慢阻肺病人的观察与护理课件

高血压科李娟2017.11.31慢性阻塞性肺病的观察与护理-----精品文档------高血压科慢性阻塞性肺病的观察与护理-----精品文档----1参加人员高血压科护理人员：赵娟刘稳、吕婷婷、彭聪、何永娟、王炳冲、李娟、芮蕊、张婷、陈园园、卢苗颖实习同学：李涵想谢静怡王云阁赵晨王敬如-----精品文档------参加人员高血压科护理人员：赵娟刘稳、吕婷婷、彭聪、何永2COPD的定义

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以气道和肺部炎症为主要发病机制，引起气道和肺部结构改变和粘液纤毛功能障碍等病变，最终导致不完全可逆性气流受限为特征的（包括慢性支气管炎和肺气肿在内）的慢性肺部疾病。长期咳嗽、咳痰、呼吸困难是COPD的三大主要症状。-----精品文档------COPD的定义慢性阻塞性肺病（COPD）是一种3慢性支气管炎和肺气肿的定义(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。

-----精品文档------慢性支气管炎和肺气肿的定义(1)慢性支气管炎：是指除外慢性4-----精品文档-----------精品文档------5COPD：图中阴影部分为COPD；9＃：气流受限可以完全逆转的部分为哮喘；6、7、8＃：当哮喘气流受限不能完全逆转时，实际上就不可能与某些慢性支气管炎和肺气肿伴有气道高反应时所出现的气道部分阻塞相鉴别。这些喘息不能缓解的哮喘将归入COPD。

5＃：慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常同时存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两种疾病-----精品文档------COPD：图中阴影部分为COPD；-----精品文档--66＃：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽烟，也可发生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支气管炎的临床特征。这些患者常诊断为喘息型支气管炎或COPD的哮喘类型。1、2、11＃：仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺气肿，而无COPD。10＃：如患者气流受限的原因是由其它已知病因或特异病理状态所致；如：囊性肺纤维化和BOOP（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎），则不归入COPD。-----精品文档------6＃：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽烟，也可发生慢性咳嗽7·

某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入COPD；·

慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为COPD；·

某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入COPD；·

已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎(DPB)或隐源性机化性肺炎(COP)等也不包括在COPD内。-----精品文档------·某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入8二、COPD的病因-----精品文档------二、COPD的病因-----精品文档------9（一）个体因素

1．遗传因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。

2．气道高反应性:

支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。

3．肺的生长发育:

肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。

-----精品文档------（一）个体因素1．遗传因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与10二、环境因素

1.大气污染:

化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生。粉尘和清除功能遭受损害。。-----精品文档------二、环境因素1.大气污染:-----精品文档-----11

2.吸烟：

吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力-----精品文档------2.吸烟：

吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍123.感染

呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。4.过敏因素:细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向.-----精品文档------3.感染-----精品文档------13三、其它·

气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。·

植物神经功能失调:大多数患者有植物神经功能失调现象,副交感神经功能亢进，气道反应性增强。·

营养:维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。

-----精品文档-----------精品文档------14COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌和纤毛功能障碍肺动脉高压COPD规范化诊断和治疗

系统性效应系统性效应-----精品文档------15COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液

可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理

不可逆因素气道纤维化性窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱

肺泡支撑破坏使小气道关闭-----精品文档------16COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理临床表现（Clinicalsituation）慢性咳嗽终身不愈晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽慢性咳痰任何形式气短、呼吸困难喘息和胸闷进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重危险因子暴露史吸烟职业性粉尘和化学物质来源于烹调和燃料的烟雾症状-----精品文档------临床表现（Clinicalsituation）慢性咳嗽终身17临床表现气短、呼吸困难—COPD的标志性症状

活动（劳动等）平地静息-----精品文档------临床表现气短、呼吸困难—COPD的标志性症状活动（劳动等）18全身炎症全身炎症：全身氧化负荷增加循环血液中细胞因子浓度异常增高炎症细胞异常活化营养状态：营养不良BMI降低骨骼肌功能不良：骨骼肌重量减轻虚弱无力骨骼肌萎缩其他反应：心血管反应神经系统（抑郁症、自主神经系统）骨骼反应（骨质疏松）-----精品文档------全身炎症全身炎症：骨骼肌功能不良：-----精品文档----19临床表现视诊：桶状胸体征-----精品文档------临床表现视诊：桶状胸体征-----精品文档------20临床表现触诊：触觉语颤减弱听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移-----精品文档------临床表现触诊：触觉语颤减弱听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部21临床表现严重者可有发绀、缩唇呼吸-----精品文档------临床表现严重者可有发绀、缩唇呼吸-----精品文档-----22实验室检查肺功能主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。-----精品文档------实验室检查肺功能主要表现为阻塞性-----精品文档-----23慢性阻塞性肺疾病*胸部X线正位*肋骨呈水平状，肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。影像实验室检查-----精品文档------24慢性阻塞性肺疾病影像实验室检查-----精品文档------实验室检查CT检查不是COPD的常规检查主要用于鉴别诊断和科学研究

高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。可以了解肺大泡的大小和数量，肺气肿的程度。预计肺大疱切除或外科减容效果有一定价值。CT-----精品文档------实验室检查CT检查不是COPD的常规检查CT-----精品25实验室检查动脉血气：判断有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡、呼吸衰竭机类型血液检查：判断有无感染痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用其他检查-----精品文档------实验室检查动脉血气：判断有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡、26COPD的严重程度分级分级分级标准0级：高危有罹患COPD的危险因素；肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状；I级：轻度FEV1/FVC<70%；FEV1≥80%预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；II级：中度FEV1/FVC<70%；50%≤FEV1<80%预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；III级：重度FEV1/FVC<70%；30%≤FEV1<50%预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；IV级：极重度FEV1/FVC<70%；FEV1<30%预计值；或FEV1<50%，伴慢性呼吸衰竭；-----精品文档------COPD的严重程度分级分级分级标准0级：高危有罹患COPD的27鉴别诊断-1：

COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘

中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆

发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆（二）鉴别诊断-----精品文档------28鉴别诊断-1：COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘中鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

诊断

鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征-----精品文档------29鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病诊断COPD的治疗-----精品文档------COPD的治疗-----精品文档------30稳定期治疗1、教育和劝导患者戒烟；2、支气管舒张药：

ß2肾上腺素受体激动剂；沙丁胺醇、沙美特罗、福莫特罗抗胆碱药：异丙托溴铵茶碱类：茶碱缓释片

3、祛痰药：盐酸氨溴索4、糖皮质激素4、长期家庭氧疗（LTOT）-----精品文档------稳定期治疗1、教育和劝导患者戒烟；-----精品文档----31急性加重期治疗1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；常见原因是细菌或病毒感染；2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；3、支气管舒张药：药物同稳定期；增加频率；联合长效β受体激动剂+抗胆碱能；雾化吸入；静脉茶碱4、控制性吸氧；5、抗生素6、糖皮质激素7、祛痰药盐酸氨溴索-----精品文档------急性加重期治疗1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；常见原32常见护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、焦虑4、营养失调低于机体需要量5、睡眠形态紊乱5、活动无耐力-----精品文档------常见护理诊断1、气体交换受损-----精品文档------33取舒适体位，.病室内环境安静、舒适、空气洁净，保持合适的温湿度，室温18~20摄氏度，相对湿度50-70.冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，防止受凉感冒。吸烟者劝戒烟。健康指导——休息指导-----精品文档------取舒适体位，.病室内环境安静、舒适、空气洁净，保持合适的温湿34呼吸困难时较舒适体位-----精品文档------呼吸困难时较舒适体位-----精品文档------35健康指导--饮食指导给予营养丰富、易消化、高热量、高蛋白、高维生素，清单淡食，提倡少食多餐，多吃新鲜水果、蔬菜，多饮水，增加纤维素，控制碳水化合物入量（以吃些带湿性的食物如鸡汤、鸭汤、肝汤、瘦肉、奶制品、蛋羹等蛋白质含量高的食物，忌食辛辣刺激肥甘厚腻之物，少吃油煎、炙烤之类食品），预防便秘而引起呼吸困难。-----精品文档------健康指导--饮食指导给予营养丰富、易消化、高热量、高蛋白、36运动是最经济最有效的治疗慢阻肺的手段。推荐漫步、呼吸操、腹式呼吸、八段锦等活动能明显改善肺功能，减少气促次数。健康指导--运动指导-----精品文档------运动是最经济最有效的治疗慢阻肺的手段。推荐漫步、呼吸操、腹式37慢跑注意事项大雾天或灰霾天时，空气成分中直径小于10微米的可吸入性悬浮颗粒↑↑，严重伤害呼吸系统，尤其是吸烟者，其患上慢阻肺的危险性明显↑。在这种天气里，应尽量避免大清早户外运动，特别是户外高强度体力劳动。-----精品文档------慢跑注意事项大雾天或灰霾天时，空气成分中直径小于10微米的-38呼吸操要领①平静呼吸；②立位吸气，前倾位呼气；-----精品文档------呼吸操要领①平静呼吸；-----精品文档------39③单举上臂吸气，双手压腹呼气；④平举上肢吸气，双臂下垂呼气；-----精品文档------③单举上臂吸气，-----精品文档------40⑤平伸上肢吸气，双手压腹呼气；⑥抱头吸气，转体呼气-----精品文档------⑤平伸上肢吸气，-----精品文档------41⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气；-----精品文档------⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气；-----精品文档------42⑧腹式缩唇呼吸；⑨平静呼吸。-----精品文档------⑧腹式缩唇呼吸；-----精品文档------43腹式呼吸患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气4~6s，吸气与呼气时间比为1：2或1：3。用鼻吸气，用口呼气，要求深吸气缓慢呼气，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7~8次左右，开始每日2次，每次10~15min，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。-----精品文档------腹式呼吸-----精品文档------44腹式呼吸-----精品文档------腹式呼吸-----精品文档------45缩唇呼吸锻炼

缩唇呼吸：鼻吸气，缩唇呼气，呼气时收腹、胸前倾，口唇呈吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓慢呼出，吸气：呼气=1：2或1：3；7-8次/分，2次/天，10-20分钟/次。-----精品文档------缩唇呼吸锻炼

缩唇呼吸：鼻吸气，缩唇呼气，-----精品文档46咳嗽锻炼指导指导患者出院后进行有效的咳嗽锻炼。方法：（1）身体向前倾斜，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。方法：（2）做两次深呼吸后屏住气，用力自肺的深部发出，做两次短而有力的咳嗽。-----精品文档-----------精品文档------47耐寒锻炼：坚持耐寒锻炼，控制呼吸道感染。耐寒锻炼宜从夏季开始，先用冷毛巾擦洗头面洗面，1-2次/日，5-10分钟/次。

1个月后进而擦洗四肢乃至全身，并在阳光下做呼吸操。待天凉时也要坚持下去，并且早晚到室外活动。冬季视体质状况可改为温水擦洗，注意不要受寒。

-----精品文档------耐寒锻炼：坚持耐寒锻炼，控制呼吸道感染。耐寒锻炼宜从夏季开始48健康指导--药物治疗COPD患者应遵医嘱服药。对使用气雾剂的患者，应让患者演示正确使用喷雾剂的方法及喷雾量，确保患者在家中正确使用喷雾剂。建议深吸气后最好屏住呼吸3—4秒，喷好后应漱口，这样不仅可以起到最好的效果，还可以预防激素气雾剂引起的口腔霉菌感染，不可随意增减剂量或停药。-----精品文档------健康指导--药物治疗COPD患者应遵医嘱服药。对使用气雾49健康指导--长期家庭氧疗长期氧疗长期氧疗是一种有效缓解慢阻肺症状的方法。长期氧疗能纠正低氧血症，减少并发症，提高患者生活质量，延长慢阻肺患者的生存期，降低病死率。但是，氧疗要特别的注意，一个是低流量，一个是持续，就是吸入氧的浓度不能高，持续的时间要长。每天要进行15个小时以上，否则是达不到预期的疗效。要说明的是使用氧气不会成瘾。氧气不会爆炸，但会助燃。给氧方式有两种：鼻导管或氧气面罩；氧疗的装置有氧气瓶、电动氧气发生器等。-----精品文档------健康指导--长期家庭氧疗长期氧疗长期氧疗是一种有效缓解慢阻肺50健康指导——戒烟吸烟是诱发COPD的一个重要原因，也可加重患者的咳嗽、咳痰，因此患者出院后应做到戒烟，戒烟困难者可采用药物干预的方法，使患者逐渐减少吸烟次数和吸烟量，最终达到戒烟的目的。戒烟后第1年内肺功能受损速度能有明显减慢，以后逐年减慢，戒烟后发病率比不吸烟者延迟15年至20年。

-----精品文档------健康指导——戒烟吸烟是诱发COPD的一个重要原因，也可加重51健康指导--预防感染对于老年COPD患者，应当积极预防感染，增强机体免疫力，提高机体抗病能力，积极预防上呼吸道感染和消除对呼吸道的刺激因素。应改善家里的环境，保持房间温湿度适宜，避免过冷或干燥的空气，防止呼吸道痉挛。慢阻肺患者一年四季，特别是冬天和早春，要注意防止受凉，寒冷天气更要防寒保暖。在雨雪或多雾的天气，不要外出，可在室内活动。在冬春呼吸道传染病流行时，不要到人多拥挤的公共场所去，减少感染机会。-----精品文档------健康指导--预防感染对于老年COPD患者，应当积极预防感52给予心理护理给予积极的心理支持，满足患者的合理需要，鼓励患者尽量参加肺康复训练，恢复自信心，多参加社交活动，给患者一个良好的治病养病的环境，帮助他们树立战胜疾病的信心。出院时交代家属要经常与患者交谈，收集与患者有关的信息并记录患者的治疗及病情变化，以方便复诊时使用。医护人员随时为患者提供需求和心理方面的指导。-----精品文档------给予心理护理给予积极的心理支持，满足患者的合理需要，鼓励患者53预防——疫苗接种-肺炎疫苗接种人群：

1、65岁以上老年人。

2、免疫功能正常，但患有慢性疾病(如心血管病、肺病、糖尿病、肝硬化)者。

3、免疫功能减弱者：脾切除或脾功能不全、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性肾衰、肾病综合征和器官移植者。

4、无症状和有症状的艾滋病病毒感染者。

5、脑脊液漏患者。

6、特殊人群：在感染肺炎球菌或出现其并发症的高危环境中居住者或工作人员(如长期住院的老年人、福利机构人员等)。

时间：全年的任何时间都可接种，最好不要等到冬春季易发生呼吸道疾病的时候再去接种。也可以在每年秋季进行流感疫苗接种的同时接种(分开两个部位接种)。这样的接种同样可以获得满意的免疫效果，也不会增加不良反应。-----精品文档------预防——疫苗接种-肺炎疫苗接种人群：时间：全年的任何时间都54健康指导--定期复查COPD患者可能并发自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、消化性溃疡等疾病。因此患者应做到每6~12个月复查1次，如出现咳嗽加剧、痰量增多黏稠、痰色变黄、气急加重、发热、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便中带血时应及时就诊。-----精品文档------健康指导--定期复查COPD患者可能并发自发性气胸、肺部感55-----精品文档-----------精品文档------56高血压科李娟2017.11.31慢性阻塞性肺病的观察与护理-----精品文档------高血压科慢性阻塞性肺病的观察与护理-----精品文档----57参加人员高血压科护理人员：赵娟刘稳、吕婷婷、彭聪、何永娟、王炳冲、李娟、芮蕊、张婷、陈园园、卢苗颖实习同学：李涵想谢静怡王云阁赵晨王敬如-----精品文档------参加人员高血压科护理人员：赵娟刘稳、吕婷婷、彭聪、何永58COPD的定义

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以气道和肺部炎症为主要发病机制，引起气道和肺部结构改变和粘液纤毛功能障碍等病变，最终导致不完全可逆性气流受限为特征的（包括慢性支气管炎和肺气肿在内）的慢性肺部疾病。长期咳嗽、咳痰、呼吸困难是COPD的三大主要症状。-----精品文档------COPD的定义慢性阻塞性肺病（COPD）是一种59慢性支气管炎和肺气肿的定义(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。

-----精品文档------慢性支气管炎和肺气肿的定义(1)慢性支气管炎：是指除外慢性60-----精品文档-----------精品文档------61COPD：图中阴影部分为COPD；9＃：气流受限可以完全逆转的部分为哮喘；6、7、8＃：当哮喘气流受限不能完全逆转时，实际上就不可能与某些慢性支气管炎和肺气肿伴有气道高反应时所出现的气道部分阻塞相鉴别。这些喘息不能缓解的哮喘将归入COPD。

5＃：慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常同时存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两种疾病-----精品文档------COPD：图中阴影部分为COPD；-----精品文档--626＃：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽烟，也可发生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支气管炎的临床特征。这些患者常诊断为喘息型支气管炎或COPD的哮喘类型。1、2、11＃：仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺气肿，而无COPD。10＃：如患者气流受限的原因是由其它已知病因或特异病理状态所致；如：囊性肺纤维化和BOOP（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎），则不归入COPD。-----精品文档------6＃：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽烟，也可发生慢性咳嗽63·

某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入COPD；·

慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为COPD；·

某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入COPD；·

已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎(DPB)或隐源性机化性肺炎(COP)等也不包括在COPD内。-----精品文档------·某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入64二、COPD的病因-----精品文档------二、COPD的病因-----精品文档------65（一）个体因素

1．遗传因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。

2．气道高反应性:

支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。

3．肺的生长发育:

肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。

-----精品文档------（一）个体因素1．遗传因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与66二、环境因素

1.大气污染:

化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生。粉尘和清除功能遭受损害。。-----精品文档------二、环境因素1.大气污染:-----精品文档-----67

2.吸烟：

吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力-----精品文档------2.吸烟：

吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍683.感染

呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。4.过敏因素:细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向.-----精品文档------3.感染-----精品文档------69三、其它·

气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。·

植物神经功能失调:大多数患者有植物神经功能失调现象,副交感神经功能亢进，气道反应性增强。·

营养:维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。

-----精品文档-----------精品文档------70COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌和纤毛功能障碍肺动脉高压COPD规范化诊断和治疗

系统性效应系统性效应-----精品文档------71COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液

可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理

不可逆因素气道纤维化性窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱

肺泡支撑破坏使小气道关闭-----精品文档------72COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理临床表现（Clinicalsituation）慢性咳嗽终身不愈晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽慢性咳痰任何形式气短、呼吸困难喘息和胸闷进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重危险因子暴露史吸烟职业性粉尘和化学物质来源于烹调和燃料的烟雾症状-----精品文档------临床表现（Clinicalsituation）慢性咳嗽终身73临床表现气短、呼吸困难—COPD的标志性症状

活动（劳动等）平地静息-----精品文档------临床表现气短、呼吸困难—COPD的标志性症状活动（劳动等）74全身炎症全身炎症：全身氧化负荷增加循环血液中细胞因子浓度异常增高炎症细胞异常活化营养状态：营养不良BMI降低骨骼肌功能不良：骨骼肌重量减轻虚弱无力骨骼肌萎缩其他反应：心血管反应神经系统（抑郁症、自主神经系统）骨骼反应（骨质疏松）-----精品文档------全身炎症全身炎症：骨骼肌功能不良：-----精品文档----75临床表现视诊：桶状胸体征-----精品文档------临床表现视诊：桶状胸体征-----精品文档------76临床表现触诊：触觉语颤减弱听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移-----精品文档------临床表现触诊：触觉语颤减弱听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部77临床表现严重者可有发绀、缩唇呼吸-----精品文档------临床表现严重者可有发绀、缩唇呼吸-----精品文档-----78实验室检查肺功能主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。-----精品文档------实验室检查肺功能主要表现为阻塞性-----精品文档-----79慢性阻塞性肺疾病*胸部X线正位*肋骨呈水平状，肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。影像实验室检查-----精品文档------80慢性阻塞性肺疾病影像实验室检查-----精品文档------实验室检查CT检查不是COPD的常规检查主要用于鉴别诊断和科学研究

高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。可以了解肺大泡的大小和数量，肺气肿的程度。预计肺大疱切除或外科减容效果有一定价值。CT-----精品文档------实验室检查CT检查不是COPD的常规检查CT-----精品81实验室检查动脉血气：判断有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡、呼吸衰竭机类型血液检查：判断有无感染痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用其他检查-----精品文档------实验室检查动脉血气：判断有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡、82COPD的严重程度分级分级分级标准0级：高危有罹患COPD的危险因素；肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状；I级：轻度FEV1/FVC<70%；FEV1≥80%预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；II级：中度FEV1/FVC<70%；50%≤FEV1<80%预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；III级：重度FEV1/FVC<70%；30%≤FEV1<50%预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；IV级：极重度FEV1/FVC<70%；FEV1<30%预计值；或FEV1<50%，伴慢性呼吸衰竭；-----精品文档------COPD的严重程度分级分级分级标准0级：高危有罹患COPD的83鉴别诊断-1：

COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘

中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆

发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆（二）鉴别诊断-----精品文档------84鉴别诊断-1：COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘中鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

诊断

鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征-----精品文档------85鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病诊断COPD的治疗-----精品文档------COPD的治疗-----精品文档------86稳定期治疗1、教育和劝导患者戒烟；2、支气管舒张药：

ß2肾上腺素受体激动剂；沙丁胺醇、沙美特罗、福莫特罗抗胆碱药：异丙托溴铵茶碱类：茶碱缓释片

3、祛痰药：盐酸氨溴索4、糖皮质激素4、长期家庭氧疗（LTOT）-----精品文档------稳定期治疗1、教育和劝导患者戒烟；-----精品文档----87急性加重期治疗1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；常见原因是细菌或病毒感染；2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；3、支气管舒张药：药物同稳定期；增加频率；联合长效β受体激动剂+抗胆碱能；雾化吸入；静脉茶碱4、控制性吸氧；5、抗生素6、糖皮质激素7、祛痰药盐酸氨溴索-----精品文档------急性加重期治疗1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；常见原88常见护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、焦虑4、营养失调低于机体需要量5、睡眠形态紊乱5、活动无耐力-----精品文档------常见护理诊断1、气体交换受损-----精品文档------89取舒适体位，.病室内环境安静、舒适、空气洁净，保持合适的温湿度，室温18~20摄氏度，相对湿度50-70.冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，防止受凉感冒。吸烟者劝戒烟。健康指导——休息指导-----精品文档------取舒适体位，.病室内环境安静、舒适、空气洁净，保持合适的温湿90呼吸困难时较舒适体位-----精品文档------呼吸困难时较舒适体位-----精品文档------91健康指导--饮食指导给予营养丰富、易消化、高热量、高蛋白、高维生素，清单淡食，提倡少食多餐，多吃新鲜水果、蔬菜，多饮水，增加纤维素，控制碳水化合物入量（以吃些带湿性的食物如鸡汤、鸭汤、肝汤、瘦肉、奶制品、蛋羹等蛋白质含量高的食物，忌食辛辣刺激肥甘厚腻之物，少吃油煎、炙烤之类食品），预防便秘而引起呼吸困难。-----精品文档------健康指导--饮食指导给予营养丰富、易消化、高热量、高蛋白、92运动是最经济最有效的治疗慢阻肺的手段。推荐漫步、呼吸操、腹式呼吸、八段锦等活动能明显改善肺功能，减少气促次数。健康指导--运动指导-----精品文档------运动是最经济最有效的治疗慢阻肺的手段。推荐漫步、呼吸操、腹式93慢跑注意事项大雾天或灰霾天时，空气成分中直径小于10微米的可吸入性悬浮颗粒↑↑，严重伤害呼吸系统，尤其是吸烟者，其患上慢阻肺的危险性明显↑。在这种天气里，应尽量避免大清早户外运动，特别是户外高强度体力劳动。-----精品文档------慢跑注意事项大雾天或灰霾天时，空气成分中直径小于10微米的-94呼吸操要领①平静呼吸；②立位吸气，前倾位呼气；-----精品文档------呼吸操要领①平静呼吸；-----精品文档------95③单举上臂吸气，双手压腹呼气；④平举上肢吸气，双臂下垂呼气；-----精品文档------③单举上臂吸气，-----精品文档------96⑤平伸上肢吸气，双手压腹呼气；⑥抱头吸气，转体呼气-----精品文档------⑤平伸上肢吸气，-----精品文档------97⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气；-----精品文档------⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气；-----精品文档------98⑧腹式缩唇呼吸；⑨平静呼吸。-----精品文档------⑧腹式缩唇呼吸；-----精品文档------99腹式呼吸患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气4~6s，吸气与呼气时间比为1：2或1：3。用鼻吸气，用口呼气，要求深吸气缓慢呼气，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7~8次左右，开始每日2次，每次10~15min，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。-----精品文档------腹式呼吸-----精品文档------100腹式呼吸-----精品文档------腹式呼吸-----精品文档------101缩唇呼吸锻炼

缩唇呼吸：鼻吸气，缩唇呼气，呼气时收腹、胸前倾，口唇呈吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓慢呼出，吸气：呼气=1：2或1：3；7-8次/分，2次/天，10-20分钟/次。-----精品文档------缩唇呼吸锻炼

缩唇呼吸：鼻吸气，缩唇呼气，-----精品文档102咳嗽锻炼指导指导患者出院后进行有效的咳嗽锻炼。方法：（1）身体向前倾斜，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。方法：（2）做两次深呼吸后屏住气，用力自肺的深部发出，做两次短而有力的咳嗽。-----精品文档-----------精品文档------103耐寒锻炼：坚持耐寒锻炼，控制呼吸道感染。耐寒锻炼宜从夏季