护理个案汇报课件

护理个案汇报制作人：12345一般资料诊疗经过护理问题护理措施护理体会

一般资料姓名：性别：女年龄：岁主管医生：责任护士：诊断：脑出血破入脑室高血压3级患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。现病史

患者于入院前16小时夜间约9:45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。为求进一步诊治由急诊平车于9月24日13:00收入我科。自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。9月28日，患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。T36.3℃P120次/分R25次/分Bp228/154mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未见畸形；甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。

查体嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右=3:2.5mm,光反应（+），双眼向右侧凝视，未见明显眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力可，腱反射（++），双侧Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉欠配合。神经内科查体血常规：白细胞21.88*10^9/L,中性粒细胞绝对值18.53*10^9/L,中性粒细胞比值84.8%呈下降趋势；PCT:0.762ng/ml均高于正常值；血红蛋白：115g/L;血生化：甘油三酯2.55mmol/L,总胆固醇7.29mmol/L,低密度脂蛋白4.8mmol/L均高于正常值;肌酐367.9umol/L,尿素20.7mmol/L高于正常值；尿酸608mmol/L高于正常值；葡萄糖9.87mmol/L,钾3.2mmol/L，钠132mmol/L均低于正常值；患者住院期间化验及检查1、继续脱水减轻脑水肿；

2、蛇毒血凝酶2IUQ12H静脉注射止血；

3、左卡尼汀2gQ12H静脉注射保护心脏；

4、氨溴索静点化痰等对症治疗；

5、因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；

6、给予尿毒清鼻饲保护肾功能。

诊疗计划护理措施1.Q2h进行翻身拍背。2.脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。3.压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液循环。4.保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。肢体废用综合征沟通障碍1.病情稳定后，早期开始进行言语康复训练。2.鼓励和引导患者发声说话。3.给予患者适当的心理支持，安抚患者情绪。评价：患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。评价：四肢肌力未有变化，未发生关节挛缩。护理措施

1.保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。

2.低频振荡排痰，促进咳痰。预防脑栓塞

防止肺感染1.头部抬高15到30度，减少不必要搬动。2.遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。评价：患者未发生脑栓塞。评价：患者未发生肺部感染。高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危险的类型，病死率及致残率较高，自然预后较差，在护理此类患者时，我们应注意以下几点内容：

1.绝对卧床，床头抬高30°，减少搬动和震动，对躁动患者进行适当约束，避免外力导致的血压升高。

2.合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平稳而不可过低，避免血压波动对血管壁造成的伤害，防止血压过低而导致脑灌注不足。