324整形外科学(相关专业知识)考点辅导

相关专业知识考试要点：一、伤口愈合（1）伤口愈合的类型根据损伤的程度及有无感染，分为三型：一期愈合：（1）伤口创缘整齐，对合严密，无感染（2）缝合后，炎症反应轻，肉芽组织增生（3）愈合时间短，形成瘢痕少二期愈合：（1）创口大，边缘不整，坏死组织多（2）伤口收缩，肉芽组织增生、修复创口（3）愈合时间长，大量结缔组织增生（4）伤口愈合后，形成较大瘢痕痂下愈合：伤口表面渗出液，坏死物干燥后形成硬痂，在痂下进行愈合，其后痂皮脱落。二、皮肤移植术1、皮片移植术（1）适应证与禁忌证适应症：皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。无论是无菌操作下形式的新鲜创面，或有细菌感染的肉芽创面，均可行皮片移植术，以防止影响功能的瘢痕挛缩或形态异常。此外，皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、阴道、眼窝的内壁粘膜缺损；也可将皮片作成管形用于修复阻塞的鼻泪管，或延长尿道下裂的尿道等。异体皮片的移植除同卵挛生间的移植外，只能短时间成活。移植后，早期虽能与受皮创面间建立血液循环，与自体植皮相似，但数日后即发生排斥反应。异体皮片主要应用于大面积深度烧伤时，自体皮不足，作为生物性敷料暂时封闭创面挽救生命。（2）常用分类2、皮瓣移植术（1）适应证适应症一、修复全层皮肤的缺损。二、覆盖骨胳、肌腱以及主要神经、血管的裸露部分。三、修复足底、指端等承受压力的摩擦面。四、器官的再造，例如鼻、耳、手指等。五、供给营养，如修复放射性溃疡、褥疮以及包括骨组织缺损的胫骨前区或头皮颅骨损伤等创面。皮瓣形成和转移术中的一般原则和注意要点。1、为了保证皮瓣有足够的血液供应，蒂宽与瓣长的比例一般不应超过 1：1．5，理想的应为1：1头、颈部皮瓣宽长比例其长度可增大，下肢皮瓣长度则应缩刀）。2、皮瓣最好按血管走行方向设计，蒂部要落在向心端，并设计好在转移过程中蒂部不会过分扭转，以免影响血液供应。3、尽量避免损伤。皮瓣为一暂时缺血的组织，活力较差，不能耐受粗暴操作的损伤。因此操作上要求十分细致，爱护组织。器械也要求锐利、精巧。4、皮瓣形成时，其厚度应包括皮下脂肪组织在内。在转移时如需修除脂肪，应注意保存真皮下血管网的完整。5、完善的止血，避免皮瓣下产生血肿。术后要有良好的制动，以保证转移过的皮瓣不受牵拉，不致造成皮瓣坏死或被撕脱。6、皮瓣形成后，如皮色红润，创缘不断渗血、而血色鲜红，则表示活力无疑问，可以转移到植皮区。缝合后加盖敷料包扎时，瓣部需要有适当的压力，以利静脉回流，但蒂部不能受到任何压力，以免妨碍血运。7、如果蒂宽与瓣长的比例已超过限度；或不能按血管走行方向设计皮瓣，因而估计在转移中可能发生血运不足影响皮瓣活力时，转移前可以考虑作“延迟手术”。另外在皮瓣形成后，如发现皮瓣远侧苍白或发绀，虽经适当处理，仍有血运障碍，估计转移后不能保证其活力时，可以考虑缝回原处，作延迟转移。皮瓣延迟的方法是将皮瓣边缘切开，沿深筋膜浅层作完全或部分剥离，切断来自创缘和基底的血运，然后缝回原处。 2— 3周后，再作转移。“延迟手术”的目的，是使皮瓣在“延迟”的过程中血管管径增大；血管的排列方向渐与皮瓣的长轴一致；血管的数目也逐渐增多。通过以上变化，使皮瓣的血液供应充分，从而保证皮瓣的安全转移。是由一对位置相反的三角形皮瓣所构成，通过对换位置后，达到松解张力、增加长度、因而改善局部形状或功能为目的。手术简便，收效较大，故应用范围甚广。在解除直线形疤痕挛缩时，疤痕两侧皮肤要求完整，并有一定的松动度，方能采用此法。对片状疤痕挛缩，不适用此法整复。（2）鉴别皮瓣血运的方法皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。鉴别皮瓣血运的方法如下：1.主观指标（1）颜色：色泽红润表示血运佳，发绀表示静脉瘀血。苍白表示动脉缺血。（2）温度：皮肤温暖表示血运佳，反之表示血运差。（3）针刺出血：出血旺盛，色泽鲜红表示血运佳；无出血表示动脉缺血；出血呈紫黑色表示静脉瘀血。（4）毛细血管充盈试验：指压后皮肤苍白，抬起手指后颜色迅速转为红润，表示血运佳。2.客观指标利用一些药物、仪器检测观察，但效果仍不十分肯定。三、体表良性病变（1）病理分型（2）临床表现（3）治疗原则四、体表恶性病变（1）病因学（2）临床表现（3）治疗原则五、头部疾患1、头皮撕脱伤（1）诊疗注意事项1．积极止血、抢救出血性休克，如有颅内损伤等严重紧急情况先予处理。2．如头皮碾挫不重，有颞浅动脉、枕动脉等残留，且损伤轻微，可供吻合，可试行头皮再植、显微外科血管吻合，力争保证再植头皮的成活。3．如无再植可能，有骨膜存在，可行游离断层皮片移植。如无骨膜，可行带蒂组织瓣移植，辅以植皮或凿除颅骨外板，在板障上植断层皮，或在外板上钻孔至板障，待肉芽组织形成后二期再行植皮。（2）处理原则1、尽早清创，妥善止血，防治休克，抗感染治疗。2、三层撕脱者行中厚皮片植皮3、五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮；4、对皮瓣创面条件好，不超过 6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。六、手1、手部损伤的早期修复治疗原则：软组织损伤（1）开放性损伤的清创术：剪短指甲，以无菌敷料覆盖伤口，用中性肥皂水刷洗伤口周围皮肤，以无菌生理盐水冲洗伤口和伤口周围，反复三遍后消毒铺巾。彻底清除失去活力的皮肤、皮下组织、神经、肌肉、碾挫严重的肌腱、血管等，去除异物。（2）皮肤缺损的修复：1）游离皮肤移植：适用于无骨骼、肌腱、神经、血管等暴露、基底血运良好的部位；2）邻指皮瓣：适用于手指，尤其是远端皮肤缺损；3）手指 V-Y推进皮瓣：修复指端缺损；4）手指神经血管蒂岛状皮瓣；5）鱼际皮瓣；6）掌背血管蒂皮瓣；7）其他皮瓣：交臂皮瓣、腹部皮瓣、腹股沟皮瓣等等。（3）肌腱损伤：如肌腱损伤后近端动力肌功能良好，有修复的条件，损伤肌腱的功能无其他肌腱替代，经清创后局部清洁，软组织覆盖良好者，均应行肌腱修复，修复方法可采用端端吻合、肌腱前移、肌腱移位、肌腱移植等方法。根据屈指肌腱和伸指肌腱和他们分区的不同，肌腱的损伤和修复各有其特点，应予注意。（4）神经损伤：可采用神经吻合、神经移转、神经移植等方法修复。七、皮肤的慢性溃疡1、褥疮（1）发病原因、分期褥疮病因：褥疮是指长期卧床不起的患者，由于躯体的重压与摩擦而引起的皮肤溃烂。亦称席疮。多见于半身不遂，下肢瘫痪，久病重病卧床不起，长时间昏迷的患者，尤其是伴有消渴病者。其特点是好发于易受压和摩擦的部位，如骶尾部、髋部、足跟部、脊背部。轻者经治疗护理可以痊愈，重者局部溃烂，渗流脓水，经久不愈。内因是由于久卧伤气，气虚而血行不畅；外因为躯体局部连续长期受到压迫及摩擦，导致气虚血瘀，局部肌肤失养，皮肉坏死而成。根据褥疮的发展过程，轻重程度不同，可分为三期：（一）淤血红润期局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应。此期应采取积极措施，防止局部继续受压，使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。（二）炎性浸润期如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压表面皮色转为紫红，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。护理重点是保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体（不剪表面）后，表面涂以2%碘酒或用红外线照射，每次 15分钟，保持创面干燥。（三）溃疡期静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。此时应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。（2）治疗原则1.药物治疗（1）碘酊具有使组织脱水促进创面干燥、软化硬结构的作用。将碘酊涂于创面，加烤灯照射10分钟（或电吹风吹干），每日2次。（2）多抗甲素它能刺激机体的免疫细胞增强免疫功能，促进创面组织修复。对创面较大者，先用生理盐水清创，然后用红外线灯照射 20分钟，创面干燥后用多抗甲素液湿敷，再用红外线灯照射 10分钟，最后用灭菌紫草油纱布覆盖，对渗出液多者，每日换药 3次。（3）灭滴灵 对杀灭厌氧菌有特效，并能扩张血管，增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射 20分钟，每日3－4次。2.物理疗法（1）鸡蛋内膜覆盖 新鲜鸡蛋内膜含有一种溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀灭活体，起消炎、杀菌的作用。将鸡蛋内膜平整紧贴于创面上，加红外线灯照射 10分钟，每日更换1次。（2）白糖覆盖 在高渗环境下可破坏细菌生长，减轻伤口水肿，有利于肉芽生长，促进伤口愈合。清创后，将食用白糖散于创面上，用无菌纱布敷盖。（3）氧疗 利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5－6L/分钟，每次 15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放 75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。.中药将核树叶制成的烧伤粉，用生理盐水调成糊状，加地塞米松5mg涂于褥疮创面，每日2次。.外科手术 对大面积、深达骨质的褥疮，上述保守治疗不理想时，可采用外科治疗加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织，植皮修补缺损等。外科手术修复亦适用于战伤并发大面积褥疮，因战伤病人失血多，机体抵抗力差，褥疮迁延不愈，易造成全身感染。采用手术修复可缩短褥疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。2、小腿慢性溃疡（一）发病原因创伤：因小腿的血运较差，愈合能力欠佳，若再出现影响愈合的全身情况，便会出现小腿的慢性溃疡，有时，损伤只是一个诱发因素或十分轻微，而形成的溃疡却逐渐加重，迁延不愈。静脉瘀血：因下肢静脉曲张、深静脉血栓等下肢静脉回流不畅造成。动脉病变：如动脉硬化、脉管炎等，伸指会出现肢端坏死。失神经营养：局部组织失去正常的神经支配。糖尿病。(二)治疗原则.重视治疗造成溃疡不愈的原因的控制和治疗，如抬高患肢，手术治疗大隐静脉曲张、控制糖尿病等等。加强局部换药，有些溃疡经精心换药、解除病因后可自行愈合，如糖尿病性溃疡、静脉瘀血性溃疡等。手术清创、游离植皮：适用于伤口肉芽新鲜，无深层组织如骨、肌腱等外露的病例。皮瓣修复：适用于溃疡较深，血运差(如放射性溃疡)的病例。最好选用小腿筋膜皮瓣、肌皮瓣、动脉皮瓣等血运好而可靠的组织瓣加以修复。相关资料——伤口知识1、伤口概念：是正常皮肤(组织)在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。也称创伤。2、伤口分类：根据作伤口的愈合时间，分为急性伤口和慢性伤口。有关急性/慢性创面的定义尚未有统一的标准。一般认为急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过 2个星期，这时的创面称之为慢性创面。由此可见，所有慢性创面都是由急性创面发展而来。常见的急性创面有：手术切口(Surgicalincision)皮肤擦伤(Abrasion)烧伤(Burns)供皮区(Donorsite)常见的慢性创面有：褥疮( Pressuresores )下肢血管性(动脉性 /静脉性)溃疡(LegUlcer)糖尿病性足溃疡 (Diabeticfoot)其他难愈合创面(Hard-to-healing)创面一旦形成， 机体就会迅速作出反应， 启动愈合过程进行修复。然而不同的创面具有不同的特点，其愈合过程也有差异，这就导致了创面愈合的不同方式。急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口慢性伤口愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合因血液供应匮乏，缺少止血阶段沾染或污染的伤口，发生感染后形成根据伤口损伤的深度，可将伤口分为四种：①I期----- 皮肤完整，血管受损，出现指压不变白的红斑②II期---- 表皮性损伤。损伤仅限于累及皮肤的表皮层，未超过真皮层，表现为表皮剥脱，或有水泡。当创面较小时，其愈合系通过基底细胞的分裂、增生和分化后向上移行而实现创面愈合；如创面较大，则愈合是从创面周缘健存的基底细胞开始分裂、增殖来启动愈合过程的。通常于伤后2-4天即可完全恢复其原有的结构和功能。故这类创面的愈合也相应地非常简单。③III期 真皮性损伤。损伤较深，达真皮层甚至皮下组织。④IV期-----全层性损伤。损伤深达筋膜、肌腱或肌层， 常伴随着血管、神经甚至骨骼的断裂。根据伤口临床表现，可将伤口分为：红色伤口、黄色伤口、黑色伤口1988年由美国护理学杂志从欧洲引进了创面 RY的类方法RYB方法将II期或延期愈合的开放创面(包括急性和慢性创面)分为红、黄、黑及混合型。红色创面，可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；黄色创面，是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的准备；黑色创面，含有坏死组织，同样无愈合倾向。根据伤口被细菌污染程度伤口分为：清洁伤口、污染伤口、感染伤口3类：清洁伤口：指未受细菌感染，可达 I期愈合；污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达 I期愈合；感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长已发生感染化脓的伤口，须外科手术，如充分引流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进伤口肉芽组织生长后愈合，属于 II期愈合。根据致伤原因分为：压伤、灼伤、烫伤、冻伤、放射伤、化学伤、电击伤、、、、、、、3、伤口愈合过程分为四期：凝血期、炎症期、修复期、成熟期伤口愈合的过程主要是通过细胞再生实现的。再生(Regeneration)是对于丧失组织和细胞的补偿，因此是伤口创面愈合的始动和基础。正常情况下，有些组织和细胞会不断地消耗、老化和死亡，又不断地由同种细胞分裂增生加以补充，称之为生理性再生(Physiologicalregeneration)，如表皮的脱落与更新，又如血细胞周期性的凋亡与补充。其特征是再生后的细胞完全保持了原有的结构与功能，故称之为完全性再生(Completeregeneration)。而损伤所致的组织细胞丢失后的再生，称之为病理性再生(Pathologicalregeneration)或修复性再生。当创面浅表、组织细胞丢失轻微，则可由同种组织细胞分裂增生来补充，使之具有同样的结构和功能，形成完全性病理性再生；见于表皮基底膜完整的创面如皮肤擦伤以及I度烧伤等。但当组织细胞缺失较多时，则机体修复时常由另一种替代组织 结缔组织来填补，使之失去原有组织的结构和功能，形成不完全性病理性再生。临床上绝大多数是这种类型的再生。创面愈合的基础是炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞以及修复细胞如成纤维细胞、表皮细胞等的一系列生物学活动，同时，细胞基质也参与其中。伤口过程之一凝血期从创面形成的一瞬间开始，机体首先出现的反应是自身的止血过程。这一过程包括一些非常复杂的生物学反应：先是创面周围的小血管、毛细血管等反应性收缩使局部血流量减少，即之而来的是暴露的胶原纤维吸引血小板聚集形成血凝块；随后血小板释放血管活性物质如5-羟色胺及前列腺素等，使血管进一步收缩，血流减慢，同时释放的磷脂和 ADP各吸引更多的血小板聚集。最后，内源性及外源性凝血过程也将被启动。凝血过程结束后，机体即开始进行创面的愈合。伤口过程之二炎症期（Inflammationphase）这一时期自创面形成开始的前 2-3天。由于局部血管的收缩，导致局部组织缺血，引起组织胺（Histamine）和其他血管活性物质的释放，使创面局部的血管扩张；同时，因坏死组织，以及可能的致病微生物的存在，引发机体的防御反应（炎症反应）：免疫细胞如粒细胞和巨噬细胞向创面移动和集中。一方面，粒细胞防止或吞噬入侵的细菌，另一方面，巨噬细胞吞噬消化坏死的组织细胞碎片，同时，组织细胞破坏后释放出来的自身蛋白溶酶也可以消化溶解坏死的组织细胞碎片，使创面清洁，以便启动组织的修复过程。巨噬细胞除吞噬消化组织细胞碎片外，同时也是刺激成纤维细胞增殖分化，合成胶原蛋白的关键因素。这一过程也被称为清创阶段（Debridementphase）。同时，创面会反应性地出现收缩，以期减少创面面积。临床上因这一时期的创面大多被黑色的坏死组织所覆盖，因此也被称为黑色期。而当这一层坏死组织被清除后，创面仍会被一层薄薄的腐烂失活组织所覆盖，使创面外观呈黄色，因此临床上分期时常将此时的创面称为黄色期。伤口过程之三修复期（Reconstructionphase）这一时期又可以分为2个阶段：上皮再生（Epithelialisation）和肉芽组织形成（Granulation）。也称之为增生期（Proliferation）。这一时期约从创面形成后的2-24天。上皮细胞再生创面修复首先是创面周缘健存的基底细胞开始增生，并向中心部位移行。与此同时，基底细胞的增殖刺激创面基底部毛细血管和结缔组织的反应性增生。当创面被新生的上皮细胞覆盖后，创面外观呈粉红色，故而又称此时的创面为粉红色期。肉芽组织形成随后，基底细胞的增生刺激肉芽组织的生长。同时，巨噬细胞释放的生长因子如血小板衍生生长因子（PDGF,3转型生长因子（3 -TGF）和a转型生长因子（a -TGF）等，加速肉芽组织的形成。肉芽组织的形成有着重要的生物学意义，主要表现在：（1）填补组织的缺损（2）保护创面，防止细菌感染，减少出血（3）机化血块和坏死组织及其他异物由于新生健康的肉芽组织外观呈鲜红色，因此，临床上又将此时的创面称之为红色期。随着肉牙组织的不断形成，创面组织的缺失被填充，上皮细胞便从创面周缘向中心移行，最终使得创面得以完全被再生的上皮细胞覆盖。伤口愈合过程之成熟期（Maturationphase）然而，当创面被再生的上皮细胞完全覆盖后，创面的愈合过程并没有完全结束。这就是创面的成熟期。因为新生的肉芽组织和上皮细胞还需要进一步分裂分化、转型，使其力量增强，才最后使创面得以完全愈合。这一过程主要表现在以下 2个方面：（1）新形成的上皮细胞不断分裂，使表皮层增厚（2）肉芽组织内部转型：形成的胶原纤维排列发生改变，使新生的结缔组织力量增加；同时，毛细血管数目减少，使创面局部颜色减退，接近于正常色。（3）这一过程需要的时间很长，常常超过 1年。在创面愈合未完成成熟以前，创面仍然容易被再次损伤，由于表面上创面已经完全愈合，因此这一时期经常被患者和医务人员忽视。这就是为什么临床上，慢性创面常常发生在同一部位的原因。也有人将伤口愈合分为三期：炎性期主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细细胞的活动现象：凝血、炎性反应伤口的特征：红、肿、热、痛持续时间：0-3天增生期主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。持续时间：1-21天伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。成熟期主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。持续时间：21天至数年4、伤口愈合新理论 --湿性愈合理论伤口创面的湿度对创面的愈合过程有非常明显的影响。这一点不仅在动物实验中得到验证，而且在几十年的临床护理实践中也得到了肯定。其机制是多方面的：有利于坏死组织的溶解清除坏死组织是创面愈合的第一步。湿性环境下，坏死组织能被渗出液水合而释放出组织细胞自身的纤维蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，这些蛋白溶解酶能水解坏死组织，有利于吸收而达到清创效果，而且更为重要的是，在下肢静脉溃疡时，小血管周围常形成纤维鞘，阻碍血液与组织间的营养成分交换，而纤维蛋白溶酶则可以溶解该纤维鞘，使血液与组织间的营养交换恢复正常。另外，蛋白降解产物FDP也是免疫细胞的趋化因子， 能吸引免疫细胞向创面移动，加速清创过程。维持创面局部微环境的低氧状态由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成，而在这种闭合性敷料下面，创面局部的微环境常形成低氧张力。研究证明，相对低氧环境下，成纤维细胞生长速度最快，并刺激巨噬细胞释放多种生长因子。使血管形成加速，从而加速肉芽组织的形成，使创面愈合时间缩短。有利于细胞增殖分化和移行细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质，因此，湿润的环境下能保持细胞和酶的活性，这些将有助于创面的愈合；同时，细胞在湿润环境下更能快速移行。保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放创面渗出液里含有多种生长因子如 PDGF3-TGF等，这些生长因子对创面愈合过程起着重要的调节作用。其不仅能刺激成纤维细胞增生，而且也是巨噬细胞、中性粒细胞和平滑肌细胞的化学趋化剂。降低感染的机会如前所述，湿性环境是在闭合性敷料下建立起来的。由于闭合性敷料所固有的特点，其对外界环境的微生物具有阻隔作用，因此，临床应用表明：在这种状况下，创面感染率只有 2.6%，相对于传统的创面处理方法（干性），其感染机会大为减少（7.1%）。不会形成干痂 ,避免敷料更换时再次机械性损伤创面由于保持了湿润，从而避免了创面渗出物的过度蒸发而形成干痂，因此在更换敷料时不会产生再次性机械性损伤，有利于创面的愈合。同时，由于湿润的环境，使创面的神经末梢不会直接暴露在空气中而感觉疼痛，因此会使患者的心情轻松，从而间接地促进创面愈合 .相关资料——皮片移植术一：表层皮片移植术表层皮片包括表皮和真皮乳头层，厚度约为 0.3mm,为各种皮片中最薄的一种。表层皮片特点：.这种皮片生长能力强，易存活，创面有一定程度感染或血液循环不理想时仍有成活可能，愈合快，瘢痕较轻。.成活后皮片收缩较重，弹性差，色泽深暗，不耐压迫和摩擦，易形成破溃和小创面，干燥且感觉差。.颜面、肢体关节周围及易摩擦部位不宜采用此方法。因此，该方法仅为一种暂时的创面覆盖方法。如有条件，日后应进一步行其它理想的修复。[适应证].感染肉芽创面。.全身情况较差、创面条件不良，不适宜行理想的皮肤移植术，或其它原因不能做一期新鲜创面修复时，以此暂时闭合创面。[禁忌证].新鲜创面或受皮区血液循环条件良好的创面。.创面有肌腱、骨组织、神经、血管等外露和面部及肢体暴露或易摩擦的部位。[操作步骤]表层皮片切取可采用取皮刀片取皮法、滚轴刀取皮法及鼓式取皮机取皮法。本节介绍前两种。取皮刀片取皮移植法供区操作.选择适当的麻醉方式。.术区消毒、铺巾。.取皮刀片及供皮区涂沫适当量的液体石蜡。.助手双手掌将供皮区压紧绷平；或术者及助手各用一块木板置于供皮区两端，使供皮区皮肤绷紧，术者可徒手持取皮刀片，或用止血钳、小取皮刀架夹持保险刀片，将刀片从一端开始向另一端作前、后幅度不大的移动或拉锯式的推进。一般讲，刀片和皮肤表面呈10o－15o角左右。标准表层皮片为半透明状，平整、边缘不卷曲，供皮区创面呈密密麻麻的小出血点。.当皮片大小达到所需要时，将皮片切取下。.取皮供区残留创面用无菌油纱布覆盖，多层纱布及棉垫加压包扎，或用弹力绷带及弹力腿套固定敷料。除非有感染或出血等特殊情况，一般不用更换敷料，直至创面愈合，内层敷料自行脱落。受区操作.肉芽创面术前应根据分泌物培养结果，应用相应的局部抗感染治疗，并通过换药改善创面局部条件。.植皮前，对创面进行彻底的扩创，修整肉芽使其平整。.扩创后，用无菌生理盐水（可含有相应的抗生素）双氧水及碘伏液反复清洗创面。.创面彻底止血。.根据创面情况，皮片在适当紧张度下覆盖创面，并缝合皮片缘和创缘，鉴于皮片菲薄，不适宜缝合过多，以免引起皮片撕裂。包扎前，用生理盐水冲洗净皮片下积血。以无菌油纱覆盖受区皮片，油纱上再覆盖多层网眼纱布，用绷带加压包扎。或在缝合创缘与皮缘时，保留长线，缝合完毕后，皮片表面盖一层无菌油纱，油纱上再放适当量的网眼纱布，将预留的长线分为数组，然后相对打包结扎。如创面较大，且感染又存在者，可以采用邮票状植皮法。将皮片角化层面贴附在油纱布上，根据供皮量来决定邮票状皮片的大小及移植密度。包扎方法同上。.无菌敷料包扎伤口。[术后处理].常规应用抗生素，预防感染。全身情况可酌情处理。.术后如无感染迹象或创面较为新鲜，约10－14天左右行第一次换药，皮片如成活可拆线。.术后有感染迹象或肉芽创面，一般可在术后 3－4天换药，然后根据分泌物情况每 2－3天或4－5天换药一次。如有缝线，术后 2周可拆除。相关知识——皮瓣移植术手外伤腹部带蒂皮瓣移植术的护理各种外伤引起的严重手部皮肤缺损，单纯植皮成活困难，且影响手功能的恢复。临床上常采用腹部带蒂皮瓣移植修复手部的皮肤缺损，有利于创面的愈合和后期手功能的重建，由于带蒂的腹部皮瓣将患者与腹部连为一体，一般要3~4周，长时间的单一体位给护理工作带来困难，精心的护理对于皮瓣的顺利成活至关重要。方法：对伤口进行彻底清创，热压伤者，先行切痂，待 2~3d后再行皮瓣移植术。对合并骨折、肌腱、血管损伤者均I期修复，移植皮瓣后妥善固定。手术分期进行，I期手术：在腹部按照便于转移、适宜血管蒂部生长、兼顾血运是原则根据创面大小按比例设计皮瓣，在深筋膜浅层分离，形成皮瓣。修剪皮瓣的皮下脂肪，保留真皮下血管网，将皮瓣转移至手部创面上，抗菌纱布内敷，包扎固定。n期手术：I期手术后 8~i5d,经皮瓣阻断试验证实血供良好后行断蒂术，修复受损创面。一、术前心理护理病人伤后担心手部功能受影响或残废，术前担心皮瓣移植不成功或外形不美观，会影响今后的工作、学习和生活。对此，入院后即对病人的思想状况和心理状态进行评估，以便为合理的心理护理提供依据。对病人进行健康教育，耐心解释修复软组织缺损的必要性及选择皮瓣的重要性，帮助病人了解手术方法、目的及手术后注意事项并以成功病例作宣教。二、一般护理①保持病室的安静舒适，室内严禁吸烟，以免导致血管痉挛，造成修复组织坏死；②做好病人的饮食指导，多食高蛋白、高热量、高维生素食物，以增强机体的抵抗力；③注意保护病人供区与受区组织，感染创面必须做好创面及其周围皮肤的清洁工作；④参与手术方案的制订，以便配合术后的护理。三、术后护理1、体位护理腹部皮瓣移植术后固定妥善与否，直接影响手术的成败。术后患者体位要有利于皮瓣的动脉充盈及静脉回流通畅，并应防止皮瓣受牵拉、 受压和皮瓣张力过大，需调整患肢至皮瓣蒂部，不过度扭曲影响皮瓣血运，保证皮瓣远端稍高于蒂部，选择尽可能舒适的体位。要求患者术后1周绝对卧床休息，1周后可下床做适度活动。夜间加强巡视病房，防止睡眠时无意识的动作致皮瓣蒂部扭转或影响固定，必要时用枕头垫托肘部及手臂，以增加肢体血运，减轻肌肉疲劳与不适。2、皮瓣血运观察及护理及时观察创面敷料有无渗出、出血，观察皮瓣的颜色。皮瓣颜色微红或鲜红表示血运好，皮瓣颜色灰白或苍白则表示动脉供血不足或阻塞，如有水泡或发紫多由于静脉回流不畅或蒂部受压引起，应及时通知医生处理。观察皮瓣的张力，正常皮瓣质地柔软且有弹性，如果发现皮瓣肿胀、发亮，说明张力太大，应打开敷料解除压迫。术后皮瓣均有水肿，轻者无需特殊处理，一般1周后开始消肿。皮瓣的局部护理：术后皮瓣局部用烤灯持续照射，烤灯距创面30~40cm，保持局部温度在 25~30℃，既可以观察血运，又能起保温作用。与健侧比温差在3℃以内，每次测量前应移去烤灯，记录室温。一般带蒂皮瓣需保留3~4周。3、疼痛护理由于长时间的姿势固定，病人被固定的关节会感到酸痛难忍，护士应关心体贴病人，给予有效的热敷、按摩等物理措施以缓解疼痛，或采用听轻音乐、看电视节目等以转移病人的注意力，从而减轻疼痛。疼痛可使机体释放 5羟色胺，具有收缩血管作用，如不及时处理，易导致血管痉挛或血栓形成。注意观察疼痛的性质，确认引起疼痛的原因，及时遵医嘱给予止痛镇静药物。四、皮瓣断蒂皮瓣术后3周，需行夹蒂试验，使移植皮瓣重新建立新的血液循环。进行断蒂训练时护理应注意在蒂部垫一块无菌纱布，用橡皮筋绕皮瓣重新建立新的血液循环。进行断蒂训练时护理应注意在蒂部垫一块无菌纱布，用橡皮筋绕皮瓣蒂部拉紧，用止血钳夹紧，皮瓣的血液供应即被阻断，若皮瓣颜色无改变，第1天可夹5min，以后逐日延长阻断时间，直至夹住1h无皮肤颜色变化或水肿，可行断蒂手术。五、功能锻炼正确的功能锻炼对手功能的恢复至关重要，断蒂前应活动健指，按摩患者固定的肢体及关节，以改善血液循环，锻炼时避免皮瓣牵拉。皮瓣断蒂伤口拆线后，联系用力握拳和手的伸曲、内收、外展等活动，鼓励患者下床活动，练习肩关节旋转外展活动，肘关节屈伸、前臂旋前、旋后等动作，练习手指屈伸、对指动作，使皮瓣移植术后部位的功能恢复到最佳水平。需注意皮瓣修复部位感觉迟钝，在生活中应加强自我护理，防止烫伤、冻伤、刺伤。精心的护理是皮瓣移植成功的关键，护士应积极主动为病人提供全方位的护理。六、出院指导①继续功能锻炼以促进肌力的恢复，加强日常生活能力训练，树立战胜伤残的信心，早日回归社会；②合理调节饮食，保证营养的摄入；③坚持随访，及时观察恢复期护理的效果。相关知识——体表良性病变体表良性病变（一）病理分型.黑痣病理分型：交界痣：表皮真皮交界处，婴幼儿或儿童期，有潜在恶变的可能。皮内痣：真皮内，成年常见，通常不发生恶变。混合痣：兼有交界痣与皮内痣的表现，是交界痣向皮内痣演变的过渡表现。.血管瘤、血管畸形分型：毛细血管型血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤3、神经纤维瘤病临床表现：常具有明确的家族史，体表新生物是其最常见的症状，多出现于儿童期或青春期，可发生于全身各部，表现为大小不等、多发浅在的结节，有压痛。如多个丛状神经纤维瘤融合，则常伴有相应部位的皮下组织增生。多数患者出现牛奶咖啡斑，且常早于瘤体的出现，随着年龄的增大面积增大，颜色加深。还可伴有中枢神经系统肿瘤、虹膜色素错构瘤 (lisch结节)、骨骼畸形，如骨纤维结构不良、颅面骨畸形、先天性胫骨假关节等。神经纤维瘤少数会发生恶变，据报道，恶变率在 2%-29%。(三)治疗原则体表良性病变.黑痣治疗原则：较小病变：手术切除直接缝合、激光治疗、化学腐蚀、电烙等方法。稍大病变：手术切除皮瓣修复。较大病变：手术切除，游离皮肤移植修复创面。.血管瘤、血管畸形治疗原则：激光治疗适用于毛细血管瘤。放射疗法适用于毛细血管瘤及混合型血管瘤等。激素疗法适用于婴幼儿处于增生期的血管瘤，可全身或局部应用。硬化剂治疗适用于海绵状血管瘤，可经动脉导管插管注入。选择性动脉栓塞适用于蔓状血管瘤。电栓塞适用于血窦丰富的血管瘤。手术疗法 适用于界限较为清楚的血管瘤，尤其是有包膜的血管瘤。3、神经纤维瘤病治疗原则：手术切除无法切净所有病灶，因而只适用体积较大、疼痛严重、导致功能障碍的瘤体，对于颅面、脊柱、下肢等骨骼病变可用骨移植等方法解决。相关知识——体表恶性病变体表恶性病变(一)基底细胞癌1、临床类型a、结节溃疡性：开始为小而有光泽的结节，伴有毛细血管扩张，后结节渐增大，中心形成较大的溃疡，包绕的边缘呈珍珠状。b、色素型：与结节溃疡型相似，但病灶伴有色素增多。c、硬化性：表现为硬化的黄白色斑块，质硬，边界不清，表皮长期完好，晚期可出现溃疡。d、浅表型：病灶呈红斑或脱屑性斑片，逐渐向周围扩大，斑片周围可有珍珠样边缘，表面通常可见小的浅表性溃疡和结痂。2、临床过程：恶性程度较低，肿瘤局限，生长缓慢，少发生转移。相比之下，硬化型的局部侵袭力较强，而结节溃疡型和浅表型的侵袭力较差。3、基底细胞癌治疗原则手术治疗：切除范围一般在肿瘤外 5mm,深应达深筋膜，术中冰冻病理。放射治疗：硬化型不敏感。化疗(二)鳞状细胞癌1、临床表现发于皮肤和黏膜，常在慢性溃疡或其他皮肤病损的基础上发生，早期为浸 (jin)润性硬块、结节或疣状病灶，继而形成溃疡或成菜花状，基底浸润、坚实、边界不清。部分鳞癌向深部浸润，侵犯肌肉、骨骼等，易淋巴结转移，少血行转移。2、鳞状细胞癌治疗原则手术治疗：为首选，切除范围最好包括肿瘤周围 2cm的正常组织， 无局部淋巴结转移时一般不需要作淋巴结清扫。放射治疗：X线和丫射线治疗，适用于年老体弱、浸润广泛和有局部淋巴结转移者。（三）恶性黑色素瘤1、临床表现白种人高发，早期出现淋巴转移，晚期发生血行转移。2、恶性黑色素瘤治疗原则手术治疗：切除范围应较大，达肿瘤边缘 1.5〜3cm,基底应包括深筋膜，创面以植皮或皮瓣修复，位于肢端者，常需行截指 （趾）术。局部淋巴结清扫指征：肿瘤靠近淋巴结，预后较差者和呈侵袭性生长。其他治疗：化疗、放疗不敏感，免疫治疗有一定疗效。相关知识——手部损伤一：手的解剖生理特点人类双手能作复杂而灵巧的捏、握、抓、夹、提等动作，有极其精细的感觉。手的这些复杂功能与其解剖结构有密切关系。一、皮肤手的掌面皮肤有较厚的角化层，皮下有较厚的脂肪垫，有许多垂直的纤维小梁，将皮肤与掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相连，使牚侧皮肤不易滑动，有利于捏、握动作。但在皮肤缺损时，则不易直接缝合，常需植皮或皮瓣转移覆盖创面。手指末节皮肤的乳头层内，有十分丰富的感觉神经末梢及感受器，感觉十分灵敏。两点区别试验可达 3〜5mmi巨离，有良好的实体感觉，仅用手触膜，可以识别物体的形状，软硬度及光滑与否。手部皮肤纹理明显，在掌部及指间关节相对处，有恒定的皮纹，它们是手部切口的重要标记，切口要与皮纹平行，以防止疤痕挛缩。手的背部皮肤较薄，皮下脂肪少，仅有一层疏松的蜂窝组织，有较大的移动性。伸指时，手背皮肤可以捏住提起，但握拳时，皮肤拉紧，在掌指关节背面因张力增加而局部变白。因此，手背的皮肤缺损时也应象手掌一样植皮或皮瓣覆盖，而不应勉强缝合，影响手指屈曲。手指和手掌的静脉及淋巴管经手背回流，因此，手掌炎症时手背肿胀明显。二、肌腱（一）屈肌腱指深、浅屈肌分别附着于远节及中节指骨基底部，分别屈曲远侧指间关节及近侧指间关节，在接近肌腱附着处，有三角形的膜状组织，连结于肌腱与骨膜，为短腱纽。在近节指骨处有带形膜状组织与肌腱相连，为长腱纽。它们是腱鞘滑膜脏层、壁层交接部分。腱纽内有营养肌腱的血管。手指屈曲时，深腱与浅腱收缩幅度不一致，它们之间有0.5〜0.75厘米的相对滑动，深、浅肌腱有粘连时，相对滑动丧失，影响手指屈伸功能。从掌骨头到中节指骨，屈肌腱被包围在纤维骨管内，该管叫腱鞘。起滑车作用，其中掌骨头、近节指骨中部、中节指骨中部的腱鞘明显增厚，称腱鞘的滑车。这些滑车损伤后，屈指时肌腱会离开指骨，形成“弓弦状”而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的桡侧是手蚓状肌的起点，所以，手指肌腱断裂时，深腱因蚓状肌的牵拉而仍在手掌内。拇长屈肌止于拇指远节指骨基部，拇指内亦有腱鞘，因为它与指浅屈肌都没有蚓状肌牵拉，断裂后，近端常回缩到腕部甚至前臂内。（二）伸肌腱手背的伸肌腱仅被皮肤及一层疏松网状组织覆盖，肌腱外有腱旁膜，有较好的循环。示指及小指各有一条固有伸肌腱，均位于指总伸肌腱的尺侧。在牚指关节背面，肌腱扩展成膜状，称为腱帽。两侧接受来自骨间肌（桡侧还有蚓状肌）的纤维，腱帽有保持伸肌腱不向两侧脱位的作用。紧靠掌指关节的远侧，从腱帽的深面分出一些纤维止于近节指骨的基部。在近节指骨，伸腱分成三股继续向前，即中央束和两条侧束。中央束止于中节指骨基部及关节囊，骨间肌、蚓状肌参与构成中央束及两侧束，所以手内肌能伸指间关节。侧束有纤维与中央束联系，使手指屈曲时两条侧束不会向牚侧滑脱，在中节指骨中远侧，两条侧束逐渐汇世一条，止