍（如全身衰弱呼吸肌瘫痪、腹压过高以及胸膜炎、肋骨骨折肋间神经痛影响呼吸活动等）、呼吸道阻塞（如支气管炎、支气管哮喘、喉或大支气管肿瘤等）、肺顺应性降低（如肺气肿、肺淤血、肺间质炎症等）、胸腔内肿物（如肺癌等）以及胸膜疾患（如胸腔积液、气胸、病理性支气管呼吸音病理性啰音

胸膜增厚及粘连等）。②肺泡呼吸音增强增强亢进谢性酸中毒等。是在正常肺泡呼吸音分布区域内听到的支气管呼吸音，亦称管状呼吸音。常见于：①肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺结核（大块渗出性病变）、肺梗死等；②肺内大空洞，如肺结核、肺脓肿、肺癌形成的空洞；③胸腔积液、肺部肿块等造成的压迫性肺不张等。是在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到支气管肺泡呼吸音。常见于：①肺实变区小且与正常肺组织掺杂存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所遮盖干啰音 可分为鼾音、哨笛音。如咳嗽后可以增多、减少消失或出现；音调较高，持续时间较长。临床意义：干啰音是支气管有病变的表现。①两肺都出现干啰音，见于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等；干啰音见于肺癌早期或支气管内膜结核。湿啰音（水泡音）可分为大、中小湿啰音和捻发音。变。临床意义：湿啰音是肺与支气管有病变的表现。两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿及支气管肺炎；②一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核（多在肺上部）、支气管扩张症（部）肺脓肿、肺癌及肺出血等；③捻发音常见于肺炎或肺结核早期、肺淤血、肺泡炎等，也见于正常老年人或长期卧床者。听诊特点吸气和呼气时皆可听到，一般以听诊特点吸气和呼气时皆可听到，一般以吸气末或呼气开始时较为明显，深呼吸或在听诊器体件上消失任何部位，临床意义①一般在胸廓下侧沿腋中线处听诊最清楚，是干性胸膜炎的重要体征，常见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、尿毒症性胸膜炎等。操作方法被检者按一般的说话音调发“一、二、三”音，检查者在胸壁上用听诊器可听到柔和而模操作方法被检者按一般的说话音调发“一、二、三”音，检查者在胸壁上用听诊器可听到柔和而模糊的声音，即听觉语音，也称语音共振。正常到极微弱的声音，此音为耳语音。临床意义①听觉语音减弱：见于过度衰弱、支气管阻塞、胸腔积液、气胸、胸膜增厚、胸壁水肿、慢性阻塞性肺气肿等。②听觉语音增强见于肺实变、肺空洞、压迫性肺不张。听觉语音增强颤增强、病理性支气管呼吸音等肺实变体征，但以支气管语音出现最早①耳语音增强见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。耳语音增强且字音清晰者理耳语音，是广泛肺实变的体征。耳语音操作方法操作方法被检者用耳语声调发一、二、三音，在胸壁上听诊，正常在肺泡呼吸音的听诊区域只能听到极微弱的声音，此音为耳语音。临床意义①耳语音增强见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。耳语音增强且字音清晰者理耳语音，是广泛肺实变的体征。四、心脏检查操作操作在视诊心脏时，检查者应站在被检者的右侧，先俯视心前区，然后弯腰侧视，观察心前区有无隆起，方法顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无异常搏动。3～423～4注意2事项 若整个心前区异常隆起：见于大量心包积液的患者。正常0.～1.0cm～1③视诊心前区异常搏动时，应注意：若心前区出现抬举样搏动：主要见于左心室肥厚的患者。操作先用右手全手掌置于心前区，然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指和中指指腹并拢进行局部触诊，必要时也方法可用单指指腹触诊。操作先用右手全手掌置于心前区，然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指和中指指腹并拢进行局部触诊，必要时也方法可用单指指腹触诊。注意注意①心尖搏动：通过触诊可以进一步确定心尖搏动的位置范围、有无抬举性搏动等。事项左心室肥厚时，心尖搏动有抬举感：见于高血压性心脏病、肥厚性心肌病等。②震颤：心脏震颤（猫喘）是器质性心血管疾病的体征。3、4摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末更明显。若在该部位听诊可闻及心包摩擦音：见于结核性、化脓性心包炎，以及风湿热、尿毒症、急性心肌梗死、系统性红斑狼疮等引起的心包炎。（1）叩诊方法：心脏叩诊采用间接叩诊法。（1）叩诊方法：心脏叩诊采用间接叩诊法。①被检者取仰卧位时，检查者立于被检者右侧，左手叩诊板指与肋间平行；叩诊被检者取坐位时，宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸，检查者面对被检者，左手叩诊板指一般与肋间垂直。心浊音界。（2）叩诊顺序2～3cm2间（4）32垂直距离，并记录。（1）心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊、听诊顺序以及听诊内容三个部分，其中各瓣膜区的体表投影分（1）心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊、听诊顺序以及听诊内容三个部分，其中各瓣膜区的体表投影分别是：①二尖瓣听诊区，又称为心尖区，位于第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处；听诊22④主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3、4肋间；⑤三尖瓣听诊区：位于胸骨左缘第4、5肋间。（2）听诊方法①体位：被检者多取坐位或仰卧位，亦可嘱患者按要求变化体位；区的顺序进行。（3）听诊内容主要包括：心音的强弱、计算心率、心音的节律，以及有无心音改变，如：附加音、心脏杂音、心包摩擦音等。每次听诊时应不得少于30秒，若有心律不齐，应至少听诊1分钟（4）听诊结束后，应注意向考官报考听诊结果；如：报告老师，被检者心脏听诊正常76/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（四）外周血管检查检查者的掌面握住被检查者的手腕，将其上肢抬高过头，然后感知脉搏对掌面的冲击；检查者的掌面握住被检查者的手腕，将其上肢抬高过头，然后感知脉搏对掌面的冲击；水冲脉感知不明显时，可用示指、中指、环指的指腹放置在桡动脉上，再感知桡动脉否有冲击样搏动。①水冲脉阳性主要见于：主动脉瓣关闭不全、甲亢的患者。毛细血管用拇指轻压被检者指甲末端，观察指甲颜色有无与脉搏节律相同，呈红白交替变化表现。搏动征细血管搏动征阳性主要见于：重度的主动脉瓣关闭不全、外周毛细血管扩张的患者。枪击音和①将听诊器体件放在肱动脉或股动脉处，可听到与心跳一致短促如射枪的“搭-”、“搭Duroziez-”音，称为枪击音，这是由于脉压增大使脉波冲击动脉壁所致。双重杂音②如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重吹风样杂音，称为杜氏双重杂音。周围包括头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击血管征音与杜氏双重杂音。它们均由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、重症贫血及甲状腺功能亢进症等。五、腹部检查（重点）（一）视诊内容①腹部视诊时，被检者取仰卧位，充分暴露腹部。以及腹纹。腹部外形 坦

①视诊腹部外形时，正常情况下前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合连线的水平或略低，称为腹部平全腹膨隆：主要见于腹腔积气、积液、腹部巨大包块等。腹部凹陷：见于消瘦、脱水、恶病质的患者。腹式呼吸 视诊呼吸运动时，应注意①腹式呼吸减弱：见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物和妊娠者；②腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔、急性腹膜炎或膈肌瘫痪的患者。①正常时腹壁静脉一般不显露。有无腹壁有无腹壁②肝硬化门脉高压形成侧支循环时，腹壁曲张的浅静脉以脐为中心向周围伸展，血流方向是从脐静脉曲张静脉经脐孔进入腹壁曲张的浅静脉流向四方。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下腔静脉。下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉。即可判断出血流方向。胃肠型和视诊胃肠型和蠕动波时，应注意正常人腹部一般看不到胃、肠道的轮廓和波形。蠕动波①若有明显的表现，主要见于胃肠道梗阻的患者。（二）触诊①轻度脾肿大：见于慢性肝炎、粟粒型肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾较柔软。中度脾肿大：见于肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及巴瘤等，一般质地较硬。高度脾肿大，表面光滑者：见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维化症见于淋巴瘤等。脾囊肿时，表面有囊性肿物。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎时，可触到摩擦感且压痛明显。1、压痛及反跳痛操作操作正常人腹部无压痛及反跳痛。方法②触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，称为压痛。剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。①反跳痛的出现，提示炎症已累及腹膜壁层。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛称为膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。临床意义压痛多由腹壁或腹腔内病变所致。①如腹部触痛在抓捏腹壁或仰卧起坐时明显，多考虑较表浅的腹壁病变，否则多为腹腔内病变。②腹腔内的病变常因脏器的炎症、结石、淤血、破裂、扭转、肿瘤等病变所致。压痛局限于某一部位时，称为压痛点。某些疾病常有位置较固定的压痛点，如：①阑尾点，又称麦氏（MeBurney）1/31/3时此处有压痛；②胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛。2、肝脏触诊正常3cm2以下小儿的肝脏相对较大，易触及。触诊方法：采用单手触诊法。①检查时被检者取仰卧位，双腿稍屈曲，使腹壁松弛。骨中线、前正中线自下而上触诊。被检者吸气时，右手随腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹壁隆起，并向季肋缘方向触探肝缘；呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。③若未触及，则反复进行，直至触及肝脏或肋缘。为提高触诊效果，可用双手触诊法，检查可在腹正中线上由脐平面开始自下而上进行触诊。如遇腹水患者，可用沉浮触诊法。在腹部某处触及肝下缘后，应自该处起向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况。注意事项正常肝脏质地柔软，表面光滑，无压痛和叩击痛。（未触及/触及）肝脏：大小、硬度、压痛、边缘、震颤、表面情况。3、脾脏触诊操作方正常脾脏不能触及。内脏下垂、左侧大量胸腔积液或积气时，膈肌下降，使脾向下移而可触及。法 此之外能触及脾脏，则提示脾肿大。方法 （2）触诊方法：脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。如肿大的脾脏位置较深，用双手触诊法进行检查。①被检者取仰卧位，双腿稍屈曲9-11前托起。直到触及脾缘或左肋缘为止。用双手触诊较易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。③临床上常将脾肿大分为三度：轻度肿大：深吸气时脾脏在肋下2cm2cm但在脐水平线以上者；高度肿大（巨脾）：脐水平线或前正中线以上特征可与左肋下其他肿块相鉴别。脾肿大的测量方法长线上的最下缘，两点间的距离以厘米（cm）表示。（丙点之间的距离。丁戊线为脾右缘（丁点）到前正中线的距离。脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示。临床 ①轻度脾肿大：见于慢性肝炎粟粒型肺结核伤寒感染性心内膜炎败血症和急性疟疾等，一临床意 般质地较柔软。义 ②中度脾肿大：见于肝硬化慢性溶血性黄疸慢性淋巴细胞性白血病系统性红斑狼疮疟疾遗症及淋巴瘤等，一般质地较硬。③高度脾肿大，表面光滑者：见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维化症有结节者见于淋巴瘤等。④脾囊肿时，表面有囊性肿物。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎时，可触到摩擦感且压痛明显。4、墨菲征操作方法操作方法正常胆囊不能触及。急性胆囊炎，胆囊肿大未到肋缘以下，医师将左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹用适度压力用适度压力钩压右肋缘下腹直肌外缘处，然后嘱患者缓慢深吸气。此时发炎的胆囊下移时墨菲征碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这一现象称为墨菲征（Murphy性，又称胆囊触痛征。临床意义胰头癌压迫胆总管出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，无压痛，称为库瓦西耶征（Courvoisiersign）胆囊增大征阳性，又称无痛性胆囊增大征阳性。5、液波震颤液波震颤液波震颤①检查时患者平卧。②医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁；另一手四指并拢屈曲，用指端迅速冲击患者另一侧腹壁。如腹腔内有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤（波动感）壁震动的传导。临床意义3000～4000mL以上腹水的检查。（三）叩诊1、腹部叩诊音操作操作多用间接叩诊法，被检者取仰卧位，一般从左下腹开始，以逆时针方向叩至右下腹部，再到脐部。方法临床①正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。意义②鼓音明显，范围增大：见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔所致气腹和人工气腹。鼓音区缩小，病变部位可岀现浊音或实音：见于肝、脾或其他实质性脏器极度肿大，腹腔内大量积液或肿瘤。2、肝脏浊音界叩诊体形匀称型者，体形匀称型者，正常59～1Icm；71010操作 诊时用间接叩诊法。方法 ①被检者取仰卧位。转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界；1～2确定肝下界时，由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩，当鼓音转为浊音处即是。临床①肝浊音界向上移位：见于右肺不张、右肺纤维化、气腹及鼓肠等；意义②肝浊音界向下移位：见于肺气肿、右侧张力性气胸等。③肝浊音界扩大：见于肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌和多囊肝等；④肝浊音界缩小：见于急性重型肝炎晚期肝硬化和胃肠胀气等；⑤肝浊音界⑤肝浊音界消失代之以鼓音：多因肝表面有气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，亦可见于人工气腹等。检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，由鼓音变为浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，由鼓音变为浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧操作卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。方法 同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊区变动的现象，称移动性浊音阳性。临床（1000mL以上意义含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。操作操作正常时肾区无叩击痛。方法 检查时，被者取坐位或侧卧位，医师将左手掌平放于患者肾区（肋脊角处），右手握拳用轻到中力量叩击左手背部。临床见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾周围炎及肾结核等。意义5、膀胱叩诊操作操作采用间接叩诊法。方法 ①被检者多取仰卧位。膀胱的轮廓。临床①膀胱充盈：耻骨上方叩出圆形浊音区。意义②妊娠、卵巢囊肿或子宫肌瘤：该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。③腹水：耻骨上方叩诊可呈浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大的浊音区弧形上缘凸向脐部。排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即提示为尿潴留而致的膀胱胀大。（四）听诊1、肠鸣音听诊（肠蠕动音）操作操作检查时，被检者取仰卧位，医生将听诊器体件放在腹部进行听诊，通常脐周或右下腹听诊最清楚，时方法113～5正常4～510以上，但音调并不响亮，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出临床血的患者；意义②肠鸣音亢进：是指次数多，且肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻的患者；③肠鸣音减弱减少，或数分钟一次，见于老年性便秘、电解质紊乱（低血钾）动力低下等；④肠鸣音消失3～5炎或麻痹性肠梗阻患者。2、振水音操作操作①被检者取仰卧位。方法②医师用耳凑近被检者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速及振水音。临床①正常入餐后或饮入多量液体时，上腹部可出现振水音。意义6～8以上仍有此音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。六、脊柱、四肢检查（一）脊柱检查柱的弯曲度、活动度、压痛与叩击痛。1、弯曲度检查操作①脊柱前后凸嘱被检查者取立位，侧面观察脊柱各部形态，了解有无前后凸畸形。方法正常四个生理弯曲甑椎明显后凸。痕，以此痕为标准，判断脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。临床 （1）脊柱后凸也称驼背，多发生于胸段脊柱，常见于意义 ①佝偻病，儿童多见；②脊柱结核青少年多见，胸段脊柱成角畸形是其特征性表现；③强直性脊柱炎，成年人多见，脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常有脊柱强直性固定；④脊椎退行性变，老年人多见，主要表现为驼背。髏关节脱位等。脊柱侧凸脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。良、下肢长短不一、椎间盘突出以及脊髓灰质炎后遗症等。增厚、胸膜粘连等。2、活动度检查操作操作①检查颈段或腰段活动时，固定被检查者的双肩或骨盆，让其颈部或腰部做前屈、后伸、侧弯、方法方法旋转等动作，观察脊柱的活动情况及有无变形。对脊柱外伤者或可疑骨折或关节脱位者，要避免脊柱活动，防止损伤脊髓。临床①脊柱颈段活动受限：常见于颈部肌纤维组织炎及韧带受损、颈椎病、结核或肿瘤浸润、颈椎外意义伤、骨折或关节脱位；②脊柱腰椎段活动受限：常见于腰部肌纤维组织炎及韧带受损、腰椎椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎结核或肿瘤、腰椎骨折或脱位。3、压痛与叩击痛检查检查检查①检查脊柱有无压痛时，嘱被检者取端坐位，身体稍向前倾。方法②医师以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。①检查叩击痛时，嘱被检查者取坐位。②检查者可用直接叩击法，即用中指或叩诊锤垂直叩击胸、腰椎棘突（法）；了解被检查者脊柱各部位有无疼痛。临床正常人脊柱无压痛与叩击痛。意义胸、腰椎病变，如结核、椎间盘突出、外伤或骨折时，相应的脊椎棘突有压痛。椎旁肌肉有压痛，多为腰背肌纤维炎或劳损。叩击痛的部位即为病变部位。（二）四肢、关节检查（运动功能）①主动运动：让被检查者用自己的力量进行各个关节各方向的运动，观察有无活动受限。如肩①主动运动：让被检查者用自己的力量进行各个关节各方向的运动，观察有无活动受限。如肩检查方法关节屈伸，肩关节内旋、外旋，以及髏关节内旋、外旋等。②被动运动：检查者用外力使被检查者的关节运动，观察其活动范围及有无疼痛等。临床意义关节活动障碍主要见于骨折、脱位、炎症、肿瘤、关节退行性变以及肌腱、软组织损伤等。七、神经系统检查（一）肌力与肌张力检查1、肌力检查检查检查医师嘱被检查者作肢体伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等动作，并从相反方向给予阻力，测试被检方法查者对阻力的克服力量，要注意两侧对比检查。0～5（完全瘫痪＜肌肉收缩＜水平移动＜抬离床面＜抗阻力＜正常肌力。评定级：完全瘫痪，无肌肉收缩。级：仅有肌肉收缩，但无肢体活动。级：肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面。级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4抗阻力动作，但较正常偏弱。55正常肌力。临床①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。意义②偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。③交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变。④截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的表现，见于脊髓外伤、炎症等。2、肌张力检查检查检查医师嘱被检查者肌肉放松，而后持其肢体以不同的速度、幅度进行各个关节的被动运动，根据肢体的方法阻力判断肌张力（可触摸肌肉，根据肌肉硬度判断），要两侧对比。临床（1）肌张力增高触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力大。可表现为：意义 ①痉挛状态被动伸屈其肢体时起始阻力大终末突然阻力减弱也称折刀现象见于锥体束损害；增高各个方向的阻力增加均匀一致外系损害。（2）肌张力降低肌肉松软，伸屈其肢体时阻力小，关节运动范围扩大，见于周围神经炎脊髓前角灰质炎、小脑病变等。（二）共济运动指鼻试验 检査者与医师相距嘱被检查者用食指触及医师伸出的食指再以食指触自己的鼻尖先慢后快，先睁眼，后闭眼，反复进行，观察被检查者动作是否稳准。跟-膝-胫试验 被检查者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于对侧下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动睁眼、后闭眼，反复进行，观察被检查者动作是否稳准。快速轮替动作 嘱被检查者伸直手掌，做快速旋前、旋后动作，先睁眼，后闭眼，反复进行，观察动作协调性。闭目难立试验对指试验

嘱被检查者双足并拢站立，双手臂向前平伸，闭目，观察其身体有无摇晃或倾斜。复进行，观察试验动作是否稳准。临床意义 ①小脑性共济失调:共济运动不协调，与视觉无关，伴有张减低。可见于小脑肿瘤、小炎等。神经炎、亚急临床意义性脊髓联合变性、脊髓空洞症及脑部病变等。颤。多见于梅尼埃病、脑桥小脑角综合征等。（三）神经反射跟腱反射（踝反射）。（Babinski（Oppenheim（Gordon（Chaddock征）、霍夫曼征（Hoffmann征）。其他包括脑膜刺激征、拉塞格征。1、浅反射检查方法①嘱被检查者眼睛注视内上方医师用细棉絮轻触其角膜外缘。检查方法①嘱被检查者眼睛注视内上方医师用细棉絮轻触其角膜外缘。正常反应为被刺激侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射；②刺激后对侧眼睑也同时闭合称为间接角膜反射。临床意义①直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见于受剌激对侧面神经损害；②直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于受刺激侧面神经损害；③直接、间接角膜反射均消失，见于受刺激侧三叉神经损害；深昏迷患者角膜反射也消失。腹壁反射检查方法 ①嘱被检查者仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁放松；检查方法 ①嘱被检查者仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁放松；②医师用钝头竹签分别沿肋缘下（7～8）、脐水平（9～10）及腹股沟上（12）的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤（即上、中、下腹壁反射）。正常反应为受刺激部位出现腹肌收缩。临床意义①上腹壁或中腹壁或下腹壁反射减弱或消失：分别见于上述不同平面的胸髓受损；②一侧上、中、下腹壁反射同时消失：见于同侧锥体束病损；③双侧上、中、下腹壁反射均消失：见于昏迷和急性腹膜炎患者。④肥胖者、老年人、经产妇者由于腹壁过松也可出现腹壁反射减弱或消失。检查方法嘱被检查仰卧，双下肢伸直医师用钝头竹签，从下向上分别轻划两侧大腿内侧皮肤。检查方法嘱被检查仰卧，双下肢伸直医师用钝头竹签，从下向上分别轻划两侧大腿内侧皮肤。正常时可出现同侧提睾肌收缩，睾丸上提。临床意义①双侧反射减弱或消失：见于1～2；②一侧反射减弱或消失：见于锥体束损害；③局部病变如腹股沟斜疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射。2、深反射肱二头肌反射 肱二头肌反射 医师以左手托扶被检查者屈曲的肘部将拇指置于肱二头肌肌腱上右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲。正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。肱三头肌反射 嘱被检查者半屈肘关节上臂稍外展医师用左手托其肘部右手用叩诊锤直接叩击尺骨嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处。正常反应为肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢为颈髓6～7节。桡骨骨膜反射医师左手托住被检查者腕部，并使腕关节自然下垂，右手用叩诊锤轻叩桡骨茎突。正常反应为肱桡肌收缩，屈肘前臂旋前。反射中枢在颈髓5～6节。

使髄、膝关节屈曲，右手用叩诊锤叩击茨骨下方之股四头肌肌腱。正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。反射中枢在腰髓2～4节。跟腱反射 被检查者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将其足部背屈成直角，右手叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1～2节阵挛 深反射极度亢进的表现。常见有以下两种：髌阵挛：①被检者取仰卧位，下肢伸直。为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动。踝阵挛：①被检者取仰卧位。背屈，并保持适度的推力，阳性表现为腓肠肌节律性、连续性收缩使足出现交替性屈伸运动。临床意义 ①深反射亢进：见于锥体束的病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后等。②深反射减弱或消失根炎、脊髓灰质炎、脑或脊髓休克状态等。3、病理反射巴氏征巴氏征①嘱被检者仰卧，下肢伸直。（Babinski）②检查者左手握其踝部，右手用钝尖物，沿足底外侧从后向前划至小趾根部，再转向足踇趾。正常表现为足趾向跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性。如出现足拇指背伸，其余四趾呈扇形展开，称巴宾斯基征阳性。查多克征检查者用钝尖物，在被检者足背外侧由后向前划至跖趾关节处。（Chaddock）阳性表现同巴宾斯基征。奥本海姆征检查者用拇指和食指，或弯曲的食指和中指沿被检者胫骨前缘用力由上而下滑压。（Oppenheim）阳性表现同巴宾斯基征。戈登征检查者用手以适当的力量握捏腓肠肌。（Gordon）阳性表现同巴宾斯基征。霍夫曼征检查者用左手托住被检者腕部，用右手食指和中指夹持被检者中指，稍向上提，使其腕部（Hoffmann征）处于轻度过伸位，用拇指快速弹刮被检者中指指甲，引起其余四指掌屈反应为阳性。临床意义临床意义①上述体征临床意义相同，阳性表现均提示锥体束病变，其中巴宾斯基征临床意义最大；1（四）脑膜刺激征颈强直 ①被检者去枕仰卧，下肢伸直。正常时下颏可贴近前胸。如下颏不能贴近前胸且检查者感到有抵抗感，被检者感颈后疼痛为阳性。凯尔尼格征（Kernig征）

①被检者仰卧，一腿伸直。正常人135°以上。如伸膝受限，达不到135°，且伴有疼痛及屈肌痉挛为阳性。布鲁津斯基征（Brudzinsk）

①被检者仰卧，双下肢伸直。如出现两膝关节和髋关节同时屈曲为阳性。临床意义 ①脑膜刺激征阳性以脑膜炎最常见，也可见于蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。凯尔尼格征：也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎等。（五）拉塞格征被检者取仰卧位，两下肢伸直，检查者一手压在被检者一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一被检者取仰卧位，两下肢伸直，检查者一手压在被检者一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一检查方法手将该下肢抬起。正常可抬高70°以上。如30°即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。以同样的方法再检查另一侧。临床意义见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。第二题基本操作方法11。1-151116-3031-4546-6011需要注意的是考试的题目不一定是一个大的操作方法过程，如心肺复苏术只考口对口人工呼吸的操作方法。此题5一、外科手消毒（一）目的清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；将常居菌减少到最低程度；抑制病原微生物的快速再生。（二）适应症于其他专科的有创性诊疗操作方法。（三）操作前准备①着装符合手术室管理要求（戴好口罩、帽子）；双手及手臂皮肤无破损，取下手及手腕佩戴的饰品。②修剪指甲，车坐平甲缘，清除指甲下可见的污垢。③查看洗手清洁剂、外科手消毒液、无菌小毛巾、感应式水龙头是否在位、能否正常使用。（四）操作方法1、洗手①用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。②取适量抗菌洗手液（3mL）涂满双手、前臂、上臂至肘关节10cm10cm前臂至肘关节10cm上升，不得回搓。彻底冲洗干净。④再取适量抗菌洗手液（约3mL）揉搓双手，按照七步洗手法第二次清洗双手及前臂至肘关节以上10cm。彻底冲洗干净。⑥抓取无菌小毛巾中心部位，先擦干双手，然后将无菌小毛巾对折呈三角形，底边置于腕部，直角部位向指端，以另手拉住两侧对角，边转动边顺势向上移动至肘关节10cm巾，用毛巾的另一面以相同方法擦干另一手臂。操作方法完毕将擦手巾弃于指定容器内。⑦保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，自然晾干手及手臂。2、消毒（510cm②以相同方法消毒另一侧手、前臂至肘关节以上10cm处。③取外科手消毒液（约3mL），涂抹双手所有皮肤，按七步洗手法揉搓双手，直至消毒剂干燥。④整个涂抹揉搓过程约3分钟。⑤保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，待外科手消毒液自行挥发至彻底干燥。（五）注意事项①操作方法前检査物品，按要求戴好口罩、帽子。需要时事前修剪指甲。②若指甲下污垢较多，可使用灭菌的柔软毛刷事先清洁甲下污垢。③外科手消毒应遵循先洗手、后消毒的顺序。洗双手时应避免水溅湿衣裤，若溅湿衣裤应立即更换。⑤洗手后需待双手干燥后才可进行手消毒。⑥手消毒时揉搓时间为2～6分钟。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法应遵循产品的使用说明。⑦消毒后的双手应置于胸前，抬高肘部，远离身体，迅速进入手术间，避免污染。⑧戴无菌手套前，防止手和手臂触碰任何物品，一旦触碰，必须重新进行手消毒。二、戴无菌手套（一）目的手术区域造成污染；同时保护操作方法者不被患者病灶部位的病原微生物、恶性组织细污染。（二）适应症所有参加外科手术或无菌操作方法的人员经外科手消毒后都必须戴无菌手套。（三）操作前准备①着装符合手术室及相关操作方法工作间的管理要求。②戴好口罩、帽子。③按照操作方法要求已完成外科手消毒。④査看无菌手套类型、号码是否合适、无菌有效期。（四）操作方法①选取合适的操作方法空间，确保戴无菌手套过程中不会因为手套放置不当或空间不足而发生污染事件。②撕开无菌手套外包装，取出内包装平放在操作方法台上。③一手捏住两只手套翻折部分，提出手套，适当调整使两只手套拇指相对并对齐。④右手（或左手）手指并拢插入对应的手套内，然后适当张开手指伸入对应的指套内，再用戴好手套的右手（或左手）2～5（或右手）手套的翻折部内，用相同的方法将左手（或右手）手指到位。⑤分别将手套翻折部分翻回盖住手术衣袖口。⑥在手术或操作方法开始前，应将双手举于胸前，严禁碰触任何物品而发生污染事件。（五）注意事项①未戴手套的手，只能接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面的任何部位。②已戴好手套的手只能接触手套的外面，不能碰到皮肤和手套套口向外翻折的部分。③在手术或操作方法开始前，应将双手举于胸前，严禁碰触任何物品而发生污染事件。④一旦碰触到其他物品发生可疑的污染事件，应重新戴一副新的无菌手套。⑤结束一台手术，需继续做另一台手术时，需重新进行外科手消毒和戴无菌手套。三、穿手术衣（一）目的实施外科手术的人员，避免经外科手消毒、戴无菌手套之后身体其他部位造成手术区域的污染；同时保护操作方法者不被患者病灶部位的病原微生物、恶性组织细胞等污染。手术结束正确地脱下手术衣，并进行妥当放置。（二）适应症所有参加外科手术的人员，手臂消毒后都需穿戴无菌手术衣、无菌手套。（三）操作前准备①基础着装符合手术室及相关操作方法工作间的管理要求。②戴好帽子、口罩。③按照操作方法要求已完成外科手消毒。④查看无菌手术衣的类型、号码是否合适、无菌有效期。（四）操作方法1、从已打开的无菌手术衣包内取出无菌手术衣一件，环视四周，选择较大的空间穿手术衣。2、提起手术衣炳肩及衣领折叠处，将衣领展开，内面朝向自己，正面向外，轻轻将手术衣抖开。3全伸出，可由巡回护士（或助手）在后面拉紧领部衣带将手伸出袖口。4、由巡回护士（或助手）在身后系好领部、背部系带。5、戴好无菌手套，然后一手提起腰带，传递给巡回护士（或助手），术衣的后面衣幅完全包盖住后背部，由本人自行系好腰带。6、手术结束，先自行解开腰带，然后由巡回护士（或助手）的右肩部自上向下拉下手术衣，使衣袖由里向外翻，以同样的方法拉下左侧衣袖，脱下手术衣，确保手术衣里面外翻。7、脱手术衣时要保护手臂及洗手衣裤不被手术衣正面污染，将手术衣内面向外掷于指定的污物袋内。（五）注意事项①手术衣打开时，保持手术衣内面面向自身，正面向外，切勿碰触到手术衣的正面。②手术衣穿好后，双手应举在胸前。穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上上下肢为无菌区，此区域手术开始前严禁碰触到任何物品。③如无菌手术衣碰触到未消毒物品发生污染事件，应换一件无菌手术衣，重新穿戴无菌手术衣和无菌手套。四、手术皮肤消毒（一）目的杀灭手术切口部位及其周围皮肤上的细菌及其他病原微生物，杜绝手术中发生感染事件。（二）适应症及禁忌症适应症：接受任何手术的患者。禁忌症：接受手术的患者对所用消毒剂过敏者（可更换其他消毒剂进行消毒）。（三）操作前准备75术区域除毛。②基础着装符合手术室及相关操作方法工作间的管理要求。③戴好帽子、口罩。④按照操作方法要求已完成外科手消毒。⑤核对手术患者信息、手术名称、手术部位及切口要求，确定消毒区域及范围。（0.752.5酒精）。（四）操作方法①将无菌纱布或消毒大棉球用消毒剂彻底浸透，用卵圆钳夹住消毒纱布或大棉球，由手术切口中心向四周稍15cm并应根据手术可能发生的变化适当扩大范围。②重复涂擦3遍，第2、第3遍涂擦的范围均不能超出上一遍的范围。③如为感染伤口或会阴、肛门等污染处手术，则应从外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦。④使用过的消毒纱布或大棉球应按手术室要求处置。（五）注意事项的消毒纱布不应再返回涂擦清洁处。②如为腹部手术，可先滴少许消毒剂于脐孔，以延长消毒时间。0.75%吡咯烷酮碘（碘伏）702.5%702～31：10002五、穿脱隔离衣（一）目的穿隔离衣有两种情况，其一是医护人员进入有被传染的可能性的医疗区域时，防止因近距离接触患者而被动感染；其二是为防止发生院内感染事件，医护人员进入需要特殊隔离和保护的患者（产儿等）的医疗区域时，防止将病菌带入而发生院内感染事件。（二）适应证①医护人员及患者家属等进入传染病患者或易引起院内播散的感染性疾病患者的严格隔离区域时。②检查、护理需特殊隔离的患者，工作服可能被患者的血液、体液、分泌物、排泄物等污染时。③医护人员或患者家属进入需要特殊隔离和保护的患者（如大面积烧伤、器官移植和早产儿等）的医疗区域时。（三）操作前准备①戴好帽子、口罩。②确定穿、脱隔离衣的区域，防止隔离衣正面（污染面）碰触其他物品。③用眼睛査看隔离衣的大小是否合适（次性隔离衣选择合适的号码）。（四）操作方法进入感染区1、穿隔离衣非一次性隔离衣①戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。②手持衣领取下隔离衣，清洁面（内侧面）内口。③右手抓住衣领，将左手伸入衣袖内；右手将衣领向上拉，使左手伸出袖口。④换左手抓住衣领，将右手伸入衣袖内；左手将衣领向上拉，使右手伸出袖口。（时手已污染）。5cm的相同部位，注意手勿碰触到隔离衣的内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，将后背完全包裹。一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交又，绕回到前面系好。一次性隔离衣①戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。②打开一次性隔离衣外包装，取出隔离衣。③选择不会碰触到周围物品发生污染的较大的空间，将隔离衣完全抖开。互相叠压，自上而下分别系好后背的系带。2、脱隔离衣非一次性隔离衣①解开腰带，在前面打一活结收起腰带。消毒双手。住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，使双手从袖管中退出。④用左手自隔离衣内面抓住肩缝处协助将右手退出，再用右手抓住衣领外面，协助将左手退出⑤左手抓住隔离衣衣领，右手将隔离衣两边对齐，用夹子夹住衣领，挂在衣钩上。⑥若挂在非污染区，隔离衣的清洁面（内面）向外，若挂在污染区，则污染面（正面）朝外。—次性隔离衣①解开腰带，在前面将腰带打结收起。②抓起肘部的衣袖将部分袖子向上向内套塞入袖内，暴露出双手及手腕部，清洗、消毒双手。住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，使双手从袖管中退出。④用左手自隔离衣内面抓住肩缝处协助将右手退出，再用右手抓住衣领外面，协助将左手退出。⑤脱下隔离衣后将隔离衣污染面（正面）进入防污染区1、穿隔离衣非一次性隔离衣①戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘严格清洗、消毒双手。齐肩缝，露出两侧袖子内口。③右手抓住衣领，将左手伸人衣袖内；右手将衣领向上拉，使左手伸出袖口。④换左手抓住衣领，将右手伸入衣袖内左手将衣领向上拉，使右手伸出袖口。⑤两手持衣领，由领子前正中顺着边缘向后将领子整理好并扣好领扣。⑥根据需要戴一次性无菌手套，然后分别扎好袖口。5cm同部位，注意手勿碰触隔离衣的内面及操作方法者自己的衣服。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，将后背完全包裹。一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，绕回到前面系好。—次性隔离衣①戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，严格清洗、消毒双手。②助手协助打开一次性隔离衣外包装，取出隔离衣（手不可碰触到外包装袋）。③选择不会碰触到周围物品发生污染的较大的空间，将隔离衣完全抖开。④抓住衣领部位分别将手插进两侧衣袖内露出双手。分别系好后背的系带。操作方法过程中严禁手碰触隔离衣内面及操作方法者自己的衣服。2、脱隔离衣非一次性隔离衣①解开腰带，在前面打一活结收起腰带。②脱下一次性手套，掷于指定容器内。③分别解开衣领处、后背部系带，抓起衣袖分别将衣袖拉下，然后脱下隔离衣。④左手抓住隔离衣衣领，右手将隔离衣两边对齐内面向外翻折，确保隔离衣清洁面（正面）住，防止发生清洁面污染，用夹子夹住衣领，挂在指定的安全位置。一次性隔离衣①解开腰带，在前面打一活结收起腰带。②脱下一次性手套，掷于指定容器内。③分别解开衣领处、后背部系带，抓起衣袖分别将衣袖拉下，然后脱下隔离衣。④将脱下的隔离衣折叠打卷后，掷于指定的容器内。（五）注意事项①穿好隔离衣后保持双臂前伸，屈曲，上不过肩，下不过腰。②穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物品。只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。衣污染，尽快进入防污染区。⑤非一次性隔离衣应每天更换，如被打湿或被污染时，应立即更换。六、创伤的现场止血法（一）目的对创伤实施现场救治，通过有效止血，减少失血性休克的发生。（二）适应症及禁忌症适应症：禁忌症：有骨关节损伤者禁用屈曲加垫止血法。（三）操作前准备判断出血的性质①动脉性出血：血液颜色鲜红，呈间歇性喷射状，短时间内出血量大。②静脉性出血：血液呈暗红色，流出速度较慢呈持续涌出状，出血速度较缓慢。③毛细血管性出血：血液颜色鲜红，创面渗血，可自凝，不易找到出血点。巾等，也可徒手实施指压动脉止血。（四）操作方法1、指压止血法：适用于头、面、颈部和四肢的动脉性出血将出血部位近心端的供血血管压向对应的骨骼血流。①头顶部、额部出血：指压颞浅动脉，一手固定伤者头部，另一手拇指在伤侧耳前将顕浅动脉压向下颌关节。②面部出血：指压面动脉1cm颌骨，其余四指置于伤者后枕部与拇指形成对应力。肱动脉将肱动脉压向肱骨。④手部出血：指压桡、尺动脉，双手拇指与示指分别放在伤侧的桡动脉与尺动脉处，分别将桡动脉、尺动脉压向手腕部骨骼。⑤下肢出血：指压股动脉，将一手尺侧小鱼际置于伤肢股动脉搏动明显处，用力将股动脉压向股骨。⑥脚部出血：指压胫前、胫后动脉胫前动脉、胫后动脉压向脚踝部骨骼2、加压包扎止血法：适用于中、小静脉，小动脉或毛细血管出血。上均匀加压。3、填塞止血法：适用于伤口较深的出血。4、止血带止血法：适用于四肢的动脉性出血。增加静脉回心血量。将三角巾、毛中或软布等织物包裹在10cm2～3增加静脉回心血量。将三角巾、毛巾或软布等织物以出血明显减少或刚好终止出血的松紧度为宜。精确记录扎止血带的时间并标记在垫布上。5、屈曲加垫止血法：适用于肘、膝关节远端肢体的创伤性大出血。①先抬高患肢以增加静脉回心血量。在肘或腘窝处垫以卷紧的棉垫卷或毛巾卷，然后将肘关节或膝关节尽力屈曲，借衬垫物压住动脉以减少的时间并标记在垫布上。（五）注意事项①首先判断伤者的生命征，如发生心脏骤停，应立即实施心肺复苏。1/31/3下肢出血：宜扎在大腿的下1/3处，不可扎在上1/3处，以防损伤股神经。减少消失过松达不到止血效果，过紧有造成局部软组织及神经损伤的风险。④扎止血带部位必须加衬垫，以免损伤皮肤。⑤精确记录并标记扎止血带的日期、时间和部位，标记在墊布上或记录在标签上并挂在伤者醒目的部位。311分钟。松解止血带时，如果伤口出血量大，应用指压法暂时止血。⑦使用屈曲加垫止血法前必须先评估局部有无骨关节损伤，有骨关节损伤者禁用屈曲加垫止血法。七、伤口（切口）换药（一）目的通过换药以观察伤口或手术切口的变化、愈合情况、是否发生感染等，并保证敷料的干燥、无菌状态。（二）适应症①手术后切口的常规检查及保护。②伤口或手术切口敷料松脱需要更换。③伤口的渗血、渗液等浸湿敷料，或大小便等污染敷料及伤口反需要更换。（三）操作前准备①清洗双手，戴好帽子、口罩。②核对患者信息，复习病历，明确诊断与换药的目的。③与患者进行床边交流，告知操作方法的目的，取得患者配合。1（212），1估计无菌换药包中的纱布、棉球及消毒剂数量不足时，另用无菌换药弯盘取适量干棉球、纱布及消毒剂做补充，严禁中断操作方法过程进行物品补充。⑤特殊伤口在不增加理盐水棉球、凡士林纱布及抗生素药物等。（四）操作方法1露充分，采光良好，便于操作方法者及需要时有助手相助的操作方法，伤口部位尽量避开患者的视线。2、将一次性换药包打开，并将其他换药物品合理地放置在医用推车上，再一次查验物品是否齐全、能用且够用。3、操作方法开始，先用手取下外层敷料（勿用镊子），再用1把镣子取下内层敷料。揭除内层敷料应轻巧，以免伤及创面引起出血。4、双手执镊，右手镊接触伤口，左手镊子保持无菌，从换药碗中夹取无菌物品传递给右手镊子，两镊不可碰触。50.75（碘伏2.53～5cm2～32.5%702～36、如为感染伤口，擦拭消毒时应从外周向感染伤口部位处。7、伤口分泌物较多且创面较深时，先用干棉球及生理盐水棉球清除分泌物，然后按感染伤口方法消毒。8、消毒完毕，一般创面用消毒凡士林纱布覆盖，污染伤口或易出血伤口根据需要放置引流纱条。93cm以上8～10方向应与肢体或躯干长轴垂直。（五）注意事项放入置污弯盘内。放置污染物时，不可从无菌弯盘上方经过。②右手侧镊子可直接接触伤口，左手侧镊子专用于从换药碗中夹取无菌物品，递给右手，两镊不可碰触。③换药过程中，如需用两把镊子（或钳子）镊子位置在下，确保液体不会经过右手侧镊子（已污染）流向左手侧镊子（无菌）。要的换药物品，用过的物品要专门处理，敷料要焚毁或深埋。八、脊柱损伤的现场搬运（一）目的送至医院。（二）适应症①从髙处坠落，臀部及四肢先着地的伤者。②重物从高空坠落直接砸压在头部或肩部受伤者。③外力直接伤及脊柱的伤者。④脊柱弯曲时受到挤压的伤者。（三）操作前准备①简单快速了解受伤的过程，查看现场安全性。②评估伤者生命征。③准备轻便硬质担架，固定带，颈托，头部固定器或三角巾等。④没有专用搬运器材时可就地取材，用木板或门板代替担架，用床单或衣服卷及长条围巾等代替头部固定器（四）操作方法1、搬运前现场急救处理的伤者，进行轻柔的脊柱检查，判断可能的损伤部位，以便加强保护。②通过观察是四肢瘫还是截瘫，以确定损伤部位是在颈椎还是颈椎以下的脊柱，以决定搬运方法。现场处理，再行搬运。严密注意对伤处的保护，防止加重损伤引起不良后果。2、颈椎损伤搬运①可先用颈托固定颈部。伤者的右侧胸部、右侧腰臀部及右下肢旁，由头侧的搬运者发出口令，四人动作协调一致将伤者平直地抬到担架（或木板）上。后用三角巾或长条围巾等将伤者头颈部与担架（或木板）持呼吸道通畅。3、胸腰椎损伤搬运①在搬动时，尽可能减少不必要的活动，以免引起或加重脊髓损伤。者平抬平放至硬质担架（或木板）上。③分别在胸部、腰部及下肢处用固定带将伤者捆绑在硬质担架（或木板）上，保持脊柱伸直位。（五）注意事项①禁止用软担架、被单或一人抬肩的方式搬运。②搬运过程中始终保持脊柱伸直位，严禁脊椎发生弯曲或移动。操作方法时应严密注意对伤处的保护，防止加重损伤引起不良后果。九、长骨骨折现场急救固定（一）目的长骨骨折的断端损伤周围血管及神经、软组织等，便于转运。（二）适应症及禁忌症适应症：四肢长骨的骨折。禁忌症：①评估伤者生命征，如出现低血压休竟、心脏呼吸骤停等危急情况，先予处理。②查明伤情，根据骨折部位固定需要，准备数量、长度适宜的夹板（木质、塑料等）、棉垫、绷带、三角巾等。③如无专用小夹板，可现场取材，用竹竿木棍、纸板、雨伞、树枝及衣服、毛巾、围中等代替。（三）操作方法闭合性骨折1、固定前将伤肢放到适当的功能位（固定位），一般上肢骨折采用肘关节屈曲位，下肢骨折采用伸直位。2、固定物与肢体之间要加衬垫（棉垫、毛巾、衣物等），骨突部位加垫棉花或软布类加以保护。3、其中一个夹板的长度应长及骨折处上下两个关节。上臂骨折：伤肢取肘关节屈曲呈直角位，长夹板放在上臂的外侧，长及肩关节及肘关节，短夹板放置在上臂内侧，用绷可用的夹板，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用另一条三角巾将伤肢悬吊于胸前。前臂骨折：肢悬吊于胸前，然后用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。大腿骨折肢与担架固定在一起，加强固定作用。下肢分别在大腿上部、膝关节上方、脚踝上方三处捆绑在一起。小腿骨折：在一起。开放性骨折1、应先查验伤口情况，去除污染物及异物，有效止血、包扎破损处，再固定骨折肢体。2护性包扎。3绷带等代替止血。（四）注意事项①固定的松紧度要适中，既要固定牢靠，又不能过紧而影响局部血液循环。②四肢骨折固定时，要露出指（趾）端以便观察伤肢的血液循环情况。③肢体固定后，如出现指（趾）原因，如为捆绑过紧，应放松后重新固定。然后根据需要重新捆扎止血。⑤长骨骨折患者禁止使用屈曲加垫止血法。十、心肺复苏术（一）目的和度，保证心、脑等重要脏器的氧供，防止脑死亡及猝死，促进自主循环及自主呼吸的建立与恢复。（二）适应症及禁忌症适应症：各种原因导致的心脏、呼吸骤停的患者。禁忌症：无绝对禁忌症。胸外按压的禁忌症有胸壁开放性损伤、肋骨骨折、严重张力性气胸、心脏压塞等。（三）操作方法1、接到呼救信息到达床边（现场），首先判断环境