危重病的识别处理与监测培训

关于危重病的识别处理与监测培训第一页，共八十三页，2022年，8月28日什么是急危重症？第二页，共八十三页，2022年，8月28日一、概述危重病

通常指病人的脏器功能衰竭。包括“六衰”（脑功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、各种休克）；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。第三页，共八十三页，2022年，8月28日什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复的临终病人消耗性疾病晚期病人对于他们的治疗不允许任何的延误，也不给我们犯错误的机会第四页，共八十三页，2022年，8月28日什么是重症监护室（ICU）？三“集中”集中——危重症患者进行救治集中——先进抢救仪器设备集中——有丰富抢救经验及监护救治技术的医护人员第五页，共八十三页，2022年，8月28日什么是重症护理？重症护理（intensivecare）为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理第六页，共八十三页，2022年，8月28日有效获取知识的能力

扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力

突出的应变能力

情绪的调节与自控能力

重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察第七页，共八十三页，2022年，8月28日病情严重程度——病情评估目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略的分为四级。病情判断第八页，共八十三页，2022年，8月28日病情判断----病情分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级

Ⅳ级生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗第九页，共八十三页，2022年，8月28日

这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。病情判断-----病情分级第十页，共八十三页，2022年，8月28日判断标准1目前尚无可适合所有病人的标准2对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。第十一页，共八十三页，2022年，8月28日国内一种简易病情评估法A类D类B类C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如房颤普通生命体征正常的病人如颈椎病意识血压呼吸脉搏第十二页，共八十三页，2022年，8月28日

常见危重症分类呼吸衰竭脑功能衰竭各种休克肾功能衰竭心力衰竭肝功能衰竭第十三页，共八十三页，2022年，8月28日六衰1、脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。第十四页，共八十三页，2022年，8月28日六衰3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭6、肾功能衰竭第十五页，共八十三页，2022年，8月28日内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病第十六页，共八十三页，2022年，8月28日

外科1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5.重大手术后

第十七页，共八十三页，2022年，8月28日通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S二、急危重症的快速识别要点第十八页，共八十三页，2022年，8月28日

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第十九页，共八十三页，2022年，8月28日皮肤粘膜skin&membrane尿量Uurine生命八征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

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8第二十页，共八十三页，2022年，8月28日1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，多见于感染。低于35℃称为低体温，可见于全身衰竭。

第二十一页，共八十三页，2022年，8月28日2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR＞100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全第二十二页，共八十三页，2022年，8月28日3、呼吸（R）：正常14~20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。第二十三页，共八十三页，2022年，8月28日呼吸异常1）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。第二十四页，共八十三页，2022年，8月28日呼吸异常3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。第二十五页，共八十三页，2022年，8月28日呼吸异常5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。第二十六页，共八十三页，2022年，8月28日

呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常第二十七页，共八十三页，2022年，8月28日危重病人单个最重要的征象是呼吸急促喉头水肿气道异物舌根后坠心力衰竭呼吸衰竭气胸、胸水抵抗力差，易并发多种病呼吸肌无力胸廓异常疼痛气道阻塞心肺病变肺炎＋老年人呼吸做功降低呼吸困难第二十八页，共八十三页，2022年，8月28日4、血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmHg（MVP＝舒张压＋1/3脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性第二十九页，共八十三页，2022年，8月28日5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。需要注意癔症第三十页，共八十三页，2022年，8月28日意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识

第三十一页，共八十三页，2022年，8月28日焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。第三十二页，共八十三页，2022年，8月28日6、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。第三十三页，共八十三页，2022年，8月28日瞳孔

⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第三十四页，共八十三页，2022年，8月28日尿量7、尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等第三十五页，共八十三页，2022年，8月28日8、皮肤黏膜（S）：紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。第三十六页，共八十三页，2022年，8月28日1、识别高危患者

存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC…APACHEⅡ第三十七页，共八十三页，2022年，8月28日国际上公认通用的评分法急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。第三十八页，共八十三页，2022年，8月28日A、急性生理功能评分（APS）第三十九页，共八十三页，2022年，8月28日B、年龄评分

第四十页，共八十三页，2022年，8月28日C、慢性健康状况评分器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：

a、不能手术或急诊手术者：5分

b、择期手术者：2分

c、不需要做手术者：０分第四十一页，共八十三页，2022年，8月28日D

(15-GCS)格拉斯哥昏迷量表第四十二页，共八十三页，2022年，8月28日

APACHEⅡ

分值与病情严重程度密切相关。分值越

高，病情越重，死亡危险性越大。--<10分，院内死亡的可能性小；--10-20分，病死率约50%；--＞20分，病死率约80-100%。

APACHEⅡ对病死率的预测有较好的准确度，对病

情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段

时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。第四十三页，共八十三页，2022年，8月28日格拉斯哥昏迷量表第四十四页，共八十三页，2022年，8月28日深昏迷：＜8分中度昏迷：11-9分浅昏迷：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见GCS计分与预后有密切相关：＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表第四十五页，共八十三页，2022年，8月28日MODS评分第四十六页，共八十三页，2022年，8月28日MODS评分

与ICU病人的病死率有显著正相关关系。--＞20分，死亡率100%

与存活患者住ICU时间呈正相关关系。

各个变量对预后的预测价值：GCS影响最大，肝功能

变量的影响无统计学意义。

不足：--缺乏对胃肠功能的评价；--心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制。第四十七页，共八十三页，2022年，8月28日急性重症胰腺炎RANSON评分第四十八页，共八十三页，2022年，8月28日急性重症胰腺炎RANSON评分

0-2

轻型；3-4中型；5以上重型

评分≧3分，可诊为sap--敏感性75%；特异性77%

病死率随评分升高而升高

适用于入院48h以内

评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染

性急性胰腺炎。

患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率

明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48

h内预测病情严重程度不佳的原因之一。

指标多，不易掌握，需48ｈ方能完成，影响了早期判

断与评估。第四十九页，共八十三页，2022年，8月28日2、判断危重症尿量神志检查结果脉搏呼吸血压监测数据第五十页，共八十三页，2022年，8月28日危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标第五十一页，共八十三页，2022年，8月28日

pneumonia（肺炎）

？严重吗危险吗？这四种病情严重程度一样吗？第五十二页，共八十三页，2022年，8月28日3、危重程度的判断1即死／非即死的：下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大2致死／非致死的：大面积AMI／胸膜炎3器质性的／功能性的更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！第五十三页，共八十三页，2022年，8月28日有生命危险的急危重症表现AAsphyxia窒息及呼吸困难BBleeding大出血与休克CComa

昏迷DDying正在发生的死亡第五十四页，共八十三页，2022年，8月28日与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合第五十五页，共八十三页，2022年，8月28日4、危重判定遵循原则判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCDAairwayBbreathCcirculationDdisability第五十六页，共八十三页，2022年，8月28日ABC三个步骤循环衰竭原因

呼吸是否急促

气道是否通畅

1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，第五十七页，共八十三页，2022年，8月28日三、急危重症的处理技巧1、最重要的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要措施3、广义的ABCD“万用”急救流程4、狭义的ABCD急救流程5、各种支持疗法与高级手段第五十八页，共八十三页，2022年，8月28日1、最重要的专业思路与对策判断但暂不诊断对症救命但暂不对因但暂不治病

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”第五十九页，共八十三页，2022年，8月28日“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！第六十页，共八十三页，2022年，8月28日2、最基本的五项急救首要措施

体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻导管或面罩第六十一页，共八十三页，2022年，8月28日3、广义的ABCD“万用”急救流程

A

BC

D判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

呼吸：给氧+人工呼吸循环：心脏+血管+血液评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征第六十二页，共八十三页，2022年，8月28日电击除颤+复苏药物胸外心脏按压徒手开放气道口对口人工呼吸

A判断+气道

C循环

B呼吸

D除颤CompanyLOGO4、狭义的ABCD急救流程第六十三页，共八十三页，2022年，8月28日5、各种支持疗法与高级手段呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物支持疗法第六十四页，共八十三页，2022年，8月28日四、危重病的监测循环功能检测呼吸功能检测肾功能检测危重症监测重点中枢神经系统监测第六十五页，共八十三页，2022年，8月28日循环系统监测无创监测

有创监测尿量和体温监测1、循环系统监测第六十六页，共八十三页，2022年，8月28日无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量无创监测第六十七页，共八十三页，2022年，8月28日有创性监测免疫功能紊乱期肺动脉插管

有创动脉压监测中心静脉压第六十八页，共八十三页，2022年，8月28日1.临床症状体征2.影像学表现3.血气分析4.呼吸基本参数5.肺功能检测2、呼吸功能监测第六十九页，共八十三页，2022年，8月28日肾功能监测1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化尿量与尿液血肾功3、肾功能监测1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr第七十页，共八十三页，2022年，8月28日4、神经系统功能监测脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。第七十一页，共八十三页，2022年，8月28日神经系统简单评估方法神经系统病史、症状神经系统体征及特殊辅助检查GalsgowComaScale（GCS）第七十二页，共八十三页，2022年，8月28日格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS=睁眼+最佳语言反应+活动反应第七十三页，共八十三页，2022年，8月28日5、休克监测

－一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量第七十四页，共八十三页，2022年，8月2