合理用药的新进展课件

合理用药的新进展及护理工作在合理用药中的作用合理用药的新进展1我们在使用药物时最关心的是什么？合理用药的新进展课件2是药“三分毒”药品是把“双刃剑”它既能治病，也能致病是药“三分毒”药品是把“双刃剑”它既能治病，也能致病3药物治疗学的历史沿革

药物起源于人类的生产实践和生活实践。古代人们…….药物。

19世纪前，由于对药物的特性、机体的结构和功能、疾病的发展过程均缺乏科学的认识，药物治疗长期处于经验主义阶段。药物治疗学的历史沿革药物起源于人类的生产实践和生活实4

从19世纪开始，以文字叙述、经验总结为特点的药物作用逐步过渡到以实验为基础的实验学科范畴的药理学，并开始了用离体器官标本研究药物的作用部位。

20世纪大量的化学合成药物开始问世，制药工业蓬勃兴起。随着对药物认识的深化，正在从过去对现象的经验描述，转化和提升到理性认识，极大的促进了药物治疗学逐步开始向科学化方向发展。

5

20世纪70年代末，以美国为代表的西方发达国家开始重视药物治疗学的研究和教学，1980年8月，国际药理联合会和英国药理学会在伦敦联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议，以后大约每隔3年召开一次。世界卫生组织（WHO）于1982年成立了一个基本药物应用专家委员会，对临床合理应用基本药物提出了原则指导意见。

2019年第八届国际临床药理和治疗学会议(WorldCongressonClinicalPharmacology&Therapeutics)在澳大利亚的布里斯班市召开，本次大会的宗旨是将基础药理与临床药理更密切地结合起来，为临床患者服务。现代药物治疗学得到了广泛关注和快速发展。20世纪70年代末，以美国为代表的西方发达国家开始6

临床药物治疗学的诞生始于经验医学，(而经验医学的资料大部分是回顾性的没有经过严格的随机、盲法、对照研究，加之某些疾病是自限性的)因而传统的药物治疗在方法上存在一定的局限性。现代科学技术的发展要求药物治疗学治疗方案的选择也要建立在科学设计、正确分析、可靠证据的基础上。

以证据为基础的临床医学与临床药物治疗学将成为临床药物治疗实践新的发展方向。应采用循证医学（evidencebasedmedicine）与循证药学（evidencebasedpharmacy）的方法，指导临床实践。临床药物治疗学的诞生始于经验医学，(而经验医学的资7药物治疗的过程与作用药物治疗包括从选择药物、确定剂量、剂型和给药途径开始，直至纠正疾病状态的全过程。一般分为两个过程：体外过程与体内过程。体外过程又称药剂学及生物药剂学阶段，指药物以不同制剂的形式，通过不同给药途径，从给药部位进入病人体内的过程。药物的生物利用度是判断吸收的关键指标，而药物制剂本身的质量又直接影响生物利用度。药物治疗的过程与作用药物治疗包括从选择药物、确定剂量、剂型和8体内过程一般包括三个阶段：①药动学阶段：②药效动力学阶段：③治疗学阶段：药物通过药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而产生治疗作用。药物的治疗学阶段是以疾病为系统，着重于如何选药、如何制定合理的用药方案、如何用药等实际治疗问题的研究。体内过程一般包括三个阶段：9合理用药

内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药（rationaldruguse）的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。WHO提出合理用药的标准是：①处方的药物应为适宜的药物；②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；③正确地调剂处方；④以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物；⑤确保药物质量安全有效。合理用药内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药（ratio1090年代以来，国际药学界对合理用药赋予了更科学、完整的定义，即以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当的使用药物。合理用药的判断标准包括：①按药物的临床用药适应证选用药物，药物的药理作用能针对疾病的病因和病理生理改变；②所选用的药物对患者具备有效、安全、适当和经济四个方面的要素；③在明确遗传多态性与药物反应多态性的基础上，采用个体化给药方案，确定临床用药剂量、用法、疗程，药物调剂配伍恰当；④患者应无禁忌证，所用治疗药物对患者引发不良反应的可能性最低或易于控制、纠正；⑤患者对临床所用的药物具有良好的依从性。90年代以来，国际药学界对合理用药赋予了更科学、完整的定义，11

合理用药还必须要研究药物之间的相互作用。药物相互作用（drug-drugInteraction，DDI）是指某种药物作用时间或强度因同时服用其他药物的影响而发生的可以量化的改变。欧洲医药评价署/专利药品委员会（EMEA/CPMP）颁布的《药物相互作用研究指导原则》定义药物相互作用为“由于合并用药、饮食因素或社会习惯等引起了药动学和/或药效学改变”。

药物相互作用的后果：预期的（desirable）、无关紧要的（inconsequential）和有害的（adverse）。我们往往更加关注有害的药物相互作用。合理用药还必须要研究药物之间的相互作用。药物相互作用12

传统的治疗模式（临床药物治疗绝大多数仍采用偶然式、机会式）

“因人用药，量体裁衣”的新模式（实施个体化给药治疗策略）

遗传药理学

“基因导向性药物治疗模式”（合理用药的新趋势）传统的治疗模式（临床药物治疗绝大多数仍采用偶然式、机会13合理用药的新进展课件14震惊世界的“反应停事件”

长期以来在医药界受到一种观念的控制，一个药只要有独特的疗效，即使偶尔有不良反应发生，仍然被认为是一种好药

60年代初期，德国、加拿大、日本、欧洲、澳洲、南美洲等17国的

妊娠妇女用沙利度胺（Thalidomide）即

“反应停”治疗妊娠呕吐

。在欧洲等地被大量使用，仅在联邦德国就有近100万人服用过反应

停。

但随即而来的是出生婴儿的短肢畸形，全部长骨缺如，如无臂和腿，

形同海豹“海豹肢畸形”共10000余例，其中德国6000例，日本

1000例。

由于妇女在怀孕时服用了当时被认为安全有效的“反应停”

，这一

震惊世界的药疗惨剧，扭转了人们“只重视药物疗效，而忽视其有害

反应”的认识。震惊世界的“反应停事件”长期以来在医药界受到一种观念15“反应停事件”

震惊了世界，1968年WHO成立了ADR监测合作计划中心，中国2019年3月参加，成为第68个成员国“反应停事件”震惊了世界，196816“千手观音”21位演员中18人因药致聋“千手观音”21位演员中18人因药致聋17我国约有5000万-8000万残疾人，1/3为听力残疾，其致聋原因60%-80%与使用过氨基甙类抗生素我国约有5000万-8000万残疾人，1/3为听力残疾，其18我们看到的ADR只是……我们看到的ADR只是……19药物不良反应发生率越来越高国家药品不良反应监测年度报告（2019年）药物不良反应发生率越来越高国家药品不良反应监测年度报告（2020神经系统药物血液系统药物外用药物呼吸系统药物抗感染药物水、电平衡药物消化系统药物抗肿瘤药物代谢类药物生物制品心血管系统药物维生素类药物专科用药常见引起不良反应的药物分布比例医药导报.2019,21:100神经系统药物外用药物抗感染药物抗肿瘤药物心血管系统药物常见引21不良反应发生的危害和现状不良反应发生的危害和现状22药物不良反应非常严重!药物不良反应非常严重!23中国：每年因药物不良反应增加医药费40亿。美国：2019年，因剂量过高以及不必要的处方药有关的医疗费用就超过了1000亿美元。2000年，与药物相关的发病率与死亡率所造成的费用超过了1770亿美元。英国：

每年因药物不良反应增加医药费11亿英镑。ADRs造成的经济损失惊人！中国：每年因药物不良反应增加医药费40亿。美国：2019年，24

原因基因多态性

撤市药物阿洛司琼阿司咪唑西立伐他汀西沙必利右芬氟拉明罗非考昔特非那定地来洛尔舍吲哚特罗地林曲格列酮

适用症肠道综合症变态反应高脂血症胃十二指肠返流肥胖疼痛变态反应高血压精神分裂症尿失禁糖尿病

毒性缺血性结肠炎QT

延长横纹肌溶解QT

延长肺动脉高压心脏猝死QT,

扭转型室速肝毒性QT,

扭转型室速扭转型室性心动过速肝毒性

近年来被FDA召回的药物达40余种！制药企业损失：400亿美元因基因多态性致严重毒性而撤市的药物 原因 撤市药物 适用症 毒性 近年来被FDA召回的药物达425不良反应发生的原因无效安全有效毒性相同剂量、不同体内药物浓度和总量不良反应发生的原因无效安全有效毒性相同剂量、不同体内药物浓度26合理用药的新进展课件27药物不良反应的遗传机制药物不良反应的遗传机制28药物不良反应的遗传机制药物不良反应的遗传机制29药物代谢酶基因多态性

广谱性代谢酶类—细胞色素P450—N-乙酰转移酶（NAT2）—葡萄糖醛酸基转移酶（UGT）

特异性代谢酶类—巯基嘌呤-S-甲基转移酶（TMPT）药物代谢酶基因多态性广谱性代谢酶类—N-乙酰转移酶（NA30代谢酶活性下降引起代谢酶活性增加使得活性代谢产

血药浓度上升活性代谢产物形成的个体差异

物增加，可产生超强药物反应活性代谢产物的生物失活途径减弱

药物代谢酶

基因多态性药物不良反应发生药物代谢酶基因多态性

代谢酶活性丧失导致代谢通路改变代谢酶活性下降引起代谢酶活性增加使得活性代谢产 血药浓度上升31华法林—曾经的“毒药”华法林—曾经的“毒药”32药理作用机制凝血因子Ⅱ

Ⅶ

Ⅸ

Ⅹ活性

结合于磷脂表面蛋白S蛋白C

1.KO-reductase-

warfarin

敏感

2.K-reductase

-warfarin

相对抵抗维生素K环氧化物还原酶药理作用机制凝血因子ⅡⅦⅨⅩ活性结合于磷33华法林的临床应用

Warfarin是最常用的口服抗凝血药，已沿用超过50年

防止血液凝固，防止有害血块在血管形成，要用于深静脉血栓形成、肺栓塞、房颤、心脏瓣膜置换术后等抗凝治疗

可减低房颤中风风险6成多

华法林的抗凝治疗指数范围狭窄，临床疗效和不良反应个体差异很大，剂量很难掌握

把国际标准化比值（INR）控制在临床目标范围（2～3）之内所需的华法林剂量可相差10～50倍

量效关系受遗传和环境因素影响华法林的临床应用Warfarin是最常用的口服抗凝血药34影响华法林的因素影响华法林的因素35S-华法林的活性为R-华法林的3倍以上。S-华法林主要由CYP2C9代谢，其代谢产物仅有微弱的抗凝作用。CYP2C9酶活性下降会导致华法林在体内的清除减慢。CYP2C9与华法林S-华法林的活性为R-华法林S-华法林主要由CYP2C9代谢36华法林体内代谢的关键酶CYP2C9占P450酶总量的20%，仅次于CYP3A。基因全长55kb，含9个外显子和8个内含子。CYP2C9基因具有多余50多种单核苷酸多态性，最常见的等位基因型是CYP2C9*1型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型，该突变导致药物代谢的活性下降为野生型的5%～12%CYP2C9与华法林华法林体内代谢的关键酶CYP2C9占P450酶总量的20%，37VKORC1:维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1，在维生素K由氧化型转变为还原型的过程中起重要作用。维生素环氧化物还原酶复合体

1，基因全长约11kb，有3个外显子，2个内含子。VKORC1已发现约10个多态性位点，主要研究位点1173C>T；3730G>A；1639A>GVKORC1

A/A:

2.7

±

0.2

mg/dVKORC1

A/B:

4.9

±

0.2

mg/dVKORC1

B/B:

6.2

±

0.3

mg/dMean

maintenance

dose:

5.1

±

0.2

mg/dCKORC1与华法林VKORC1:维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1，在维生素38携带CYP2C9

*2，*3基因型的患者使用华法林更容易出现出血事件，因此需要的华法林剂量较小。VKORC1

-1693AA（1173TT）基因型患者需要的华法林剂量显著低于

-1693GA或GG（1173TC或CC）。CYP2C9

+

VKORC1

如何调整剂量？携带CYP2C9*2，*3基因型的患者使用华法林更容易出现39第一阶段：基因型预测起始剂量美国FDA对华法林用药的建议美国FDA对华法林用药的建议（2019年8月）在使用华法林治疗前，需要对病人CYP2C9及VKORC1基因型进行测定，并根据基因型确定给药剂量华法林个体化给药方案-1第一阶段：基因型预测起始剂量美国FDA对华法林用药的建议美国40研究要点：由于患者个体差异，治疗起始时很难预测一定剂量华法林的抗凝水平。患者对华法林每日需求剂量的个体差异中，50%

由

CYP2C9

和

VKORC1

两种基因的多态性以及年龄和体表面积造成。本项研究旨在比较基因型指导的华法林剂量与标准临床护理剂量对抗凝控制的影响，主要结局为华法林治疗起始后

12

周中，国际标准化比值。（international

normalized

ratio，INR）位于治疗范围

2.0-3.0

之间时间百分比。结果发现，基因型指导组主要结局优于标准剂量组，过度抗凝发生率也较低。相关研究研究要点：由于患者个体差异，治疗起始时很难预测一定剂量华法41图

1.

平均国际标准化比值（INR）和治疗INR

范围内的时间百分比图

2.

达到治疗

INR

时间和达到稳定华法林剂量时间的

Kaplan-Meier

散点图图1.平均国际标准化比值（INR）和治疗图2.达到治42华法林个体化给药方案-2国际华法林药物基因组学联合会（The

International

Warfarin

PharmaeogeneticsConsortium）通过大量数据，制订了华法林的剂量运算法，它明显优于传统的固定剂量方案。考虑年龄、体重、身高、人种、联合用药情况与基因多态性—对5052例（实验组4043例，验证组1009例，其中亚洲人群1529例）INR值介于2～3的患者的临床因素及遗传多态性进行统计分析，分别建立用药方案，结果表明考虑遗传多态性确定的剂量更接近于实际维持剂量。华法林个体化给药方案-2国际华法林药物基因组学联合会（The43第二阶段：综合数学模型预测起始剂量华法林个体化给药方案-2第二阶段：综合数学模型预测起始剂量华法林个体化给药方案-244WarfarinD第三阶段：改进后的综合数学模型预测起始剂量华法林个体化给药方案-3WarfarinD第三阶段：改进后的综合数4510%VKORC1

25%

OtherClinical/Genetics

Factors?

50%华法林个体化给药方案

Age,

Sex,

Amio,

Losar

5%

Weight/BMI

10%

CYP2C9*2/*310%VKORC1 Other华法林个体化给药方案46合理用药的新进展课件47卡马西平

癫痫性发作,神经痛等神

经性疾病

多形糜烂性红斑

(Stevens-Johnson

Syndrome，SJS)

中毒性皮肤溶解坏死

(Toxic

Epidermal

Necrolysis,

TEN)

HLA-B*1502卡马西平48中国卡马西平片（得理多）说明书【警示语】严重皮肤反应和HLA-B*1502等位基因

在得理多治疗期间有报告发生严重且有时是致命的皮肤反应，包括中毒性表皮坏死松懈症（TEN）和Stevens-Johnson综合征（SJS）。在主要是高加索人群的国家中每10000多新用药者估计发生1-6例。但是这一风险在一些亚洲国家估计约比上述国家高10倍。对华裔患者的研究发现SJS/TEN的发生风险与患者体内携带人白细胞抗原HLA-B*1502等位基因之间存在很强的相关性，HLA-B*1502等位基因是HLA-B基因的遗传性等位基因变异体。HLA-B*1502几乎仅在祖籍亚洲广泛地区的患者人群中发现。在开始卡马西平治疗前可对遗传风险人群患者进行HLA-B*1502筛查。此等位基因阳性患者不得使用卡马西平治疗，除非明确显示治疗效益大于风险修改日期：2019年9月30日中国卡马西平片（得理多）说明书【警示语】严重皮肤反应和HLA49HLA-B*1502的基因多态性HLA-B*1502的基因多态性50药品药品说明书FDA确认的与基因多态性

基因CYP2C19CYP2C9CYP2D6DPYDG6PDNATTPMTUGT1A1(*28)VKORC1

药物（具有相似剂量调整的药物）伏立康唑、奥美拉唑,

泮托拉唑、艾美拉唑、雷贝拉唑、地西泮、那非那韦塞来考昔、华法林阿托西汀、文拉法辛、利哌利酮、塞托溴胺吸入、他莫昔芬、噻吗洛尔、氟西汀、奥氮平、西维美林、托特罗定、特比萘芬、；曲马多、氯氮平、阿立哌唑、美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛、普罗帕酮、硫利达嗪、普罗替林、可待因卡培他滨、氟尿嘧啶乳膏和外用液拉布立酶、氨苯砜、伯氨喹、氯喹利福平、异烟肼、吡嗪酰胺硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、6-巯基嘌呤伊立替康华法林药品药品说明书FDA确认的与基因多态性 基因 药物（具有相似51FDA批准药品说明书中的遗传变异生物标记检测药物或代表药12CC趋化因子受体5(CCR-5)EGFR

表达等11马拉维若(抗逆转录病毒药)帕尼单抗（EGFR单抗）、吉非替尼（大肠癌）34Her2/neu

过表达费城染色体阳性反应等11西妥昔单抗达沙替尼1.要求检测2.推荐检测3.有报告FDA批准药品说明书中的遗传变异生物标记检测药物或代表药1C52生物标记检测药物或代表药56789C蛋白缺损

(遗传性或获得性）TPMT

变异UGT1A1

变异HLA-B*1502

等位基因尿素循环障碍(UCD)

2

2

22*

2华法林硫唑嘌呤伊立替康卡马西平丙戊酸22222华法林华法林阿托伐他汀拉布立酶阿巴卡韦10

CYP2C9

突变等11

Vit

K

环氧化还原酶

(VKORC1)

变异12

家族性高脂蛋白血症

LDL受体缺损或突变13

G6PD

缺损14

HLA-B*5701

等位基因

2*.

在危险人群中检测FDA批准药品说明书中的遗传变异生物标记检测药物或代表药5C蛋白缺损(遗传性或获得性） 253FDA批准药品说明书中的遗传变异

生物标记15

C-KIT

表达16

PML/RAR()表达(维甲酸受体反应/无反应)17

UGT1A1

变异等18

CYP2C19

突变19

CYP2C9

突变20

CYP2D6

变异21

CYP2D6

和其他变异22

第五对染色体长臂间隙基因缺损23

DPD

缺损24

EGFR

表达25

EGFR

表达等26

G6PD

缺损等27

NAT

变异28

费城染色体阳性反应者检测

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

药物或代表药伊马替尼甲磺酸维甲酸尼罗替尼伏立康唑塞来昔布托莫西汀盐酸氟西汀来那度胺卡培他滨埃罗替尼吉非替尼

（头颈癌）伯氨喹异烟肼，马利兰马利兰FDA批准药品说明书中的遗传变异 生物标记检测 药物或代表药54个体化治疗个体化治疗55•

药物的反应是由遗传因素和环境因素所共同决定•

基于遗传信息的个体化治疗是未来医学发展的趋势，一部分已应用于临床•药物的反应是由遗传因素和环境因素所共同决定•基5657“药物治疗是临床上最常用、最基本的治疗手段”核心：合理用药安全性有效性经济性适当性药物治疗的原则安全性经济性有效性药物床治疗临57“药物治疗是临床上最常用、最基本的治疗手段”药物治疗的原57581.安全性的内容掌握药品的禁忌症、慎用症、注意事项等避免和减轻不良反应的发生了解患者的体质和既往用药史用药过程中加强观察某些药物先试验再用药某些药物先少量试用再按常规应用联合用药时应防范不良的相互作用及配伍禁忌药物治疗的安全性（safety）581.安全性的内容58药物本身固有的生物学特性制剂中有毒有害物质超标或有效成分含量过高59药物的不合理使用2.安全性问题产生的原因及对策上市后加强监测研发阶段严格把关严格执行GMP全过程监管明确诊断适度治疗药物治疗的安全性药物本身固有的生物学特性制剂中有毒有害物质超标或有效成分含量5960

药物治疗的有效性（efficacy）理想的药物治疗效果机体方面因素药物方面因素药物治疗的依从性生物学特性理化性质剂型剂量给药途径药物相互作用年龄、性别精神状态病理状态遗传特征生物节律60理想的机体方面因素药物方面因素药物治疗生物学特性年龄60611.药物治疗的经济性——以消耗最低的药物成本，实现最佳的治疗效果控制药物需求的不合理增长

改变盲目追求新药、高价药的现象控制有限药物资源的不合理配置控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗保证治疗质量的前提下选用价廉易得的品种可用可不用的药应不用应用贵重药物前应综合分析其性能与价格

药物治疗的经济性（economy）611.药物治疗的经济性——以消耗最低的药物成本，实现最佳61622.药物经济学（Pharmacoeconomics）与药物治疗---通过成本分析对比不同的药物治疗方案或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣，设计合理的临床药学监护方案，保证有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。评价药物治疗结果的三种形式效果（effectiveness）：以临床指标、生命质量指标或健康指标等客观指标表示的药物治疗结果。如发病率、治愈率、不良反应发生率等。效益（benefit）：转化为货币值的药物治疗结果。如某方案收益多少人民币、美元等。效用（utility）：以主观指标表示的药物治疗结果。如患者对治疗结果的满意程度、舒适程度和与保健相关的生活质量等。药物治疗的经济性622.药物经济学（Pharmacoeconomics）与6263药物经济学评价在药物治疗中的应用为临床医疗决策提供指导评价药学服务质量为新药开发提供决策依据为药品生产和经营提供参考依据药物治疗的经济性6363641.适当性是实现合理药物治疗的基本要求

药物治疗的适当性（appropriateness）将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。2.适当性原则体现了“以病人为中心”的指导思想641.适当性是实现合理药物治疗的基本要求2.适当性原则64护理工作在合理用药中的重要作用护理工作在合理用药中的重要作用65第4页护理服务与药物治疗效果

要达到理想的药物治疗效果，不仅依靠临床医师药师制订理想的给药方案，更依赖于护士科学、严格地执行给药方案。– 每日多次给药的医嘱，具体给药间隔决定于护理工作的安排。•根据药代动力学的原理，多数药物每日给药时间应该尽量等分，以使药物体内浓度维持在有效药物浓度与中毒药物浓度之间。按照个体化给药和时辰药理学的理论，针对每个病人的具体情况，除了要调整给药剂量外，还应对其给药间隔、给药时间进行个体化调整。第4页护理服务与药物治疗效果要达到理想的药物治疗效果66第5页护理服务与不良反应监护

药物不良反应是指是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

为避免漏报，上报原则为“可疑即报”。药物不良反应监测是各级医护人员法定的责任，医药护三方面分工协作是作好药品不良反应监测的关键。第5页护理服务与不良反应监护药物不良反应是指是指合格67第6页用药错误

用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。– 药品不良反应和用药错误同样会导致患者的伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。– ADR是药品的自然属性，而用药错误属于人为疏失。中国用药错误管理专家共识[J].药物不良反应杂志，2019，16（6）：321-325.第6页用药错误用药错误是指药品在临床使用及管理全过程68第7页ADR与用药错误的区别药物不良反应用药错误危害程度：轻-严重危害程度：轻-严重隐匿程度：低隐匿程度：高发生频率：高发生频率：尚不明确责任关联：低责任关联：高文化关联：低文化关联：高制度保障：有制度保障：无报告系统：完善报告系统：尚不完善第7页ADR与用药错误的区别药物不良反应用药错误危害程度69第8页用药错误

用药差错可出现于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。第8页用药错误用药差错可出现于处方（医嘱）开具与传递70第10页案例1

一病人在静脉滴注0.9%NS100ml+硫酸依替米星0.3g组液体完至茂菲氏管下端时，加入0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2g组液体，茂菲氏管内发生白色浑浊现象，家属立即关闭输液器停止了输液，当班护士随即更换了液体及输液器。第10页案例1一病人在静脉滴注0.9%NS10071第11页案例1

分析：头孢哌酮舒巴坦钠为强碱弱酸盐，其水溶液遇酸性药物易发生置换反应生成沉淀。而硫酸依替米星为强酸弱碱盐，水溶液为弱酸性。因此二药配伍使用会产生沉淀。此外，β-内酰胺类的β-内酰胺环与氨基糖苷类的糖氨基交联断裂生成氨基酰胺化合物而致互相灭活，为二类药物配伍通性。第11页案例1分析：头孢哌酮舒巴坦钠为强碱弱酸盐，72第12页案例1建议

头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌，如确需合用，可采用序贯间歇静脉输注给药，但必须使用不同的静脉输液管；或在输注间歇期用一种适宜的稀释液充分冲洗先前使用过的静脉输液管。

此外，应尽可能延长两种药物给药的间隔时间。第12页案例1建议73第13页案例2

5岁男性患儿，因“阵发腹痛”急诊入院，被疑诊为肠痉挛。医师为其开具处方“阿托品0.4mg肌注”以缓解腹痛，并由护士注射。数分钟后，患儿开始尖叫烦躁、颜面潮红、发热、意识不清；有阿托品中毒表现，经镇静、对症等治疗，约半小时后患儿恢复正常。第13页案例25岁男性患儿，因“阵发腹痛”急诊入院，74第14页案例2

事后分析发现，医嘱的确为阿托品0.4mg，护士查对给药后安瓿，发现包装规格是5mg/支。5mg/支的阿托品主要用于有机磷农药中毒的抢救。两种规格的药品外观无差别。第14页案例2事后分析发现，医嘱的确为阿托品0.475第15页

易混淆药品主要有：包装相似、听似、看似药品、一品多规药品、多剂型药品等。

药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

护士在给患者使用易混淆药品时，应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方可给患者使用。易混淆药品第15页易混淆药品主要有：包装相似、听似、看似药品、76第16页易混淆药品第16页易混淆药品77第17页高危药品高危药品分级管理策略A级高危药品是高危药品管理的最高级别，使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品。B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。C级高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。第17页高危药品高危药品分级管理策略78第18页高危药品的管理

高危药品在存放处设置全院统一的高危药品警示性标识，限量存放。

高危药品医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序。

使用高危药品时应有严格的核对程序。

对使用高危药品的病人，根据药品风险因素和监测要点加强监测，一旦发现异常情况，立即与主诊医师交流及时处理。第18页高危药品的管理高危药品在存放处设置全院统一的79第19页小结

随着医学科学的迅猛发展，药物剂型、给药方法、治疗机制日益复杂化和多样化，因而采取医、药、护三结合，共同负责病人的药物治疗，是保障药物有效、安全、合理应用的根本措施。

护理人员对病人的主观反应和病情客观变化了解最为清楚，从而能及时地向临床提供最重要的诊疗依据。各种药物治疗方案最终由护士执行，因此护理人员在临床药物治疗中有着重要的作用和地位，也是临床用药的最后一关。第19页小结随着医学科学的迅猛发展，药物剂型、给药80第20页口服给药第20页口服给药81第21页掌握合理的用药时间

不同治疗目的、不同剂型的药物给药时间不同，应该严格掌握最佳的给药时间，以发挥最佳药效，达到治疗目的。

在临床工作中要注意到给药时间、药物剂量间隔时间、饮食、合并用药等方面对药物治疗的影响。第21页掌握合理的用药时间不同治疗目的、不同剂型的药82第22页肾上腺皮质激素

如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等。

人体内激素的分泌高峰出现在早晨7-8时，此时服用可避免药品对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑—垂体—肾上腺皮质的抑制较轻，可减少不良反应。第22页肾上腺皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等83第23页常见药物剂型第23页常见药物剂型84第24页常见药物剂型第24页常见药物剂型85第25页常见药物剂型第25页常见药物剂型86第26页缓控释制剂

为了改善患者依从性和制剂疗效、安全性，有些药物需要特殊工艺制造，如：缓释片、胶囊；控释片、胶囊，其缓控释的机理也是多种多样，这类制剂应特别注意按照说明书用法使用，不得随意切割，研磨，或拆开胶囊服用。第26页缓控释制剂为了改善患者依从性和制剂疗效、安87第27页缓控释制剂

缓控释制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，经研磨后服用会破坏缓释结构，使药物成分突然释放，造成血药浓度达高峰，毒副作用增加，甚至中毒。如降压药、平喘药的缓释制剂，一旦大剂量释放，将造成严重后果。第27页缓控释制剂缓控释制剂单片药物剂量一般较普通制88第28页案例3

患者，男，68岁，诊断：高血压。

处方：非洛地平缓释片（商品名波依定），2.5mg×10片。

用法：2.5mg，qd，口服。

服用非洛地平缓释片1年多，血压稳定。由于近期医院药房缺药，在药店购买波依定（5mg×10片），半片/次，一日一次。感到血压控制不稳。询问是否药店药品质量有问题。朱福海等.口服缓控释制剂与药学服务[J].安徽医药，2009，13（7）：835-836.第28页案例3患者，男，68岁，诊断：高血压。朱福海89第29页案例3

分析：由缓控释制剂的工艺和释药原理可知，这种掰开的服药方式将破坏用于控制药物释放的包衣膜、骨架或渗透泵结构，从而造成药物快速释放。

由于缓控释制剂的剂量通常是普通制剂的2倍以上，因此突释造成的血药浓度增高有可能导致患者感觉不适或中毒。

朱福海等.口服缓控释制剂与药学服务[J].安徽医药，2009，13（7）：835-836.第29页案例3分析：由缓控释制剂的工艺和释药原理可知90第30页案例4

2019年美国疾控中心报道，1例患者因同时服用研碎的硝苯地平缓释片和拉贝洛尔，出现心动过缓伴低血压，最终死亡。

分析：当口服缓释药物被研碎后，它的缓释特性遭到破坏，导致生物利用度迅速升高，使患者出现严重低血压，而合用拉贝洛尔又抑制了心率的代偿性增高，出现心动过缓伴低血压，最终死亡。

朱福海等.口服缓控释制剂与药学服务[J].安徽医药，2009，13（7）：835-836.第30页案例42019年美国疾控中心报道，1例患者因91第31页缓控释片

一般不宜碾碎或咀嚼服用。

有的制剂工艺比较特殊，药片上有刻痕，说明书上注明可分割服用。

需详细阅读药品说明书或征询医生意见。第31页缓控释片一般不宜碾碎或咀嚼服用。92第32页硝苯地平缓释片

【注意事项】–本品为缓释片，须吞服，勿嚼碎；如需减少剂量，也可沿片面“中心线”完整分开半片服用。第32页硝苯地平缓释片【注意事项】93第33页二甲双胍缓释片

【注意事项】– 本品禁止嚼碎口服，应整片吞服，并在进食时或餐后服。第33页二甲双胍缓释片【注意事项】94第34页硝苯地平控释片

【警告】–请勿咬、嚼、掰断药片。–其活性成分被吸收后，空药片完整地经肠道排出。第34页硝苯地平控释片【警告】95第35页缓控释胶囊

如果药品没有特殊说明或治疗要求，胶囊是不能打开服的。

小丸胶囊可打开胶囊直接服用小丸，但不能碾碎，以免破坏小丸的缓释结构。必须整粒吞服，不得打开或溶解后服用。第35页缓控释胶囊如果药品没有特殊说明或治疗要求，胶96第36页提示

和患者一起阅读药品说明书与注意事项,让患者充分了解药物的剂型特点，向患者反复强调正确的服药方法；

叮嘱患者在自行改变服药方法或剂量时,一定事先与医护人员或药师交谈,以肯定服药方法是正确的；

某些缓控释制剂的部分结构在胃肠道中不会被破坏，最后随粪便排出体外。第36页提示和患者一起阅读药品说明书与注意事项,让97第37页注射给药第37页注射给药98第38页静脉药物治疗

静脉药物治疗是将有治疗和营养支持等作用的药物，如：电解质液、抗菌药物、细胞毒药物、血液、血液制品、代血浆制剂、中药注射剂、营养物质等通过静脉注射方式或加入于载体输液中静脉滴注，使疾病得以治疗，达到缓解、好转或痊愈。

通常把静脉药物滴注治疗的方法，称为输液治疗。第38页静脉药物治疗静脉药物治疗是将有治疗和营养支持99第39页静脉药物治疗的要求慎用静脉给药正确选择给药途径，慎用静脉给药法安全有效

静脉药物治疗强调安全有效

减少用药差错减少用药差错是静脉药物药物治疗安全的关键因素第39页静脉药物治疗的要求慎用静脉给药 减少用药差错100第40页药品的贮存

药物的正确保管是保证药品质量的关键。

药品存放条件不规范，如不按要求冷藏、避光，存放药品过多未及时清理等原因造成药品变质、过期等，都将影响用药安全。

药品说明书常见的标识有– 遮光、密闭、密封、干燥– 阴凉处、凉暗处、冷处– 未标有贮藏具体温度要求的一般指储存于室温（10℃～30℃）第40页药品的贮存药物的正确保管是保证药品质量的关键101第41页药品贮存温度

按《药品经营质量管理规范》的规定，药品贮存温度分为第41页药品贮存温度按《药品经营质量管理规范》的规定102需要冷藏的药品目录第42页药品名称药品名称30/70混合重组人胰岛素注射液酒石酸长春瑞滨注射液门冬胰岛素注射液硫酸长春新碱精蛋白重组人胰岛素注射液[重合林M30]多西他赛注射液精蛋白生物合成人胰岛素注射液[诺和灵30R]重组人干扰素α2b注射液重组甘精胰岛素注射液重组人干扰素α2b注射液精蛋白锌胰岛素注射液[万苏林30R]鸦胆子油注射液门冬胰岛素30注射液注射用生长抑素精蛋白锌重组人胰岛素[优泌林30R笔芯]重组人粒细胞刺激因子注射液生物合成人胰岛素注射液（R）重组人促红素注射液精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）奥曲肽注射液注射用脂溶性维生素Ⅱ水溶性维生素组合包装前列地尔注射液需要冷藏的药品目录第42页药品名称药品名称30/70混合103需要冷藏的药品目录（续）第43页药品名称药品名称赖脯胰岛素注射液注射用鼠神经生长因子精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（50R）重组人粒细胞刺激因子注射液精蛋白锌胰岛素注射液重组牛碱性纤维细胞生长因子滴眼液胰岛素注射液注射用重组白介素—Ⅱ静注人免疫球蛋白聚乙二醇干扰素α－2α注射液注射用重组人白介素—2尿激酶针乙型肝炎人免疫球蛋白针胸腺法新垂体后叶素注射液破伤风抗毒素盐酸丙美卡因滴眼液注射用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子卡前列素氨丁三醇注射液注射用重组人促红素水溶性维生素凝血酶需要冷藏的药品目录（续）第43页药品名称药品名称赖脯胰岛104第44页避光药品

有些药物可发生光解作用，即在光的作用下，药物发生分解、氧化或还原等化学反应。

光解作用不仅会降低药物的效价，而且可产生颜色和沉淀，严重影响药物的质量，有时甚至增加药物的毒性。第44页避光药品有些药物可发生光解作用，即在光的作105第45页避光输注药品

某些注射用药物对光不稳定，在临床使用过程中如操作不当，可发生某种程度的变性反应，降低疗效，增加不良反应，这时使用避光输液器或避光罩是一种有效的保护措施。–某些对光不稳定的药物在自然散射光、白炽灯和短时间给药的前提下，一般不会出现光敏、效价降低和杂质增加等情况的发生，所以这些药物的使用说明中虽然规定了避光储存，但没有规定避光输注。– 对于这些药物，除输注时间过长及患者靠窗有阳光直射等情况外，一般不需要常规使用避光输液器或避光罩。第45页避光输注药品某些注射用药物对光不稳定，在临床106第46页硝普钠

硝普钠水溶液不稳定，尤其在光照下，分解加速。– 临床上用5%葡萄糖注射液配制成0.05%硝普钠溶液静脉滴注，在阳光下照射10分钟就分解13.5%，室内光线下，4小时降解一半。

硝普钠经光线照射后，生成激发态的硝普钠，然后分解为水合铁氰化钾和氧化氮，水合铁氰化钾进一步分解，产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝等。

说明书规定，硝普钠滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔包裹避光，并于12小时内用完。第46页硝普钠硝普钠水溶液不稳定，尤其在光照下，分解107第47页喹诺酮类药物

喹诺酮类药物大多对光不稳定，易发生光解反应，使抗菌活性下降。

光促反应在溶液状态和有氧的条件下更易发生;光促反应不仅可产生降解，也可以产物聚合，其反应速度与溶液的pH及药物本身的结构有关。

喹诺酮类药物如依诺沙星、氟罗沙星应避光滴注。第47页喹诺酮类药物喹诺酮类药物大多对光不稳定，易发108第48页部分化疗药物

某些化疗药物由于具有化学结构的特殊性，在滴注过程中由于有水的存在，可发生裂环、重排、水解、聚合、氧化、异构化等较复杂的反应，光照可催化上述反应的进程。–顺铂注射液光稳定性很差，在光照下，顺铂注射液会发生光水合反应和光氧化还原反应，色泽变化表现为黄色加深，直至金属铂析出。使用过程中，要尽量避免光照。第48页部分化疗药物某些化疗药物由于具有化学结构的特109第49页需要避光滴注的部分药品药品名称说明书规定硝酸甘油注射液静脉使用本品时须采用避光措施甲钴胺注射液 见光易分解，开封后立即使用的同时，应注意避光尼莫地平输液的活性成份有轻微的光敏感性，应避免在太阳光直射下使用。如尼莫地平注射液 果输液过程中不可避免暴露于太阳光下，应采用黑色、棕色或红色的玻璃注射器及输液管，或用不透光材料将输液泵及输液管包裹或遵医嘱。但如果在散射性日光或人工光源下，使用本品10小时内不必采取特殊的保护措施水溶性维生素 本品加入葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光硝普钠注射液该注射液应临用前配制，避光滴注，并于12h内用完。如变为暗棕色，橙色或蓝色，应弃去不用注射用硫辛酸 配好的输液，用铝铂纸包裹避光，6小时内可保持稳定顺铂 静滴时需避光卡铂 本药存放及滴注时应避免直接日晒第49页需要避光滴注的部分药品药品名称说明书规定硝酸甘油110第50页其他影响静脉药物治疗安全的因素

药品调配过程中因浪费造成剂量不足–粉剂溶解不充分，溶媒量少、抽吸不彻底、致使药物残余量增加，包括注射器内药物残留量。–在溶解抽吸过程中，由于没有注意控制药瓶内压力变化，使药液在抽吸时随气流喷出。–排气时药液排出过多第50页其他影响静脉药物治疗安全的因素药品调配过程中111第51页其他影响静脉药物治疗安全的因素

未遵循用药方法使用静脉药物配制后放置时间过长。药物使用原则是现用现配，而且有些药物明确规定配制后立即使用或限时使用，否则影响药物疗效。药品治疗时间不符合医嘱要求，给药间隔时间过短，不能维持有效血药浓度。给药间隔现用现配第51页其他影响静脉药物治疗安全的因素未遵循用药方法112第52页部分药物混合液稳定性药物说明青霉素本品水溶液在室温不稳定，须新鲜调配，调配后不宜久置。头孢呋辛应现用现配，不宜调配后久置。头孢曲松在室温下可保存6h，但仍建议临用前调配。亚胺培南西司他丁调配好的溶液在室温下4h内保持稳定。氨曲南本品溶解后应尽快使用，不宜久置。阿莫西林克拉维酸本品注射液的稳定性与浓度有关，调配好的静注液应在20min内使用，调配好的静滴液应在4h内使用完。伏立康唑本品稀释后必须立即使用。环磷酰胺本品稀释后不稳定，应于2-3h内使用。第52页部分药物混合液稳定性药物说明青霉素本品水溶液在室113第53页部分药物混合液稳定性药物说明脂溶性多种维生素用前1h配制，24h内用完。前列地尔本品与输液混合后在2h内使用。西咪替丁注射液配制后，尽早滴注，并于24h内完成。奥美拉唑奥西康溶解和稀释后必须在4h内用完。泮托拉唑配制液必须在3h内使用。还原型谷胱甘肽溶解后立即使用。溶解后在室温下可保持2h，在0-5℃于0.9%氯化钠注射液中可保持8h。甲磺酸加贝酯药液应新鲜配制，随配随用。第53页部分药物混合液稳定性药物说明脂溶性多种维生素用前114第54页

其他影响静脉药物治疗安全的因素第54页其他影响静脉药物治疗安全的因素115第55页药物配伍

两种或两种以上药物配伍在一起,引起药理上或物理化学上的变化,进而影响治疗效果甚至影响病人用药安全。

药物配伍禁忌可分为药理学配伍禁忌、化学配伍禁忌和物

理学配伍禁忌。

两种或多种药物配伍可发生理化变化，这种变化有时是有益的，但多数情况下，由于发生了性状变化、外形变化、成分失效或产生毒素等原因，故这种变化是有害的。第55页药物配伍两种或两种以上药物配伍在一起,引起药116第56页配伍禁忌物理配伍禁忌药物配伍时发生了物理性质的改变,得不到符合要求的制剂。出现外观上的变化。药物混合后,出现混浊,沉淀,气泡,颜色变化,粘度改变、分层、结晶等现象。化学配伍禁忌药物之间发生了化学反应,使药物产生了不同程度的性质变化而失效。化学作用的产生一般表现在产生沉淀、产生气体、爆炸或燃烧等现象上,但亦有许多药物的水解、氧化、分解、取代、聚合、加成等化学反应，难以从外观看出来。第56页配伍禁忌物理配伍禁忌药物配伍时发生了物理性质的117第57页影响配伍稳定性的因素第57页影响配伍稳定性的因素118第58页溶剂性质变化

某些药物因难溶于水，为了有利于药物溶解、稳定而采用非水性溶剂如乙醇、丙二醇、甘油等。当这些含有非水性溶剂的注射剂加入输液（水溶液）中时，会由于溶剂组成的改变而析出药物。第58页溶剂性质变化某些药物因难溶于水，为了有利于药119第59页溶剂选择不当

有的注射用粉针在配制时需要特殊的溶剂溶解，因此对这些药物中配备的专用溶剂不要随便丢弃，或擅自用其他溶剂替代。

奥美拉唑粉针（奥西康）– 临用前将10ml专用溶剂注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶剂溶解。溶解后及时加入0.9％氯化钠注射液100ml或5％葡萄糖注射液100ml中稀释后进行静脉滴注，经稀释后的奥美拉唑溶液时间不得少于20分钟。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完。第59页溶剂选择不当有的注射用粉针在配制时需要特殊的120第60页大环内酯类

红霉素乳糖酸盐：–用0.9%氯化钠注射液直接溶解药物可生成胶状物而不溶，如果将粉针溶于注射用水中，再加至氯化钠液中，则可顺利溶解。

阿奇霉素–将本品用适量注射用水充分溶解后，配制成100mg/ml的溶液，再加入250ml或500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，最终配制成1-2mg/ml的静脉滴注液。第60页大环内酯类红霉素乳糖酸盐：121第61页硫辛酸

本品可加入生理盐水静脉滴注，如250～500mg的硫辛酸加入100-250ml生理盐水中，静脉滴注时间约为30分钟。

配好的输液，用铝铂纸包裹避光，6小时内可保持稳定。本品不能与葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能与硫基或二硫键起反应的溶液配伍使用。在治疗糖尿病周围神经病变的同时，对糖尿病本身的控制也是必需的。

由于活性成份对光敏感，应在使用前将低硼硅玻璃管制注射剂瓶（安瓿）从盒内取出。第61页硫辛酸本品可加入生理盐水静脉滴注，如250～122第62页酸碱反应

注射药物间发生理化配伍变化时,往往是由于药物原pH值改变所致。pH值的改变不仅影响某些药物的溶解度,而且也影响其化学稳定性。

同一产品因批次不同pH各异，以致某些药物配伍使用时，出现浑浊、沉淀、效价降低或失效等问题。第62页酸碱反应注射药物间发生理化配伍变化时,往往123第63页常用溶媒的pH范围

每种输液都有规定的pH范围，对所加入的药物的稳定性都有一定的影响。常用的溶媒及pH溶媒pH值5%或10%葡萄糖注射液3.2-6.50.9%氯化钠注射液4.5-7.0葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.5复方氯化钠注射液4.5-7.5第63页常用溶媒的pH范围每种输液都有规定的pH范围124第64页青霉素类

青霉素水溶液稳定的pH为6.0-6.5，用葡萄糖注射液配伍青霉素可加速青霉素的β-内酰胺环开环而使效价降低。

青霉素类及其酶抑制剂中除苯唑西林等异噁唑青霉素有耐酸性质，在葡萄糖中稳定外，其余药物不耐酸，在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解。

阿莫西林在葡萄糖注射液中不仅被葡萄糖催化水解，还能产生聚合物，增加过敏反应。第64页青霉素类青霉素水溶液稳定的pH为6.0-6.125第65页头孢类

头孢类的β-内酰胺环较青霉素类稳定，可与葡萄糖配伍。

但实验证明头孢类配伍的稳定性：0.9%氯化钠＞5%葡萄糖＞10%葡萄糖。第65页头孢类头孢类的β-内酰胺环较青霉素类稳定，126第66页奥美拉唑奥美拉唑不同载体配置后放置时间药品名称载体配制后放置时间洛赛克0.9%氯化钠注射液12h5%葡萄糖注射液6h奥西康0.9%氯化钠注射液4h5%葡萄糖注射液4h第66页奥美拉唑奥美拉唑不同载体配置后放置时间药品名称载127第67页奥美拉唑

为弱碱性药物，在酸性环境下不稳定，易分解变色，仅能与0.9%氯化钠或5%葡萄糖配伍，且在0.9%的氯化钠中较5%葡萄糖稳定。用量应为100ml，用500ml及250ml配制易发生变色。

最佳载体为0.9%氯化钠溶液,输液体积以100ml为宜。

配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液中合用。第67页奥美拉唑为弱碱性药物，在酸性环境下不稳定，易128第68页泮托拉唑

为碱性化合物，在酸性环境中不稳定，易变色。不同厂家泮托拉唑粉针在0.9%氯化钠注射液中含量及pH考察金瓯等.泮托拉唑与奥美拉唑在氯化钠注射液中的稳定性考察[J].中国药师，2019，10（4）：355-357.时间注射用泮托拉唑钠（潘妥洛克）含量（%） pH注射用泮托拉唑钠（泮立苏）含量（%） pH0h100.009.28100.009.401h99.499.29100.229.432h99.239.27100.029.414h99.539.1899.809.406h98.679.1698.789.338h97.879.0698.349.26第68页泮托拉唑为碱性化合物，在酸性环境中不稳定，易129第69页稳定性易受pH影响的药物。药品说明呋塞米本药为钠盐，碱性较高，故静脉注射时宜采用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。依托泊苷在葡萄糖注射液中不稳定，可形成细微颗粒。奥沙利铂禁与碱性药物或碱性溶液配伍输注。奈达铂不宜使用氨基酸输液、pH5以下的酸性输液（如电解质补液、5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液等）。盐酸氨溴索不能与pH＞6.3的其他溶液混合，因为pH会导致产生氨溴索游离碱沉淀第69页稳定性易受pH影响的药物。药品说明呋塞米本药为钠130第70页氧化还原反应

氧化还原反应：在反应前后，某些元素的化合价有变化的化学反应。

还原剂+氧化剂→氧化产物+还原产物

有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物一起作用，发生氧化还原反应使药物化学结构发生改变。第70页氧化还原反应氧化还原反应：在反应前后，某些元131第71页酚类、儿茶酚胺类药物酚类药物、儿茶酚胺类药物含有极易氧化的酚羟基结构。– 酚类药物：间羟胺、苯肾上腺素等– 儿茶酚胺类药物：肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等在各种因素影响下，氧化成醌及其它产物而失去活性。– 光线– 氧：空气– OH-：碱性pH–重金属离子：如Co2+、Cu2+、Fe2+、Mn2+、Ni2+、Zn2+等– 非质子化胺（如氨茶碱）以及温度等在配制这类药物时，要慎重考虑影响因素及配伍药物的选择。第71页酚类、儿茶酚胺类药物酚类药物、儿茶酚胺类药物含132第72页呋塞米+多巴胺

盐酸多巴胺：弱酸性物质–分子中带有两个游离的酚羟基，在碱性条件下易被氧化为酚类，形成黑色聚合物。

呋塞米溶液：弱碱性–在制备过程中加入NaOH以维持稳定，药典规定呋塞米注射液pH为8.5-9.5。

呋塞米与盐酸多巴胺配伍后溶液亦呈碱性，可促使盐酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物。第72页呋塞米+多巴胺盐酸多巴胺：弱酸性物质133第73页水解反应

有些药物在酸或碱催化下遇水分解变质。

对于酯类和酰胺类的水解，有些可被广义酸或碱催化。

碱催化水解作用对可水解药物的破坏性更加严重。–酸催化水解反应通常是可逆的–碱催化水解反应是不可逆的第73页水解反应有些药物在酸或碱催化下遇水分解变质。134第74页维生素C

维生素C注射液显酸性，在高于或低于pH5-6时，分子中的内酯环可发生水解，并进一步发生脱羧反应。

应避免将维生素C注射液与氨茶碱注射液、碳酸氢钠等置同一容器中静脉滴注。第74页维生素C维生素C注射液显酸性，在高于或低于135第75页沉淀反应

有的反应可在瞬间进行，产生肉眼可见的沉淀、乳光及变色等现象。

有的反应缓慢，这样的混合液最初会产生一种可配伍的假象，但在使用过程中会发生明显的变化。

有些沉淀反应肉眼不易发现而导致药物活性降低或全部丧失。

因此在没有确证药物制剂与输液的混合液是否稳定、能否配伍之前，不得随意将其混合使用。第75页沉淀反应有的反应可在瞬间进行，产生肉眼可见的136第76页钙离子

钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀。–钙离子除常用钙盐以外，还存在于林格液、乳酸钠林格液、肝素钙等药物中。–磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷腺苷、二磷酸果糖及磷酸氢二钠、磷酸二氢钠（作为药液的缓冲成分）等药物中。–碳酸盐存在于部分药物的辅料中。第76页钙离子钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀。137第77页头孢哌酮钠舒巴坦

头孢哌酮钠母核头孢烯4位上有羧酸钠，遇钙离子而产生头孢烯4-羧酸钙析出白色沉淀。第77页头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠母核头孢烯4位上有138第78页头孢曲松

头孢曲松不稳定，与钙离子生成头孢曲松钙沉淀，因此不宜与葡萄糖酸钙等含钙溶液配伍。

头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌，宜单独使用。第78页头孢曲松头孢曲松不稳定，与钙离子生成头孢曲139第79页奥扎格雷

奥扎格雷钠避免与含钙输液（格林氏溶液等）混合使用，以免出现白色混浊。第79页奥扎格雷奥扎格雷钠避免与含钙输液（格林氏溶液140第80页大分子有机离子

大分子有机阴阳离子也可形成沉淀或不溶性化合物。

例如：肝素钠与氨基糖苷类抗生素的相互作用，肝素钠与庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星混合后均可能产生沉淀。第80页大分子有机离子大分子有机阴阳离子也可形成沉141第81页输液管内的配伍禁忌

在药物治疗中，药物联合应用或多组药物连续输注的方法比较普遍。在更换输液时，第一组液体即将输完。茂菲氏滴管中仍有少量第一组液体剩余而第二组液体已开始进入茂菲氏滴管，两种液体在茂菲氏滴管或静脉输液器中混合，常出现配伍变化。

因此对此类组与组之间有配伍禁忌的输液，应合理安排输液顺序，或在换瓶时冲洗输液管。第81页输液管内的配伍禁忌在药物治疗中，药物联合应用142第82页案例5

头孢曲松（2g溶于5%葡萄糖注射液250ml）输注完毕，在同一输液管路继续输注盐酸溴己新（16mg溶于5%葡萄糖注射液250ml）；

病人出现呼吸困难、烦躁不安、寒战、四肢冰凉，颜面及颈部出现散在粟粒样红色丘疹；

立即停止输液，此时发现输液管中液体已变为乳白色。李梅兰.注射用头孢曲松钠与盐酸溴己新配伍禁忌.中国基层医药，2019，9（8）：755第82页案例5头孢曲松（2g溶于5%葡萄糖注射液25143第83页案例6

在同一管路中先后连续输注头孢哌酮舒巴坦钠与盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液时，输液管中液体呈现乳白色；

随后验证实验发现：将注射用头孢哌酮舒巴坦4g溶于0.9%氯化钠注射液250ml中，缓慢滴入盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液中，两药交接处迅速变为乳白色，静置1-2min后变为白色絮状沉淀，加热无变化。宋红.注射用立健舒与优普罗康存在配伍禁忌.临床护理杂志，2019，6（1）：31第83页案例6在同一管路中先后连续输注头孢哌酮舒巴坦144第84页案例7

泮托拉唑注射液静脉输注完毕后，经同一输液通路继续输注盐酸氨溴索时，两者在输液管内混合数秒种内，整个输液管道出现大量的白色絮状物。

随后进行了验证实验：将泮托拉唑40mg用灭菌注射用水10ml稀释后，取泮托拉唑溶液和盐酸盐酸氨溴索注射液原液（15mg/2ml）各0.1ml直接混合后，立即出现乳白色絮状物，震荡后不消失。商江丽等.泮托拉唑、奥美拉唑与盐酸氨溴索存在配伍禁忌.中国误诊学杂志，2019，10（18）：4507第84页案例7泮托拉唑注射液静脉输注完毕后，经同一输145第85页部分药物的配伍禁忌药品说明青霉素本品与氨基糖苷类抗生素混合后，两者的抗菌活性明显减弱，两者不宜置于同一容器中给药。本品与碱性溶液（如碳酸氢钠注射液或含氨茶碱的溶液）、羟乙基头孢噻肟淀粉不相容；不能与氨基糖苷类置于同一注射器中混合使用，也不可与其他抗生素或其他注射溶液混合。环丙沙星本品不宜与其他药物混合使用，也不可与其他药物同一输注途径静滴，静滴该药前后，均应用生理盐水或5%葡萄糖冲洗静脉通道。左氧氟沙星本品不宜与其他药物同瓶静滴，也不宜与其他药物用同一根输液管静滴。甲硝唑本品不宜与含铝的枕头和套管接触，并避免与其他药物一起滴注。第85页部分药物的配伍禁忌药品说明青霉素本品与氨基糖苷类146第86页部分药物的配伍禁忌第86页部分药物的配伍禁忌147第87页中药注射剂配伍

中药注射剂–成分复杂，未知物多；–容易受pH等因素影响，而使溶解度下降或产生聚合物出现沉淀；–可能与其他成分发生化学反应，产生有害物质或过敏物质；有效成分受破坏或使药效降低等。

对中药注射剂应按照说明书规定的剂量，采用规定的输液载体，宜单独使用。应缓慢静滴。第87页中药注射剂配伍中药注射剂148第88页药物对输液的降解作用

一些药物可被添加的药物所降解–静脉用脂肪乳是靠物理力的微弱平衡达到的体系稳定的制剂，这类乳剂可被添加的药物破坏，类脂小球的聚集和扩散可以在肉眼看不见的范围内发生，一旦使用这样的混合物就有造成血管栓塞的危险。–药物加入甘露醇静脉注射液中时可有析出结晶的现象，含20%或25%以上浓度的甘露醇注射液尤其如此，即使不向里面添加任何药物，该注射液在浓度较高时或温度较低时也会自然析出结晶。第88页药物对输液的降解作用一些药物可被添加的药物所149第89页配伍注意事项

在新药使用前，应认真阅读使用说明书全面了解新药的特性。

两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中摇匀后，再加低浓度的药物，以减慢发生反应的速度。两种药液混合时，一次只加一种药物到输液