儿科考前辅导精华

病例一男，7岁，入院日期：20XX-05-05主诉：发热伴咳嗽3天现病史：患儿3天前出现发热，体温最高39.6℃，口服退热药物后可降至正常，间隔3~4小时再次出现发热，伴咳嗽，为阵发性咳，夜间及活动后较重，痰少不易咳出，自诉咽痛，无喘息，无呼吸困难，无鼻塞流涕，无声嘶，无腹痛、腹泻、呕吐，无尿频尿急尿痛，发热时头痛、四肢酸痛、乏力，热退后好转。2天前就诊于我院门诊，查血常规WBC8.95X109/L,N68.1%,给予阿奇霉素口服2天，病情无好转，入院当日于我院门诊就诊，拍胸片示右上肺大片状密度增高影，为进一步诊治收入院。患儿自发病以来精神睡眠一般，食欲欠佳，大小便正常。入院查体：体温39.1℃，心率100次/分，呼吸20次/分，神志清，精神可，咽充血，双侧扁桃体I度，双侧胸廓活动度一致，触觉语颤对称，叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未触及包块，无压痛，肝脾肋下未及，麦氏点压痛（—）。腹壁反射存在，双侧膝腱反射对称引出，颈软，双侧克氏征（—），布氏征（—），巴氏征（—）。肝功：ALT136U/L，AST67U/L。腹部B超无明显异常。心肌酶：CK-MB47，入院第3天及第12天复查均正常。心电图：窦速。CRP1.17mg/dlESR13mm/h病例二男，4天，主因“发现皮肤黄染2天”入院。患儿两天前始由家长无意中发现颜面皮肤黄染，渐加重，波及躯干及四肢，今测微量胆红素19.8mg/dl,由产科转入新生儿病房。患儿为第二胎第一产，孕39周因羊水早破18小时，臀位剖宫产。无宫内窘迫及生后窒息，胎盘羊水脐带无异常。出生体重3500g。生后即开奶，纯母乳喂养，吃奶好。起病以来精神反应好，哭声响，睡眠可。胎便第一天始排，现已转黄便，尿量多，尿色正常。其母血型为“O”，子血型为“B”。查体：T36.5C,P120次/分，R35次/分，Wt3400g。颜面、躯干及四肢皮肤中度黄染，色金黄。巩膜黄染。呼吸平稳，双肺呼吸音清。心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝肋下2cm及边，质软缘锐，脾未及，脐部干燥未脱。前囟平，肌张力正常。参考模板一、病例特点模板1患儿男/女，年龄分期，发病季节，急性/亚急性/慢性起病，急骤进展（渐进性加重…），病程几天/几个月/几年；2以“……”为主诉；必要时精炼归纳主要症状的特点和重要的阴性症状；必要时精炼归纳主要体征的特点和重要的阴性体征；精炼归纳已有的辅助检查结果；必要时附诊治经过、既往史、个人史、发育史、家族史等。（注意：言多必失，字越少越好）二、诊断和鉴别诊断模板主要诊断及诊断依据（四句话）：（1）摆事实：X漏的临床特点是…,该病人的临床特点是…，（2）说观点：符合本病诊断的是…,不符合本病诊断的是…，下结论（诊断倾向，必须有）：目前（确诊，疑诊，需排除，明确排除…）本病（4）讲未来：需要进一步（行…辅助检查、观察疾病转归、观察用药疗效、…）。鉴别诊断一：鉴别诊断二：鉴别诊断三：病例特点、诊断和鉴别诊断注意事项：1强调提炼(用形容词)、总结归纳，避免出现具体数字；2避免不针对病人，无诊断倾向，进一步诊疗措施无指向性(每句话都是有用的)；3不要轻易说“行…检查以除外本病”；••4多个主要诊断，可以合并的应合并诊断(如肺炎合并心衰、上呼吸道感染合并热性惊厥，腹泻合并脱水)；5诊断要全(肺炎、先心、贫血、佝偻病、21三体、腹泻、脱水、电解质)6常见病种的鉴别：(1)肺炎一一鉴别病因：细菌、病毒、支原体、其他(2)腹泻一一鉴别病因：感染性(细菌、病毒、其他)、非感染性(症状性、过敏、喂养不当、其他)(3)发热一一鉴别病因：感染性、非感染性(免疫、肿瘤血液病)(4)发热伴惊厥一一鉴别病因：中枢感染(细菌、病毒、结核、真菌)、感染中毒脑病、癫痫、其他(5)发热伴皮疹、淋巴结肿大一一注意特殊疾病：川崎病、传单(6)小细胞贫血一一鉴别病因：缺铁、地中海、肺含铁血黄素、其他(7)大细胞贫血一一鉴别病因：B12、叶酸、非营养性原因(8)水肿、血尿、蛋白尿——肾炎？肾病？(9)早期新生儿黄疸一一鉴别病因：溶血、围产、感染、母乳、其他(10)早期新生儿呼吸困难一一鉴别常见疾病：RDS、湿肺、吸入、肺炎(11)新生儿反应低下一一鉴别败血症(先天后天、病原学)、中枢感染、缺氧缺血脑损伤、颅内出血、代谢紊乱、低体温等三、诊疗计划模板（先诊后治，先检验后检查）1辅助检查计划常规检查（血尿便）病因学检查，诊断必备（必要的体液标本、感染、生化指标、标志物、影像、电生理…）（3）功能学检查，合并损害（肝、心、肾、脑…）（善于寻找隐藏的线索，诊断关键所在）（避免假大空，无层次，无指向，术语含混不清）2治疗计划（1）一般处理（护理、温湿度、环境、饮食…）（2）对症处理（发热、咳嗽、喘息、止泻、补液纠正脱水和酸碱平衡电解质紊乱、止惊、脱水治疗脑水肿）（3）病因处理（抗感染、替代治疗…）（4）特殊治疗（纠正呼吸衰竭、心力衰竭、保肝…）（5）合并症的处理（中枢感染合并硬膜下积液、脑室管膜炎、脑积水）（6）长期管理计划（康复治疗、定期随诊）（抗生素需写明选择理由，并体现分级管理）（针对病人有个体化内容，特殊治疗应详细描述）我演练重点病种肺炎（各种不同病原）先心（青紫、潜伏青紫，杂音特点）肺炎合并心衰血尿、蛋白尿【肾炎（急性/急进性/迁延性/慢性，一般/严重），肾病（单纯型/肾炎型，合并症）】苍白、乏力、喂养不当（小细胞贫血、大细胞贫血）喂养不当生长发育迟缓（营养不良、佝偻病、贫血、内分泌遗传代谢病）发热伴惊厥（热性惊厥、各种病原的中枢感染、脑病、癫痫）腹泻（病因、病程诊断，伴脱水——分型、分度、性质，酸碱电解质）感染1）病原：病毒、细菌、其他，如传单、出疹性疾病、结核）2）感染灶：呼吸、消化、泌尿、中枢风湿免疫（川崎，过敏性紫癜，幼年类风湿）血小板减少（免疫性、继发性）新生儿（黄疸、窒息、呼吸困难、感染）问诊沟通技巧首先是人，其次是病人，绝不是病时机（需急救？传递噩耗？）带着关爱和尊重去沟通，不仅仅是礼貌如何亲和儿童？仪态：服装、站姿、表情、多余的动作、保持社交距离语言（平和、稳重、清晰）情绪（要有稳定的基线）多做目光交流提问技巧：控制顺序、方向鼓励：释义、非限定性、小结