肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来课件

21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来江汉大学附属医院心内科张苏川2012.4.22武汉肥厚型心肌病（HCM）是一种相对常见的遗传性心脏病，约55%以上的HCM患者有家族史近年我国大范围资料揭示HCM患者约有100万人，其患病率为160/10万（0.16%），接近世界人群患病率200/10万(0.2%)。以左心室和/或右心室肥厚为特征,通常表现为室间隔非对称性肥厚、左心室或右心室容量正常或减低、左室流出道(LVOT)压力阶差一、引言职业教育是以培养生产、建设、服务、管理第一线的高端技能型专门人才为主要任务的教育，近些年来，思政课实践教学逐渐引起了人们的注意。结合职业学院的教育特征和人才培养模式，有针对性地开展思政课实践教学，已经成为高职教育的重要内容之一。本文则从教学实践层面出发，结合高职院校办学实际，对思政课的实践教学进行了探讨。二、思政课实践教学存在的主要问题1.参与上缺乏广泛性在当前的高职教育中，很多学生都喜欢实践教学的内容和形式，但是只有少数学生能够真正参与到实践教学活动中去，所以无法从教学实践中得到真正的提升。这种情况的出现，很大程度上是因为很多学校针对思政教学课程的开展没有引起足够的重视，针对课程开展没有投入足够的资金，而且组织安排也也不完善，课程的开展受到了较大的制约，最常见的现象则是学校每次只能选择一些比较优秀的学生代表参加，这种教学方式无疑存在较大的缺陷，无法使教育活动更好地服务于每更多的学生，从而使教育活动失去了意义。2.时间上缺乏连续性就目前的情况来看，很多高职院校在开展思政实践教学过程中，存在的另一个问题则是时间上缺乏连续性，对于课程开展的时间选择缺乏周全考虑，进而导致课程教学的时间安排和环节设计缺乏必要的稳定性和连续性。最终造成的后果则是一些班级的学生的课程已经结束，而还有一些班级的课程还远没有结束，学生的受教育情况不同步，则严重思政课实践教学的活动开展的有序性和规范性。3.效果上缺乏有效性在调查中还发现，怎么样来提高实践教学活动的针对性和有效性也是一个亟待解决的现实课题。很多高职院校的学生反映通过参与思政课实践教学活动无法真正学到太多有意义的内容，去上课和没去上课之间存在的实际差别不大，所以，高职院校开展的思政课实践教学存在的另一个问题则是无法收到应有的教学效果。三、思政课实践教学活动开展策略探究1.加强教师与学生的协调性在思政课实践教学过程中，师生的相互协作是提高教学效果的重要前提，为此，首先要充分发挥学生的主观能动性。学生是教学活动中的主体，而教师则主要发挥引导作用，学生的主体性会影响到每一个部分教学活动的开展。在思政课实践教学中，虽然教师确定教学的主题，但是学生主观上是可以选择接受或者不接受，在教学活动的选择方面，学生具有一定的自主性。教学活动的开展应该围绕学生的实际需求来进行，通过开展教学活动，要切实符合学生的实际需求，所选择的教学形式和教学内容要在学生喜闻乐见容易接受的范围内。在思政课教学实践活动开展过程中，要确保学生参与的广泛性，如果只是少部分人参与的教学活动不能算得上真正的教学活动，所以，要确保所开展的教学活动是面向每一名学生的。其次，要重视教师学生的协同效应。为了不断提高思政课实践教学效果，在发挥学生主观能动性的基础上还应该充分发挥教师的引导作用。思政课实践教学活动的开展是一项系统的工作，为了能够不断提高教学效果，必须内因和外因共同作用，所以，只有教师和学生相互协调起来，才能真正体现出课程的教学效果，思政课实践教学的实践目标也能够得以实现。2.结合企业实际开展思想政治教育因为高职院校的学生在毕业之后大多数都会进入企业工作来实现自身价值，所以思政课实践教学活动活动的开展应该结合社会企业的实际情况，这样可以帮助学生在毕业之后更好地适应企业的实际环境，。为此，要将思想政治教育与企业文化、企业精神相结合。社会上各企业发展的重要原因之一缘于良好的企业文化，诸如和谐发展的精神；团结互助勤奋拼搏精神；攻坚克难与时俱进精神；创新创业发展精神。所以，学生的思想政治教育要以企业的文化精神为出发点。首先要培养学生融入企业文化的精神，因为步入职场之后，企业的文化往往是企业的精神支柱，所以必要的学习是其融入企业的重要前提。其次，要不断培养学生学习兴趣，因为推进“学习型”“创新型”企业的建立，是推动现代企业发展的有效方式。3.推动媒介素养教育融入教育体系随着信息技术的发展，其在现代社会的应用不断深入，所以，为了更好地推动学校思政课实践教学，可以对新媒体进行充分利用。通常情况下，学校是学术问题和意识形态聚集地，这样的环境中，既存在着教育问题，也存在着社会问题，既有现实问题，也存在着历史问题。学生的成长和发展，需要被正确引导，所以，在新媒体视域下的高职院校思政课实践教学工作中，推动媒介素养教育不仅是一种改革创新，而且非常的必要，例如，教师要鼓励学生建立自己的微博或者积极参与到网络朋友圈中，微博等新媒体的自发性和商业性特性，能够促使多种价值的共同发展。通过将媒介素养教育融入到思政教育中，可以实现对学生地系统化训练，而且在这一过程中，学生的批判意识也会有很大程度地增长，在使用媒介的过程中，能够自觉对各类不良信息进行辨别和抵御。4.建立科学的思政教育评估体系为了不断提高思政课实践教学效果，必须建立科学的思政教育评估体系，学校可以通过开展积极的评估工作，不断推动思政课实践教学工作的开展，确保思政教学能够顺利进行。评估方法之一是校内评估，可以通过开展教学检查工作，不断推动思政体系的建设，在检查过程中，可以进行随机抽检，也可以定期检查，一旦发现问题要要及时采取措施。针对高职院校思政课实践教学活动的开展，高校领导要高度重视，可以对工作的开展，进行定期地检查，通过种种方式，来不断提高教育工作人员的思想政治素养，进而不断推动思政教育工作的开展。评估方法之二是社会第三方评估，通过第三方的调查数据分析，得出相应结论，进而促进实践教学的改进与发展。评估方法之三是校际之间的评估，通过校际之间互查、互学，可以相互借鉴，取长补短，借它山之石攻己之玉，从而推动思政课实践教学的进一步完善。5.注意教学内容和教学形式的恰当选择首先，思政课实践教学的内容要满足于思政课理论教学的需求，并以此为指导。在高职思政课教学中包含两门骨干课程，分别为《思想道德修养与法律基础》《毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论》课，所以，思政课实践教学活动要紧紧围绕这两门课程的内容开展，所选择的教学内容要能够促进学生思想道德建设，而且要能够加强学生对法律基础的认识，还应该使学生将毛泽东思想和中国特色社会主义理论融入到其学习活动中。其次，要对教学形式进行合理选择。教学形式的选择要以教学内容为中心，随着教学内容的变化，教学形式也要随之发生变化。在思政课实践教学中，可以选择全程式实践教学方式、集中式实践教学方式以及假期式实践教学方式等，其中全程式的方式是现在很多学校都采用的普通教学方式。集中式教学则是在每一个学期中集中安排一段时间进行教学。而假期式教学则是让学生利用假期进行社会调查和参观，然后进行实践总结。《小学语文课程标准》指出，识字写字是阅读和写作的基础，是小学语文第一学段教学的重点。可见，写字与识字同等重要，从一年级开始就要严格要求、严格训练，逐步培养学生的写字能力。一、保持持久的写字兴趣是前提学生学习兴趣支配着学生的注意力，必须重视对学生写字兴趣的培养。特别对于低年级学生来说，让他们怀着极大的兴趣参与写字过程，会获得最佳的写字效果。1.故事激趣。让学生在喜闻乐听的故事中明白道理，学到知识，从而引发他们对汉字的喜爱。可通过古人勤学苦练的故事，或自编小故事引发学生认字、爱字的兴趣。2.精讲少写。一年级的课文短，生字少，笔画简单。我采用图片、卡片相结合来帮助学生识字。卡片帮助学生认清字形，让学生分别说出笔画的名称及它们在田字格中的位置并抓住重要笔画，为写字打基础。每个生字书写3遍：第一遍描写，注意字的笔顺，第二遍是临摹，第三遍是默写。这样重质量不重数量，对学生的身体发育有益，不会产生对写字的倦怠。3.注重示范。教师的范写很重要。我在课堂上认真规范写好每一个字并结合生字教基本笔画名称，教给学生笔顺规则、间架结构以及写在田字格中的正确位置。只要时间允许，力争做到字字范写。这样，不但能让学生了解到例字的书写运笔过程、用力轻重，还能激起学生写字的兴趣。4.竞赛激励。一年级小学生活泼、好动、爱表现自己，根据这一特点，我尽量为学生创造展示自己的机会。在每次的写字课堂上，我都认真地观察学生练字并及时评价，以多种形式进行激励，主要有星级评定、个人竞赛和作业展览。二、培养良好的写字习惯是关键1.学科融合，锻炼正确的写姿。写字姿势正确与否不仅影响到写字的质量，还关系到学生的生长发育。我在教学生写字前，就利用品德与生活课程中《看我多精神》一课的图片，向他们讲述姿势错误的危害。接着，我结合自己的生活经历告诉学生，自己戴着眼镜生活有许多不方便，长期戴眼镜会导致眼睛严重变形，并且摘掉眼镜让他们看。学生惊奇地叫起来：“真的，眼球有点突出来。”这样，学生对不良写字姿势的危害已经深刻领悟，然后我再结合图片让学生们讨论，得出正确的写字姿势。2.形象感知，指导细心观察。观察是认识事物的基础，要让学生细心观察字的笔画形态，起笔、收笔的位置，结构的组合。在指导观察时，如果引导学生对抽象的汉字加以联想，活化汉字字形，化抽象为形象，汉字字形就会深深牢记于学生的心中。如多个横笔画在一起时，写法就有变化。比如，写“三”除了三横之间的长短不一，三横的运笔方向也不一样，即第一横是凹横，第二横是凸横，第三横长斜横。学生往往不能观察到它们的细微变化，需要教师指导。我就告诉学生，中间这一横是弟弟，需要上面的二哥和下面的大哥来保护。这样，学生就轻而易举地记住了这些横的不同和相互之间的关系。三、有效训练，掌握书写技能是基础我在教一年级的学生写字时，不求快、不求多，但特别注重基本技能的训练。1.基本笔画的训练，重运笔指导。在一年级语文教学中，在认识基本笔画的同时，我就对学生进行严格的笔画指导，让学生打下扎实的基本功。学生懂得写字是有节奏的，运笔规则要做到有轻有重，有快有慢，力送笔端。再通过示范，让他们从中体会起笔、行笔、收笔以及运笔的轻重缓急和提按，从而把每个基本笔画写得规范、顺利。2.独体字的训练，定准主笔。在一年级第一学期，学生所写的大字都是独体字。写好这类字的关键是要找准关键笔画，定准主笔，再让他们仔细观察其他笔画的占格占位。如“东”字，让学生找出它的主笔是“∠”，如果“∠”写歪了，那么“东”字的重心就不稳了。3.偏旁部首的训练，重在发现规律。偏旁部首大多是从独体字演变过来的。因此，要引导学生细细观察，认真思考，让学生掌握汉字偏旁变形的规律，如“土”字作旁横变提(如“地”)，“走”字成旁捺加长(如“起”)。掌握了这个偏旁的书写，就可以运用到带有这些偏旁的字里，触类旁通，使字的结构组合得更好。4.合体字的训练，重在把握部件比例。合体字的结构比较复杂，我借助田字格和结构图，帮助学生把握上下、左右、全包围、半包围、品字形等结构字体的大致比例，告诉学生应遵循左紧右松、上紧下松、内紧外松的书写原则，逐步养成良好的书写习惯并能够举一反三。如学习“地”时，在田字格中出示“地”，让学生借助田字格认清字形后，再出示偏旁“土”，认读后，进行写字指导。学会了“地”的间架结构，学生很快便掌握了“时、理”等字的间架结构。总之，写字要从一年级娃娃抓起，这是一项常抓不懈的工作，需要教师的坚持，更需要学生的努力，我要和学生一起学习，让学生爱上写字，努力写出一手好字。（责编侯艳星）21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈1肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来课件肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来课件肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来课件肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来课件临床表现年青人常以猝死为首发症状老年人则以呼吸困难,胸痛和晕厥多发临床表现预后扩张性心肌病房颤所致的栓塞事件主要不良转归猝死心衰最严重、最难预料预后扩张性心肌病房颤所致的栓塞事件主要不良转归猝死心衰现阶段临床常用的治疗方法介入治疗药物治疗非药物治疗手术治疗目前无彻底根治HOCM的理想手段HOCM治疗目标在于缓解症状和预防猝死治疗如β-受体阻滞剂、钙拮抗剂等，但疗效有限现阶段临床常用的治疗方法介入治疗药物治疗非药物治疗手介入治疗起搏治疗（DDD）埋藏式心律转复除颤器(ICD)经皮经腔肥厚间隔心肌化学消融术（PTSMA)介入治疗起搏治疗（DDD）埋藏式心律转复除颤器(ICD)经Waller等发现1例HOCM青年女性于13年后发生室间隔心肌梗塞，而后胸骨旁杂音消失，超声心动图显示室间隔厚度由23mm降至15mm，左室流出道增宽。Sigwart等在瑞士Lausanne大学医院，用类似PTCA技术选择阻塞第一间隔支，发现LVOT梗阻显著减轻，再恢复其血流，LVOT梗阻也恢复，随即申请该技术，但未获得批准。Gietzen等也发现暂时阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT梗阻。Sigwart等在英国皇家布鲁顿医院首次用此技术成功治疗3例HOCM患者，随访一年，临床症状明显好转。1981年1983年1994年1995年经皮经腔间隔心肌消融术———发展史———Waller等发现1例HOCM青年女性于13年后发生室间隔心Kuhn等在10例病人中证实，用常规PTCA球囊暂时阻断左前降支发出的较大的第一间隔支，所有病人均有室间隔局部缺血改变，同时LVOT压力阶差（LVOTG）明显下降，而在恢复间隔支供血后，LVOTG明显增高。在室间隔局部缺血发生时，所有患者的左室舒张末压均无增高，这为HOCM的化学消融术提供了实践基础。FaberL、Seggwiss首次将心肌声学造影应用于间隔靶血管的选择。1997年经皮经腔间隔心肌消融术———发展史———Kuhn等在10例病人中证实，用常规PTCA球囊暂时阻断左前经皮经腔间隔心肌消融术———临床应用———1998年Seggewiss报道114例PTSMA病例,得到了国外医学界的承认。2000年较早接受PTSMA治疗病人中25例长期(24~36个月)随访结果发表。2001年辽宁省人民医院等十余家医院组成PTSMA协作组完成国内最大的病例组。

经皮经腔间隔心肌消融术———临床应用———1998年Se

至首次应用以来，目前已在英国、美国、波兰、意大利、丹麦、日本等国开展，目前已有近5000例病人接受PTSMA治疗，超过了自50余年前开展外科手术以来病例数的总和。———临床疗效———经皮经腔间隔心肌消融术至首次应用以来，目前已在临床疗效术前术后室间隔厚度（mm）临床疗效术前术后室间隔厚度（mm）临床疗效即刻总有效率达80％－90％，随访中LVOTG进一步降低。术前术后左室流出道压力阶差（LVOTG）（mmHg）临床疗效即刻总有效率达80％－90％，随访中LVOTG进一步心功能变化(NYHA)Lakkis等证实，PTSMA造成人为心肌梗死，但并不影响左室射血分数,提示PTSMA不会使收缩功能恶化。其在1年后随访发现除症状改善外，还有运动耐力提高。

(JACC,1998,32:225-9)临床疗效心功能变化(NYHA)Lakkis等证实，PTSMA造成人为PTSMA治疗HOCM近期疗效观察

辽宁省PTSMA治疗HOCM协作组

临床疗效ChinJCardiol,2001,Vol29,No.1*与术前比较P<0.01**PTSMA治疗HOCM近期疗效观察

辽宁省术前术后静息LVOTG(mmHg)72.2±24.624.3±17.6*心功能（NYHA）3.4±0.61.6±0.8***P<0.001**P<0.01PTSMA治疗HOCM近期疗效观察

辽宁省PTSMA治疗HOCM协作组

其中有两例长期卧床患者，均在术后2周内下床恢复正常活动。ChinJCardiol,2001,Vol29,No.1术前术后静息LVOTG72.2±24.624.3±17.6*辽宁省人民医院（N=119）术前术后LVOTG67.3±7.8

15.9±6.8(mmHg)(即刻)IVS23.3±5.618.6±4.816.8±3.415.6±3.1

(mm)(2周)(6月)(2年)LVOT6.7±2.08.2±3.413.7±6.315.1±2.4(mm)(2周)(6月)(2年)心室良性重构持续至术后2年IntJCardiol.2004;93(2-3):197-202.

临床疗效辽宁省人民医院（N=119）Seggewiss教授报告了迄今为止最大系列的PTSMA病例，共260例，比较3个月及1年的随访发现，LVOTG随着时间的推移进一步下降，室间隔与左室后壁进一步变薄。此外，运动时间及运动耐力也随着时间逐渐增加。经皮经腔间隔心肌消融术———临床疗效———Seggewiss教授报告了迄今为止最大系列的PTSMA病例术前准备同一般心血管介入治疗常规左右冠状动脉造影排除多支病变、左主干病变和前降支病变有创血流动力学监测，测量LVOTG。若静息LVOTG<50mmHg，可测应激LVOTG应激LVOTG的测定方法：（1）药物刺激法：多巴酚酊胺5～20ug/（kg.min），或异丙肾上腺素静滴，使心率增加30％（2）早搏刺激法（3）瓦氏动作放置临时起搏电极经胸彩色超声多普勒评估用PTCA技术沿导引导丝将合适的OTW球囊送至拟消融的血管（通常为第一间隔支）充盈OTW球囊，通过中心腔注射对比剂（1）明确该血管的供应范围以确定是否为合适的间隔支；（2）明确对比剂是否反流到LAD充盈OTW球囊，封闭拟消融的间隔支10-15min，若患者心脏听诊杂音明显，同步压力曲线显示LVOTG显著下降，则证明该血管确为靶血管心肌声学造影（MCE）充盈OTW球囊，通过中心腔缓慢均匀注入无水酒精。若压差无变化，且无AVB发生，则可适度增加酒精注入量再次心肌声学造影，进行术后评估经皮经腔间隔心肌消融术手术操作术前准备同一般心血管介入治疗经皮经腔间隔心肌消融术手术操作手术操作经皮经腔间隔心肌消融术手术操作经皮经腔间隔心肌消融术PTSMA技术关键(1)

——LOVTG测定——单道测压技术PTSMA技术关键(1)

——LOVTG测定——单道测PTSMA技术关键(1)

——LOVTG测定——双道测压技术PTSMA技术关键(1)

——LOVTG测定——双道测压技PTSMA术前术中压力波形

PTSMA术前术中压力波形

PTSMA术中术后压力波形

PTSMA术中术后压力波形

精确定位消融范围是手术成功和减少术后并发症的关键心肌声学造影（MCE）是通过冠状动脉选择性的注射造影微气泡（声学对比剂）使含造影剂的心肌超声心动图显像增强（由于微气泡直径在10μｍ以下,且血流变学特征与红细胞相似），从而实时定量评价心肌灌注OTW球囊导管到位后，通过球囊导管缓慢注入微泡造影剂（Levovist/SonoVue/碳酸氢钠）3-5ml。如果消融靶区域以外其他区域如间隔远端、右心室或乳头肌显影，严禁注入无水酒精。如果供应靶区域的间隔支较细小，可能需要同时选择其他血管（如其他间隔支、对角支、中间支）或考虑分期多次消融（间隔3个月）PTSMA技术关键（2）

——心肌声学造影——注射无水酒精消融后，再次行心肌声学造影可见消融部分的室间隔出现充盈缺损，对消融的结果进行即时评估精确定位消融范围是手术成功和减少术后并发症的关键PT

96％～99％的无水乙醇0.5ml～3ml（实际注射入间隔支血管的量）。若LVOTG无变化，且无P-R间期延长等房室传导阻滞发生，则可适度增加乙醇注入量注射乙醇推力不宜太大（1ml/2min），球囊应该保持充盈状态至少5-10分钟以上，整个过程应在χ光透视下进行，以防充盈的球囊弹出误将乙醇注入LAD同时应严密观察病人的心率及心律变化，胸痛的严重程度等，注射过程中出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时应暂停注射PTSMA技术关键（3）

——无水乙醇用法——注射过程中乙醇外渗到LAD是罕见但却是灾难性的并发症，它常导致前壁中部至远端的大面积梗死，而且明确与死亡增加有关96％～99％的无水乙醇0.5ml～3ml（实际注射PTSMA技术关键(3)——无水乙醇用法——PTSMA技术关键(3)——无水乙醇用法——并发症（1）死亡：发表文献中住院病死率为2%，各中心不一，其范围为0～4%（2）高度或完全房室传导阻滞：高度或完全房室传导阻滞发生率各家报告不一(2%-10%)（4）不常见的并发症：有导丝使前降支撕裂、冠状动脉血栓、心室颤动、室速等、酒精泄露致急性心肌梗塞、急性二尖瓣关闭不全、右室梗塞、左室游离壁梗塞等（3）束支阻滞：发生率为40～58%，其中RBBB占43%，LBBB占12%，部分能够恢复经皮经腔间隔心肌消融术并发症（1）死亡：发表文献中住院病死率为2%，各中心不一，（适应症⑴超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度≥18mm⑵经积极药物治疗后患者仍有明显的临床症状（如劳累性气短、心绞痛、晕厥等）、NYHA心功能3级以上⑶导管测压显示LVOTG静息时≥50mmHg，或LVOTG静息时在30mmHg～50mmHg，应激时≥70mmHg，若有明显晕厥（需除外其他原因）等临床症状，LVOTG可适当放宽⑷冠状动脉解剖适于行PTSMA经皮经腔间隔心肌消融术适应症⑴超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，梗阻位于主动禁忌症⑴非肥厚型梗阻性心肌病（主动脉瓣下梗阻的其他原因如膜性或先天性LVOT狭窄）⑵合并其他有心脏外科手术指征的疾病（如严重二尖瓣病变、冠脉左主干病变和多支病变等）⑶无或仅有轻微的临床症状，即使LVOTG高也不应行间隔消融术⑷不能确定靶血管或球囊在间隔支内固定不确切经皮经腔间隔心肌消融术禁忌症⑴非肥厚型梗阻性心肌病（主动脉瓣下梗阻的其他原因如膜

PTSMA优点：（1）避免了由体外循环引起的其他风险（2）适于治疗孤立的腔中部梗阻或合并瓣下梗阻（3）住院时间短（4）恢复时间短（5）医疗费用低潜在缺点：（1）冠脉损伤（2）可能无法进入间隔支（3）对于二尖瓣和乳头肌异常的患者和室间隔严重肥厚的年轻患者成功率较低

心肌切除术优点：（1）可以完全解除静息和活动引起的梗阻（2）文献报道疗效长达30年（3）可同时治疗并存的冠心病和心瓣膜病（4）可同时治疗乳头肌异常潜在缺点：（1）对手术经验要求较高（2）少数患者术后主动脉瓣关闭不全（3）LBBB（4）要求体外循环PTSMA与心肌切除术的比较

PTSMAPTSMA很难作到随机、双盲，目前PTSMA治疗HOCM的疗效有待进一步观察PTSMA所致的心肌疤痕是否会增加心律失常的危险PTSMA对猝死是否有预防作用，是否会改变疾病相关的年死亡率？经皮经腔间隔心肌消融术

——有待解决问题PTSMA很难作到随机、双盲，目前PTSMA治疗HOCM的疗为克服无水酒精作为消融介质的弊端，近年来HOCM介入治疗进展主要集中在如何更准确地确定靶血管，并试图寻找新的途径，降低酒精消融相关并发症。HOCM介入新技术为克服无水酒精作为消融介质的弊端，近年来HOCM介入治疗进展弹簧圈封堵靶间隔支

JacobM首先报道经导管以弹簧圈封堵靶间隔支治疗HOCMDurandE等报道20例经导管以弹簧圈封堵靶间隔支治疗HOCM，造成相关心肌坏死治疗HOCM，并随访6个月，结果显示在NYHA心功能分级、LVOTG、室间隔厚度较术前均明显改善，未见完全性房室传导阻滞发生，术后1例发生室间隔穿孔，术后19天死亡。弹簧圈封堵靶间隔支

JacobM首先报道经导管以弹簧圈封堵聚乙烯酒精泡沫颗粒、可吸收

明胶海绵颗粒栓塞靶间隔支临床上已有学者尝试用聚乙烯酒精泡沫颗粒、可吸收明胶海绵颗粒治疗HOCM，取得较理想的疗效及安全性，但这些仅限于个案报道，需更大样本的临床研究证实安全性及临床疗效聚乙烯酒精泡沫颗粒、可吸收

明胶海绵颗粒栓塞靶间隔支经导管右室侧射频消融室间隔

经导管右室侧射频消融室间隔治疗HOCM作为PTSMA的一种替代方法已于近年应用于临床，LawrenzT首先于2004年报道了该方法。由于此方法可多次重复进行，同时引起永久性房室传导阻滞的危险性较低，目前仅限于用于不适合PTSMA的儿童HOCM患者，其安全性及临床疗效有待于更大样本的临床研究进一步证实。经导管右室侧射频消融室间隔压力阶差法联合心肌声学造影

PTSMA中如何更准确地确定靶血管，减少手术并发症，是近年来一直被关注的重点，目前认为压力阶差法联合MCE可更准确地确定靶血管，减少手术并发症。既往研究显示PTSMA中，因MCE改变消融靶血管占8.7%，发现非典型靶间隔支占9.1%，无靶间隔支占5.2%。近年也有学者尝试PTSMA中应用心腔内超声协助确定消融靶血管。压力阶差法联合心肌声学造影

PTSMA磁导航技术

PTSMA的主要技术难度主要表现在导引导丝进入靶间隔支困难，磁导航技术的引进可能有望克服这一技术难题。BuerglerJM等比较了磁导航系统协助下与传统的PTSMA，认为磁导航技术可缩短导丝通过间隔支时间，提高手术成功率。磁导航技术

PTSMA的主要技术难度主要右室流出道HOCM治疗－？？？右室流出道HOCM发生率占HCM的15％。右室流出道HOCM产生的压力阶差一般低于左侧，通常在5-25mmHg，可同时伴有左室流出道梗阻及先天性心脏发育畸形。男性多见，发病年龄多为婴幼儿，常因充血性心力衰竭就诊，部分表现为室上性心律失常或肺栓塞。对于右室流出道梗阻性肥厚型心肌病目前治疗尚无最佳的方法，起搏及经皮经腔室间隔化学消融术疗效不佳，可靠的治疗措施在寻找中。右室流出道HOCM治疗－？？？右室流出道HOCM发生率占HCPTSMA治疗HOCM疗效可靠，安全可行PTSMA确能如同外科手术治疗一样达到减少左室流出道梗阻的作用，长期随访证实压差无回升PTSMA术后症状改善率优于双腔起搏器，并发症不多于手术治疗,长期随访，症状持续改善总结

——目前文献观点PTSMA治疗HOCM疗效可靠，安全可行PTSMA确能如同外谢谢！谢谢！谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德

72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗

73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰

74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原

75、内外相应，言行相称。——韩非谢谢你的阅读知识就是财富71、既然我已经踏上这条道路，那么，4421、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来江汉大学附属医院心内科张苏川2012.4.22武汉肥厚型心肌病（HCM）是一种相对常见的遗传性心脏病，约55%以上的HCM患者有家族史近年我国大范围资料揭示HCM患者约有100万人，其患病率为160/10万（0.16%），接近世界人群患病率200/10万(0.2%)。以左心室和/或右心室肥厚为特征,通常表现为室间隔非对称性肥厚、左心室或右心室容量正常或减低、左室流出道(LVOT)压力阶差一、引言职业教育是以培养生产、建设、服务、管理第一线的高端技能型专门人才为主要任务的教育，近些年来，思政课实践教学逐渐引起了人们的注意。结合职业学院的教育特征和人才培养模式，有针对性地开展思政课实践教学，已经成为高职教育的重要内容之一。本文则从教学实践层面出发，结合高职院校办学实际，对思政课的实践教学进行了探讨。二、思政课实践教学存在的主要问题1.参与上缺乏广泛性在当前的高职教育中，很多学生都喜欢实践教学的内容和形式，但是只有少数学生能够真正参与到实践教学活动中去，所以无法从教学实践中得到真正的提升。这种情况的出现，很大程度上是因为很多学校针对思政教学课程的开展没有引起足够的重视，针对课程开展没有投入足够的资金，而且组织安排也也不完善，课程的开展受到了较大的制约，最常见的现象则是学校每次只能选择一些比较优秀的学生代表参加，这种教学方式无疑存在较大的缺陷，无法使教育活动更好地服务于每更多的学生，从而使教育活动失去了意义。2.时间上缺乏连续性就目前的情况来看，很多高职院校在开展思政实践教学过程中，存在的另一个问题则是时间上缺乏连续性，对于课程开展的时间选择缺乏周全考虑，进而导致课程教学的时间安排和环节设计缺乏必要的稳定性和连续性。最终造成的后果则是一些班级的学生的课程已经结束，而还有一些班级的课程还远没有结束，学生的受教育情况不同步，则严重思政课实践教学的活动开展的有序性和规范性。3.效果上缺乏有效性在调查中还发现，怎么样来提高实践教学活动的针对性和有效性也是一个亟待解决的现实课题。很多高职院校的学生反映通过参与思政课实践教学活动无法真正学到太多有意义的内容，去上课和没去上课之间存在的实际差别不大，所以，高职院校开展的思政课实践教学存在的另一个问题则是无法收到应有的教学效果。三、思政课实践教学活动开展策略探究1.加强教师与学生的协调性在思政课实践教学过程中，师生的相互协作是提高教学效果的重要前提，为此，首先要充分发挥学生的主观能动性。学生是教学活动中的主体，而教师则主要发挥引导作用，学生的主体性会影响到每一个部分教学活动的开展。在思政课实践教学中，虽然教师确定教学的主题，但是学生主观上是可以选择接受或者不接受，在教学活动的选择方面，学生具有一定的自主性。教学活动的开展应该围绕学生的实际需求来进行，通过开展教学活动，要切实符合学生的实际需求，所选择的教学形式和教学内容要在学生喜闻乐见容易接受的范围内。在思政课教学实践活动开展过程中，要确保学生参与的广泛性，如果只是少部分人参与的教学活动不能算得上真正的教学活动，所以，要确保所开展的教学活动是面向每一名学生的。其次，要重视教师学生的协同效应。为了不断提高思政课实践教学效果，在发挥学生主观能动性的基础上还应该充分发挥教师的引导作用。思政课实践教学活动的开展是一项系统的工作，为了能够不断提高教学效果，必须内因和外因共同作用，所以，只有教师和学生相互协调起来，才能真正体现出课程的教学效果，思政课实践教学的实践目标也能够得以实现。2.结合企业实际开展思想政治教育因为高职院校的学生在毕业之后大多数都会进入企业工作来实现自身价值，所以思政课实践教学活动活动的开展应该结合社会企业的实际情况，这样可以帮助学生在毕业之后更好地适应企业的实际环境，。为此，要将思想政治教育与企业文化、企业精神相结合。社会上各企业发展的重要原因之一缘于良好的企业文化，诸如和谐发展的精神；团结互助勤奋拼搏精神；攻坚克难与时俱进精神；创新创业发展精神。所以，学生的思想政治教育要以企业的文化精神为出发点。首先要培养学生融入企业文化的精神，因为步入职场之后，企业的文化往往是企业的精神支柱，所以必要的学习是其融入企业的重要前提。其次，要不断培养学生学习兴趣，因为推进“学习型”“创新型”企业的建立，是推动现代企业发展的有效方式。3.推动媒介素养教育融入教育体系随着信息技术的发展，其在现代社会的应用不断深入，所以，为了更好地推动学校思政课实践教学，可以对新媒体进行充分利用。通常情况下，学校是学术问题和意识形态聚集地，这样的环境中，既存在着教育问题，也存在着社会问题，既有现实问题，也存在着历史问题。学生的成长和发展，需要被正确引导，所以，在新媒体视域下的高职院校思政课实践教学工作中，推动媒介素养教育不仅是一种改革创新，而且非常的必要，例如，教师要鼓励学生建立自己的微博或者积极参与到网络朋友圈中，微博等新媒体的自发性和商业性特性，能够促使多种价值的共同发展。通过将媒介素养教育融入到思政教育中，可以实现对学生地系统化训练，而且在这一过程中，学生的批判意识也会有很大程度地增长，在使用媒介的过程中，能够自觉对各类不良信息进行辨别和抵御。4.建立科学的思政教育评估体系为了不断提高思政课实践教学效果，必须建立科学的思政教育评估体系，学校可以通过开展积极的评估工作，不断推动思政课实践教学工作的开展，确保思政教学能够顺利进行。评估方法之一是校内评估，可以通过开展教学检查工作，不断推动思政体系的建设，在检查过程中，可以进行随机抽检，也可以定期检查，一旦发现问题要要及时采取措施。针对高职院校思政课实践教学活动的开展，高校领导要高度重视，可以对工作的开展，进行定期地检查，通过种种方式，来不断提高教育工作人员的思想政治素养，进而不断推动思政教育工作的开展。评估方法之二是社会第三方评估，通过第三方的调查数据分析，得出相应结论，进而促进实践教学的改进与发展。评估方法之三是校际之间的评估，通过校际之间互查、互学，可以相互借鉴，取长补短，借它山之石攻己之玉，从而推动思政课实践教学的进一步完善。5.注意教学内容和教学形式的恰当选择首先，思政课实践教学的内容要满足于思政课理论教学的需求，并以此为指导。在高职思政课教学中包含两门骨干课程，分别为《思想道德修养与法律基础》《毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论》课，所以，思政课实践教学活动要紧紧围绕这两门课程的内容开展，所选择的教学内容要能够促进学生思想道德建设，而且要能够加强学生对法律基础的认识，还应该使学生将毛泽东思想和中国特色社会主义理论融入到其学习活动中。其次，要对教学形式进行合理选择。教学形式的选择要以教学内容为中心，随着教学内容的变化，教学形式也要随之发生变化。在思政课实践教学中，可以选择全程式实践教学方式、集中式实践教学方式以及假期式实践教学方式等，其中全程式的方式是现在很多学校都采用的普通教学方式。集中式教学则是在每一个学期中集中安排一段时间进行教学。而假期式教学则是让学生利用假期进行社会调查和参观，然后进行实践总结。《小学语文课程标准》指出，识字写字是阅读和写作的基础，是小学语文第一学段教学的重点。可见，写字与识字同等重要，从一年级开始就要严格要求、严格训练，逐步培养学生的写字能力。一、保持持久的写字兴趣是前提学生学习兴趣支配着学生的注意力，必须重视对学生写字兴趣的培养。特别对于低年级学生来说，让他们怀着极大的兴趣参与写字过程，会获得最佳的写字效果。1.故事激趣。让学生在喜闻乐听的故事中明白道理，学到知识，从而引发他们对汉字的喜爱。可通过古人勤学苦练的故事，或自编小故事引发学生认字、爱字的兴趣。2.精讲少写。一年级的课文短，生字少，笔画简单。我采用图片、卡片相结合来帮助学生识字。卡片帮助学生认清字形，让学生分别说出笔画的名称及它们在田字格中的位置并抓住重要笔画，为写字打基础。每个生字书写3遍：第一遍描写，注意字的笔顺，第二遍是临摹，第三遍是默写。这样重质量不重数量，对学生的身体发育有益，不会产生对写字的倦怠。3.注重示范。教师的范写很重要。我在课堂上认真规范写好每一个字并结合生字教基本笔画名称，教给学生笔顺规则、间架结构以及写在田字格中的正确位置。只要时间允许，力争做到字字范写。这样，不但能让学生了解到例字的书写运笔过程、用力轻重，还能激起学生写字的兴趣。4.竞赛激励。一年级小学生活泼、好动、爱表现自己，根据这一特点，我尽量为学生创造展示自己的机会。在每次的写字课堂上，我都认真地观察学生练字并及时评价，以多种形式进行激励，主要有星级评定、个人竞赛和作业展览。二、培养良好的写字习惯是关键1.学科融合，锻炼正确的写姿。写字姿势正确与否不仅影响到写字的质量，还关系到学生的生长发育。我在教学生写字前，就利用品德与生活课程中《看我多精神》一课的图片，向他们讲述姿势错误的危害。接着，我结合自己的生活经历告诉学生，自己戴着眼镜生活有许多不方便，长期戴眼镜会导致眼睛严重变形，并且摘掉眼镜让他们看。学生惊奇地叫起来：“真的，眼球有点突出来。”这样，学生对不良写字姿势的危害已经深刻领悟，然后我再结合图片让学生们讨论，得出正确的写字姿势。2.形象感知，指导细心观察。观察是认识事物的基础，要让学生细心观察字的笔画形态，起笔、收笔的位置，结构的组合。在指导观察时，如果引导学生对抽象的汉字加以联想，活化汉字字形，化抽象为形象，汉字字形就会深深牢记于学生的心中。如多个横笔画在一起时，写法就有变化。比如，写“三”除了三横之间的长短不一，三横的运笔方向也不一样，即第一横是凹横，第二横是凸横，第三横长斜横。学生往往不能观察到它们的细微变化，需要教师指导。我就告诉学生，中间这一横是弟弟，需要上面的二哥和下面的大哥来保护。这样，学生就轻而易举地记住了这些横的不同和相互之间的关系。三、有效训练，掌握书写技能是基础我在教一年级的学生写字时，不求快、不求多，但特别注重基本技能的训练。1.基本笔画的训练，重运笔指导。在一年级语文教学中，在认识基本笔画的同时，我就对学生进行严格的笔画指导，让学生打下扎实的基本功。学生懂得写字是有节奏的，运笔规则要做到有轻有重，有快有慢，力送笔端。再通过示范，让他们从中体会起笔、行笔、收笔以及运笔的轻重缓急和提按，从而把每个基本笔画写得规范、顺利。2.独体字的训练，定准主笔。在一年级第一学期，学生所写的大字都是独体字。写好这类字的关键是要找准关键笔画，定准主笔，再让他们仔细观察其他笔画的占格占位。如“东”字，让学生找出它的主笔是“∠”，如果“∠”写歪了，那么“东”字的重心就不稳了。3.偏旁部首的训练，重在发现规律。偏旁部首大多是从独体字演变过来的。因此，要引导学生细细观察，认真思考，让学生掌握汉字偏旁变形的规律，如“土”字作旁横变提(如“地”)，“走”字成旁捺加长(如“起”)。掌握了这个偏旁的书写，就可以运用到带有这些偏旁的字里，触类旁通，使字的结构组合得更好。4.合体字的训练，重在把握部件比例。合体字的结构比较复杂，我借助田字格和结构图，帮助学生把握上下、左右、全包围、半包围、品字形等结构字体的大致比例，告诉学生应遵循左紧右松、上紧下松、内紧外松的书写原则，逐步养成良好的书写习惯并能够举一反三。如学习“地”时，在田字格中出示“地”，让学生借助田字格认清字形后，再出示偏旁“土”，认读后，进行写字指导。学会了“地”的间架结构，学生很快便掌握了“时、理”等字的间架结构。总之，写字要从一年级娃娃抓起，这是一项常抓不懈的工作，需要教师的坚持，更需要学生的努力，我要和学生一起学习，让学生爱上写字，努力写出一手好字。（责编侯艳星）21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈45肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来课件肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来课件肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来课件肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来课件临床表现年青人常以猝死为首发症状老年人则以呼吸困难,胸痛和晕厥多发临床表现预后扩张性心肌病房颤所致的栓塞事件主要不良转归猝死心衰最严重、最难预料预后扩张性心肌病房颤所致的栓塞事件主要不良转归猝死心衰现阶段临床常用的治疗方法介入治疗药物治疗非药物治疗手术治疗目前无彻底根治HOCM的理想手段HOCM治疗目标在于缓解症状和预防猝死治疗如β-受体阻滞剂、钙拮抗剂等，但疗效有限现阶段临床常用的治疗方法介入治疗药物治疗非药物治疗手介入治疗起搏治疗（DDD）埋藏式心律转复除颤器(ICD)经皮经腔肥厚间隔心肌化学消融术（PTSMA)介入治疗起搏治疗（DDD）埋藏式心律转复除颤器(ICD)经Waller等发现1例HOCM青年女性于13年后发生室间隔心肌梗塞，而后胸骨旁杂音消失，超声心动图显示室间隔厚度由23mm降至15mm，左室流出道增宽。Sigwart等在瑞士Lausanne大学医院，用类似PTCA技术选择阻塞第一间隔支，发现LVOT梗阻显著减轻，再恢复其血流，LVOT梗阻也恢复，随即申请该技术，但未获得批准。Gietzen等也发现暂时阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT梗阻。Sigwart等在英国皇家布鲁顿医院首次用此技术成功治疗3例HOCM患者，随访一年，临床症状明显好转。1981年1983年1994年1995年经皮经腔间隔心肌消融术———发展史———Waller等发现1例HOCM青年女性于13年后发生室间隔心Kuhn等在10例病人中证实，用常规PTCA球囊暂时阻断左前降支发出的较大的第一间隔支，所有病人均有室间隔局部缺血改变，同时LVOT压力阶差（LVOTG）明显下降，而在恢复间隔支供血后，LVOTG明显增高。在室间隔局部缺血发生时，所有患者的左室舒张末压均无增高，这为HOCM的化学消融术提供了实践基础。FaberL、Seggwiss首次将心肌声学造影应用于间隔靶血管的选择。1997年经皮经腔间隔心肌消融术———发展史———Kuhn等在10例病人中证实，用常规PTCA球囊暂时阻断左前经皮经腔间隔心肌消融术———临床应用———1998年Seggewiss报道114例PTSMA病例,得到了国外医学界的承认。2000年较早接受PTSMA治疗病人中25例长期(24~36个月)随访结果发表。2001年辽宁省人民医院等十余家医院组成PTSMA协作组完成国内最大的病例组。

经皮经腔间隔心肌消融术———临床应用———1998年Se

至首次应用以来，目前已在英国、美国、波兰、意大利、丹麦、日本等国开展，目前已有近5000例病人接受PTSMA治疗，超过了自50余年前开展外科手术以来病例数的总和。———临床疗效———经皮经腔间隔心肌消融术至首次应用以来，目前已在临床疗效术前术后室间隔厚度（mm）临床疗效术前术后室间隔厚度（mm）临床疗效即刻总有效率达80％－90％，随访中LVOTG进一步降低。术前术后左室流出道压力阶差（LVOTG）（mmHg）临床疗效即刻总有效率达80％－90％，随访中LVOTG进一步心功能变化(NYHA)Lakkis等证实，PTSMA造成人为心肌梗死，但并不影响左室射血分数,提示PTSMA不会使收缩功能恶化。其在1年后随访发现除症状改善外，还有运动耐力提高。

(JACC,1998,32:225-9)临床疗效心功能变化(NYHA)Lakkis等证实，PTSMA造成人为PTSMA治疗HOCM近期疗效观察

辽宁省PTSMA治疗HOCM协作组

临床疗效ChinJCardiol,2001,Vol29,No.1*与术前比较P<0.01**PTSMA治疗HOCM近期疗效观察

辽宁省术前术后静息LVOTG(mmHg)72.2±24.624.3±17.6*心功能（NYHA）3.4±0.61.6±0.8***P<0.001**P<0.01PTSMA治疗HOCM近期疗效观察

辽宁省PTSMA治疗HOCM协作组

其中有两例长期卧床患者，均在术后2周内下床恢复正常活动。ChinJCardiol,2001,Vol29,No.1术前术后静息LVOTG72.2±24.624.3±17.6*辽宁省人民医院（N=119）术前术后LVOTG67.3±7.8

15.9±6.8(mmHg)(即刻)IVS23.3±5.618.6±4.816.8±3.415.6±3.1

(mm)(2周)(6月)(2年)LVOT6.7±2.08.2±3.413.7±6.315.1±2.4(mm)(2周)(6月)(2年)心室良性重构持续至术后2年IntJCardiol.2004;93(2-3):197-202.

临床疗效辽宁省人民医院（N=119）Seggewiss教授报告了迄今为止最大系列的PTSMA病例，共260例，比较3个月及1年的随访发现，LVOTG随着时间的推移进一步下降，室间隔与左室后壁进一步变薄。此外，运动时间及运动耐力也随着时间逐渐增加。经皮经腔间隔心肌消融术———临床疗效———Seggewiss教授报告了迄今为止最大系列的PTSMA病例术前准备同一般心血管介入治疗常规左右冠状动脉造影排除多支病变、左主干病变和前降支病变有创血流动力学监测，测量LVOTG。若静息LVOTG<50mmHg，可测应激LVOTG应激LVOTG的测定方法：（1）药物刺激法：多巴酚酊胺5～20ug/（kg.min），或异丙肾上腺素静滴，使心率增加30％（2）早搏刺激法（3）瓦氏动作放置临时起搏电极经胸彩色超声多普勒评估用PTCA技术沿导引导丝将合适的OTW球囊送至拟消融的血管（通常为第一间隔支）充盈OTW球囊，通过中心腔注射对比剂（1）明确该血管的供应范围以确定是否为合适的间隔支；（2）明确对比剂是否反流到LAD充盈OTW球囊，封闭拟消融的间隔支10-15min，若患者心脏听诊杂音明显，同步压力曲线显示LVOTG显著下降，则证明该血管确为靶血管心肌声学造影（MCE）充盈OTW球囊，通过中心腔缓慢均匀注入无水酒精。若压差无变化，且无AVB发生，则可适度增加酒精注入量再次心肌声学造影，进行术后评估经皮经腔间隔心肌消融术手术操作术前准备同一般心血管介入治疗经皮经腔间隔心肌消融术手术操作手术操作经皮经腔间隔心肌消融术手术操作经皮经腔间隔心肌消融术PTSMA技术关键(1)

——LOVTG测定——单道测压技术PTSMA技术关键(1)

——LOVTG测定——单道测PTSMA技术关键(1)

——LOVTG测定——双道测压技术PTSMA技术关键(1)

——LOVTG测定——双道测压技PTSMA术前术中压力波形

PTSMA术前术中压力波形

PTSMA术中术后压力波形

PTSMA术中术后压力波形

精确定位消融范围是手术成功和减少术后并发症的关键心肌声学造影（MCE）是通过冠状动脉选择性的注射造影微气泡（声学对比剂）使含造影剂的心肌超声心动图显像增强（由于微气泡直径在10μｍ以下,且血流变学特征与红细胞相似），从而实时定量评价心肌灌注OTW球囊导管到位后，通过球囊导管缓慢注入微泡造影剂（Levovist/SonoVue/碳酸氢钠）3-5ml。如果消融靶区域以外其他区域如间隔远端、右心室或乳头肌显影，严禁注入无水酒精。如果供应靶区域的间隔支较细小，可能需要同时选择其他血管（如其他间隔支、对角支、中间支）或考虑分期多次消融（间隔3个月）PTSMA技术关键（2）

——心肌声学造影——注射无水酒精消融后，再次行心肌声学造影可见消融部分的室间隔出现充盈缺损，对消融的结果进行即时评估精确定位消融范围是手术成功和减少术后并发症的关键PT

96％～99％的无水乙醇0.5ml～3ml（实际注射入间隔支血管的量）。若LVOTG无变化，且无P-R间期延长等房室传导阻滞发生，则可适度增加乙醇注入量注射乙醇推力不宜太大（1ml/2min），球囊应该保持充盈状态至少5-10分钟以上，整个过程应在χ光透视下进行，以防充盈的球囊弹出误将乙醇注入LAD同时应严密观察病人的心率及心律变化，胸痛的严重程度等，注射过程中出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时应暂停注射PTSMA技术关键（3）

——无水乙醇用法——注射过程中乙醇外渗到LAD是罕见但却是灾难性的并发症，它常导致前壁中部至远端的大面积梗死，而且明确与死亡增加有关96％～99％的无水乙醇0.5ml～3ml（实际注射PTSMA技术关键(3)——无水乙醇用法——PTSMA技术关键(3)——无水乙醇用法——并发症（1）死亡：发表文献中住院病死率为2%，各中心不一，其范围为0～4%（2）高度或完全房室传导阻滞：高度或完全房室传导阻滞发生率各家报告不一(2%-10%)（4）不常见的并发症：有导丝使前降支撕裂、冠状动脉血栓、心室颤动、室速等、酒精泄露致急性心肌梗塞、急性二尖瓣关闭不全、右室梗塞、左室游离壁梗塞等（3）束支阻滞：发生率为40～58%，其中RBBB占43%，LBBB占12%，部分能够恢复经皮经腔间隔心肌消融术并发症（1）死亡：发表文献中住院病死率为2%，各中心不一，（适应症⑴超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度≥18mm⑵经积极药物治疗后患者仍有明显的临床症状（如劳累性气短、心绞痛、晕厥等）、NYHA心功能3级以上⑶导管测压显示LVOTG静息时≥50mmHg，或LVOTG静息时在30mmHg～50mmHg，应激时≥7