老年房颤患者抗凝治疗的安全性策略(与“患者”有关优秀)课件

老年房颤抗凝治疗新时代第1页，共46页。老年房颤抗凝治疗新时代第1页，共46页。最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动诊疗指南2014美国AHA/ACC/HRS房颤指南2015中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范2016

ESC/EACTS房颤管理指南2018欧洲抗心律失常药物使用共识第2页，共46页。最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动诊疗指南第2页，主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议第3页，共46页。主要内容第3页，共46页。房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%

～2%根据2004年发表的数据,我国30～85岁居民房颤患病率为0.77%80岁以上人群患病率达30%以上第4页，共46页。房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的房颤与卒中的流行病学非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2～7倍在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%;瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的17倍

第5页，共46页。房颤与卒中的流行病学第5页，共46页。Stroke1997;28:311-315P<0.001有房颤：30.5%无房颤：21.8%

卒中1年死亡率房颤卒中死亡率高于非房颤卒中第6页，共46页。Stroke1997;28:311-315P<0.001有房颤卒中致残率高于非房颤卒中Neuroepidemiology.2003;22:118-123.OddsratioforbedriddenstatefollowingstrokeduetoAFwas2.23（95%CI,1.87-2.59;p<0.0005）p<0.0005卧床患者%4030201005041.2%23.7%WithAFWithoutAF第7页，共46页。房颤卒中致残率高于非房颤卒中Neuroepidemiolog房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增

Framingham心脏病研究(N=5,070)Wolfetal.Stroke1991第8页，共46页。房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增

Framingham心主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议第9页，共46页。主要内容第9页，共46页。抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略CammAJ,etal.EurHeartJ.2010;31(1):2369-2429合并疾病的“上游”治疗抗凝节律控制

抗心律失常药物消融AF无症状阵发性持续性长期持续性永久性心脏复律第10页，共46页。抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略CammAJ,et第11页，共46页。第11页，共46页。抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素直接凝血酶抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）、Edoxaban（依度沙班）第12页，共46页。抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素第12页，共4房颤患者脑卒中风险评估

1、对于非瓣膜性房颤目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。这部分患者约占非瓣膜性房颤患者的40%,为能识别出真正的低危患者,有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进一步评估。

第13页，共46页。房颤患者脑卒中风险评估

1、对于非瓣膜性房颤第13页，共46CHADS2评分系统CHADS2评分≥2分：若无禁忌证,应长期口服抗凝药治疗CHADS2评分=1分：优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(100～300mg，Qd)CHADS2评分=0分：一般无需抗栓治疗危险因素评分心力衰竭(C)1高血压(H)1年龄(A)>75岁1糖尿病(D)1脑卒中或TIA史(S)2总分6第14页，共46页。CHADS2评分系统CHADS2评分≥2分：若无禁忌CHA2DS2-VASC评分系统非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2~7倍*年龄<65岁的孤立性房颤者,女性性别不作为危险因素危险因素评分充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍(C)1高血压(H)1年龄≥75岁(A)2糖尿病(D)1脑卒中/TIA/血栓栓塞史(S)2心、血管疾病(V)1年龄65~74岁(A)

1女性(Sc)1最高累计分9第15页，共46页。CHA2DS2-VASC评分系统非瓣膜性房颤占房颤患者房颤患者脑卒中风险评估2、对于瓣膜性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜性房颤为栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝治疗适应证。第16页，共46页。房颤患者脑卒中风险评估2、对于瓣膜性房颤第16页，共46页。出血风险评估抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制INR，仔细调整华法林剂量,控制其他出血危险因素如高血压等，ICH的发生率为0.1%～0.6%,比以往有明显降低在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估,确定相应的治疗方案。第17页，共46页。出血风险评估抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制INR，ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES

贫血13高血压41肝10

或肾疾病211严重肾功能障碍23肾5

或肝功能障碍611滥用药物1年龄≥75岁2卒中1恶性肿瘤1任意出血1出血1老年人(>75岁)1高血压31INR易变81血小板数量减少或功能降低111老年人(>65岁)1再次出血122药物9或酒精11高血压4

1贫血131遗传因素141容易跌倒151卒中1ApostolakisS,

etal.JACC2012;60:000–000Hemoglobin<13g/dlmen;<12g/dlwomenEstimatedglomerularfiltrationrate<30ml/minordialysis-dependentDiagnosedhypertensionSystolicbloodpressure>160mmHgPresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine≥200mmol/LChronichepaticdisease(egcirrhosis)orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement(egbilirubin2xupperlimitofnormal,inassociationwithaspartateaminotransferase/alanineaminotransferase/alkalinephosphatase>3xupperlimitnormal,etc.)Unstable/highINRsorpoortimeintherapeuticrange(eg<60%)Concomitantuseofdrugs,suchasantiplateletagents,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,oralcoholabuseetc.Cirrhosis,two-foldorgreaterelevationofASTorAPT,oralbumin<3.6g/dlPlatelets<75,000,useofantiplatelettherapy(egdailyaspirin)orNSAIDtherapy;orblooddyscrasiaPriorhospitalizationforbleedingMostrecenthematocrit<30orhemoglobin<10g/dlCYP2C9*2and/orCYP2C9*3Alzheimer'sdementia,Parkinson'sdisease,schizophrenia,oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls房颤抗凝：出血风险评估系统第18页，共46页。ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES贫血1HAS-BLED评分系统评分≥3分出血风险增高危险因素评分高血压(H)1肾或肝功能异常(A)1或2脑卒中史(S)1出血(B)1INR波动大(L)1老年(>65岁)(E)1合并用药或酗酒(D)1或2最高累计分9第19页，共46页。HAS-BLED评分系统危险因素评分高血压(H)1肾或肝功能Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED评分事件发生率(%/年)HAS-BLED评分越高，出血风险越大第20页，共46页。Circulation:ArrhythmiaandEl关于HAS-BLED评分系统的说明出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证在非瓣膜性房颤,70%的脑卒中后果严重,或为致命性,或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中,除ICH外,大多数并不具有致命性对出血风险高而脑卒中风险较低的患者,应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的意愿第21页，共46页。关于HAS-BLED评分系统的说明出血风险增高者亦常伴栓塞主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议第22页，共46页。主要内容第22页，共46页。华法林抗凝治疗华法林是瓣膜性房颤的标准治疗，非瓣膜性房颤的主要治疗药物之一水溶性,口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36~42h经肝脏细胞色素P450系统代谢,代谢产物由肾脏排泄华法林的吸收、药代动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响第23页，共46页。华法林抗凝治疗华法林是瓣膜性房颤的标准治疗，非瓣膜性房颤遗传因素的影响华法林相关药物基因多态性：国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化,主要是用于检测CYP2C9和VKORC1的基因华法林的先天性抵抗：先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量5~20倍才能达到抗凝疗效凝血因子的基因突变第24页，共46页。遗传因素的影响华法林相关药物基因多态性：国内外已经将测定华环境因素的影响1、药物因素的影响明显增强华法林抗凝作用的药物:保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构体代谢；轻度增强华法林抗凝作用的药物:西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除,轻度增强华法林对凝血酶原时间(prothrombintime,PT)的作用；

减弱华法林抗凝作用的药物:巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的清除,减弱华法林的抗凝作用。第25页，共46页。环境因素的影响1、药物因素的影响第25页，共46页。环境因素的影响2、增加出血风险的药物的影响:与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用,增加出血风险。3、饮食的影响：长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一,应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入量,发生明显变化时应该加强监测,注意调整华法林剂量第26页，共46页。环境因素的影响2、增加出血风险的药物的影响:与非甾体抗炎环境因素的影响4、疾病状态的影响肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺机能亢进等影响凝血因子合成或代谢,增强华法林的抗凝作用。华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势,对于老年患者可能会出现药效增强现象。

第27页，共46页。环境因素的影响4、疾病状态的影响第27页，共46页。华法林抗凝治疗及监测初始剂量：建议中国人的初始剂量为1～3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2～4周达到目标范围。监测指标：PT（最常用，反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。）INR（不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。）第28页，共46页。华法林抗凝治疗及监测初始剂量：建议中国人的初始剂量为1～3华法林抗凝治疗及监测:抗凝强度：老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值(2.0~3.0)。

监测频率：住院患者：口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次。门诊患者：剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后,可以每4周监测1次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。最长可3月监测一次。第29页，共46页。华法林抗凝治疗及监测:抗凝强度：老年患者应与一般成年人采取对于INR异常升高和/或出血并发症的处理INR升高明显(5.0~10.0)时,暂停华法林1d或数天,重新开始用药时调整剂量并密切监测如果患者有高危出血倾向或者发生出血,则需要采取更积极的措施迅速降低INR,包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测第30页，共46页。对于INR异常升高和/或出血并发症的处理INR升高明显抗凝治疗的系统化管理

专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性

INR即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效

有条件的医院应该成立抗凝门诊第31页，共46页。抗凝治疗的系统化管理专业门诊对患者随访和教育并进行系统主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议第32页，共46页。主要内容第32页，共46页。新型口服抗凝药适应症所有NOACs仅适用于具有危险因素的非瓣膜性房颤患者对于CHADS2或CHA2DS2-VASc评分为1分的患者，应根据出血风险的评估和患者的意愿决定是否应用NOACs

NOACs原则上不可用于严重肾功能不良的患者第33页，共46页。新型口服抗凝药适应症所有NOACs仅适用于具有危险因素的非新型口服抗凝药种类目前在非瓣膜性房颤中经过临床试验取得循证医学证据的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Ⅹa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班

第34页，共46页。新型口服抗凝药种类第34页，共46页。新型口服抗凝药起始剂量应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量：达比加群酯每次150mg2次/d或每次110mg2次/d,利伐沙班每次20mg1次/d,阿哌沙班每次5mg2次/d。第35页，共46页。新型口服抗凝药起始剂量应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所水溶性,口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36~42h但若肾功能减低，这一时间会相应延长Alzheimer'sdementia,Parkinson'sdisease,schizophrenia,oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls2012;5:312-318NOACs半衰期短,用药后12～24h作用即可消失,因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞23（95%CI,1.二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者脑卒中风险评估2012欧洲ESC心房颤动诊疗指南Hemoglobin<13g/dlmen;<12g/dlwomen对肌酐清除率30～60ml/min的患者半年进行1次检查但若肾功能减低，这一时间会相应延长NOACs半衰期短,用药后12～24h作用即可消失,因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞达比加群酯的起始剂量调整

对高龄(>80岁),或肌酐清除率30～49ml/min,或HASBLED评分≥3分，或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者,达比加群酯应使用每次110mg，2次/d其他出血高危的患者因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。第36页，共46页。水溶性,口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36~42漏服的处理NOACs半衰期短,用药后12～24h作用即可消失,因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞如果发生漏服,每日1次用药的药物漏服12h以内,每日2次用药的药物漏服6h以内,应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服,而且下1次仍使用原来剂量，不要加倍如果忘记是否已经服用,每日1次的药物应立即服用1次,以后按原常规时间和剂量服用；每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用第37页，共46页。漏服的处理NOACs半衰期短,用药后12～24h作用即可消失超量服用的处理如果不慎服用了2倍的剂量,每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量;每日2次的药物,停服1次,在24h后开始按原剂量服用严重超量服用NOACs(>2倍)，需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生第38页，共46页。超量服用的处理如果不慎服用了2倍的剂量,每日1次的药物可按原华法林抗凝治疗及监测:Systolicbloodpressure>160mmHg一、房颤与卒中的流行病学CHADS2评分系统对出血风险高而脑卒中风险较低的患者,应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的意愿Estimatedglomerularfiltrationrate<30ml/minordialysis-dependent抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略对高龄(>80岁),或肌酐清除率30～49ml/min,或HASBLED评分≥3分，或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者,达比加群酯应使用每次110mg，2次/d维生素K拮抗剂：华法林HEMORR2HAGES五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略所有NOACs仅适用于具有危险因素的非瓣膜性房颤患者维生素K拮抗剂：华法林OddsratioforbedriddenstatefollowingstrokeduetoAFwas2.2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范需要监测凝血功能的情况服用NOACs不需常规进行有关凝血的实验室检查但若发生严重出血、血栓事件,需要急诊手术,肝肾功能不良,怀疑药物相互作用或过量服用时,可进行相应检测第39页，共46页。华法林抗凝治疗及监测:需要监测凝血功能的情况服用NOACs常规需要监测的指标对肾功能正常者每年进行1次血常规和肝肾功能检查对肌酐清除率30～60ml/min的患者半年进行1次检查肾功能进一步下降需增加检查频率,必要时停药(或换为华法林)当使用正常剂量的患者肾功能下降时,应按照上述原则调整为低剂量第40页，共46页。常规需要监测的指标对肾功能正常者每年进行1次血常规和肝肾功出血处理停药12～24h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低，这一时间会相应延长NOACs无拮抗剂？

如果是小出血,可以延迟或暂停1次药物,发生非致命性大出血,应立即采用压迫止血或外科止血,补充血容量,必要时补充红细胞、血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析第41页，共46页。出血处理停药12～24h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功出血处理发生危及生命的大出血，除上述措施外,可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂,活化因子Ⅶa等药物出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异要仔细评估血栓栓塞和出血的风险。原则上，如果发生了危及生命的大出血，将视为抗凝治疗的禁忌证第42页，共46页。出血处理发生危及生命的大出血，除上述措施外,可考虑给予凝血主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议第43页，共46页。主要内容第43页，共46页。Ⅰ类推荐(1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。(2)CHADS2评分≥2分或有脑卒中或(TIA)史,在充分风险评估并与患者沟通后可选择:①华法林(INR2.0～3.0)(A);②达比加群酯(B);③利伐沙班(B);④阿哌沙班(B)。(3)有抗凝治疗适应证,在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围(2.0～3.0)或不能常规监测INR(每月至少1次)、或华法林严重不良反应及其他禁忌证时,可选用NOACs(B)。(4)机械瓣置换术后,建议应用华法林抗凝,INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定(B)。(5)使用直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂前应评估肾功能,此后每年至少1次重新评估(B)。(6)定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的不良反应,并据此调整原抗凝治疗方案(C)。第44页，共46页。Ⅰ类推荐(1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。第44Ⅱa类推荐

(1)有抗凝治疗适应证,ICH风险较高的患者,可选用NOACs(B)。(2)有抗凝治疗适应证,伴终末期肾病(肌酐清除率<15ml/min)或透析治疗的患者,可用华法林抗凝(B)。(3)有抗凝治疗适应证,拒绝应用抗凝药(包括华法林及NOACs),可选用抗血小板药物(B)。第45页，共46页。Ⅱa类推荐

(1)有抗凝治疗适应证,ICH风险较高的患者,Ⅲ类推荐(1)服用华法林后,INR控制较好,且无明显不良反应,应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs(C)。(2)对严重肾功能损害(肌酐清除率<15ml/min)者,不应使用NOACs(C)第46页，共46页。Ⅲ类推荐(1)服用华法林后,INR控制较好,且无明显不良反应老年房颤抗凝治疗新时代第1页，共46页。老年房颤抗凝治疗新时代第1页，共46页。最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动诊疗指南2014美国AHA/ACC/HRS房颤指南2015中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范2016

ESC/EACTS房颤管理指南2018欧洲抗心律失常药物使用共识第2页，共46页。最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动诊疗指南第2页，主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议第3页，共46页。主要内容第3页，共46页。房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%

～2%根据2004年发表的数据,我国30～85岁居民房颤患病率为0.77%80岁以上人群患病率达30%以上第4页，共46页。房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的房颤与卒中的流行病学非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2～7倍在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%;瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的17倍

第5页，共46页。房颤与卒中的流行病学第5页，共46页。Stroke1997;28:311-315P<0.001有房颤：30.5%无房颤：21.8%

卒中1年死亡率房颤卒中死亡率高于非房颤卒中第6页，共46页。Stroke1997;28:311-315P<0.001有房颤卒中致残率高于非房颤卒中Neuroepidemiology.2003;22:118-123.OddsratioforbedriddenstatefollowingstrokeduetoAFwas2.23（95%CI,1.87-2.59;p<0.0005）p<0.0005卧床患者%4030201005041.2%23.7%WithAFWithoutAF第7页，共46页。房颤卒中致残率高于非房颤卒中Neuroepidemiolog房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增

Framingham心脏病研究(N=5,070)Wolfetal.Stroke1991第8页，共46页。房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增

Framingham心主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议第9页，共46页。主要内容第9页，共46页。抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略CammAJ,etal.EurHeartJ.2010;31(1):2369-2429合并疾病的“上游”治疗抗凝节律控制

抗心律失常药物消融AF无症状阵发性持续性长期持续性永久性心脏复律第10页，共46页。抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略CammAJ,et第11页，共46页。第11页，共46页。抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素直接凝血酶抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）、Edoxaban（依度沙班）第12页，共46页。抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素第12页，共4房颤患者脑卒中风险评估

1、对于非瓣膜性房颤目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。这部分患者约占非瓣膜性房颤患者的40%,为能识别出真正的低危患者,有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进一步评估。

第13页，共46页。房颤患者脑卒中风险评估

1、对于非瓣膜性房颤第13页，共46CHADS2评分系统CHADS2评分≥2分：若无禁忌证,应长期口服抗凝药治疗CHADS2评分=1分：优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(100～300mg，Qd)CHADS2评分=0分：一般无需抗栓治疗危险因素评分心力衰竭(C)1高血压(H)1年龄(A)>75岁1糖尿病(D)1脑卒中或TIA史(S)2总分6第14页，共46页。CHADS2评分系统CHADS2评分≥2分：若无禁忌CHA2DS2-VASC评分系统非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2~7倍*年龄<65岁的孤立性房颤者,女性性别不作为危险因素危险因素评分充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍(C)1高血压(H)1年龄≥75岁(A)2糖尿病(D)1脑卒中/TIA/血栓栓塞史(S)2心、血管疾病(V)1年龄65~74岁(A)

1女性(Sc)1最高累计分9第15页，共46页。CHA2DS2-VASC评分系统非瓣膜性房颤占房颤患者房颤患者脑卒中风险评估2、对于瓣膜性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜性房颤为栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝治疗适应证。第16页，共46页。房颤患者脑卒中风险评估2、对于瓣膜性房颤第16页，共46页。出血风险评估抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制INR，仔细调整华法林剂量,控制其他出血危险因素如高血压等，ICH的发生率为0.1%～0.6%,比以往有明显降低在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估,确定相应的治疗方案。第17页，共46页。出血风险评估抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制INR，ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES

贫血13高血压41肝10

或肾疾病211严重肾功能障碍23肾5

或肝功能障碍611滥用药物1年龄≥75岁2卒中1恶性肿瘤1任意出血1出血1老年人(>75岁)1高血压31INR易变81血小板数量减少或功能降低111老年人(>65岁)1再次出血122药物9或酒精11高血压4

1贫血131遗传因素141容易跌倒151卒中1ApostolakisS,

etal.JACC2012;60:000–000Hemoglobin<13g/dlmen;<12g/dlwomenEstimatedglomerularfiltrationrate<30ml/minordialysis-dependentDiagnosedhypertensionSystolicbloodpressure>160mmHgPresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine≥200mmol/LChronichepaticdisease(egcirrhosis)orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement(egbilirubin2xupperlimitofnormal,inassociationwithaspartateaminotransferase/alanineaminotransferase/alkalinephosphatase>3xupperlimitnormal,etc.)Unstable/highINRsorpoortimeintherapeuticrange(eg<60%)Concomitantuseofdrugs,suchasantiplateletagents,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,oralcoholabuseetc.Cirrhosis,two-foldorgreaterelevationofASTorAPT,oralbumin<3.6g/dlPlatelets<75,000,useofantiplatelettherapy(egdailyaspirin)orNSAIDtherapy;orblooddyscrasiaPriorhospitalizationforbleedingMostrecenthematocrit<30orhemoglobin<10g/dlCYP2C9*2and/orCYP2C9*3Alzheimer'sdementia,Parkinson'sdisease,schizophrenia,oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls房颤抗凝：出血风险评估系统第18页，共46页。ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES贫血1HAS-BLED评分系统评分≥3分出血风险增高危险因素评分高血压(H)1肾或肝功能异常(A)1或2脑卒中史(S)1出血(B)1INR波动大(L)1老年(>65岁)(E)1合并用药或酗酒(D)1或2最高累计分9第19页，共46页。HAS-BLED评分系统危险因素评分高血压(H)1肾或肝功能Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED评分事件发生率(%/年)HAS-BLED评分越高，出血风险越大第20页，共46页。Circulation:ArrhythmiaandEl关于HAS-BLED评分系统的说明出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证在非瓣膜性房颤,70%的脑卒中后果严重,或为致命性,或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中,除ICH外,大多数并不具有致命性对出血风险高而脑卒中风险较低的患者,应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的意愿第21页，共46页。关于HAS-BLED评分系统的说明出血风险增高者亦常伴栓塞主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议第22页，共46页。主要内容第22页，共46页。华法林抗凝治疗华法林是瓣膜性房颤的标准治疗，非瓣膜性房颤的主要治疗药物之一水溶性,口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36~42h经肝脏细胞色素P450系统代谢,代谢产物由肾脏排泄华法林的吸收、药代动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响第23页，共46页。华法林抗凝治疗华法林是瓣膜性房颤的标准治疗，非瓣膜性房颤遗传因素的影响华法林相关药物基因多态性：国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化,主要是用于检测CYP2C9和VKORC1的基因华法林的先天性抵抗：先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量5~20倍才能达到抗凝疗效凝血因子的基因突变第24页，共46页。遗传因素的影响华法林相关药物基因多态性：国内外已经将测定华环境因素的影响1、药物因素的影响明显增强华法林抗凝作用的药物:保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构体代谢；轻度增强华法林抗凝作用的药物:西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除,轻度增强华法林对凝血酶原时间(prothrombintime,PT)的作用；

减弱华法林抗凝作用的药物:巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的清除,减弱华法林的抗凝作用。第25页，共46页。环境因素的影响1、药物因素的影响第25页，共46页。环境因素的影响2、增加出血风险的药物的影响:与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用,增加出血风险。3、饮食的影响：长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一,应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入量,发生明显变化时应该加强监测,注意调整华法林剂量第26页，共46页。环境因素的影响2、增加出血风险的药物的影响:与非甾体抗炎环境因素的影响4、疾病状态的影响肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺机能亢进等影响凝血因子合成或代谢,增强华法林的抗凝作用。华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势,对于老年患者可能会出现药效增强现象。

第27页，共46页。环境因素的影响4、疾病状态的影响第27页，共46页。华法林抗凝治疗及监测初始剂量：建议中国人的初始剂量为1～3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2～4周达到目标范围。监测指标：PT（最常用，反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。）INR（不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。）第28页，共46页。华法林抗凝治疗及监测初始剂量：建议中国人的初始剂量为1～3华法林抗凝治疗及监测:抗凝强度：老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值(2.0~3.0)。

监测频率：住院患者：口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次。门诊患者：剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后,可以每4周监测1次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。最长可3月监测一次。第29页，共46页。华法林抗凝治疗及监测:抗凝强度：老年患者应与一般成年人采取对于INR异常升高和/或出血并发症的处理INR升高明显(5.0~10.0)时,暂停华法林1d或数天,重新开始用药时调整剂量并密切监测如果患者有高危出血倾向或者发生出血,则需要采取更积极的措施迅速降低INR,包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测第30页，共46页。对于INR异常升高和/或出血并发症的处理INR升高明显抗凝治疗的系统化管理

专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性

INR即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效

有条件的医院应该成立抗凝门诊第31页，共46页。抗凝治疗的系统化管理专业门诊对患者随访和教育并进行系统主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议第32页，共46页。主要内容第32页，共46页。新型口服抗凝药适应症所有NOACs仅适用于具有危险因素的非瓣膜性房颤患者对于CHADS2或CHA2DS2-VASc评分为1分的患者，应根据出血风险的评估和患者的意愿决定是否应用NOACs

NOACs原则上不可用于严重肾功能不良的患者第33页，共46页。新型口服抗凝药适应症所有NOACs仅适用于具有危险因素的非新型口服抗凝药种类目前在非瓣膜性房颤中经过临床试验取得循证医学证据的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Ⅹa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班

第34页，共46页。新型口服抗凝药种类第34页，共46页。新型口服抗凝药起始剂量应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量：达比加群酯每次150mg2次/d或每次110mg2次/d,利伐沙班每次20mg1次/d,阿哌沙班每次5mg2次/d。第35页，共46页。新型口服抗凝药起始剂量应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所水溶性,口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36~42h但若肾功能减低，这一时间会相应延长Alzheimer'sdementia,Parkinson'sdisease,schizophrenia,oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls2012;5:312-318NOACs半衰期短,用药后12～24h作用即可消失,因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞23（95%CI,1.二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者脑卒中风险评估2012欧洲ESC心房颤动诊疗指南Hemoglobin<13g/dlmen;<12g/dlwomen对肌酐清除率30～60ml/min的患者半年进行1次检查但若肾功能减低，这一时间会相应延长NOACs半衰期短,用药后12～24h作用即可消失,因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞达比加群酯的起始剂量调整

对高龄(>80岁),或肌酐清除率30～49ml/min,或HASBLED评分≥3分，或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者,达比加群酯应使用每次110mg，2次/d其他出血高危的患者因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。第36页，共46页。水溶性,口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36~42漏服的处理NOACs半衰期短,用药后12～24h作用即可消失,因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞如果发生漏服,每日1次用药的药物漏服12h以内,每日2次用药的药物漏服6h以内,应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服,而且下1次仍使用原来剂量，不要加倍如果忘记是否已经服用,每日1次的药物应立即服用1次,以后按原常规时间和剂量服用；每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用第37页，共46页。漏服的处理NOACs半衰期短,用药后12～24h作用即可消失超量服用的处理如果不慎服用了2倍的剂量,每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量;每日2次的药物,停服1次,在24h后开始按原剂量服用严重超量服用NOACs(>2倍)，需要立即到医院就诊