心肌缺血与心肌梗死心电图课件

心肌缺血与心肌梗死心电图

——本科教学心肌缺血与心肌梗死心电图教学目标熟悉心肌缺血的心电图表现掌握心肌梗死典型心电图特征性改变掌握心肌梗死的定位熟悉心肌梗死不典型心电图改变教学目标熟悉心肌缺血的心电图表现第四节心肌缺血第四节心肌缺血心肌缺血(myocardialischemia)ECG特点：

心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上；

当心室肌某一部分发生缺血时，该处的心室复极会发生改变，从而产生缺血区心电图：ST-T异常改变。

ST-T异常改变可同时存在或只表现一个：

缺血型T波改变：

T波高尖或T波倒置

损伤型ST段改变：

ST段抬高或ST段压低心肌缺血的ECG改变心肌缺血(myocardialischemia)ECG特

★心内膜下心肌缺血时：该部位心肌复极时间延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致T波向量增加。缺血型ECG改变心外膜心内膜★心内膜下心肌缺血时：该部位心肌复极时间延迟，使原来存在的

★心内膜下心肌缺血时：表现：表现为高尖的T波，双肢对称。心外膜心内膜缺血型ECG改变★心内膜下心肌缺血时：心外膜心内膜缺血型ECG改变前间壁：V1-V3前壁：V3-V5前侧壁：V5-V6广泛前壁：V1-V5高侧壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：

V1、V3R、V4R、V5R、V6R

心肌缺血的ECG定位（ST-T改变的部位）前间壁：V1-V3心肌缺血的ECG定位广泛前壁心内膜下心肌缺血（V2～V5）心内膜下心肌缺血的ECG改变V2V3V4V5广泛前壁心内膜下心肌缺血（V2～V5）心内膜下心肌缺血的EC

★心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血）：机制：缺血部位心外膜下心肌复极延迟，复极顺序发生逆转，即心内膜开始先复极，心内膜膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，致出现相反的T波向量，T波倒置。心外膜心内膜缺血型ECG改变★心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血）：心外膜心内膜缺

★心外膜下心肌缺血时ECG（包括透壁性心肌缺血）：表现：表现为面向缺血区导联倒置T波，典型时表现为冠状T波（倒置深尖、双肢对称）。心外膜心内膜缺血型ECG改变★心外膜下心肌缺血时ECG（包括透壁性心肌缺血）：心外膜心广泛前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血ECG中的T波改变V2V4V3V5V6广泛前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血ECG心肌缺血除可出现T波改变，还可出现损伤型ST段改变。损伤型ST段改变表现为ST段压低或ST段抬高。损伤型心电图改变心肌缺血除可出现T波改变，还可出现损伤型ST段改变。损伤型心

★机制：心肌损伤时，ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。

★心内膜下心肌损伤时，ST段向量指向心内膜，而探查电极位于心外膜处，故ECG上显示ST段压低。损伤型心电图改变心外膜★机制：心肌损伤时，ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。

★心内膜下心肌损伤时，面向缺血区的导联显示ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV（或＞0.05mV）

。损伤型心电图改变水平型压低下斜型压低上斜型压低★心内膜下心肌损伤时，面向缺血区的导联显示ST段呈水平型

★机制：心肌损伤时，ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。★心外膜下心肌损伤时（如冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛），ST段向量指向心外膜，ECG上显示ST段抬高。心外膜心内膜损伤型心电图改变心外膜心内膜损伤型心电图改变

★心外膜下心肌损伤时ECG表现：面向缺血区导联J点处如V1-V3ST段抬高＞0.2或0.3mV，其余导联抬高＞0.1mV

。损伤型心电图改变墓碑样损伤型心电图改变墓碑样心肌缺血ECG中的ST段抬高21:55:2121:56:2821:55:44心肌缺血ECG中的ST段抬高21:55:2121:56:28急性下壁、前侧壁缺血性改变AVFIIIIIAVFIIIIIAVFIIIIIIIIIIAVFV5V610:29:1310:31:2610:33:0910:33:39急性下壁、前侧壁缺血性改变AVFIIIIIAVFIIIIIA★ST-T异常改变可同时存在或只表现一个：

缺血型T波改变：

T波高尖或T波倒置

损伤型ST段改变：

ST段抬高或ST段压低★大部分冠心病病人在心绞痛发作时有ST-T的动态改变，对应壁及一过性改变，持续少则几分钟，长不超过24小时。总结：心肌缺血的ECG改变★ST-T异常改变可同时存在或只表现一个：总结：心肌缺血的E鉴别诊断：ECG上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，其他如：心室肥大、束支阻滞、预激综合征（前三者ST-T改变基本固定不变，不具有明显的区域性改变。）、心肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质紊乱、药物中毒、心包炎（后几种不会出现动态的、一过性及区域性）等都可出现ST-T改变，因此在作出心肌缺血的ECG诊断前，需结合临床资料进行鉴别。心肌缺血ECG表现：典型心绞痛发作时，出现动态的、对应壁及一过性的ST-T改变。总结：心肌缺血的鉴别诊断鉴别诊断：ECG上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同第五节心肌梗死第五节心肌梗死

心肌梗死(myocardialinfarction)大多数是冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，是心肌缺血基础上发生了心肌坏死。

ECG的特征性改变及其演变规律在心肌梗死的诊断和病情判断上具有非常重要的价值。

各部分心肌接受不同冠脉

分支的血液供应，故ECG

图形改变具有明显的区域

特点（即对应壁改变）。心肌梗死的ECG改变：概论心肌梗死(myocardialinfarction)心肌梗死典型心电图改变心肌梗死典型

缺血性心电图改变：

缺血型T波改变：

T波高尖或T波倒置

损伤型ST段改变：

ST段抬高心肌梗死典型ECG形成的机制缺血性心电图改变：心肌梗死典型ECG形成的机制“坏死型改变”机制：进一步缺血导致心肌细胞变性、坏死。坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常心肌同样除极，于是产生一个与梗死部位相反的综合向量。ECG表现为面向坏死区的导联出现“异常Q波”（坏死型Q波，病理性Q波）：即Q波增宽时限≥0.03s、振幅≥1/4R波（或0.1mV）；或呈QS型或新出现q波。心肌梗死典型ECG形成的机制“坏死型改变”心肌梗死典型ECG形成的机制特征性心电图表现：有坏死性Q波、ST段抬高、T波改变及ST-T演进性改变可诊断。

心肌梗死典型ECG改变

特征性心电图表现：有坏死性Q波、ST段抬高、T波改变及ST-心肌梗死的图形演变及分期数小时－数周数周－数月３－６心肌梗死典型ECG改变异常Q波”（坏死型Q波），Q波时限≥0.03s、振幅≥1/4R；或呈QS型；或新出现q波。心肌梗死的图形演变及分期数小时－数周数周－数月３－６心肌梗死心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变可进行分期。分期：发生急性透壁性心肌梗死时，可以见到超急性期（也称早期）、急性期（充分发展期）、亚急性期（近期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程。心肌梗死典型ECG分期心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死典型ECG分期超急性期：1.高大的T波；2.ST段抬高与T波相连。急性期：1.ST段弓背向上抬高与T波形成单向曲线；2.出现异常Q波或QS波；3.T波由直立开始倒置，并逐渐加深。亚急性期：1.抬高的ST段恢复至基线或接近基线；2.缺血型T波由倒置较深逐渐变浅；3.坏死性Q波或QS波持续存在或逐渐消失。陈旧期：1.

ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变；2.坏死型Q波不变、或缩小或甚至消失。心肌梗死典型ECG分期超急性期：1.高大的T波；2.ST段抬高与T波相连。心肌梗死心肌梗死的定位诊断（根据坏死Q波的导联位置）前间壁：V1-V3前壁：V3-V5前侧壁：V5-V6广泛前壁：V1-V6高侧壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V5R、典型心肌梗死的ECG定位心肌梗死的定位诊断（根据坏死Q波的导联位置）典型心肌梗死的E超急性广泛前壁、高侧壁AVLIV1V2V3V4V5V6超急性广泛前壁、高侧壁AVLIV1V2V3V4V5V6急性下壁心肌梗死IIIIIAVF急性下壁心肌梗死IIIIIAVFIIIIIAVFV6RV5RV4RV3R急性下壁、右心室梗死IIIIIAVFV6RV5RV4RV3R急性下壁、右心室梗死急性前壁心肌梗死V4V3V2V1急性前壁心肌梗死V4V3V2V1亚急性下壁、正后壁心肌梗死V1IIIIIAVFV7V8V9亚急性下壁、正后壁心肌梗死V1IIIIIAVFV7V8V9亚急性前间壁心肌梗死V1V2V3亚急性前间壁心肌梗死V1V2V3急性心肌梗死心电图动态改变超急性期急性期V1V2V3V3V4V5V6V1V2V4V5V6急性心肌梗死心电图动态改变超急V1V2V3V3V4V5V6V心肌梗死不典型心电图改变心肌梗死不典型

★根据ST段是否抬高分类：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死

★根据有无Q波分类：Q波型心肌梗死、非Q波型心肌梗死

心肌梗死的分类★根据ST段是否抬高分类：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬

ECG的ST-T动态改变超过24小时，在心肌梗死的诊断和病情判断上具有非常重要的价值。ST-T改变区域特点（即对应壁改变）。

心肌坏死生化标志物升高。不典型心肌梗死的ECG特征ECG的ST-T动态改变超过24小时，在心肌梗死的诊非Q波型心肌梗死的心电图图形V1V6V41月11日3月29日1月28日1月18日aVF非Q波型心肌梗死的心电图图形V1V6V41月11日3月29日V1V2V3V4V5V6广泛前壁急性心肌缺血12:3212:3512:40V1V2V3V4V5V6广泛前壁急性心肌缺血12:3212:★ST段抬高：还见于急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等。★异常Q波:还见于重度心肌炎、横位心（Ⅲ导联异常Q波）、垂位心（AVL导联异常Q波）、左室肥大及左束支阻滞（V1、V2可呈QS波）、预激综合征（II、Ⅲ、AVF可呈QS型、V1、V2可呈QS型）、心肌病（V1-V3可呈QS型、II、Ⅲ、AVF、V5、V6可见异常Q波）及慢性肺心病（II、Ⅲ、AVF可见异常Q波）等。★鉴别：根据病史、异常Q波、典型ST-T演变过程及心肌坏死生化标志物予以鉴别。总结：心肌梗死的鉴别诊断★ST段抬高：还见于急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征★非ST段抬高还见于：一般心绞痛（ST-T改变呈一过性，短则几分钟，长则＜24小时）、心室肥大、束支阻滞、预激综合征（这三者ST-T改变基本固定不变）、心肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质紊乱、药物中毒、心包炎（这几种不会出现动态的、演进性、对应壁改变）。★鉴别：根据病史、异常Q波、典型ST-T演变过程及心肌坏死生化标志物予以鉴别。总结：心肌梗死的鉴别诊断★非ST段抬高还见于：一般心绞痛（ST-T改变呈一过性，短则谢谢救了我！谢谢救了我！心肌缺血与心肌梗死心电图

——本科教学心肌缺血与心肌梗死心电图教学目标熟悉心肌缺血的心电图表现掌握心肌梗死典型心电图特征性改变掌握心肌梗死的定位熟悉心肌梗死不典型心电图改变教学目标熟悉心肌缺血的心电图表现第四节心肌缺血第四节心肌缺血心肌缺血(myocardialischemia)ECG特点：

心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上；

当心室肌某一部分发生缺血时，该处的心室复极会发生改变，从而产生缺血区心电图：ST-T异常改变。

ST-T异常改变可同时存在或只表现一个：

缺血型T波改变：

T波高尖或T波倒置

损伤型ST段改变：

ST段抬高或ST段压低心肌缺血的ECG改变心肌缺血(myocardialischemia)ECG特

★心内膜下心肌缺血时：该部位心肌复极时间延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致T波向量增加。缺血型ECG改变心外膜心内膜★心内膜下心肌缺血时：该部位心肌复极时间延迟，使原来存在的

★心内膜下心肌缺血时：表现：表现为高尖的T波，双肢对称。心外膜心内膜缺血型ECG改变★心内膜下心肌缺血时：心外膜心内膜缺血型ECG改变前间壁：V1-V3前壁：V3-V5前侧壁：V5-V6广泛前壁：V1-V5高侧壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：

V1、V3R、V4R、V5R、V6R

心肌缺血的ECG定位（ST-T改变的部位）前间壁：V1-V3心肌缺血的ECG定位广泛前壁心内膜下心肌缺血（V2～V5）心内膜下心肌缺血的ECG改变V2V3V4V5广泛前壁心内膜下心肌缺血（V2～V5）心内膜下心肌缺血的EC

★心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血）：机制：缺血部位心外膜下心肌复极延迟，复极顺序发生逆转，即心内膜开始先复极，心内膜膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，致出现相反的T波向量，T波倒置。心外膜心内膜缺血型ECG改变★心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血）：心外膜心内膜缺

★心外膜下心肌缺血时ECG（包括透壁性心肌缺血）：表现：表现为面向缺血区导联倒置T波，典型时表现为冠状T波（倒置深尖、双肢对称）。心外膜心内膜缺血型ECG改变★心外膜下心肌缺血时ECG（包括透壁性心肌缺血）：心外膜心广泛前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血ECG中的T波改变V2V4V3V5V6广泛前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血ECG心肌缺血除可出现T波改变，还可出现损伤型ST段改变。损伤型ST段改变表现为ST段压低或ST段抬高。损伤型心电图改变心肌缺血除可出现T波改变，还可出现损伤型ST段改变。损伤型心

★机制：心肌损伤时，ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。

★心内膜下心肌损伤时，ST段向量指向心内膜，而探查电极位于心外膜处，故ECG上显示ST段压低。损伤型心电图改变心外膜★机制：心肌损伤时，ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。

★心内膜下心肌损伤时，面向缺血区的导联显示ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV（或＞0.05mV）

。损伤型心电图改变水平型压低下斜型压低上斜型压低★心内膜下心肌损伤时，面向缺血区的导联显示ST段呈水平型

★机制：心肌损伤时，ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。★心外膜下心肌损伤时（如冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛），ST段向量指向心外膜，ECG上显示ST段抬高。心外膜心内膜损伤型心电图改变心外膜心内膜损伤型心电图改变

★心外膜下心肌损伤时ECG表现：面向缺血区导联J点处如V1-V3ST段抬高＞0.2或0.3mV，其余导联抬高＞0.1mV

。损伤型心电图改变墓碑样损伤型心电图改变墓碑样心肌缺血ECG中的ST段抬高21:55:2121:56:2821:55:44心肌缺血ECG中的ST段抬高21:55:2121:56:28急性下壁、前侧壁缺血性改变AVFIIIIIAVFIIIIIAVFIIIIIIIIIIAVFV5V610:29:1310:31:2610:33:0910:33:39急性下壁、前侧壁缺血性改变AVFIIIIIAVFIIIIIA★ST-T异常改变可同时存在或只表现一个：

缺血型T波改变：

T波高尖或T波倒置

损伤型ST段改变：

ST段抬高或ST段压低★大部分冠心病病人在心绞痛发作时有ST-T的动态改变，对应壁及一过性改变，持续少则几分钟，长不超过24小时。总结：心肌缺血的ECG改变★ST-T异常改变可同时存在或只表现一个：总结：心肌缺血的E鉴别诊断：ECG上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，其他如：心室肥大、束支阻滞、预激综合征（前三者ST-T改变基本固定不变，不具有明显的区域性改变。）、心肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质紊乱、药物中毒、心包炎（后几种不会出现动态的、一过性及区域性）等都可出现ST-T改变，因此在作出心肌缺血的ECG诊断前，需结合临床资料进行鉴别。心肌缺血ECG表现：典型心绞痛发作时，出现动态的、对应壁及一过性的ST-T改变。总结：心肌缺血的鉴别诊断鉴别诊断：ECG上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同第五节心肌梗死第五节心肌梗死

心肌梗死(myocardialinfarction)大多数是冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，是心肌缺血基础上发生了心肌坏死。

ECG的特征性改变及其演变规律在心肌梗死的诊断和病情判断上具有非常重要的价值。

各部分心肌接受不同冠脉

分支的血液供应，故ECG

图形改变具有明显的区域

特点（即对应壁改变）。心肌梗死的ECG改变：概论心肌梗死(myocardialinfarction)心肌梗死典型心电图改变心肌梗死典型

缺血性心电图改变：

缺血型T波改变：

T波高尖或T波倒置

损伤型ST段改变：

ST段抬高心肌梗死典型ECG形成的机制缺血性心电图改变：心肌梗死典型ECG形成的机制“坏死型改变”机制：进一步缺血导致心肌细胞变性、坏死。坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常心肌同样除极，于是产生一个与梗死部位相反的综合向量。ECG表现为面向坏死区的导联出现“异常Q波”（坏死型Q波，病理性Q波）：即Q波增宽时限≥0.03s、振幅≥1/4R波（或0.1mV）；或呈QS型或新出现q波。心肌梗死典型ECG形成的机制“坏死型改变”心肌梗死典型ECG形成的机制特征性心电图表现：有坏死性Q波、ST段抬高、T波改变及ST-T演进性改变可诊断。

心肌梗死典型ECG改变

特征性心电图表现：有坏死性Q波、ST段抬高、T波改变及ST-心肌梗死的图形演变及分期数小时－数周数周－数月３－６心肌梗死典型ECG改变异常Q波”（坏死型Q波），Q波时限≥0.03s、振幅≥1/4R；或呈QS型；或新出现q波。心肌梗死的图形演变及分期数小时－数周数周－数月３－６心肌梗死心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变可进行分期。分期：发生急性透壁性心肌梗死时，可以见到超急性期（也称早期）、急性期（充分发展期）、亚急性期（近期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程。心肌梗死典型ECG分期心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死典型ECG分期超急性期：1.高大的T波；2.ST段抬高与T波相连。急性期：1.ST段弓背向上抬高与T波形成单向曲线；2.出现异常Q波或QS波；3.T波由直立开始倒置，并逐渐加深。亚急性期：1.抬高的ST段恢复至基线或接近基线；2.缺血型T波由倒置较深逐渐变浅；3.坏死性Q波或QS波持续存在或逐渐消失。陈旧期：1.

ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变；2.坏死型Q波不变、或缩小或甚至消失。心肌梗死典型ECG分期超急性期：1.高大的T波；2.ST段抬高与T波相连。心肌梗死心肌梗死的定位诊断（根据坏死Q波的导联位置）前间壁：V1-V3前壁：V3-V5前侧壁：V5-V6广泛前壁：V1-V6高侧壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V5R、典型心肌梗死的ECG定位心肌梗死的定位诊断（根据坏死Q波的导联位置）典型心肌梗死的E超急性广泛前壁、高侧壁AVLIV1V2V3V4V5V6超急性广泛前壁、高侧壁AVLIV1V2V3V4V5V6急性下壁心肌梗死IIIIIAVF急性下壁心肌梗死IIIIIAVFIIIIIAVFV6RV5RV4RV3R急性下壁、右心室梗死IIIIIAVFV6RV5RV4RV3R急性下壁、右心室梗死急性前壁心肌梗死V4V3V2V1急性前壁心肌梗死V4V3V2V1亚急性下壁、正后壁心肌梗死V1IIIIIAVFV7V8V9亚急性下壁、正后壁心肌梗死V1IIIIIAVFV7V8V9亚急性前间壁心肌梗死V1V2V3亚急性前间壁