消化道出血护理查房

消化道出血护理查房病史简介患者xxx，女，62岁，因“反复发热一个月，”于2013年7月22号入院。患者体温高波动于37.5℃—38℃，一午后至半夜出现，清晨至上午体温正常，偶有咳嗽。予抗炎及对症支持等治疗。入院时T36.7℃，P66次/分，R20次/分，BP151/62mmHg。患者于8月22号早上七点出现恶心，呕吐咖啡样胃内容物约20ml，解柏油样便，量约150ml，全身出冷汗，面色苍白，意识障碍，持续时间约数分钟。予维生素k1止血、制酸，留置胃管，予冰生理盐水洗胃。胃管注入凝血酶及去甲肾上腺素等止血治疗，同时予申请浓缩红细胞等对症支持治疗。查体：P126次/分，BP：120/70mmhg，双肺未闻及明显干湿性啰音。辅助检查：白细胞，15.2

4.0~10.0*109/L血红蛋白浓度：58

110~150g/L中性粒细胞百分数：86.1

50~70％呕吐物潜血试验：阳性红细胞:++++/HP0~3/HP概述（heartfailure）消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血：指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血：指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。鉴别点上消下消既往史溃疡肝胆等下腹痛包块等出血先兆上腹不适恶心中下腹不适欲排便出血方式呕血伴柏油便便血无呕血便血特点柏油便，稀或成型暗红与鲜红便稀无血块多不成型，血块

上下消化道出血的鉴别部位与范围病因食管疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；活动性出血的判断

呕血黑便次数增多，呕吐鲜红、便暗红，肠鸣活跃

经快速补液输血，周围循环衰竭症状无改善，或改善

后又恶化

Hb,RBC,HCT持续下降,网织升高

补液、尿量足够，BUN不降或升高

胃管或胃镜检查注：出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性

一般急救措施:绝对卧床休息,保持呼吸道通畅,防止血液吸入窒息,心电监测检测血压和心率禁食，必要时吸氧迅速开通静脉通道，抗休克迅速抽血急查血常规、肝肾功能电解质及输血各项处理原则：积极补充血容量:尽快建立有效的静脉通道，尽快补充血容量，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，血源缺乏时可用低分子右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血，晶体液：胶体液=3～4:1为宜。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。紧急输血指征：改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快；失血性休克；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。注意快速补液致肺水肿

药物治疗:PPI抑酸降低胃内pH值氨甲环酸和巴曲亭止血生长抑素减少内脏血流降门脉压，不良反应为恶心呕吐垂体后叶素收缩内脏动脉降低门脉压，推荐疗法为0.2U-0.4U/min,较大剂量才能发挥止血效果，不良反应腹痛/血压升高/心绞痛等，可口服或静脉滴注硝酸甘油减少其不良反应处理原则：进一步处理

三腔二囊管压迫止血

内镜止血①硬化剂注射②静脉套扎

外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术常用护理诊断体液不足与上消化道大量出血有关活动无耐力

与贫血导致机体组织缺氧有光营养失调低于机体需要量体温过高护理措施体液不足1、立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。2、监测心率、呼吸、血压情况，加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环症状。3、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，评估病人出血量。大量输血时注意事项大量快速输血常引起心力衰竭、肺水肿及出血倾向。1、避免快速输入库存冷血，使心脏突然降温，引起室颤心脏骤停。2、要严格掌握输血量，避免过量，导致心力衰竭或因大量输入库存血引起出血倾向，要经常测定红细胞压积，根据其结果决定输血量，如红细胞压积高于45％，则不必再输血，该输血浆、代血浆或平衡液。红细胞压积低于30％，应输全血。3、输血过程中注意查看是否有皮下血肿，血液外渗。4、严重贫血极易发生过敏的患者，在输血前先静脉滴入地塞米松10mg，皮下注射盐酸异丙嗪50mg预防或在输血前半小时口服苯海拉明。大量输血时注意事项5、酸中毒：大量输血时，血钾及氢离子的浓度大量增加，易发生酸中毒，可另外静脉输入50％葡萄糖40~60ml，因葡萄糖代谢过程中可利用一部分钾而使其好转。6、枸橼酸钠毒性反应：输血时大量枸橼酸钠输入，从而缺乏充分的游离的或储备的钙以中和，引起枸橼酸钠毒性反应。患者可发生心肌收缩乏力，静脉压升高，肺毛细血管痉挛二心力衰竭。预防的方法为没输血500~100ml后经另一静脉注入10%葡萄糖酸钙10ml。护理措施活动无耐力

指导病人合理休息和运动，减少机体的耗氧量。应根据贫血程度、发生发展的速度及基础疾病等，与病人一起制定休息和活动计划。

轻度贫血：无需太多限制，但要注意休息，避免过度疲劳。.中度贫血：增加卧床休息时间，但若病情允许，应鼓励其生活自理，活动量应不加重症状为度；指导病人在活动中进行自我监控，若自测脉搏≥100次/分或出现明显心悸、气促时，应停止活动。

重度贫血：患者缺氧症状明显，应予舒适体位（如半坐卧位）卧床休息，以达到减少回心血量、增加肺泡通气量的目的，从而减缓病人的呼吸困难或缺氧症状。护理措施体温过高1、降温：可用物理降温（如冰敷，温水擦浴），药物降温。2、加强病情观察:观察生命体征，定时测体温。注意发热类型、程度及经过，注意呼吸脉搏和血压的变化。3、补充营养和水分：给予高热量、高蛋白易消化流质或半流质饮食，多饮水。4、协助患者进行口腔护理，及时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。护理措施营养失调禁饮食

大量出血、休克状态、恶心呕吐情况下应禁食，特别是上消化道大出血，如食道胃底静脉曲张破裂出血、严重的溃疡伴有血管残端出血并伴有呕血、便血的患者应禁饮食，由外周静脉营养补液并保持水电解质平衡，必要时给予输新鲜浓缩红细胞和血浆。

护理措施营养失调流质饮食

出血停止24h，无恶心呕吐、临床表现血压稳定、心率平稳，血常规示血红蛋白无明显变化者，可给予流质温凉流食，以米汤为主，亦可进食适量牛奶，牛奶能中和胃酸，利于止血，但因牛奶易产气，宜少量多餐，每餐少于100mL，且肝硬化并发出血者不宜进食牛奶，以防肝昏迷的发生及腹胀加重。其他还可给予藕粉等。此期每日5～6餐，约2～3d，仍需经静脉补液及电解质，贫血严重者给予输新鲜浓缩红细胞和血浆。对于出血停止后4～6d的病人，除给予病人补充足够的液体及电解质，饮食仍以米汤为主的流食，也可给予肉汤等，要少量多餐，每餐100～150mL，每日5～6餐，此期约为5～7d。

护理措施营养失调半流质饮食

出血停止病情稳定的患者可给予无刺激少渣半流饮食。此期可给予稀米粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝麻糊等，每次约150～200g，饮食不宜过甜，此期约为7～10d。此期可每日4～5餐。无不适应后可适当增加饮食量，每次少于250g。

护理措施饮食护理应掌握以下几点：定时进食，少量多餐：这不仅能减轻胃的负担，避免不利因素，还可有规律地使胃内经常保持食物的存在，起到稀释胃液，利于溃疡面的愈合。多加咀嚼，避免急食：最好每口食物咀嚼20次以上，这样可增加唾液分泌，利于消化吸收。食物温软，易于消化：避免摄人过冷过热或粗糙食物，以减少对溃疡面的物理性刺激。富于营养，保证热卡：饮食中应以蛋白质与脂肪为主。以摄入牛奶为宜，在补充热卡的同时，可减少胃酸分泌和抑制胃蠕动，有利于溃疡愈合。同时要注意补充丰富的B族维生素及维生素C。避免刺激性饮食，减少胃酸分泌：如酒类、浓茶、咖啡、辣椒、醋及油炸食物等健康指导1、饮食指导

消化性溃疡引起的出血量患者在出血停止6h后进食温凉清淡无刺激的流质饮食、流质饮食和水温不宜过热，以后逐渐改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等；食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食。有的病人如肝硬化限制钠的摄入，避免诱发和加重腹水，避免进食硬食和带刺激性食物(如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等），应细嚼慢咽，避免损伤食管曲张的静脉而再次出血。健康指导2、用药指导

嘱病人遵医嘱服药，不可随意增减药量，或漏服、补吃药物，或突然停药。

胃管内注入止血药物凝血酶及去甲肾上腺素均有偶见的过敏反应，应密切观察患者是否出现过敏。

服用降压药安博维及抗抑郁药黛力新均能导致头晕，应叮嘱患者不宜自行下床，应在人陪同下方可下床，预防患者跌倒。

3、识别出血及时就诊

病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。健康指导急救措施:

人们在日常生活中应掌握一些基本的急救知识，下面这级条一定要记住。如果大量出血又未能及时送到医院，则应立即安慰病人静卧，消除紧张情