危重病人输液管理

关于危重病人输液管理第一页，共四十四页，2022年，8月28日静脉输液

将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的技术第二页，共四十四页，2022年，8月28日输液管理

将患者所需的治疗液体根据输液目的以不同的方式和速度输入病人体内的计划及其具体实施的措施。即：种类途径时间速度第三页，共四十四页，2022年，8月28日危重病人输液特点定时，精确，准确，速度的有效控制，输液量大，种类多，目的性强，液体治疗对内环境影响比较大第四页，共四十四页，2022年，8月28日输液导管的选择外周静脉置管（留置针钢针）深静脉置管（颈内锁骨下股内）经外周静脉中心置管（PICC）

动脉置管第五页，共四十四页，2022年，8月28日第六页，共四十四页，2022年，8月28日图第七页，共四十四页，2022年，8月28日外周静脉通路的建立和护理1穿刺点选择四肢的表浅静脉，根据治疗周期的长短，遵从远心端到近心端的原则（只需3-5天的静脉输液或抗生素治疗直接选择前臂静脉）2评估穿刺部位及静脉充盈度，观察判断静脉直径，了解患者以往的输液情况3选择较软对静脉刺激相对较轻的导管（能满足治疗需要的小号导管）第八页，共四十四页，2022年，8月28日套管针留置期间的护理

1严格无菌操作2保持穿刺点无菌，覆盖透明敷料，保持敷料清洁干燥3固定牢靠，但不宜过紧，以免引起患者不适4针对患者情况选择封管液的种类及用量（肝素液配置10~100u/ml5每次输液前及输液后检查穿刺部位及沿该静脉走向有无红肿热痛，有无静脉硬化，询问患者有无不适，如果发现异常应及时拔除导管，留置针体内留置时间一般不超过三天。6为了减少静脉炎的发生，穿刺点局部可涂一些扩血管的药物，如硝酸甘油贴剂，喜疗妥软膏等第九页，共四十四页，2022年，8月28日第十页，共四十四页，2022年，8月28日第十一页，共四十四页，2022年，8月28日第十二页，共四十四页，2022年，8月28日第十三页，共四十四页，2022年，8月28日第十四页，共四十四页，2022年，8月28日中心静脉通路的建立与护理1严重创伤，重症休克及急性循环功能衰竭的危重病人2须接受大量，快速，输血补液的病人，根据中心静脉压可随时调节输入量和速度3各种大而复杂的手术病人4大量输血和换血疗法，静脉输液，给药（输血尽量选择外周，以免感染）5需长期输液或静脉抗生素治疗，TPN6抽取静脉血，放血或换血7插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管8经静脉抽吸空气及急诊血液透析（因管路粗，最易血行感染）9经导管安置心脏临时起搏器第十五页，共四十四页，2022年，8月28日深静脉观察与护理1固定导管，防止导管滑出，以及患者自行拔出2观察穿刺口有无渗血现象，防止出血，渗血及血肿形成3每次输液结束后封管防止导管阻塞4防止感染：每日换药必须严格遵守无菌操作，同时观察伤口周围有无红肿，触痛和导管滑脱，以便及时处理（若有持续发热，做导管细菌培养）5空气栓塞是深静脉置管的严重并发症，应积极预防，输液前必须仔细检查空气是否排净，输液过程中加强巡视，防止液体滴空，输液完毕应及时关闭开关第十六页，共四十四页，2022年，8月28日禁忌症1血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。2局部皮肤感染者应另选择穿刺部位。3血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。第十七页，共四十四页，2022年，8月28日危重病人输液方式1普通输液器调滴数2可控输液器控制输液速度3输液泵4微量泵第十八页，共四十四页，2022年，8月28日图第十九页，共四十四页，2022年，8月28日第二十页，共四十四页，2022年，8月28日输液泵和微量泵

特点1给药剂量精确2速度均匀3操作简单4使用方便5节省人力6输注各种药物，胃肠外静脉营养液和输血等第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日用好输液管理的要求1明确各类液体输入的目的和要求2决定输液的速度和先后顺序3明确不同液体输入对机体的影响4制定液体输入过程中需要定时观察的内容及需要告知医生的情况，及时调整患者的输液计划第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日（一）输液治疗前（1）核对病人病历上的诊断决定输液的部位确定输液量的大小（2）核对病人病历上的检验报告全血球计数：HCTHbWBCPLT电解质：KNaCICO2CP肾功能：BUNCr(3)生命体征：PBPTRRKg(4)输液液体的PH值化学成分液体的渗透性（5）检查是否尽量使用最少量的胶布以固定静脉导管针（6）检查敷料上是否注明注射的时间日期核实导管的长度（7）确定患者无任何过敏的情形才能为病人输入大量的液体（8）不合作的患者必须在他人协助时才能执行输液工作

第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日（一）输液治疗前（9）检查输液液体（三查八对）（10）确定静脉导管是否通畅（11）注意病人的病史和过敏史，了解肝肾等重要脏器功能，判断医嘱用药是否符合适应症，禁忌症，是否需要调整给药剂量或间隔，医嘱的给药途径是否为最佳（12）根据自身理论知识，判断医嘱同时给与的药物之间或其他处理之间是否存在潜在的矛盾或不良相互作用，如有疑问，应该与医生沟通（13）如果是注射给药，应判断药物是否存在配伍禁忌，一般认为药物不宜加入血液，血浆，脂肪乳，甘露醇，碳酸氢钠，氨基酸，右旋糖酐等溶液中（14）严格执行查对制度，按照药物的特点进行储藏第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日输液治疗中1保证输液系统各个连接点固定牢靠，不能漏气或脱落，三通开关不能有血迹污染2如果使用静脉点滴以维持静脉管路通畅时，应避免使用超过500ML的溶液3尽量减少更换微量泵注射器所用的时间4随时观察输液泵所泵入得液体量是否与实际输入的液体量相符5检查输液部位是否有渗漏，检查注射部位是否有水肿或肿胀的情形，观察输液部位的肢体与对侧肢体是否一样粗细，触摸注射部位周围的皮肤温度，保持三通的干净整洁，不能有血迹污染微量泵注射器上必须标注有所有泵入药品的药名，浓度，与之相连的三通上要注明药名6每4小时统计患者的出入量，如有异常情况及时通知医生处理7静脉点滴注射的病人有任何的主诉时，应立即予以检查并查出原因8在注射过程中若有心慌，头晕出汗面色苍白，以及脉搏呼吸血压变化等，应立即拔出针头，将病人平卧于床上，立即通知医生，协助医生进行必要的处理第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日输液治疗中9保持室内环境的清洁度10注意观察药物的疗效及副作用，根据病情及时更换药物或改变注射的速度11要知道你所要给予的药物的正常剂量，毒副作用及解毒剂12若发生给错药物或有任何输液反应的征象时立即通知医生13当用于静脉注射的材料有任何的缺损时，应立即告知设备科14严格遵守给药时间，充分理解不同给药时间的目的（例如tid和q8h的区别），时间误差不应超过半小时

15静脉给药按要求控制好给药速度，静滴时最好每半小时检查一次滴速，确保药物恒速输入，若采用不同速率给药，则应注意负荷滴注时间第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日输液治疗后1保护静脉管路的通畅2观察有无静脉炎的发生（液体外渗可用50%糖水加B12，B6外敷）3防止意外拔管或管路脱落4观察静脉导管是否有回血5根据临床疗效指标监测疗效：降压药，降糖药可根据血压血糖来检测疗效6可根据血药浓度监测疗效7药物不良反应的监测第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日现代输液管理需求1输液治疗复杂度不断增加，要求输液设备的治疗功能更多样化，能够依照药代动力学的特点调整给药模式，且操作便捷安全2输液监护的重要性不断提高要求完善的输液监护记录3输液治疗综合性更强，要求有更高的精确性不仅要求输入量、速度的精确控制，更具临床意义的是，根据综合的液体平衡及药物配伍情况进行精确调控4液体出入量总结错误算是护理差错第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日补充几点重要的请大家记一下第三十页，共四十四页，2022年，8月28日补液程序和速度原则：先盐后糖，先晶后胶，现快后慢补充容量，维持渗透压，纠正酸碱，见尿补钾，营养支持，边补边查等。补液程序：1电解质-葡萄糖-碱性液-胶体液-钾2输胶体前先输入一些晶体，使血液适当稀释3输液量多时，要各种液体交替输入第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日液体治疗的监测目的提供补液量是否适当的生理指标动态观察补液效果，调整治疗方案。一般检查：1体重是反映体内水平衡状态的良好指标2皮肤黏膜观察皮肤弹性，有无水肿凹陷等。生命体征和生理学指标监测1体温2呼吸3脉搏和血压重点观察脉率脉律和脉力4中心静脉压（CVP）和肺毛细血管锲压(PAWP)CVP:反映右心对回心血量的泵出功能。正常值：5-10cmH2O,<2-5提示血容量补足，>15-20，提示右心功能不良或血容量超负荷。

PAWP：反映左心前负荷和右心后负荷。>18cmHg,提示左心功能不全及容量过多，<18cmHg，提示血容量不足。5尿液量，比重，酸碱度6实验室检查：Hct和Hb治疗前后对比血K,NaCl,Ca,Mg计算AG渗透浓度第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日补液充足循环改善的表现1脱水症状的表现2脉搏变慢有力3脉压增大，上升，稳定或正常4每小时尿量>30-40ml，尿比重在1.010-1.012之间5CVP在正常范围内第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日肺水肿病人液体管理为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏于相对“干”的状态，在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。在早期宜补充晶体液，不宜输注胶体液，因毛细血管通透性增加，胶体液可渗至肺间质对于创伤出血多者，最好输新鲜血，用库存一周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDS第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日休克时如何进行有效的液体复苏1建立多个静脉通路，需要时可进行中心静脉置管或静脉切开第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日2复苏液体的选择：

（1）平衡盐液，是最常用的复苏液，能有效补充血容量，但是缺点是较大用量时容易转移到组织间隙而增加脑水肿，肺水肿等不良后果（2）7.5%的高渗氯化钠，他能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，有研究证实其对血流动力学改善及预防休克后的颅内压升高等方面具有优势，但为了避免引起氯性酸中毒及低钾血症，提倡小剂量疗法，每次输入2ml/kg,间隔15-20分钟可重复一次，总量<12ml/kg(3)高渗-高胶液体，7.5%氯化钠+6%右旋糖酐是目前临床应用新热点，能得到更快更长久的复苏效果，有待进一步研究第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日3复苏时机：补充血容量是抗休克和纠正循环不足的基本措施，对于绝对或相对低血容量休克，如糖尿病酮症酸中毒，肠梗阻或严重腹泻，呕吐患者以及感染性休克应早期扩容，但对于未控制的失血性休克患者，为避免加重出血及重度血液稀释的不利影响，目前不主张大量，快速补液，提倡限制性补液，先把血压恢复到70mmHg左右，通过保守和缓慢的复苏方法，能够提高血流动力学指标，达到满意的组织灌注第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日4检测指标：应进行血流动力学监测，并观察血压尿量血氧饱和度等指标，并据此调整治疗，争取6小时达到复苏目标，中心静脉压8-12cmH2O,平均动脉压>65mmHg,尿量>0.5ml/（kg.h）,中心静脉或混合静脉血痒饱和度>70%第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日中心静脉压中心静脉压是指位于胸腔内上下腔静脉或右心房的压力，以评估血容量，前负荷以及右心功能

正常值：5~12cmH2O第三十九页，共四十四页，2022年，8月28日CVP测量方法1换能器测压专用测压套件

2水压力计测压简单廉价第四十页，共四十四页，2022年，8月28日影响中心静脉压测量值的因素1导管位置2零点位置3胸内压（腹内压）4呼吸机的使用（PEEP）5测压系统的通畅度（空气血凝块）6病理因素CVP升高：右心及左右心室心力衰竭，房颤，肺梗死，支气管痉挛，输液输血过量，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，慢性肺部疾患，心脏压