医药卫生第一部分 白蛋白降低对脑出血患者预后的影响

第一局部白蛋白降低对脑出血患者预后的影响1.1摘要目的探讨血清白蛋白降低对脑出血患者预后的影响。方法

用病例-对照研究的方法分析比拟89例血清白蛋白(serumalbumin,SAL)降低(SAL＜40g/L)脑出血患者及257例血清白蛋白正常(SAL≥40g/L)脑出血患者日常活动能力(Barthel指数)、病死率及并发症的发生率。结果

入院时两组患者Barthel指数比拟差异无显著性(P＞0.05)。1个月及3个月低血清白蛋白组患者Barthel指数与正常血清白蛋白组患者比拟差异有显著性(P＜0.05)。血清白蛋白降低与脑出血患者的病死率(OR＝3.01，95%CI1.69～5.26)及肺部感染率(OR＝3.17，95%CI1.85～5.42)密切相关。结论

血清白蛋白降低与脑出血患者日常活动能力障碍、病死率及肺部感染率密切相关。营养支持治疗是脑出血综合治疗的重要方法。1.2前言脑血管意外常伴血清白蛋白降低，Finestone等［1］观察发现20%的脑血管意外患者发病4天内血清白蛋白低于正常。Aptaker等［2］发现康复病房53%的康复期脑血管意外患者血清白蛋白低于正常。病情严重者血清白蛋白降低越明显。血清白蛋白降低可以明显加重并发症、增加病死率及严重影响功能恢复［2，4，5］。但血清白蛋白降低对脑出血患者预后影响的研究未见报道。在本研究通过住院血清白蛋白降低脑出血患者的病例-对照研究，分析血清白蛋白降低脑出血患者的日常活动能力(Barthel指数)、病死率及并发症发生率的影响，为临床更有效地治疗脑出血提供根本临床资料。1.3

资料与方法仪器及材料德国西门子公司SOMATOMSensation16层螺旋CT机；GESigna1.5T超导磁共振成像装置;日常生活活动〔ADL〕量表〔Barthel指数〕：日常生活活动〔activitiesofdailyliving,ADL〕是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最根本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等的根本动作和技巧。日常生活活动能力对每个人都是至关重要的。对于一般人来说，这种能力是极为普通的，而在残疾者，往往是难于进行的高超技能。残损的程度愈大，对日常生活活动能力的影响愈严重。康复训练的根本目的就是要改善残疾者的日常生活活动能力，为此，必须首先了解患者的功能状况，即进行日常生活活动能力的测定。日常生活活动能力的测定就是用科学的方法，尽可能准确地了解并概括残疾者日常生活的各项根本功能状况，即明确他们是怎样进行日常生活的，能做多少日常活动，难于完成的是哪些工程，功能障碍的程度如何。因此，日常生活活动能力的测定是功能评估的康复诊断的重要组成局部，是确立康复目标、制定康复方案、评估康复疗效的依据，是康复医疗中必不可少的重要步骤。日常生活活动能力测定的内容较多，根据多数学者的意见，主要测定以下几个大方面：床上活动；轮椅活动；自理活动；阅读和书写；使用电灯、；使用钱币；行走；上、下楼梯及乘公共汽车或小汽车等。日常生活活动能力的分级是对患者的独立生活能力及功能残损状况定出的度量标准，它是评估患者日常生活根本功能的定量及定性的指标。不同的级别能够可靠地说明不同的功能水平及残损程度，而级别的变化又可以敏感地反映功能的改善或恶化。目前较常用的是Barthel指数分级。Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便，用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的。记分为0～100分。100分表示患者根本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级；＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成局部日常活动，需要局部帮助；60～41分为中。有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为差，有重度功能障碍，大局部日常生活活动不能完成或需他人伺候。Barthel指数分级是进行日常生活能力测定的有效方法，其内容比拟全面，记分简便、明确，可以敏感地反映出病情的变化或功能的进展，适于作疗效观察及预后判断的手段。Barthel指数记分法见表：日常活动工程独立局部独立或需要局部帮助需极大帮助完全依赖评分治疗前治疗1月后治疗3月后进餐1050洗澡50修饰〔洗脸、刷牙、刮脸、梳头〕50穿衣〔包括系鞋带等〕1050可控制大便105〔每周小于1次失控〕0〔失控〕可控制小便105〔每24小时小于1次失控〕0〔失控〕用厕〔包括擦净、整理衣裤、冲水〕1050床椅转移151050平地行走45米151050上下楼梯1050总得分1.3.2

病例选择

连续选择2001年12月～2003年12月云南省第二人民医院神经内科及ICU病房的住院脑出血患者，符合第四届全国脑血管疾病会议修订的脑血管病诊断标准［7］，并经CT或磁共振成像(MRI)证实。入选标准：第一次发病的高血压及动脉粥样硬化脑血栓形成和脑出血。排除标准：肝细胞损害性疾病；营养不良；蛋白丧失过多：肾病综合征、蛋白丧失性肠病、严重烧伤、急性大出血等；消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤等。总计346例，其中低白蛋白组(SAL＜40g/L)89例，男56例，女33例；年龄范围：45～93岁，平均67岁。正常白蛋白组(SAL≥方法

入院时详细的询问病史、体检及观察病情变化。定期(入院、复查、出院)检测影像学(X线胸片、CT、MRI)、痰培养、呕吐物潜血及大便潜血试验及血清蛋白(总、白、球)。入院时、1个月、3个月测定Barthel指数，依据Barthel指数评分法，对脑出血生活能力评价评分为4组，根本正常组(≤20分)，轻度障碍组(21～59分)，重度障碍组(60～79分)，能力丧失组(80分)。结果判读者不知分组情况。统计学方法

利用SPSS13.5版统计软件包进行统计学分析。等级资料进行秩和检验；计数资料进行时机比(OR)及其可信区间(CI)计算分析。设显著性水准α＝0.05。1.4

结果表1低自蛋白组与正常白蛋白组病死率比拟(例)分组死亡数未死亡数观察例数死亡率〔%〕低白蛋白组28618931.3正常白蛋白组3422325713.2合计6228434617.9注：OR=3．0l，95％CI(1．69～5．26)。表2低白蛋白组与正常白蛋白组肺部感染比拟(例)分组感染数未感染数观察例数感染率〔%〕低白蛋白组67228975.3正常白蛋白组12912825750.2合计19615034656.6注：OR=3．17，95％CI(1．85—5．42)表3低白蛋白组与正常白蛋白组上消化道出血比拟(例)分组出血数未出血数观察例数出血率〔%〕低白蛋白组51388957.3正常白蛋白9合计20514134659.2注：OR=0．90，95％CI(O．56—1．44)表4低白蛋白组与正常白蛋白组Barthel指数比拟(入院)(例)分组根本正常轻度障碍重度障碍能力丧失低白蛋白组00782正常白蛋白组0026231注：P>0．05表5低白蛋白组与正常白蛋白组Barthel指数比拟〔1月后〕〔例)分组根本正常轻度障碍重度障碍能力丧失低白蛋白组033551正常白蛋白组0619997注：P<0．05表6低白蛋白组与正常白蛋白组Barthel指数比拟〔3个月后〕〔例)分组根本正常轻度障碍重度障碍能力丧失低白蛋白组053945正常白蛋白组0768992注：P<0．051.5讨论蛋白质由许多氨基酸聚合而成的生物大分子化合物，为生命的最根本物质之一。蛋白质广泛存在于各种生物组织细胞，是生物细胞最重要的组成物质。19世纪有机化学开展后，人们才逐渐认识蛋白质的化学本质。现已证明，蛋白质是由许多氨基酸通过肽键相边而成的。分子巨大，分子量相差很大，一般为数万至数十万。在小中成胶性溶液，不能透过半透膜，原生质的胶态主要由其胶性所形成。分子很不稳定，易受物理或化学因素的影响而变性，丧失其生物活性。分子内有自由氨基和自由羧基，在酸性溶液中带正电荷，在碱性溶液中带负电荷。在等电点pH时溶解度最小。根据蛋白质分子的形状，可分为球蛋白和纤维蛋白。球蛋白分子似球形，较易溶解，如血液的血红蛋白，不溶于水，如指甲、羽毛中的角蛋白，蚕丝的蛋白等。根据蛋白质分子组成繁简，可分为简单蛋白质和结合蛋白。简单蛋白分子、球蛋白、谷蛋白和硬蛋白等。结合蛋白分子由简单蛋白与非蛋白物质结合而成，如血红蛋白、糖蛋白、脂蛋白和核蛋白和核蛋白等。蛋白质是生命活动的物质根底，生命活动几科都是通过蛋白质实现的，有的蛋白质在生物体内是结构物质，有的蛋白质在生物体内是功能物质。人和高等动物的肌肉收缩和舒张过程是由许多种蛋白质协同作用的结果；促进和决定生物体内化学反响的酶，调节生理系列化活动的某些微素也是蛋白质；血液中输送氧的血红蛋白、防御病菌感染的免疫球蛋白等也都是蛋白质。白蛋白〔albumin,Alb〕系由肝实质细胞合成。分子结构为含585个氨基酸残基的单链多肽，分子量为66458，分子中含17个二硫键，不含有糖的组分。在体液pH7.4的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有200个以上负电荷。是血浆中含量最多的蛋白质，白蛋白在人体血清蛋白中占50%左右，正常血清白蛋白浓度在35～50g／l之间。血清白蛋白浓度受多种因素影响，如白蛋白在血管内、外的分布、合成率、分解率、水化状态等。每天肝脏大约合成12～25g白蛋白，然后通过静脉系统运至肝外。在健康人，白蛋白从血管内向血管外分布．逐渐到达平衡，并贮存于血管外空间。血管内的白蛋白量只占全身贮存量的3O～40％。白蛋白的半衰期相对较长，约17天[8]。每天白蛋白在肾小球中的滤过约为血浆中白蛋白的0.04%。白蛋白可以在不同组织中被细胞内吞而摄取，其氨基酸可被用为组织修补。其主要作用是：①维持血浆渗透压；②输送各种内源性物质，如：胆红素、脂肪酸、金属离子、激素；以及外源性药物等；③是氨基酸的临时储藏所。在病理情况下，神经、内分泌调节紊乱及蛋白质摄入缺乏、消化、吸收、合成障碍都会导致血清白蛋白降低，导致机体功能障碍，严重时危及生命。血清白蛋白浓度常被用作评价营养状况。血清白蛋白浓度与病人的并发症发生率、死亡率和住院天数之间呈现负相关性。而且，血清白蛋白浓度是反映并发症发生率和死亡率最有意义的指标之一。Ching等[9]发现接受营养支持的外科ICU病人中，存活者的血清白蛋白浓度可随着营养支持有所增高，而死亡者的血清白蛋白浓度反见降低或未见变化。其原因可能为：血清蛋白水平下降可延迟胃排空、削弱小肠动力及吸收能力减弱[10，11，12，13]。恢复血浆蛋白质水平以后，胃肠道动力才得以恢复至正常状况。低白蛋白血症影响胃肠道动力和吸收功能的机制尚有争议，早期研究认为胃肠道功能减退是由于肠壁水肿[10，11]。而Moss[12，13]那么认为低血清白蛋白浓度与吸收减少、肠腔内容物增加有关，后者可使肠扩张，以致胃肠道反射变得缓慢。脑出血患者并发肺部感染十分常见，肺部感染呼吸功能障碍，缺氧又加重脑水肿和脑损害，形成恶性循环，是导致病情恶化，病死率高的重要原因之一，脑出血昏迷的患者，咳嗽反射和咽部反射减弱或消失，致使口咽局部泌物误吸入气管内及气管内的分泌物不能咳出呼吸道，造成支气管机械性梗阻，引起不同程度的肺不张而继发感染，另外，含有胃酸的呕吐物可对肺造成直接损伤，产生化学性肺炎，同时气管插管，气管切开，反复吸痰，麻醉使气道粘膜受到刺激和损伤，以及长期吸烟，这些因素使气道防卫功能减弱，有利于细菌生长。昏迷病人伴有腹泻及消化道出血，鼻饲造成营养不良、反流、误吸，电解质紊乱使机体抵抗力下降，肠内细菌内毒素移位增加了肺部感染的时机。脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。据报道约占脑出血病人的19%左右，死亡率很高，假设抢救不及时，常危及生命。本研究通过病例-对照研究分析血清白蛋白对住院脑出血患者的影响，发现入院时两组患者Barthel指数比拟差异无显著性(P＞0.05)，提示两组基线一致，具有可比性。入院1个月及3个月低白蛋白组患者Barthel指数与正常血清白蛋白组患者比拟差异有显著性(P＜0.05＝，提示血清白蛋白降低能影响日常活动能力的提高，严重降低了患者的生活质量。本研究提示脑出血患者的病死率与血清白蛋白降低密切相关〔OR=3．0l〕。低白蛋白血症与预后不良的联系，考虑与以下因素有关：⑴低白蛋白血症的病人往往有严重的营养不良；⑵低白蛋白血症往往有急性或慢性肝功能不全的表现，合并肝功能不全病人预后不良；⑶低蛋白血症的程度往往代表损伤严重性程度，损伤越重，预后越差；⑷与低白蛋白血症相关的并发症增加：易出现循环血容量缺乏、组织水肿、组织缺血、伤口愈合差、肺水肿和肠壁水肿等。肺部感染率与血清白蛋白降低密切相关〔OR=3．17〕。与国内外作者的研究结果相似。分析其原因可能为：与低白蛋白血症相关的肺部并发症发生率的增加是由于低白蛋白血症导致了胶体渗透压降低和营养不良。①胶体渗透压降低使病人更易发生循环血容量缺乏，导致组织缺血、水肿、伤口愈合差、肺水肿；②营养不良那么使病人容易发生心肺系统并发症、伤口愈合差、免疫功能不良。血清白蛋白浓度的降低程度可以看作为损伤严重性的标志，因为代谢性应激使白蛋白合成减少、分解增多，促使白蛋白分布至血管外间隙。本研究提示血清白蛋白降低与上消化道出血无关〔OR=0．90〕。分析其原因可能为：①丘脑、丘脑下部受损直接有关。脑卒中时脑水肿及颅内压增高，可直接作用于丘脑下部及其下行通路，或使脑干移位，或使脑灌注压降低，下丘脑、脑干血流量减少均可引起消化道出血。②在应激状态下，胃粘膜上皮的H2受体被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌，损伤胃粘膜，同时由于粘膜屏障的破坏，氢离子反向离散使胃粘膜糜烂，溃疡出血。③药物因素:大量肾上腺皮质激素的使用，尤其是近年来溶栓治疗广泛开展，导致消化道出血的发生率增高。④重症急性脑卒中病人，早期多有意识障碍，不能进食，增高的胃酸得不到中和及消耗，胃粘膜失去食糜的保护，也是导致胃粘膜损伤的原因之一。而与血清白蛋白降低无关。1.6小结血清白蛋白浓度常被用作评价营养状况，是反映并发症发生率和死亡率最有意义的指标之一。本研究通过病例-对照研究分析血清白蛋白对住院脑出血患者的影响，发现血清白蛋白降低与脑出血患者日常活动能力障碍、病死率及肺部感染率密切相关。因此，多方面营养支持治疗，使血清白蛋白恢复正常是脑出血综合治疗的重要方面。参考文献1、FinestoneM,Green-FinestoneS.Prolongedlengthofstayandreducedfunctionalimprovementrateinmalnourishedstokerehabilitationpatients[J].ArchPhyMedRehabil,1996；77〔6〕:340-343.2、ptakerL,RothJ,ReichhardtG，etal.Serumalbuminlevelasapredictorofgeriatricstrokerehabilitationoutcome[J].ArchPhysMedRehabil.1994;75(1):80-84.3、GillumF,IngramD,MakucM.Relationbetweenserumalbuminconcentrationandstrokeincidenceanddeath:theNHANESIEpidemiologicFollow-upStudy[J].AmJEpidemiol.1994;140(10):876-888.4、杨朝晖，李洁明，段代邺.血清白蛋白水平对急性期脑血管意外患者运动功能恢复的影响[J].中国康复医学杂志，1998；13〔3〕：116-119.5、KubotaS,MiyoshiA,TataraN，etal.Recurrenthypertensiveintracerebralhemorrhage:characteristicsandriskfactors[J].NoShinkeiGeka.1997;25(11):993-999.6、徐慧琴，陈贵海，邢飞.脑血管病患者血中白蛋白与球蛋白比率[J].国危重病急救医学，1996；8〔11〕：670-672.7、中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管疾病分类(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29：376-377.8、SpiessA．MikalunasV．CarlsonSeta1.blumunklnelicsinypoalbumineliepatientsrecervingtotalpatienteralnutrition[J]．JPEN，1996,20：424～427.9、ChingN，GrosstOE,AngersJ，etal.Theoutcomeofsurgicaltreatmentasrelatedtotheresponseoftheserumleveltonutritionalsupport[J].SurgynecolObstel，1980,151:199～203.10、MeerayPM,BardenRP,RavdmTS．Nutritionaledemaitseffect0fthegastricemptyingtimebeforeandaltergastricoperations[J].Surgery，1937,1:53～56.11、BardenRP,ThompsonWD,RavdmTS.etal.Theinfluenceofserumprotein0ntheimulityofthesmallintestine[J].SurgGynecolObstel，1938,66:819～821.12、MossG.Postoperativemetabolismtheroleofplasmaalbuminintheenteralabsorptionofwaterandelectrolytes[J]．PacMedSurg，1967，75：355～357.13、MossG.Plasmaalbuminandpostoperativeileac[J]．SurgForum，1967，8：333～335.第二局部脑出血患者血清生长抑素、生长激素与白蛋白相关分析2.1摘要目的分析急性脑出血患者的血清白蛋白与血清生长抑素〔somatostatin，SS〕、生长激素〔growthhormone,GH〕改变的相关性，探讨蛋白质合成代谢的变化对血清白蛋白的影响。方法连续收集发病1天以内，出血量20～60ml的脑实质出血患者30例。测定脑出血后15天内的血清生长抑素、血清生长激素,血清白蛋白。应用多元线性回归方法分析血清生长抑素、血清生长激素与血清白蛋白之间的相关性。结果血清白蛋白与血清生长抑素、血清生长激素有线性关系〔r=0.875，P＜0.01〕。结论血清生长抑素、血清生长激素明显影响血清白蛋白的变化。2.2前言脑出血是神经科的常见病。急性期常有血清白蛋白降低，并发症及死亡率增高[1]。生长激素是一种垂体前叶激素,有促进蛋白质合成、脂肪分解、骨骼生长等作用,它可以和其他激素的营养效益产生协调作用[2]。有作者研究了生长激素与脑出血的关系，发现脑出血急性期生长激素含量明显增加,但这种作用会由于进食而被抵消,随着病情好转逐渐下降。提示动态观察血液中生长激素的含量,对急性脑损伤的病情观察、并发症预防及营养护理有指导意义[3，4]。生长抑素广泛分布于中枢神经系统和外周神经系统,也存在于胃肠道及胰腺等外周器官[5]。SS能抑制生长激素、胃泌素、胆囊收缩素、胃动素和胰泌素等激素分泌,并能抑制胃酸、胃蛋白酶和唾液淀粉酶等消化液的分泌[6]。有些作者研究了生长抑素与脑出血的关系，发现当肽类神经元受到某种生理或病理因素的刺激和脑组织损伤时,SS释放入血,造成血浆中SS含量增高。说明SS的分泌受脑损伤刺激所诱发,SS参与了脑损伤的病理过程[7，8，9]。但生长激素、生长抑素在脑出血的发生、开展中到底起什么具体的作用？作用环节和机制是什么尚不清楚。而分析血清生长抑素、生长激素及白蛋白相关性的研究尚未见报道。本论文连续收集发病1天以内，出血量20～60ml的脑实质出血患者30例住院治疗的脑出血患者。观察血清生长抑素、血清生长激素及血清白蛋白动态变化规律；应用多元线性回归分析设计方法分析脑出血急性期患者的血清白蛋白与血清生长抑素、血清生长激素变化的相关性，蛋白质合成代谢的环节，探讨血清生长激素、血清生长抑素变化对血清白蛋白含量的影响。2.3

资料与方法仪器及材料德国西门子公司SOMATOMSensation16层螺旋CT机；GESigna1.5T超导磁共振成像装置;日立—7170全自动生化分析仪检测；美国DPGABYTCR—10探头放射免疫探测仪检测。病例选择脑出血组为连续收集2004年1月～2006年12月我院神经内科发病1天以内，出血量20～60ml的脑出血住院患者。入选标准：符合第四届全国脑血管疾病会议修订的脑血管病诊断标准,并经CT或磁共振成像(MRI)证实30例(基底节区出血14例,脑叶出血12例,小脑出血6例),其中男17例,女13例,年龄为43~72岁。排除标准：各种蛋白质吸收障碍、代谢障碍疾病。入院后应用镇静、吸氧、抗感染、脱水、利尿等综合治疗,统一口服或胃管内给予本院营养科配制的营养饮食。方法.1血清白蛋白水平的测定所有患者分别于入院后1、3、5、7、9、11、13、15天测定。分别留取患者空腹静脉血4ml,由本院检验科免疫室检测。.2血清生长抑素、血清生长激素的测定生长抑素、生长激素药盒为第二军医大学神经生物学教研室生产的放免药盒。所有患者分别于入院后1、3、5、7、9、11、13、15天测定。分别留取患者空腹静脉血4ml,由本院放免中心检测。统计学处理所有数据均采用SPSS13.5软件进行分析处理。计量资料应用线图分析血清白蛋白水平及血清生长抑素、血清生长激素的动态变化规律。应用多元线性回归分析血清白蛋白水平与血清生长抑素、血清生长激素之间的关系。2.4结果表1血清生长抑素、生长激素及白蛋白的动态变化〔χ±s〕脑出血后〔d〕例数〔n〕生长激素〔ng/l〕生长抑素〔ng/l〕白蛋白〔g/l〕1301.25±0.4767.25±3.1554.67±6.723303.61±1.0570.81±4.0952.49±10.735303.04±0.7865.14±3.0851.31±13.257302.73±0.6858.74±2.7843.18±12.499302.59±0.6351.29±2.2334.91±10.1011302.34±0.4946.59±2.0930.75±8.6113302.20±0.4140.10±1.8132.64±10.0515302.15±0.2537.67±1.3633.12±8.560100102030405060708013579111315Thetimeofcerebralhemorrhage(d)somatropin(ng/l)somatostatin(ng/l)albumin(g/l)图1血清生长抑素、生长激素及白蛋白的动态变化注：脑出血后血清生长激素明显升高,相应部位的血清生长抑素含量亦呈明显上升趋势，以后逐渐下降；而血清白蛋白在脑出血后即开始下降，维持在较低水平。图2血清生长抑素、生长激素及白蛋白的相关分析注：回归方程Y=3.032X1-0.524X2+76.851;r=0.875，P＜0.01。2.5讨论目前国内外研究均发现老年脑卒中患者广泛存在营养不良,且随着住院时间的延长,营养状况有恶化的趋势[1]。其中低蛋白血症的发生率为19%~62%[10，11，12，13]。Finestone等[14]观察发现20﹪的急性脑血管病患者发病四天内血清白蛋白低于正常。Aptaker等[15]发现康复病房53%的康复期急性脑血管病患者血清白蛋白低于正常。病情严重者血清白蛋白降低越明显。有研究发现血清白蛋白水平与脑卒中患者预后有关[16，17]。血清白蛋白降低可以明显加重并发症、增加死亡率及严重影响功能恢复[13，18，19，20]用于评估营养状况的指标中,血清白蛋白水平是最为准确的,也是目前临床上最常用的指标。SS全称为促生长激素抑制素，是一种环形肽。生长抑素在体内分布广泛。在神经系统中，广泛存在于中枢和外周神经系统，在脑内以下丘脑正中隆起的浓度为最高。在新皮层，边缘系统下杏仁核，海马等部位也广泛存在，以皮层含量最高。在脊髓后根和三叉神经神经节内的一级神经元中，亦含生长抑素的免疫反响性物质。生长抑素广泛存在于胃肠道粘膜的“D〞细胞，以胃窦和胃体最高，在肠内越往下含量越低。“D〞细胞有长的胞浆突起，在幽门腺区止于G细胞和“嗜铬细胞〞，在泌酸腺区止于壁细胞和其他上皮细胞。生长抑素通过旁分泌机制由突起释放到G细胞和壁细胞膜上，抑制胃泌素和HCI分泌，在胰腺内，生长抑素由胰岛“D〞细胞分泌，通过血液循环对胰岛及消化道起作用，作为旁分泌调节胰岛功能。经研究证实，生长抑素主要有以下生物学活性：(1)对生长激素分泌和释放有抑制作用；(2)对处于根底状态和受刺激状态下的多种内分泌、外分泌细胞功能均具有强大的抑制效应，如可抑制胰岛素、胰高血糖素、胃泌素及胃酸的分泌等；(3)位于中枢神经系统内的SS可作为神经递质，发挥调节大脑运动和识别功能的生物学效应；(4)SS可作为一种重要的细胞增殖和分化的激素调节肽，抑制肿瘤细胞增殖[21]。有些作者[22，23]研究了生长抑素与脑出血的关系，发现当肽类神经元受到某种生理或病理因素的刺激和脑组织损伤时,SS释放入血,造成血浆中SS含量增高。说明SS的分泌受脑损伤刺激所诱发,SS参与了脑损伤的病理过程。生长激素是一种垂体前叶激素。生理情况下人垂体前叶细胞分泌GH的模式呈脉冲式，受下丘脑生长激素释放激素(GHRH)和生长激素释放抑制激素(GRIH)的双重调节。研究发现在人的下丘脑和脑干处有一种孤立的G蛋白偶联受体—促生长激素分泌受体(GHS—RS)[24]。已有证据说明，人类GH释放的脉冲式的特点，对物质代谢有重要作用[25]。在急重症患者的最初几个小时或几天，血浆GH水平升高，正常的GH释放曲线发生变化，而呈释放峰值增高，波频增快[26]。原因可能是：①生长抑素作用的减弱和(或)GHRH作用的增强；②血清胰岛素样生长因子一l(insulingrowthfactor-l，IGF-1)、胰岛素样生长因子结合蛋白一3(insulingrowthfactorbindingprotehl-3，IGFBP-3)和酸稳定亚单位(ALS)水平降低。这种现象先于血清生长激素结合蛋白(growthhormonebindingprotein，GHBP)的下降[27]。在危重症慢性期，GH分泌的模式杂乱无序，脉冲式分泌的GH数量比急性期大大减少[28]。原因可能是：①脑垂体参与“多器官功能衰竭〞而不能及时调节GH的合成和分泌；②GHIH分泌增加或内源性释放刺激因子如GHRH或生长素分泌减少[29]。Presti等[30]作者研究了生长激素与脑出血的关系，发现脑出血急性期生长激素含量明显增加,但这种作用会由于进食而被抵消,随着病情好转逐渐下降。提示动态观察血液中生长激素的含量,对急性脑损伤的病情观察、并发症预防及营养护理有指导意义。Tom等[31]发现脑出血时,SS通过促进血肿周边神经元水肿,抑制神经元cAMP的积聚,并使生长激素(GH)调控失衡而加重脑出血对中枢神经系统神经元的损伤,并有促发神经细胞凋亡的作用。蒋晓江等[32]观察了大鼠脑出血生长抑素、生长激素的变化规律。结果发现血肿周边及远离血肿的下丘脑中SS的含量明显升高,且与血肿量同步达顶峰,与此同时,相应部位的GH含量亦呈明显上升趋势。认为脑出血时血肿周边及下丘脑中SS含量升高的同时,相应部位GH的含量呈异常的上调趋势,反映了SS-GH轴在脑出血血肿形成的顶峰期存在明显的应变紊乱。但分析血清生长抑素、生长激素及白蛋白相关性的研究尚未见报道。本研究结果说明，在脑出血后血清生长激素的明显升高,于第五天到达顶峰。与此同时,相应部位的血清生长抑素含量亦呈明显上升趋势。以后逐渐下降；而血清白蛋白在脑出血后即开始下降，从第五天开始加速下降，以后逐渐上升，维持在较低水平，与国内外研究的结果相似。血清生长激素有促进蛋白质合成的作用，但结果说明血清白蛋白反而下降，考虑可能是生长抑素-生长激素轴在脑出血的急性期存在明显的功能失衡，生长抑素抑制了垂体生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素和催乳类的释放，也抑制了各种胃肠激素的释放，抑制胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素、胃动素、胰多肽、胰高血糖素、肠高血糖素等的释放。同时也抑制了胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌。选择脑出血后第五天检测的数据进行分析，显示血清白蛋白与血清生长激素呈正相关；而与血清生长抑素呈负相关；血清生长激素与血清生长抑素呈负相关。进行逐步回归分析说明血清白蛋白与血清生长激素及血清生长抑素呈线性相关〔r=0.875，P＜0.01＝。说明血清生长激素、血清生长抑素变化的综合结果，可能导致蛋白质消化、吸收障碍；白蛋白合成降低；白蛋白分解增加。导致血清白蛋白含量降低。2.6小结根据本组研究说明,脑出血后血清生长激素明显升高,相应部位的血清生长抑素含量亦呈明显上升趋势，以后逐渐下降；而血清白蛋白在脑出血后即开始下降，维持在较低水平；脑出血患者的血清生长抑素-生长激素轴在脑出血的急性期存在明显的功能失衡。血清生长激素、血清生长抑素变化的综合结果，可能导致蛋白质消化、吸收障碍；白蛋白合成降低；白蛋白分解增加。导致血清白蛋白含量降低。它直接关系到患者的生活能力和死亡率。因此在脑卒中的治疗过程中,应重视并采取相应的措施,改善患者的营养状况以保护脑功能、改善神经功能,缩短平均住院时间,最终有可能减少脑出血患者死亡率和致残率。参考文献1、GariballaSE,ParkerSG,TaubN,etal.Nutritionalstatusofhospitalizedacutestrokepatients[J].BrJNutr,1998,79(6):481～485.2、张殿明,徐隆绍主编.神经内分泌学[M].北京:中国医药科技出版社,1991.247-251.3、李亚洁，翟惠敏，黄健美.脑出血动物血液及胃液生长激素的动态变化[J].中华护理杂志，2000，35〔7〕：394-396.4、PrestiME,GardnerJD.Receptorantagonistsforgastroin-testinalpeptides[J].AmJPhysiol,1993,264:G399.5、周吕.胃肠生理学[M].第1版.北京:科学技术出版社,1991.112-113.6、李云辉,梁瑞奇,朱蓉,等.生长抑素在急性颅脑损伤中的意义[J].中国危重病急救医学,1995,7(3):154-155.7、翟惠敏,李亚洁.脑出血犬血浆及胃液生长抑素变化的观测[J].中国危重病急救医学，2002，14〔3〕：147-149.8、吴光，姜美子，柳明洙，等.脑出血患者血浆和脑脊液中生长抑素及血管活性肠肽的测定[J].中风与神经疾病杂志.1998,15〔6〕：350-351.9、姜美子，柳明洙，吴光，等.脑出血患者血浆和脑脊液生长抑素放射免疫测定[J].延边大学医学学报.1998，21〔2〕：89-90.10、UnossonM,EkAC,BjurulfP,etal.Feedingdependenceandnutritionalstatusafteracutestroke[J].Stroke,1994,25(2):366～369.11、GariballaSE,ParkerSG,TaubN,etal.Influenceofnutritionalstatusonclinicaloutcomeafteracutestroke[J].AmJClinNutr,1998,68(2):275～279.12、GariballaSE,ParkerSG,TaubN,etal.Nutritionalstatusofhospitalizedacutestrokepatients[J].BrJNutr,1998,79(6):481～484.13、DennisM.Nutritionafterstroke[J].BrMedBull,2000,56(2):466～469.14、FinestoneM,Green-FinestoneS.Prolongedlengthofstayandreducedfunctionalimprovementrateinmalnourishedstokerehabilitationpatients[J].ArchPhyMedRehabil,1996；77〔6〕:340-343.15、PtakerL,RothJ,ReichhardtG，etal.Serumalbuminlevelasapredictorofgeriatricstrokerehabilitationoutcome[J].ArchPhysMedRehabil.1994;75(1):80-84.16、AgarwalN,AcevedoF,LeightonL,etal.Predictiveabilityofvariousnutritionalvariablesformortalityinelderlypeople[J].AmJClinNutr,1988,48(5):117～123.17、RichMW,KellerAJ,SchechtmanKB,etal.Increasedcomplicationsandprolongedhospitalstayinelderlycardiacsurgicalpatientswithlowserumalbumin[J].AmJCardiol,1989,63(11):714～716.18、GillumF,IngramD,MakucM.Relationbetweenserumalbuminconcentrationandstrokeincidenceanddeath:theNHANESIEpidemiologicFollow-upStudy[J].AmJEpidemiol.1994;140(10):876-888.19、杨朝晖，李洁明，段代邺.血清白蛋白水平对急性期脑血管意外患者运动功能恢复的影响[J].中国康复医学杂志，1998；13〔3〕：116-119.20、GariballaSE.Malnutritioninhospitalizedelderlypatients:whendoesitmatter?[J].ClinNutr,2001,20(6):487～490.21、程天明，袁爱力．生长抑素及其类似物的研究进展[J]．国外医学．肿瘤学分册，1998，25(5)：265—268．22、吴光，姜美子，柳明洙，等.脑出血患者血浆和脑脊液中生长抑素及血管活性肠肽的测定[J].中风与神经疾病杂志.1998,15〔6〕：350-351.23、姜美子，柳明洙，吴光，等.脑出血患者血浆和脑脊液生长抑素放射免疫测定[J].延边大学医学学报.1998，21〔2〕：89-90.24、HowardAD，FeighnerSD，CullyDF，eta1．Areceptorinpituitaryandhypothalamusthatfunctionsingrowthhormonerelease[J]．Science，1996，273：974～977．25、VandenBergheG，BaxterRC，WeekersF，eta1．Aparadoxica1genderdissociationwithinthegrowthhormone／insu1in1ikegrowthfactorIaxisduringprOtractedcritica1i1lness[J]．C1inEndocrino1Metab，2000，85：183～192．26、VandenBergheG，ZegherF，Boui1lonR．Acuteandprolongedcritica1iilnessasdifferentneuroendocrineparadigms[J]．JClinEndocrinolMetab，1998，83：1827～1834.27、HermanssonM，WickelgrenRB，HammerqvistF，eta1．Measurementofhumangrowthhormonereceptorruessengerribonuc1eicacidbyaquantitativepolymerasechainreaction—basedassay：demonstrationofreducedexpressionafterelectiresurgery[J]．JC1inEndocrino1Metab．1997．82：421～428．28、VandenBergheG．BaxterRC，WeekersF，eta1．ThecombinedadministrationofGH-releasingpeptide一2(GHRP_2)．TRHandG11RHtomenwithprolongedcriticalillnessevokessuperiorendocrineandmetaboliceffectsthantreatmentWithGHRp-2alone[J]．ClinEndocrinol，2002，56：655～669.29、VandenBergheG．Novelinsightsintotheeuroendocrinologyofcriticalillness[J]．EurJEndocrino1，2000，143：1～13．30、PrestiME,GardnerJD.Receptorantagonistsforgastroin-testinalpeptides[J].AmJPhysiol,1993,264:G399.31、TomPcA,JakabMG,MajorJ,etal.ThesomatostatinanaloguepeptideTT-232inducesapoptosisandchromosomebreak-ageingculturedhumanlymphocytes[J].MutalRes,2000,465:61682.32、蒋晓江，严家川，李书林，等.实验性脑出血生长抑素-生长激素轴应变机制的研究[J].临床神经病学杂志，2002,15〔2〕：76-78.第三局部脑出血患者血清白蛋白与氮平衡的相关分析3.1摘要目的探讨急性脑出血患者的血清白蛋白与氮平衡、24小时平均尿氮改变的相关性，分析蛋白质分解代谢的变化对血清白蛋白的影响。方法连续收集发病1天以内，出血量20～60ml的脑实质出血患者30例。测定脑出血后15天内的24小时平均尿氮、血清白蛋白含量；计算氮平衡。观察氮平衡、24小时平均尿氮、血清白蛋白含量的动态变化规律；分析氮平衡、24小时平均尿氮与血清白蛋白之间的相关性。结果血清白蛋白的动态变化对氮平衡、24小时平均尿氮有时间依从性；血清白蛋白与氮平衡呈直线相关(R2=0.7665，P＜0.01)；血清白蛋白与24小时尿氮呈负直线相关(R2=0.5154，P＜0.01)。结论血清白蛋白的变化与氮平衡、尿氮变化的关系非常密切。3.2前言脑出血是神经科的常见病。急性期常有血清白蛋白降低。血浆白蛋白低于25g／l的危重病人并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍。病人蛋白质合成减少和丧失过多，白蛋白分解代谢增加是危重病人低血浆自蛋白的主要原因，而且危重病人血浆白蛋白水平降低与病前血浆白蛋白含量无关。临床上常把氮平衡监测作为评价营养状况和蛋白质分解代谢状况的重要指标。氮平衡(Nitrogenbalance)有三种情况:(1)总氮平衡:指摄入与排出的氮量相等，表示体内蛋白质的分解与合成处于平衡状态;(2)正氮平衡:指摄入氮量大于排出的氮量，表示摄入蛋白质除补偿组织消耗外，尚有多余局部用于合成新的组织蛋白而被储存;(3)负氮平衡:指机体排出氮量大于摄入氮量，表示机体蛋白质的消耗分解大于合成，此时病人表现为低蛋白血征、贫血、消瘦、体重下降。氮平衡监测的方法有多种，但都有各自的缺点[1，2，3，4，5，6]。而通过测定24小时尿氮来评估氮平衡状态那么是一种较快速、准确的方法。一般情况下，尿氮占总氮排出量的85%--90%，此外，经汗液排出的氮平均为0.3g/d，其与出汗量多少有关。粪氮排出量一般较稳定(约为1.3g/d)。而脑出血血清白蛋白降低与蛋白质分解的相关性研究那么未见报道。本研究连续收集发病1天以内，出血量20～60ml的脑实质出血患者30例，我院住院治疗的脑出血患者。应用单因素回归分析设计方法分析脑出血急性期患者的血清白蛋白与氮平衡及24小时平均尿氮改变的相关性，探索蛋白质分解代谢的变化对血清白蛋白的影响。3.3资料与方法仪器及技术德国西门子公司SOMATOMSensation16层螺旋CT机；GESigna1.5T超导磁共振成像装置;日立—7170全自动生化分析仪检测。常量凯氏定氮法：⑴原理：样品与浓硫酸和催化剂一同加热消化，使蛋白质分解，其中碳和氢被氧化为二氧化碳和水逸出，而样品中的有机氮转化为氨与硫酸结合成硫酸铵。然后加碱蒸馏，使氨蒸出，用硼酸吸收后再以标准盐酸或硫酸溶液滴定。根据标准酸消耗量可计算出蛋白质的含量。⑵装置：⑶试剂：浓硫酸；30％过氧化氢溶液；10M氢氧化钠；0.01M的标准盐酸；标准硫酸铵〔0.3mg氮/mL〕。催化剂：硫酸铜：硫酸钾＝1：4混合，研细。指示剂：0.1％甲基红乙醇溶液。⑷步骤：①消化：样品与浓硫酸和催化剂一同加热消化。消化反响方程式如下：2NH2(CH)2COOH＋13H2SO4＝(NH4)2SO4＋6CO2＋12SO2＋16H2O。浓硫酸具有脱水性，使有机物脱水后被炭化为碳、氢、氮。浓硫酸又具有氧化性,将有机物炭化后的碳化为二氧化碳，硫酸那么被复原成二氧化硫：2H2SO4＋C＝2SO2＋2H2O＋CO2。二氧化硫使氮复原为氨，本身那么被氧化为三氧化硫，氨随之与硫酸作用生成硫酸铵留在酸性溶液中：H2SO4＋2NH3＝(NH4)2SO4②蒸馏：在消化完全的样品溶液中参加浓氢氧化钠使呈碱性，加热蒸馏，即可释放出氨气，反响方程式如下：2NaOH＋(NH4)2SO4＝2NH3↓＋Na2SO4＋2H2O。③吸收与滴定：加热蒸馏所放出的氨，可用硼酸溶液进行吸收，待吸收完全后，再用盐酸标准溶液滴定，因硼酸呈微弱酸性〔k＝5.8×10-10〕，用酸滴定不影响指示剂的变色反响，但它有吸收氨的作用，吸收及滴定的反响方程式如下：2NH3+4H3BO3=(NH4)2B4O7+5H2O(NH4)2B4O7+2HCl+5H2O=2NH4Cl+4H3BO3④结果计算：式中W—蛋白质的质量分数，%；V0—滴定空白蒸馏液消耗盐酸标准液体积，mL；V1—滴定样品蒸馏液消耗盐酸标准液体积，mL；V2—蒸馏时吸取样品稀释液体积，mL；C—盐酸标准液的浓度，mol/L；0.014—氮的毫摩尔质量，g/mmol；F—蛋白质系数；m—样品质量，g。3.3.2病例选择脑出血组为连续收集2004年1月～2006年12月我院神经内科发病1天以内，出血量20～60ml的脑出血住院患者。入选标准：符合第四届全国脑血管疾病会议修订的脑血管病诊断标准,并经CT或磁共振成像(MRI)证实30例(基底节区出血14例,脑叶出血12例,小脑出血6例),其中男17例,女13例,年龄为43~72岁。排除标准：各种蛋白质吸收障碍、代谢障碍疾病。入院后应用镇静、吸氧、抗感染、脱水、利尿等综合治疗,统一口服或胃管内给予本院营养科配制的营养饮食，每天1500ml〔总能量1048kcal；含氮7.6g；脂肪45g；碳水化合物112g方法.1血清白蛋白水平的测定所有患者在入院后1、3、5、7、9、11、13、15天抽取空腹静脉血2ml,由本院检验科免疫室检测。.224小时尿氮的测定所有患者在入院后1、3、5、7、9、11、13、15天分别留取患者24小时尿液,由本院检验科生化室采用凯氏定氮法测定24小时尿氮的排出量。氮平衡的计算氮平衡按以下公式计算：氮平衡〔g/d〕=氮摄入量〔g/d〕－24小时尿氮〔g/d〕。统计学处理所有数据均采用SPSS13.5进行分析处理。计量资料应用线图分析血清白蛋白水平及氮平衡、24小时平均尿氮的动态变化规律。应用直线回归分析血清白蛋白水平与氮平衡、24小时平均尿氮之间的关系。3.4结果表1脑出血后尿氮及血清白蛋白的动态变化〔χ±s〕脑出血后时间〔d〕例数〔n〕24小时平均尿氮〔g〕血清白蛋白〔g/l〕13017.25±8.9554.67±6.7133024.81±11.0352.49±10.7153028.14±13.5751.31±13.2873023.93±10.6943.18±12.4993018.29±9.6534.91±10.13113016.34±7.6830.75±8.62133013.40±6.0232.64±10.04153012.35±7.2033.12±8.57图1脑出血后尿氮及血清白蛋白的动态变化010010203040506013579111315Thetimeofcerebralhemorrhage(d)24hoursaverageUN〔g〕Serumalbumin〔g/l〕注：脑出血后24小时尿氮的排出量进行性增加，到第五天到达顶峰，以后逐渐下降；而血清白蛋白在脑出血后第三天开始下降，从第五天开始加速下降，以后逐渐上升，维持在较低水平。图2脑出血后第5天尿氮及血清白蛋白的相关分析0102001020304050010203024hoursaverageUN〔g〕Serumalbumin(g/l)注：回归方程Y=－0.7503X＋50.595;R2=0.5153，P＜0.01。表2脑出血后氮平衡及血清白蛋白的动态变化〔χ±s〕脑出血后时间〔d〕例数〔n〕氮平衡〔g/d〕血清白蛋白〔g/l〕130－9.65±4.0354.67±6.71330－17.21±5.2352.49±10.71530－20.54±5.5751.31±13.28730－16.33±4.6943.18±12.49930－10.69±4.1534.91±10.131130－8.74±3.6930.75±8.621330－5.80±3.0232.64±10.041530－4.75±2.5933.12±8.57注：脑出血后负氮平衡第5天到达顶峰以后逐渐下降;而血清白蛋白在脑出血后第三天开始下降，从第五天开始加速下降，以后逐渐上升，维持在较低水平。图3脑出血后第5天氮平衡及血清白蛋白的相关分析注：回归方程Y=0.5876X＋2.948;R2=0.7665，P＜0.01。3.5讨论目前国内外研究均发现老年脑卒中患者广泛存在营养不良,且随着住院时间的延长,营养状况有恶化的趋势[7]。其中低蛋白血症的发生率为19%~62%[8，9，10，，11]。用于评估营养状况的血清学指标中,白蛋白水平是测量最为准确的,也是目前临床上最常用的指标。脑卒中患者血清白蛋白降低的原因可能与患者的年龄,患者因瘫痪、意识障碍、吞咽困难以及发病后情绪变化等影响进食有关[30]。脑出血后可出现高代谢、高分解和营养物、激素异常代谢,这些变化可扰乱内环境,影响细胞能量代谢和功能,导致患者脏器功能损害使病情恶化[12，13]。新陈代谢是机体生命活动的根本特征，新陈代谢包括物质代谢与相传伴的能量代谢，简称代谢。糖、脂肪、蛋白质三种营养物质，经消化转变成为可吸收的小分子营养物质而被吸收入血。在细胞中，这些营养物质经过同化作用〔合成代谢〕，构筑机体的组成成分或更新衰老的组织；同时经过异化作用〔分解代谢〕分解为代谢产物。合成代谢和分解代谢是物质代谢过程中互相联系的、不可分割的两个侧面。在分解代谢过程中，营养物质蕴藏的化学能便释放出来。这些化学能经过转化，便成了机体各种生命活动的能源，所以说分解是代谢的放能反响。而在合成代谢过程中，需要供给能量，因此是吸能反响。可见，在物质代谢过程中，物质的变化与能量的代谢是紧密联系着的。生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等，称为能量代谢。机体所需的能量来源于食物中的糖、脂肪和蛋白质。这些能源物质分子结构中的碳氢键蕴藏着化学能，在氧化过程中碳氢键断裂，生成CO2和H2O，同时释放出蕴藏的能。这些能量的50%以上迅速转化为热能，用于维持体温，并向体外散发。其余缺乏50%那么以高能磷酸键的形式贮存于体内，供机体利用。体内最主要的高能磷酸键化学物是三磷酸腺苷〔ATP〕。此外，还可有高能硫酯键等。机体利用ATP去合成各种细胞组成分子、各种生物活性物质和其他一些物质；细胞利用ATP去进行各种离子和其它一些物质的主动转运，维持细胞两侧离子浓度差所形成的势能；肌肉还可利用ATP所载荷的自由能进行收缩和舒张，完成多种机械功。总的看来，除骨骼肌运动时所完成的机械功〔外功〕以外，其余的能量最后都转变为热能。例如心肌收缩所产生的势能〔动脉血压〕与动能〔血液流速〕，均于血液在血管内流动过程中，因克服血流内、外所产生的阻力而转化为热能。在人体内，热能是最“低级〞形式的能，热能不能转化为其它形式的能，不能用来作功。能量代谢测定的原理和方法:热力学第一定律指出：能量由一种形式转化为另一种形式的过程中，既不能增加，也不减少。这是所有形式的能量〔动能、热能、电能入化学能〕互相转化的一般规律，也就是能量守恒定律。机体的能量代谢也遵循这一规律，即在整个能量转化过程中，机体所利用的蕴藏于食物中的化学能与最终转化成的热能和所作的外功，按能量来折算是完全相等的。因此，测定在一定时间内机体所消耗的食物，或者测定机体所产生的热量与所做的外功，都可测算出整个机体的能量代谢率〔单位时间内所消耗的能量〕。测定整个机体单位时间内发散的总热量，通常有两类方法：直接测热法和间接测热法。糖、脂肪和蛋白质氧化时，它们的CO2产量与耗氧量各不相同,其能量代谢测定的原理和方法也各不相同。蛋白质代谢测定常常是通过尿氮测定来实现。尿中的氮物质主要是蛋白质的分解产物。因此可以通过尿氮来估算体内被氧化的蛋白质的数量。蛋白质的平均重量组成是：C50%，O223%，N16%，S1%。蛋白质中16%的N是完全随尿排出的。所以，1g尿氮相当于氧分解6.25g蛋白质，测得的尿氮重量〔g〕乘以6.25，便相当于体内氧分解的蛋白质量。氮平衡水平是反映人体蛋白质分解代谢的主要指标[14]。蛋白质是机体组织器官的生命物质，具有许多与生命悠关的重要功能;氨基酸是蛋白质的组成局部，也是合成蛋白和其它组织的氮源。氨基酸由8种体内不能合成的必需氨基酸(EAA),2种半体内能局部合成的半必需氨基酸(HEAR)和8～10种体内全部合成的非必需氨基酸(NEAR)所组成。氮在蛋白质组成中约占16%，故1.0g氮二6.25g蛋白质=25.0g肌肉群;如每天丧失30g氮，就意味着每天丧失1888蛋白质或者7508肌肉群。人体蛋白质分解终末产物85～90%以尿素氮(UUN)形式从尿中排出，少局部(约3.0g/d)从粪便、汗液、毛发和指(趾)甲中丧失，故临床上把氮平衡监测作为评价营养状况和蛋白质代谢状况的重要指标。而尿氮是反映人体氮平衡最为准确的,也是常用的指标[14]。尿氮占总氮排出量的85%--90%，尿氮主要来自UUN，少量肌醉、氨、尿酸以及少量的酶、肽与氨基酸。此外，经汗液排出的氮平均为0.3g/d，其与出汗量多少有关。粪氮排出量一般较稳定(约为1.3g/d)。临床上通常测出尿中UUN量，再加2.0g汗液与粪便中丧失的氮和2.0g尿中的非尿素氮成分(如肌酐、氨、尿酸等)。但脑出血患者血清白蛋白与氮平衡、尿氮变化的相关性尚未见报道。本研究结果说明，在脑出血后脑出血后负氮平衡第5天到达顶峰以后逐渐下降;24小时尿氮的排出量进行性增加，到第五天到达顶峰，以后逐渐下降；而血清白蛋白在脑出血后第三天开始下降，从第五天开始加速下降，以后逐渐上升，维持在较低水平。从他们的动态变化特点说明血清白蛋白对氮平衡、24小时平均尿氮有时间依从性，但后期负氮平衡下降；24小时尿氮的排出量下降而血清白蛋白含量并不增高，说明还有其他因素影响血清白蛋白含量。①神经、精神功能障碍导致进食少。②机体垂体—肾上腺功能亢进，导致胃肠粘膜缺血、水肿，甚至出血。降低了蛋白质的吸收[15]。③大量白蛋自通过通透性增加的毛细血管．直接到达损伤组织，参与代谢。④应激反响：迅速引发代谢性营养不良。糖利用障碍、蛋白质合成受抑制［16］。选择脑出血后第五天检测的数据进行分析，经统计氮平衡与血清白蛋白均呈正态分布，进行回归分析说明氮平衡与血清白蛋白呈直线关系(R2=0.7665，P＜0.01)。经统计24小时尿氮与血清白蛋白均呈正态分布，进行回归分析说明24小时尿氮与血清白蛋白呈负直线关系(R2=0.5153，P＜0.01)。3.6小结根据本研究说明,脑出血患者的血清白蛋白水平降低与氮平衡、24小时尿氮明显相关,血清白蛋白对氮平衡、24小时平均尿氮有时间依从性。蛋白质分解代谢增高可以导致血清白蛋白降低。它直接关系到患者的生活能力和死亡率。因此在脑出血的治疗过程中,应重视并采取相应的措施,改善患者的营养状况以保护脑功能、改善神经功能,缩短平均住院时间,最终有可能减少脑出血患者死亡率和致残率。参考文献1、AiderM,HaiderSQ.Assenssmentofprotein-caloriealnutrition[J].ClinChem,1984，30:1286.DietscherJE,FoulksCJ,SmithRW.Nutritionalresponseofpatientsinanintensivecareunittoanelementalformulavsastandardenteralformula.[J].JAmDietAssoc,1998,98(3):335～338.3、WinklerMF.Useofretinol-bindingprotienandperalbuminasindicatorsofresponsetonutritiontherapy[J].AmJDietAssoc,1989,89:684～687.

4、ShigaC,OhiR,ChibaT,etal.Assessmentofnutritionalstatusofpostoperativepatientswithbiliaryatresia[J].TohokuJExpMed,1997,181(1):217～219.5、KarrM,MiraM,CauserJ,etal.Age-specificreferenceintervalsforplasmavitaminsA,Eandbeta-caroteneandforserumzinc,retinol-bindingproteinandprealbuminforsydneychildrenaged9～62month[J]s.IntJVitamNutrRes,1997,67(6):432～435.

6、GuoC,XuQ,WeiJ,etal.Responsesofplasmafibronectintothechangesofdietaryproteinlevelsinrats[J].Nutrition,1997,13(4):327-329.7、GariballaSE,ParkerSG,TaubN,etal.Nutritionalstatusofhospitalizedacutestrokepatients[J].BrJNutr,1998,79(6):481～485.8、UnossonM,EkAC,BjurulfP,etal.Feedingdependenceandnutritionalstatusafteracutestroke[J].Stroke,1994,25(2):366～369.9、GariballaSE,ParkerSG,TaubN,etal.Influenceofnutritionalstatusonclinicaloutcomeafteracutestroke[J].AmJClinNutr,1998,68(2):275～279.10、GariballaSE,ParkerSG,TaubN,etal.Nutritionalstatusofhospitalizedacutestrokepatients[J].BrJNutr,1998,79(6):481～484.11、DennisM.Nutritionafterstroke[J].BrMedBull,2000,56(2):466～469.12、黎介寿.我国外科营养支持的开展[J].肠内与肠外营养，1998；5(1)∶37～39.13、AlexanderJW.Immunontrition:anemergingstrategyintheICU[J].JCritCareNutri,1993;1(1)∶21～25.14、华长春，孙克华，潘云曦，等.重型脑外伤早期患者氮平衡改变与营养[Ｊ].江苏医药杂志，2003，29〔5〕：331-333.15、杨朝晖，李洁明，段代邺.血清白蛋白水平对急性期脑血管意外患者运动功能恢复的影响[J].中国康复医学杂志，1998；13〔3〕：116-119.16、AyressSM.Careofthecriticallyill［M］.ThirdEdition,Chicago,YearBookMedicalPublishers,INC,1988.

第四局部生长激素对急性期脑出血病人蛋白质代谢的作用4.1摘要目的研究生长激素对急性期脑出血病人蛋白质合成及分解代谢的作用。方法选择有低蛋白血症的急性期脑出血病人30例,按随机区组的方法分为3组。A组10例,采取重组人生长激素(recombinanthumangrowthhormone,rhGH)+全胃肠外营养〔totalparenteralnutrition，TPN〕治疗。B组10例,采用TPN治疗。C组10例，采用普通饮食治疗。治疗前、治疗后第8天分别测定血清白蛋白和24小时尿氮、氮平衡。结果A组病人治疗后血清白蛋白和氮平衡明显升高,24小时尿氮明显降低。结论生长激素加用TPN治疗可以明显地促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解,改善脑出血病人的营养状态。4.2前言脑出血是神经科的常见病。急性期常有血清白蛋白降低，并发症及死亡率增高。患者低白蛋白血症的原因及机理可能为：①体内激素水平发生变化。②神经、精神功能障碍导致进食少。③机体垂体—肾上腺功能亢进，导致胃肠粘膜缺血、水肿，甚至出血。降低了蛋白质的吸收[1，2]。④应激反响：迅速引发代谢性营养不良。与饥饿或慢性消耗不同，应激引起的代谢性营养不良是以糖利用障碍、蛋白质分解增强、合成受抑、消耗加快为特征［3］。如不及时加以纠正，会很快促发严重的机体组织消耗，器官功能下降，以及组织修复和免疫功能抑制［4］。纠正脑出血的低蛋白血症就显得非常重要。本研究连续收集有低蛋白血症的急性期脑实质出血患者30例，应用随机区组的设计方法随机分为3组，每组10例。除常规治疗外，分别采用TPN+重组人生长激素、TPN治疗及普通饮食治疗,探索生长激素对急性期脑出血病人蛋白质分解及合成代谢的作用。4.3对象和方法仪器及材料德国西门子公司SOMATOMSensation16层螺旋CT机；GESigna1.5T超导磁共振成像装置;日立—7170全自动生化分析仪检测；美国DPGABY