脑出血的诊断和治疗课件整理

时间反复无常，鼓着翅膀飞逝脑出血的诊断和治疗脑出血的诊断和治疗时间反复无常，鼓着翅膀飞逝脑出血的诊断和治疗SlideNo.2••脑出血:流行病学SlideNo.3••高死亡率(30-50%)高致残率:仅20%恢复自理能力缺乏有效的治疗手段–所有研究都是负性或中性的1-2脑出血:流行病学一、初中数学函数教学的困惑分析初中数学函数的内容本身就具有一定的抽象性，现今，在信息技术的不断发展和普及的状态下，函数的教学通常都是结合现代信息技术来进行教学，例如使用PPT替代了原本的课堂板书来尽量使函数的抽象定义变得较为具体，也使课堂内容的表现形式更为丰富，课堂中的浪费时间减少，授课内容得以增加。但是也随之给一线教师带来了很多的教学困惑。（一）初中函数教学内容的自身因素初中函数是学生首次接触到函数，对于函数的定义和内在的涵义的认识都是极为抽象的，对于函数图像更是缺乏基本的认识。初中数学函数教学的主要内容就是在学生的头脑中植入关于函数的相关的基本认识。尤其是和映射相比较，函数的自变量和因变量的一一对应关系，关于函数的判定等等，对于初中刚刚接触函数的学生来说是极为抽象，难以理解的。但是这些内容又是后面的函数学习的基本知识。即使是使用现代信息技术也很难将这些入门的函数基本定义进行具象化。（二）学生上课的精神集中情况由于函数相关的知识具有一定的连贯性，在实际的教学过程中，如果学生在某一部分出现了听不懂的状况没有及时解决则之后的听课效率就会降低。另外，心理学家也曾做过相关的实验，实验证明在一堂课中学生只有25分钟的时间里注意力高度的集中，故而老师在教学进度和教学效果上面非常的难以抉择，课堂内容的安排就显得非常的困难。（三）课件的内容不能够做到因材制宜在大多数的市县初中，一线的数学老师通常都是负责好几个班级的数学教学，故而在实际的教学过程中，老师通常只会准备一个课堂教学PPT，且有的老师由于教学内容不存在更新，对于好几届的初中生在该阶段的教学课堂内容由于PPT未发生更改而使得课堂的内容几乎都是一字不差的状态。虽然这样老师可以免去一些教学上的备课，但是却无法做到教学上的因地制宜，尤其是在初中的时候，不同班级的学生的学习成绩存在着较大的差异。仍然以上文中的函数为例，在实际的讲课中就应该注重的是其函数的推导和引申以及其在几何中应用和推导以及和其他函数之间的对比分析和相互组合之后的变换，发散学生们的学习思维，懂得对函数知识的灵活应变。二、对于函数教学中的困惑所采取的相应措施（一）利用信息技术制定学习情景提高学生的上课注意力兴趣是学习最好的老师，且当学生主动的去学习时，其注意力也会比被动的学习要集中很多，学习效率会更好。在当前的信息技术的发展状态下，图像模拟技术早已经发展成熟，将图像模拟技术应用在教学中，为学生制定相关的教学情景，让学生们自由探索，激发学生的兴趣从而更为有利于学生学习，提高学习积极性。例如，在对三角函数进行讲解时，就可以将学生分为不同的小组使用计算机中的几何画板自由操作测量三角函数，这样学生不仅对三角函数的概念有了生动形象的理解，更有利于学生在操作中自由探索三角函数之间的相互关系，加深学生的学习记忆和理解。而且在这种实验教学中，老师担任着一个辅助教学的角色，一定程度上减轻了老师的教学负担，同时老师在教学的时候，还可以根据不同的学生不同的探索情况了解每个学生的学习状态并对其进行单一的补充讲解，做到因材施教，更加有利于学生的学习。（二）教师利用自己的信息资源，整理复习题库，辅助教学很多的学生由于老师上课的时候进度太快，很多的地方在听课时就会漏听或者会理解不到位，严重的影响学生的学习，不得不请家教来进行补习，从而增加学生的学习负担。在这种状态下，老师利用自己的资料建立辅导的习题库和相关的课堂知识的视频讲解。这样学生就可以在课后针对自己的不足进行巩固。如果是某函数知识听漏或者是为听懂，就可以直接进行看视频补充学习。而对于知识点理解薄弱的地方，则可以通过加强习题训练来得到提高。并通过复习题库来对自己的学习状况进行检测，从而让学生了解自己的不足，更有利于学生的学习。同时，习题库是依靠学生的自主性来进行学习，对于学生的学习主动性也是一个培养。（三）实现信息化函数教学与传统函数教学互补信息化教学虽然能够使授课内容以多彩的形式呈现在学生们的面前，有利于学生理解，但是在另一方面，信息化教学缺乏课堂的灵活性和针对性，对于所有的学生都是千篇一律。故而老师在实际的授课时一定要注意将信息化函数教学和传统函数教学相结合，实现教学上的互补。不仅要让学生根据PPT上设计好的教学流程进行讲解，讲解时还必须要根据学生的听课理解状况进行适当的补充强调，并给与学生足够的思考和学习的空间，让学生们主动的思考问题，解决问题。阅读教学是语文教学的重中之重，一直备受关注，纠其原因是小学语文课中占的比例较大，还由于在平时的听评课活动中提的最多，所以在教学设计中老师们想方设法要把课文内容讲透、讲深，然而老师费了好大劲讲了一节课，可学生的接受情况怎么样可想而知。记得有一次，我在一个复试班教学文言文《学弈》和《窃读记》两篇课文时，有学区语文教研组老师来听课，我设计课时思路很简单就是读、说，通过各种方式读顺、读通、读懂。而课后评课时听课老师问我，这节课只听学生读了，你怎么什么都没讲，当时我一时语塞，不知如何回答。课后我深刻反思，难道这种方式错了。其实这节课的效果还是可以的，全班有一大半学生可以背诵全文并结合注释可以用白话文叙述课文内容。我在小学任教语文十多年，作为一线教师，我非常清楚自己及同行们的教学现状。特别是小规模学校复式班同时要完成两个班的教学内容时间有限。本是一篇学生一读即懂得记叙文却要拐弯抹角得串讲套问；本来是一篇情韵雅致的散文却要繁琐分析；本来是充满灵性的诗歌却要肢解的支离破碎，围绕内容下套子、设圈子、猜谜语。老师则绞尽脑汁“引导”学生说出“谜底”（事先设计的答案）而洋洋得意，学生猜准“答案”则得到一阵毫无价值的掌声而沾沾自喜。这么多年来的语文改革各种花样不断翻新；各种技巧不断演绎，唯独难以改变的是各种“斗嘴皮”的游戏和陈腐的教学思想，教学观念。古代私塾先生教学生年龄不等内容不同，依然教的非常出色。《三国志?魏志》中说：“读书百遍，其义自见”，古人尚且明理而我们在进行阅读教学时却做不到这一点。纵观多年来的阅读教学“繁”有余而“简”不足。小规模学校复式班阅读教学中无论如何都要实现文本的内化，将语言、知识、情感等内化为语文能力，积淀为语文素养。复式班阅读教学实现内化我想可以从四个字去做：读、记、写、说。首先，读就是要让学生多读书，无论是课本内外还是古今中外，都要读。然而实际教学中做到这一点并不容易，学生没时间读，老师没心思指导，纠其原因主要是为了应付各种检查考核老师们不得不布置大量的重复机械性的作业，为了完成这些作业又不得不占用阅读课和其他的副科。每当课堂上指名读课文时，能读得通顺的为数不多，能读的流利的就少之又少。阅读教学重要的不是逐字分析而是读，通过大量的读，大声开口读，从读的结结巴巴到读多之后不管什么文章一拿起来就能读流利，并从中有所悟。俗话说，好酒不品不知其味；好书不读不知其妙，读是学习语言的基本方法，是阅读教学的最有效的方法。读也是学生语言表达能力，语文素养的体现，读的好的学生基本上都写得好，说的好，思维灵活活，各种习惯好，反之则不然。在阅读教学中有些课确实做到了读，然而却刻意的去强调读的有感情，于是学生装腔作势，无病呻吟。其实用较标准的普通话读流利都很不容易，再加上一些花梢的要求则更难，渐渐的学生便无读的兴趣。课堂上可根据学生和教材的情况利用多种方法组织学生读，激学学生的读的兴趣，有浓厚兴趣的学生就会劲头十足，读地起劲。琅琅的读书声才是课堂中最动听的声音。一篇文章学生开口就能读流利，这比讲多少问多少都强。其次，记忆是学习的基本要求，更是语文学习的根本方法。诗仙李白十岁能背诵《五经》，韩愈自幼读书，每天能记数千字，欧阳修自幼读书成诵，十岁便能写诗文。这些先贤大师们自幼养成博闻强记的习惯，“日诵千言”“烂熟于胸”才有了非常深厚的文化功底和底蕴，也才有了非凡的记忆力，领悟力和创造力。平时的记忆好比零存，作文时好比整取。如果平时记得少，没有一定量的存储拿什么取，学生写起作文，费了九牛二虎之力，也写不出几句，翻来覆去就那么几个词，这就是由于长期以来学生语文素养低下，阅读教学高耗低效的缘故。因此，我们不能将记忆与死记硬背等同起来，当然记忆时要教给学生有趣高效的记忆方法，才能提高记忆效率。第三，我觉得探索性学习有两个有效的方法：一是仿写，读的过程中碰到精彩的句子或篇短可以指导学生去模仿，一是写读后感。无论是份写还是读后感，它的基本出发点都是读。这样训练下去有助于发展学生思维的深刻性，逻辑性，有利于培养学生的探索精神和创造力，使学生在读书中学会思考。它是一种高效阅读训练，避免了课堂中那种无休止意无价值的浅层问答。第四，说是表达应用，是不能忽视的。如果所述写好读后感和仿写的篇段，进行了思考，有了自己的感悟和体验，做了充分的准备后再说，这样才能说得有理，说的精彩。这样有条理的说一段自己的想法、见解，不零打碎敲，不信口开河。当然，课堂中根据自己的记忆讲故事，复述课文内容，发挥学生想象力的各种形式的说都是可以的。读、记、写、说在阅读教学中是相辅相成的不是孤立的。通过这四点落实屏弃阅读教学中的满堂问，使学生读的有效果。我们今天的阅读教学要进行深入思考，删繁就简还阅读课一个高效。时间反复无常，鼓着翅膀飞逝脑出血的诊断和治疗脑出血的诊断和治1脑出血的诊断和治疗课件整理脑出血的诊断和治疗课件整理脑出血的诊断和治疗课件整理脑出血的诊断和治疗课件整理脑出血(ICH)

–专家引言“对于中风确切的治疗措施,有很大的医疗需求Foraproventreatmentinstrokethereisahugeunmetneed”DrPhilipTeal象所有其他参与中风的研究者,我经历了很多失败的试验,总是感到很失望-因此这项研究很受欢迎“Likeallstroketrialists,I’vebeeninvolvedinmanynegativestudiesandI’musedtodisappointment–sothisismostwelcome”DrStephenDavis对于致残率和致死率很高的中风,我们期盼有确切疗效的药物“Thereisaneedfortreatmentforthisdeadlyanddisablingformofstroke”DrThorstenSteiner尽管经过几十年的探索和研究,目前对于脑内出血仍然没有有效的治疗“ICHhasnoeffectivetreatmentsofar,despitedecadesofresearchandclinicaltrials”DrStephanMayer引自世界中风大会,2004SlideNo.6••脑出血(ICH)

–专家引言“对于中风确切的治疗措施,早期血肿增加脑内出血在起病内数分钟完成神经功能的恶化归因于脑水肿和出血周围的占位效应Mayer.Stroke2003;34:224-229传统的观点早期血肿持续扩大继发多灶性出血损伤组织的再出血近期的观点SlideNo.7••早期血肿增加脑内出血在起病内数分钟完成Mayer.StroICH早期出血是持续性的第一次CT扫描发病后1小时(A)

6小时后症状恶化，第二次CT检查血肿明显增加(B)Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.SlideNo.8••ICH早期出血是持续性的第一次CT扫描发病后1小时(AICH早期血肿体积增加的研究Brottetal1997,Stroke1997;28:1-5.Brottetal(1997):

对103例ICH发作3小时内的病人进行扫描基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加!有38%的患者其血肿体积增加高达33%以上SlideNo.9••ICH早期血肿体积增加的研究Brottetal1997死亡痊愈脑出血体积是30天临床

结局的决定性因素对于出血量>30ml的患者,几乎不可能有好的预后能否通过早期抑制血肿的增加来改善脑出血患者的预后?!Source:Broderick,etal,Stroke.1993;24:987.SlideNo.10••死亡痊愈脑出血体积是30天临床

结局的决定性因素对于出血量呼吸功能障碍血压通过CT扫描明确诊断（缺血性卒中或出血性卒中）机械通气目前的治疗措施持续出血颅内压症状发生未来的目标：早期干预，靶向治疗降压药物预防甘露醇诺其®外科治疗开颅手术立体定向抽吸血栓形成脑出血新的治疗方向抽搐SlideNo.11••呼吸功能障碍血压通过CT扫描明确诊断（缺血性卒中或出血性卒中Hoffmanetal.BloodCoagulFibrinolysis1998;9(suppl1):S61.活化血小板血小板TFVIIIaVaVIIaXII组织因子-

呈递细胞VaTFVIIaXaIIaIXVVaIIVIII/vWFVIIIaIXaXIXaIIaXa正常凝血过程凝血酶爆发SlideNo.12••Hoffmanetal.BloodCoagulFirFVIIa的作用机制

rFVIIa

/组织因子相互作用

(TF只在损伤部位暴露)凝血酶原在活化血小板表面激活FX产生“凝血酶爆发”

(血小板只在损伤部位活化)凝血酶爆发凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白SlideNo.13••rFVIIa的作用机制rFVIIa/组织因子相互作用rFVIIa作用于损伤局部(组织因子和活化的血小板):快速抑制持续出血避免血栓的发生改善病人的预后

ImagecourtesyS.Kasner,MD.rFVIIa的作用机制与脑出血的治疗SlideNo.14••rFVIIa作用于损伤局部(组织因子和活化的血小板): ImrFVIIa的国际多中心研究

全球多中心研究#1371研究（400个病人）rFVIIa剂量:

40,80and160μg/kg安全性及剂量递增（非USA

48个病人）#1389研究rFVIIa剂量:10,20,40,80,120及160μg/kg安全性及剂量递增

（USA

40个病人）#2073研究rFVIIa剂量:5,20,40and80μg/kgSlideNo.15••rFVIIa的国际多中心研究全球多中心研究安全性及剂量递增安应用于脑出血的临床证据N=400病人进行随机CT基础值安慰剂

N=100诺其®40µg/kgN=100诺其®

80µg/kgN=100诺其®

160µg/kgN=100疗效用药后24h血肿增加的百分比临床转归

死亡率

mRS

Barthel指数E-GOSNIHSSGCSEuro-QOL24小时90天≤60分钟<3小时基础状态，24小时和72小时进行CT扫描安全性不良事件观察90天时的不良事件SlideNo.16••应用于脑出血的临床证据N=400CT基础值安慰剂诺其AustraliaNewZealand10sitesUnitedStates11sitesCanada6sitesEurope40sitesAsia6sites

20国家73中心

入选时间:8/29/02至6/3/04SlideNo.17••AustraliaNewZealandUnitedSt应用于脑出血的临床证据1.BrottTetal.Stroke.1997;28:1-52.MayerSAetal.NEnglJMed.2005;352:777-785.迄今为止规模最大的脑出血药物学治疗研究SlideNo.18••应用于脑出血的临床证据1.BrottTetal.S结果:开始治疗的时间400病人随机ITT病例=3991人退出治疗时间平均症状发作-CT间隔114±35min平均CT-治疗间隔

54±21min平均症状发作-治疗时间 167±32min02hrs3hrs1hr症状发作-CTCT－治疗SlideNo.19••结果:开始治疗的时间400病人随机02hrs3hr治疗24h后出血量

的平均改变0.0175整体趋势评估11%p=0.01514%p=0.04916%p=0.0729%p-Value160µg/kg80µg/kg40µg/kg安慰剂p=0.0112

综合rFVIIavs安慰剂安慰剂40µg/kg80µg/kg160µg/kgp-Value31%16%p=0.04214%p=0.02513%p=0.0140.0156整体趋势评估p=0.006综合rFVIIavs安慰剂ICH+IVH体积ICH体积SlideNo.20••治疗24h后出血量

的平均改变0.017511%14%16%16%治疗24h后出血量

的平均改变29%14%11%P=0.015*P=0.012*160µg/kg80µg/kg40µg/kg安慰剂治疗组联合14%*ICTRvalues52%RR45%RR62%RRRR=relativereduction相对下降rFVIIa组减少持续出血达52%SlideNo.21••16%治疗24h后出血量

的平均改变29%14%11%P=0

rFVIIa组减少7-14ml72h后脑损伤体积的绝对改变p<0.05p<0.05p<0.005p<0.05p<0.005-1.6-2.9-5.1-3.9-6.5-8.0-7.1-11.2-13.8SlideNo.22••

rFVIIa组减少7-14ml72h后脑损伤体积的绝对死亡率降低38％*Chi-squaretest34%38%38%相对降低pValue*0.02519%18%18%29%160µg/kg80µg/kg40µg/kg安慰剂p=0.025综合rFVIIavs安慰剂

SlideNo.23••死亡率降低38％*Chi-squaretest34%30–1无明显功能障碍100%80%60%40%20%0%160µg/kg80µg/kg40µg/kgPlacebo2–3轻至中度功能障碍4–5中重度至重度功能障碍6死亡90天时mRSMayerSAetal.NEnglJMed.2005;352:777-785.安慰剂40µg/kg80µg/kg160µg/kgmRS4–669%55%P=0.01849%P=0.00854%P=0.023SlideNo.24••0–1100%80%60%40%20%0%160µg/kg90天时的巴氏指数

BarthelIndex95–100:fullfunctionality;BarthelIndex≥60:functionalindependence;BarthelIndex0–50:severelyfunctionallyimpaired.完全功能恢复严重功能障碍死亡生活自理SlideNo.25••90天时的巴氏指数

BarthelIndex95–100各项评分的具体结果SlideNo.26••各项评分的具体结果SlideNo.26••血栓发生的严重不良事件安慰剂40µg/kg80µg/kg160µg/kgp-value*2%6%4%10%0.12血栓发生的频率(SAEs)*Fisher’sExacttest致死或致残的不良事件在rFVIIa组和安慰剂组均为2.1%SlideNo.27••血栓发生的严重不良事件安慰剂40µg/kg80µg/kg=与治疗不相关在303名rFVIIa治疗的患者中有17例可能相关的血栓栓塞严重不良事件SlideNo.28••=与治疗不相关在303名rFVIIa治疗的患者中有17例可能研究结论减少血肿增加达52％降低死亡率达38％改善神经功能，致残率下降16％患者独立生活的可能性增加一倍与安慰剂组相比严重血栓发生率无显著性差异应用于急性脑出血病人:SlideNo.29••研究结论减少血肿增加达52％应用于急性脑出血病人:Slid56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。——库法耶夫

57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。——吕凯特

58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。——朱熹

59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。——笛卡儿

60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。——左拉56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。—30时间反复无常，鼓着翅膀飞逝脑出血的诊断和治疗脑出血的诊断和治疗时间反复无常，鼓着翅膀飞逝脑出血的诊断和治疗SlideNo.2••脑出血:流行病学SlideNo.3••高死亡率(30-50%)高致残率:仅20%恢复自理能力缺乏有效的治疗手段–所有研究都是负性或中性的1-2脑出血:流行病学一、初中数学函数教学的困惑分析初中数学函数的内容本身就具有一定的抽象性，现今，在信息技术的不断发展和普及的状态下，函数的教学通常都是结合现代信息技术来进行教学，例如使用PPT替代了原本的课堂板书来尽量使函数的抽象定义变得较为具体，也使课堂内容的表现形式更为丰富，课堂中的浪费时间减少，授课内容得以增加。但是也随之给一线教师带来了很多的教学困惑。（一）初中函数教学内容的自身因素初中函数是学生首次接触到函数，对于函数的定义和内在的涵义的认识都是极为抽象的，对于函数图像更是缺乏基本的认识。初中数学函数教学的主要内容就是在学生的头脑中植入关于函数的相关的基本认识。尤其是和映射相比较，函数的自变量和因变量的一一对应关系，关于函数的判定等等，对于初中刚刚接触函数的学生来说是极为抽象，难以理解的。但是这些内容又是后面的函数学习的基本知识。即使是使用现代信息技术也很难将这些入门的函数基本定义进行具象化。（二）学生上课的精神集中情况由于函数相关的知识具有一定的连贯性，在实际的教学过程中，如果学生在某一部分出现了听不懂的状况没有及时解决则之后的听课效率就会降低。另外，心理学家也曾做过相关的实验，实验证明在一堂课中学生只有25分钟的时间里注意力高度的集中，故而老师在教学进度和教学效果上面非常的难以抉择，课堂内容的安排就显得非常的困难。（三）课件的内容不能够做到因材制宜在大多数的市县初中，一线的数学老师通常都是负责好几个班级的数学教学，故而在实际的教学过程中，老师通常只会准备一个课堂教学PPT，且有的老师由于教学内容不存在更新，对于好几届的初中生在该阶段的教学课堂内容由于PPT未发生更改而使得课堂的内容几乎都是一字不差的状态。虽然这样老师可以免去一些教学上的备课，但是却无法做到教学上的因地制宜，尤其是在初中的时候，不同班级的学生的学习成绩存在着较大的差异。仍然以上文中的函数为例，在实际的讲课中就应该注重的是其函数的推导和引申以及其在几何中应用和推导以及和其他函数之间的对比分析和相互组合之后的变换，发散学生们的学习思维，懂得对函数知识的灵活应变。二、对于函数教学中的困惑所采取的相应措施（一）利用信息技术制定学习情景提高学生的上课注意力兴趣是学习最好的老师，且当学生主动的去学习时，其注意力也会比被动的学习要集中很多，学习效率会更好。在当前的信息技术的发展状态下，图像模拟技术早已经发展成熟，将图像模拟技术应用在教学中，为学生制定相关的教学情景，让学生们自由探索，激发学生的兴趣从而更为有利于学生学习，提高学习积极性。例如，在对三角函数进行讲解时，就可以将学生分为不同的小组使用计算机中的几何画板自由操作测量三角函数，这样学生不仅对三角函数的概念有了生动形象的理解，更有利于学生在操作中自由探索三角函数之间的相互关系，加深学生的学习记忆和理解。而且在这种实验教学中，老师担任着一个辅助教学的角色，一定程度上减轻了老师的教学负担，同时老师在教学的时候，还可以根据不同的学生不同的探索情况了解每个学生的学习状态并对其进行单一的补充讲解，做到因材施教，更加有利于学生的学习。（二）教师利用自己的信息资源，整理复习题库，辅助教学很多的学生由于老师上课的时候进度太快，很多的地方在听课时就会漏听或者会理解不到位，严重的影响学生的学习，不得不请家教来进行补习，从而增加学生的学习负担。在这种状态下，老师利用自己的资料建立辅导的习题库和相关的课堂知识的视频讲解。这样学生就可以在课后针对自己的不足进行巩固。如果是某函数知识听漏或者是为听懂，就可以直接进行看视频补充学习。而对于知识点理解薄弱的地方，则可以通过加强习题训练来得到提高。并通过复习题库来对自己的学习状况进行检测，从而让学生了解自己的不足，更有利于学生的学习。同时，习题库是依靠学生的自主性来进行学习，对于学生的学习主动性也是一个培养。（三）实现信息化函数教学与传统函数教学互补信息化教学虽然能够使授课内容以多彩的形式呈现在学生们的面前，有利于学生理解，但是在另一方面，信息化教学缺乏课堂的灵活性和针对性，对于所有的学生都是千篇一律。故而老师在实际的授课时一定要注意将信息化函数教学和传统函数教学相结合，实现教学上的互补。不仅要让学生根据PPT上设计好的教学流程进行讲解，讲解时还必须要根据学生的听课理解状况进行适当的补充强调，并给与学生足够的思考和学习的空间，让学生们主动的思考问题，解决问题。阅读教学是语文教学的重中之重，一直备受关注，纠其原因是小学语文课中占的比例较大，还由于在平时的听评课活动中提的最多，所以在教学设计中老师们想方设法要把课文内容讲透、讲深，然而老师费了好大劲讲了一节课，可学生的接受情况怎么样可想而知。记得有一次，我在一个复试班教学文言文《学弈》和《窃读记》两篇课文时，有学区语文教研组老师来听课，我设计课时思路很简单就是读、说，通过各种方式读顺、读通、读懂。而课后评课时听课老师问我，这节课只听学生读了，你怎么什么都没讲，当时我一时语塞，不知如何回答。课后我深刻反思，难道这种方式错了。其实这节课的效果还是可以的，全班有一大半学生可以背诵全文并结合注释可以用白话文叙述课文内容。我在小学任教语文十多年，作为一线教师，我非常清楚自己及同行们的教学现状。特别是小规模学校复式班同时要完成两个班的教学内容时间有限。本是一篇学生一读即懂得记叙文却要拐弯抹角得串讲套问；本来是一篇情韵雅致的散文却要繁琐分析；本来是充满灵性的诗歌却要肢解的支离破碎，围绕内容下套子、设圈子、猜谜语。老师则绞尽脑汁“引导”学生说出“谜底”（事先设计的答案）而洋洋得意，学生猜准“答案”则得到一阵毫无价值的掌声而沾沾自喜。这么多年来的语文改革各种花样不断翻新；各种技巧不断演绎，唯独难以改变的是各种“斗嘴皮”的游戏和陈腐的教学思想，教学观念。古代私塾先生教学生年龄不等内容不同，依然教的非常出色。《三国志?魏志》中说：“读书百遍，其义自见”，古人尚且明理而我们在进行阅读教学时却做不到这一点。纵观多年来的阅读教学“繁”有余而“简”不足。小规模学校复式班阅读教学中无论如何都要实现文本的内化，将语言、知识、情感等内化为语文能力，积淀为语文素养。复式班阅读教学实现内化我想可以从四个字去做：读、记、写、说。首先，读就是要让学生多读书，无论是课本内外还是古今中外，都要读。然而实际教学中做到这一点并不容易，学生没时间读，老师没心思指导，纠其原因主要是为了应付各种检查考核老师们不得不布置大量的重复机械性的作业，为了完成这些作业又不得不占用阅读课和其他的副科。每当课堂上指名读课文时，能读得通顺的为数不多，能读的流利的就少之又少。阅读教学重要的不是逐字分析而是读，通过大量的读，大声开口读，从读的结结巴巴到读多之后不管什么文章一拿起来就能读流利，并从中有所悟。俗话说，好酒不品不知其味；好书不读不知其妙，读是学习语言的基本方法，是阅读教学的最有效的方法。读也是学生语言表达能力，语文素养的体现，读的好的学生基本上都写得好，说的好，思维灵活活，各种习惯好，反之则不然。在阅读教学中有些课确实做到了读，然而却刻意的去强调读的有感情，于是学生装腔作势，无病呻吟。其实用较标准的普通话读流利都很不容易，再加上一些花梢的要求则更难，渐渐的学生便无读的兴趣。课堂上可根据学生和教材的情况利用多种方法组织学生读，激学学生的读的兴趣，有浓厚兴趣的学生就会劲头十足，读地起劲。琅琅的读书声才是课堂中最动听的声音。一篇文章学生开口就能读流利，这比讲多少问多少都强。其次，记忆是学习的基本要求，更是语文学习的根本方法。诗仙李白十岁能背诵《五经》，韩愈自幼读书，每天能记数千字，欧阳修自幼读书成诵，十岁便能写诗文。这些先贤大师们自幼养成博闻强记的习惯，“日诵千言”“烂熟于胸”才有了非常深厚的文化功底和底蕴，也才有了非凡的记忆力，领悟力和创造力。平时的记忆好比零存，作文时好比整取。如果平时记得少，没有一定量的存储拿什么取，学生写起作文，费了九牛二虎之力，也写不出几句，翻来覆去就那么几个词，这就是由于长期以来学生语文素养低下，阅读教学高耗低效的缘故。因此，我们不能将记忆与死记硬背等同起来，当然记忆时要教给学生有趣高效的记忆方法，才能提高记忆效率。第三，我觉得探索性学习有两个有效的方法：一是仿写，读的过程中碰到精彩的句子或篇短可以指导学生去模仿，一是写读后感。无论是份写还是读后感，它的基本出发点都是读。这样训练下去有助于发展学生思维的深刻性，逻辑性，有利于培养学生的探索精神和创造力，使学生在读书中学会思考。它是一种高效阅读训练，避免了课堂中那种无休止意无价值的浅层问答。第四，说是表达应用，是不能忽视的。如果所述写好读后感和仿写的篇段，进行了思考，有了自己的感悟和体验，做了充分的准备后再说，这样才能说得有理，说的精彩。这样有条理的说一段自己的想法、见解，不零打碎敲，不信口开河。当然，课堂中根据自己的记忆讲故事，复述课文内容，发挥学生想象力的各种形式的说都是可以的。读、记、写、说在阅读教学中是相辅相成的不是孤立的。通过这四点落实屏弃阅读教学中的满堂问，使学生读的有效果。我们今天的阅读教学要进行深入思考，删繁就简还阅读课一个高效。时间反复无常，鼓着翅膀飞逝脑出血的诊断和治疗脑出血的诊断和治31脑出血的诊断和治疗课件整理脑出血的诊断和治疗课件整理脑出血的诊断和治疗课件整理脑出血的诊断和治疗课件整理脑出血(ICH)

–专家引言“对于中风确切的治疗措施,有很大的医疗需求Foraproventreatmentinstrokethereisahugeunmetneed”DrPhilipTeal象所有其他参与中风的研究者,我经历了很多失败的试验,总是感到很失望-因此这项研究很受欢迎“Likeallstroketrialists,I’vebeeninvolvedinmanynegativestudiesandI’musedtodisappointment–sothisismostwelcome”DrStephenDavis对于致残率和致死率很高的中风,我们期盼有确切疗效的药物“Thereisaneedfortreatmentforthisdeadlyanddisablingformofstroke”DrThorstenSteiner尽管经过几十年的探索和研究,目前对于脑内出血仍然没有有效的治疗“ICHhasnoeffectivetreatmentsofar,despitedecadesofresearchandclinicaltrials”DrStephanMayer引自世界中风大会,2004SlideNo.6••脑出血(ICH)

–专家引言“对于中风确切的治疗措施,早期血肿增加脑内出血在起病内数分钟完成神经功能的恶化归因于脑水肿和出血周围的占位效应Mayer.Stroke2003;34:224-229传统的观点早期血肿持续扩大继发多灶性出血损伤组织的再出血近期的观点SlideNo.7••早期血肿增加脑内出血在起病内数分钟完成Mayer.StroICH早期出血是持续性的第一次CT扫描发病后1小时(A)

6小时后症状恶化，第二次CT检查血肿明显增加(B)Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.SlideNo.8••ICH早期出血是持续性的第一次CT扫描发病后1小时(AICH早期血肿体积增加的研究Brottetal1997,Stroke1997;28:1-5.Brottetal(1997):

对103例ICH发作3小时内的病人进行扫描基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加!有38%的患者其血肿体积增加高达33%以上SlideNo.9••ICH早期血肿体积增加的研究Brottetal1997死亡痊愈脑出血体积是30天临床

结局的决定性因素对于出血量>30ml的患者,几乎不可能有好的预后能否通过早期抑制血肿的增加来改善脑出血患者的预后?!Source:Broderick,etal,Stroke.1993;24:987.SlideNo.10••死亡痊愈脑出血体积是30天临床

结局的决定性因素对于出血量呼吸功能障碍血压通过CT扫描明确诊断（缺血性卒中或出血性卒中）机械通气目前的治疗措施持续出血颅内压症状发生未来的目标：早期干预，靶向治疗降压药物预防甘露醇诺其®外科治疗开颅手术立体定向抽吸血栓形成脑出血新的治疗方向抽搐SlideNo.11••呼吸功能障碍血压通过CT扫描明确诊断（缺血性卒中或出血性卒中Hoffmanetal.BloodCoagulFibrinolysis1998;9(suppl1):S61.活化血小板血小板TFVIIIaVaVIIaXII组织因子-

呈递细胞VaTFVIIaXaIIaIXVVaIIVIII/vWFVIIIaIXaXIXaIIaXa正常凝血过程凝血酶爆发SlideNo.12••Hoffmanetal.BloodCoagulFirFVIIa的作用机制

rFVIIa

/组织因子相互作用

(TF只在损伤部位暴露)凝血酶原在活化血小板表面激活FX产生“凝血酶爆发”

(血小板只在损伤部位活化)凝血酶爆发凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白SlideNo.13••rFVIIa的作用机制rFVIIa/组织因子相互作用rFVIIa作用于损伤局部(组织因子和活化的血小板):快速抑制持续出血避免血栓的发生改善病人的预后

ImagecourtesyS.Kasner,MD.rFVIIa的作用机制与脑出血的治疗SlideNo.14••rFVIIa作用于损伤局部(组织因子和活化的血小板): ImrFVIIa的国际多中心研究

全球多中心研究#1371研究（400个病人）rFVIIa剂量:

40,80and160μg/kg安全性及剂量递增（非USA

48个病人）#1389研究rFVIIa剂量:10,20,40,80,120及160μg/kg安全性及剂量递增

（USA

40个病人）#2073研究rFVIIa剂量:5,20,40and80μg/kgSlideNo.15••rFVIIa的国际多中心研究全球多中心研究安全性及剂量递增安应用于脑出血的临床证据N=400病人进行随机CT基础值安慰剂

N=100诺其®40µg/kgN=100诺其®

80µg/kgN=100诺其®

160µg/kgN=100疗效用药后24h血肿增加的百分比临床转归

死亡率

mRS

Barthel指数E-GOSNIHSSGCSEuro-QOL24小时90天≤60分钟<3小时基础状态，24小时和72小时进行CT扫描安全性不良事件观察90天时的不良事件SlideNo.16••应用于脑出血的临床证据N=400CT基础值安慰剂诺其AustraliaNewZealand10sitesUnitedStates11sitesCanada6sitesEurope40sitesAsia6sites

20国家73中心

入选时间:8/29/02至6/3/04SlideNo.17••AustraliaNewZealandUnitedSt应用于脑出血的临床证据1.BrottTetal.Stroke.1997;28:1-52.MayerSAetal.NEnglJMed.2005;352:777-785.迄今为止规模最大的脑出血药物学治疗研究SlideNo.18••应用于脑出血的临床证据1.BrottTetal.S结果:开始治疗的时间400病人随机ITT病例=3991人退出治疗时间平均症状发作-CT间隔114±35min平均CT-治疗间隔

54±21min平均症状发作-治疗时间 167±32min02hrs3hrs1hr症状发作-CTCT－治疗SlideNo.19••结果:开始治疗的时间400病人随机02hrs3hr治疗24h后出血量

的平均改变0.0175整体趋势评估11%p=0.01514%p=0.04916%p=0.0729%p-Value160µg/kg80µg/kg40µg/kg安慰剂p=0.0112

综合rFVIIavs安慰剂安慰剂40µg/kg80µg/kg160µg/kgp-Value31%16%p=0.04214%p=0.02513%p=0.0140.0156整体趋势评估p=0.006综合rFVIIavs安慰