绝经过渡期激素补充治疗课件

绝经过渡期激素补充治疗1-绝经过渡期激素补充治疗1-WHY

林青霞：曾在80年代，演琼瑶电影出道的她，红透整个大江南北。其后，又相继出演过东方不败，白发魔女传等等，影中那婀娜的造型与妩媚的气质，确实让人大饱眼福。可惜岁月已过，貌似再也看不见青霞当年的潇洒秀气风范了，如今皱纹已爬满脸庞。

2-WHY2-一代巨星刘嘉玲3-一代巨星刘嘉玲3-女性的一生4-女性的一生4-衰老的过程……5-衰老的过程……5-绝经

是妇女生命进程中必经的生理过程

反映卵巢衰老的进程

1/3的生命将在绝经后期度过

1990年全世界约有4.67亿绝经妇女

60％生活在发展中国家

2030年---12亿---我国2.8亿

重要的公共健康问题6-绝经是妇女生命进程中必经的生理过程6-性激素疗法（hormonetherapy，HT）

缓解围绝经相关症状预防或防治相关健康问题明显提高适合该疗法妇女的生活品质必要的医疗措施7-性激素疗法（hormonetherapy，HT）缓解围绝HT的现状国外妇科内分泌医生及其家人——几乎100%妇产科医生及其家人——70%普通女性人群——30~40%--2003年低谷18%国内协和内分泌医生——几乎100%协和医护人员——30%~40%普通女性人群——1~2%医生的责任！！！8-HT的现状国外医生的责任！！！8-围绝经期的定义围绝经期(PerimenopausalPeriod)：妇女卵巢功能开始衰退到最后一次月经后1年的时期WHO,1994妇产科学（7版）,2008;14，

9-围绝经期的定义围绝经期(PerimenopausalPe北美绝经协会关于绝经的术语自发/自然绝经人工绝经围绝经期/绝经过渡期过早绝经：自然或人为的原因，≤40岁卵巢早衰：40岁之前经历卵巢功能低落早绝经：自然或人为的原因，≤45岁绝经后早期：自然或人工绝经的FMP之后5年内的时段2008，NorthAmericanMenopauseSociety(NAMS)10-北美绝经协会关于绝经的术语自发/自然绝经2008，Nor围绝经期的内分泌改变孕激素相对不足阶段代偿性雌激素相对升高阶段FSH稳定升高阶段、E激素低下11-围绝经期的内分泌改变孕激素相对不足阶段11-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？“激素治疗”的危险到底有多大？如何让“激素治疗”利>弊？12-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？12-雌激素与女人女人全面的需要女性生殖健康至关重要的激素妇女生活质量至关重要的激素女人一生的需要机体缺乏雌激素---外源性地给予13-雌激素与女人女人全面的需要13-雌激素作用的靶器官脑眼睛牙齿

血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道骨质生殖系统乳腺组织泌尿系统神经系统内脏：血管、肝、肾皮肤骨骼14-雌激素作用的靶器官脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁与年龄、绝经相关的症状和疾病70岁15-血管舒缩症状阴道萎缩骨质疏松症40岁50岁绝经60岁与年龄、%伴有中度和重度症状的妇女欧洲绝经调查2005围绝经期和绝经后妇女症状年龄45-60岁n=420116-%伴有中度和重度症状的妇女欧洲绝经调查2005围绝经期和血管舒缩症状潮热——最突出潮红出汗临床表现：自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上升的热浪，同时有皮肤弥漫性或片状发红，伴有出汗，汗后热量蒸发又有畏寒。持续时间：6个月~2年大多数<7年

15%的人达15年17-血管舒缩症状潮热——最突出17-心血管系统症状血压不稳定——15%高血压心悸或心前区不适心律不齐“假性心绞痛”——29%PE：无阳性发现心电图正常范围冠脉造影阴性18-心血管系统症状血压不稳定——15%高血压18-绝经后骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失19-绝经后骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失19骨质疏松症“无声的杀手”临床表现：疼痛、脊柱变形和骨折绝经后5~10年内每年骨丢失率——5%50~59岁妇女——4.9%80岁以上——36.6%雌激素缺乏最严重的后果之一髋骨骨折死亡率最高——一年内25%20-骨质疏松症“无声的杀手”雌激素缺乏最严重的后果之一20-中枢神经系统的影响最近，体内随机对照神经显像实验表明，在年轻女性和中年女性，脑功能受到卵巢功能的调节卵巢激素的急速丧失会增加神经元细胞膜的破裂对记忆至关重要的脑区的激活功能下降有关对多巴胺能、胆碱能及决定较高认知功能和情绪的大脑区域有影响雌激素影响神经功能和神经病学疾病直接间接神经元神经胶质脑血管免疫系统21-中枢神经系统的影响最近，体内随机对照神经显像实验表明，在年轻女性的一生绝经前期绝经后期50岁最后一次月经青春期生命终止围绝经期

绝经期症状加速骨丢失泌尿生殖道萎缩多器官衰老HT22-女性的一生绝经前期绝经后期50岁最后一次月经青春期生命围绝经不同年龄阶段女性的慢性病的发生率WengerNK,BrMedJ1997:315:1085-1090冠心病中风髋部骨折乳腺癌23-不同年龄阶段女性的慢性病的发生率WengerNK,B女性对影响她们最大的健康问题的认知AdaptedfromMoscaL,etal.ArchfamMed.2000:9:506-1524-女性对影响她们最大的健康问题的认知Adaptedfro女性真正的死亡原因**Percentageoftotaldeathsin1999amongwomenaged65yearsandolder.AndersonRN.NatlVitalStatRep.2001:49:1-1325-女性真正的死亡原因**PercentageoftoHT的益处肯定有益血管舒缩症状---首要指证阴道症状---最有效其他绝经相关症状---改善预防骨质疏松---1线方法之一早期应用有好处，晚期有害心血管事件（CAD）中风国际绝经协会2011关节肌肉痛情绪波动睡眠障碍性功能生活质量26-HT的益处肯定有益国际绝经协会2011关节肌肉痛26-其他的益处国际绝经协会2011减少结肠癌的风险结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有益降低阿尔茨海默病的风险

UUIHT后3月皮肤有光泽围绝经期年轻的绝经后27-其他的益处国际绝经协会2011减少结肠癌的风险UUI围

HT与总死亡率在60岁以前开始HT妇女的总死亡率降低30%WHI和观察性研究一致提示：MansonJE,NEnglJMed,2007（WHI）28-HT与总死亡率在60岁以前开始HTWHI和观察性研究一绝经可能是人类进化过程中被忽略的一个角落绝经带来了一系列的严重问题，包括近期的改变以及远期的危害绝经并非生理现象，需积极的进行治疗目前证据29-目前证据29-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？“激素治疗”的危险到底有多大？必要！30-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？必要！30-激素治疗的担忧激素长胖依赖生癌心血管病血栓31-激素治疗的担忧激素31-激素激素人体中已知的激素200多种性激素雄激素：男人的表型与生理功能雌激素：女人的表型与生理功能激素：重要、特异、严格激素：不能缺、也不能多-

生命必需-

男人必需-

女人必需32-激素激素激素：重要、特异、严格激素：不能缺、也不能多-生命HT与增加体重的问题

50岁左右的女性，体重都在增加能量消耗减少、摄取增加代谢率降低HT不影响体重的增加有利于维持女性的体型改变脂肪的分布33-HT与增加体重的问题50岁左右的女性，体重都在增加激素治疗的担忧浙江大学学院附属妇产科医院周坚红激素长胖依赖

不能多，也不能少！不长胖，改善脂肪分布！是必需，不是依赖！34-激素治疗的担忧浙江大学学院附属妇产科医院周坚红激素不HT与子宫内膜癌ET增加子宫内膜癌的风险与剂量、使用期限有关使用>3年——5倍风险使用达到10年——危险度10倍EPT降低内膜癌的危险度P激素对子宫内膜有保护作用北美绝经协会2008年7月立场声明35-HT与子宫内膜癌ET增加子宫内膜癌的风险与剂量、使用期

初潮年龄<12岁初潮年龄>30岁绝经年龄>55岁未产、未哺乳肥胖激素治疗乳腺癌的危险因素高风险（RR＞4）一般风险（RR＜2）

女性老龄欧美人种基因变异一级亲属患病绝经后乳腺密度增高ACOGBulletinBreastcancerObstetGynecol2004:104:11-1636-乳腺癌的危险因素高风险（RR＞4）一般风险（RR＜2）ACO因素每1,000例妇女乳腺癌基线*每1,000例妇女增加的癌症每1,000例妇女总的癌症无HRT使用(基线)*45045HRT使用5年45247HRT使用10年45651HRT使用15年451257饮酒(例如.2drinks/天)452772缺乏规律锻炼(<4小时/周)452772晚绝经(延迟10年)451358体重指数(增加10kg/m2)451459绝经后体重增加(20kg或以上)454590*Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada:/SOGCnet/sogc乳腺癌风险因素37-因素每1,000例妇女乳腺癌基线*每1,000例妇女增加的国际绝经学会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新推荐（2011）分类发生率(P)很常见P＞1/10常见1/100＜P＜1/10少见1/1000＜P＜1/100罕见1/10000＜P＜1/1000极罕见P＜1/10000关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论应该使妇女放心的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小(小于0.1%年)小于肥胖、酗酒UpdatedIMSRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyandpreventivestrategiesformidlifehealth.Climacteric2011:14:302-32038-国际绝经学会（IMS）关于绝经HT与乳腺癌ET使用小于5年——几乎不会增加危险EPT增加乳腺细胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度EPT应用≥5年，每10，000个妇女增加4~6例/年——罕见天然P激素不增加风险北美绝经协会2008年7月立场声明39-HT与乳腺癌ET使用小于5年——几乎不会增加危险北美绝HT与乳腺癌与乳腺癌发生相关的不是循环中雌激素而是乳腺内局部产生的雌激素在具有遗传易感性的妇女中，内源性雌激素起主要的有害作用北美绝经协会2008年7月立场声明40-HT与乳腺癌与乳腺癌发生相关的不是循环中雌激素北美绝经协HT与血栓栓塞性疾病WHI的50~59岁研究组使用EPT者每10，000个妇女增加7例使用ET者每10，000个妇女增加4例经皮可以避免罕见的风险!北美绝经协会2008年7月立场声明41-HT与血栓栓塞性疾病WHI的50~59岁研究组罕见的风绝经与心血管疾病妇女冠心病(CHD)平均较男性晚发10-15年55岁以下女性很少发生心肌梗塞与心绞痛绝经前女性CHD发病率仅及男性的1/10～3/10绝经后的妇女，年龄每增加10岁，CHD的死亡率则增加7倍北京地区35-74岁男性年平均冠心病死亡率为90.1/10万，女性死亡率为53.9/10万，而女性中64岁以上者逐渐与男性死亡率一致42-绝经与心血管疾病妇女冠心病(CHD)平均较男性晚发10-致病过程模拟图中膜脂肪纹/斑块内弹力层纤维帽斑块早期&持续HRT晚期HRT35－45岁附壁血栓形成纤维帽斑块坏死核心纤维帽坏死核心斑块＞65岁55－65岁45－55岁外膜无HRT基质金属蛋白酶-9MMP-943-致病过程模拟图中膜脂肪纹/斑块内弹HT对血压的影响血压是由很多种因素引起的病人有高血压，应该先让她去看内科，尽量控制好血压严重的高血压，禁忌

44-HT对血压的影响血压是由很多种因素引起的44-HT对糖尿病的影响激素治疗是可以降低血糖——降低糖尿病的发生糖尿病应该是没有问题的，而且是有好处

45-HT对糖尿病的影响激素治疗是可以降低血糖——降低糖尿病生癌心血管病血栓激素治疗的担忧罕见的风险早期开始：预防老年开始：无益子宫癌乳腺癌不确定没危险46-生癌激素治疗的担忧罕见的风险早期开始：预防子宫癌不确定如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？“激素治疗”的危险到底有多大？如何让“激素治疗”利>弊？必要！不大！风险罕见！47-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？必要！不大！47-把握HT的治疗窗治疗窗—围绝经期和绝经后早期给雌激素60岁以前绝经10年内所谓治疗的窗口，就是治疗机会的窗口，掌握好这个窗口，可以发挥HRT的优越性非常新的理念和观念!48-把握HT的治疗窗治疗窗—围绝经期和绝经后早期给雌激素非常新的HT的持续时间没有必要和理由做强行限制——共识应定期进行个体化危险/受益评估只要益处大于害处——应一直给予充分知情权的医患双方审慎决定49-HT的持续时间没有必要和理由做强行限制——共识49-个体化用药是关键考虑因素：1.年龄2.有无子宫3.危险因素4.卵巢功能衰退情况绝经过渡期绝经后早期绝经晚期5.症状（仅外阴阴道症状，局部）每位妇女都是独一无二的，有她自己的危险和利益个体危险谱对每一位妇女都是最重要的当妇女希望HT时，个体化治疗获得健康利益危险最小提高QOL50-个体化用药是关键考虑因素：每位妇女都是独一无二的，有她自门诊HT流程入选治疗随访者病史、症状体征

辅助检查甲组（芬吗通组）乙组（补佳乐1mg+达芙通10mg连续序贯组）丙组（补佳乐1mg+达芙通5mg连续联合组）丁组（松奇+曼月乐）戊组（利维爱或安今益）盆腔及乳房B超、TCT妇科内分泌、甲状腺功能血常规、血凝全套肝功能、肾功能、血脂血糖、空腹胰岛素骨密度测定应用HT前评估

权衡利弊知情同意个体化51-门诊症状基本分程度评分0123潮热出汗4无＜3次/天3～9次/天≥10次/天感觉异常2无有时经常有刺痛，麻木，耳鸣等经常而且严重失眠2无有时经常经常且严重、需服安定类药焦躁2无有时经常经常不能自控忧郁1无有时经常，能自控失去生活信心头晕1无有时经常，不影响生活影响生活与工作疲倦乏力1无有时经常日常生活受限肌肉骨关节痛1无有时经常，不影响功能功能障碍头痛1无有时经常，能忍受需服药心悸1无有时经常，不影响工作需治疗皮肤蚁走感1无有时经常，能忍受需治疗临床症状Kupperman评分标准注：症状评分=基本分×程度评分；各项症状评分相加之和为总分。52-症状基本分程度评分0123潮热出汗4无＜3次/天3～9次/门诊与患者交流注意点不要夸大危险——尽量使用AR而不是RR要考虑到一个妇女的价值观、受教育水平、需求、喜好和情绪可能影响她对危险理解的方式她认为绝经是一个不需要任何医疗干预的自然事件对某种结局更担忧——有一些更恐惧乳腺癌学习对不同人群用不同的方式传递信息数字信息医生的见解与自信53-门诊与患者交流注意点不要夸大危险——尽量使用AR而不是R适应证：绝经相关症状（A级证据）血管舒缩障碍，潮热、盗汗睡眠障碍疲倦，情绪不振，易激动烦燥，头痛，轻度抑郁2.泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级证据）阴道干涩、疼痛、反复性阴道炎细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎尿频和、尿急、排尿困难、夜尿3.预防绝经后骨质疏松的有效方法之一（A级证据）#绝经后骨质疏松症

、多次骨折，#骨质疏松的高危人群（含低骨量，家族史）54-适应证：绝经相关症状（A级证据）54-禁忌证：1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）6.严重肝肾功能障碍7.血卟啉症、耳硬化症8.脑膜瘤（禁用孕激素）

子宫内膜癌乳腺癌55-禁忌证：1.已知或怀疑妊娠子宫内膜癌55-慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史56-慎用情况子宫肌瘤56-用药原则效果最好副作用最少剂量最低接受性最佳价格最适宜对于提前绝经的妇女剂量较一般要大至少用至正常自发性绝经年龄之后，应按照正常绝经后妇女管理指南57-用药原则效果最好对于提前绝经的妇女57-HT的使用途径口服：以片剂为主方便可长期坚持经皮吸收：无肝脏首过效应经阴道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血经鼻粘膜：直接进入血循环58-HT的使用途径口服：58-关于植物性雌激素是指植物中存在的非甾体雌激素类物质，结构与雌激素类似，可与雌激素受体结合，产生一系列雌激素样和/或抗雌激素样活性但雌激素活性很弱，1/1000~1/100000分类：异黄酮、香豆素、木脂素59-关于植物性雌激素是指植物中存在的非甾体雌激素类物质，结构关注影响围绝经期状态的其他因素良好的生活方式合理饮食适量运动心理健康人际交流和谐环境因素60-关注影响围绝经期状态的其他因素良好的生活方式60-更年期的精神与心理保健精神愉快是健康的核心，增加机体抵抗力保持年轻的心态维护好和谐的家庭关系保持乐观豁达情绪适度的性生活与长寿有一定的关系61-更年期的精神与心理保健精神愉快是健康的核心，增加机体抵抗合理饮食三低——维持机体能量代谢低脂肪低胆固醇低盐高纤维饮食——全谷类、蔬菜和水果植物性蛋白质富含维生素和钙质多饮水——每天6~8杯62-合理饮食三低——维持机体能量代谢62-更年期的运动疗法可增加食欲，加强消化功能，促进思维运动，身体的代谢情况、平衡、肌肉力量以及生活质量更好，能有效地预防和治疗神经紧张、失眠、烦躁及忧郁等长期有氧运动是绝经后女子骨质疏松干预的最积极疗法定期运动可以降低总的死亡率以及减少由心血管疾病引起的死亡。生命在于运动！IMS最新推荐：最佳锻炼方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度中等；每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处63-更年期的运动疗法可增加食欲，加强消化功能，促进思维运动，身体用药的检测

必须要查：肝、肾功能、血脂乳腺、子宫——五个项目乳腺的肿块的发现的敏感性还不如B超特别是在HT，B超是最好的检查手段子宫内膜，通常以5毫米作为界限询问病史：治疗的反应、副反应以及相关问题PE：血压、体重、身高、乳房及妇检64-用药的检测必须要查：肝、肾功能、血脂乳腺的肿块的发现如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？“激素治疗”的危险到底有多大？如何让“激素治疗”利>弊？必要！不大！风险罕见！规范的用药！65-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？必要！不大！规范的2011国际绝经学会（IMS）结论可以选择HRT只要症状改善了解自身情况及治疗的利弊最低有效剂量年龄小于60岁：机会窗不应过度关注安全性问题潜在益处比潜在风险要多2002年WHI：过于保守，导致近10年来很多女性承受了不必要的严重绝经症状和错失了本可以降低心血管、骨折和痴呆的风险循证医学建议：对所有中年妇女给予更好的照顾66-2011国际绝经学会（IMS）结论可以选择HRT66-结论与总结我国HT人群仍较少（5%），顾虑及恐惧较多。针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施，但不可滥用。HT的安全性很大程度上依赖于年龄，小于60岁者安全性较高。需强调在有适应证，无禁忌证的情况下应用。权衡利弊，选择最低剂量、个体化，必须在医师的监测下应用，多学科协作管理。至少每年一次个体化危险/受益评估；在有明确指征的情况下使用，有很多潜在益处，而且风险很小。67-结论与总结我国HT人群仍较少（5%），顾虑及恐惧较多。67-结语绝经与衰老是影响更年期妇女健康的重要原因。通过积极地综合干预策略，我们可以预防和治疗绝经相关疾病，延缓衰老，让妇女活得更加健康、更加幸福，让我们的社会更和谐稳定地发展。（MHT）绝经后激素治疗68-结语绝经与衰老是影响更年期妇女健康的重要原因。68-参考文献亚太绝经联盟关于绝经期管理的共识（2008）北美绝经协会2008年7月的立场声明——绝经后妇女使用雌激素和孕激素中华绝经学组围绝经期诊治指南（2009）PostmenopausalHormoneTherapy

（AnEndocrineSocietyScientificStatement2010）国际绝经协会关于绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议（2011）69-参考文献亚太绝经联盟关于绝经期管理的共识（2008）69-谢谢大家的聆听！70-谢谢大家的聆听！70-绝经过渡期激素补充治疗71-绝经过渡期激素补充治疗1-WHY

林青霞：曾在80年代，演琼瑶电影出道的她，红透整个大江南北。其后，又相继出演过东方不败，白发魔女传等等，影中那婀娜的造型与妩媚的气质，确实让人大饱眼福。可惜岁月已过，貌似再也看不见青霞当年的潇洒秀气风范了，如今皱纹已爬满脸庞。

72-WHY2-一代巨星刘嘉玲73-一代巨星刘嘉玲3-女性的一生74-女性的一生4-衰老的过程……75-衰老的过程……5-绝经

是妇女生命进程中必经的生理过程

反映卵巢衰老的进程

1/3的生命将在绝经后期度过

1990年全世界约有4.67亿绝经妇女

60％生活在发展中国家

2030年---12亿---我国2.8亿

重要的公共健康问题76-绝经是妇女生命进程中必经的生理过程6-性激素疗法（hormonetherapy，HT）

缓解围绝经相关症状预防或防治相关健康问题明显提高适合该疗法妇女的生活品质必要的医疗措施77-性激素疗法（hormonetherapy，HT）缓解围绝HT的现状国外妇科内分泌医生及其家人——几乎100%妇产科医生及其家人——70%普通女性人群——30~40%--2003年低谷18%国内协和内分泌医生——几乎100%协和医护人员——30%~40%普通女性人群——1~2%医生的责任！！！78-HT的现状国外医生的责任！！！8-围绝经期的定义围绝经期(PerimenopausalPeriod)：妇女卵巢功能开始衰退到最后一次月经后1年的时期WHO,1994妇产科学（7版）,2008;14，

79-围绝经期的定义围绝经期(PerimenopausalPe北美绝经协会关于绝经的术语自发/自然绝经人工绝经围绝经期/绝经过渡期过早绝经：自然或人为的原因，≤40岁卵巢早衰：40岁之前经历卵巢功能低落早绝经：自然或人为的原因，≤45岁绝经后早期：自然或人工绝经的FMP之后5年内的时段2008，NorthAmericanMenopauseSociety(NAMS)80-北美绝经协会关于绝经的术语自发/自然绝经2008，Nor围绝经期的内分泌改变孕激素相对不足阶段代偿性雌激素相对升高阶段FSH稳定升高阶段、E激素低下81-围绝经期的内分泌改变孕激素相对不足阶段11-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？“激素治疗”的危险到底有多大？如何让“激素治疗”利>弊？82-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？12-雌激素与女人女人全面的需要女性生殖健康至关重要的激素妇女生活质量至关重要的激素女人一生的需要机体缺乏雌激素---外源性地给予83-雌激素与女人女人全面的需要13-雌激素作用的靶器官脑眼睛牙齿

血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道骨质生殖系统乳腺组织泌尿系统神经系统内脏：血管、肝、肾皮肤骨骼84-雌激素作用的靶器官脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁与年龄、绝经相关的症状和疾病70岁85-血管舒缩症状阴道萎缩骨质疏松症40岁50岁绝经60岁与年龄、%伴有中度和重度症状的妇女欧洲绝经调查2005围绝经期和绝经后妇女症状年龄45-60岁n=420186-%伴有中度和重度症状的妇女欧洲绝经调查2005围绝经期和血管舒缩症状潮热——最突出潮红出汗临床表现：自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上升的热浪，同时有皮肤弥漫性或片状发红，伴有出汗，汗后热量蒸发又有畏寒。持续时间：6个月~2年大多数<7年

15%的人达15年87-血管舒缩症状潮热——最突出17-心血管系统症状血压不稳定——15%高血压心悸或心前区不适心律不齐“假性心绞痛”——29%PE：无阳性发现心电图正常范围冠脉造影阴性88-心血管系统症状血压不稳定——15%高血压18-绝经后骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失89-绝经后骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失19骨质疏松症“无声的杀手”临床表现：疼痛、脊柱变形和骨折绝经后5~10年内每年骨丢失率——5%50~59岁妇女——4.9%80岁以上——36.6%雌激素缺乏最严重的后果之一髋骨骨折死亡率最高——一年内25%90-骨质疏松症“无声的杀手”雌激素缺乏最严重的后果之一20-中枢神经系统的影响最近，体内随机对照神经显像实验表明，在年轻女性和中年女性，脑功能受到卵巢功能的调节卵巢激素的急速丧失会增加神经元细胞膜的破裂对记忆至关重要的脑区的激活功能下降有关对多巴胺能、胆碱能及决定较高认知功能和情绪的大脑区域有影响雌激素影响神经功能和神经病学疾病直接间接神经元神经胶质脑血管免疫系统91-中枢神经系统的影响最近，体内随机对照神经显像实验表明，在年轻女性的一生绝经前期绝经后期50岁最后一次月经青春期生命终止围绝经期

绝经期症状加速骨丢失泌尿生殖道萎缩多器官衰老HT92-女性的一生绝经前期绝经后期50岁最后一次月经青春期生命围绝经不同年龄阶段女性的慢性病的发生率WengerNK,BrMedJ1997:315:1085-1090冠心病中风髋部骨折乳腺癌93-不同年龄阶段女性的慢性病的发生率WengerNK,B女性对影响她们最大的健康问题的认知AdaptedfromMoscaL,etal.ArchfamMed.2000:9:506-1594-女性对影响她们最大的健康问题的认知Adaptedfro女性真正的死亡原因**Percentageoftotaldeathsin1999amongwomenaged65yearsandolder.AndersonRN.NatlVitalStatRep.2001:49:1-1395-女性真正的死亡原因**PercentageoftoHT的益处肯定有益血管舒缩症状---首要指证阴道症状---最有效其他绝经相关症状---改善预防骨质疏松---1线方法之一早期应用有好处，晚期有害心血管事件（CAD）中风国际绝经协会2011关节肌肉痛情绪波动睡眠障碍性功能生活质量96-HT的益处肯定有益国际绝经协会2011关节肌肉痛26-其他的益处国际绝经协会2011减少结肠癌的风险结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有益降低阿尔茨海默病的风险

UUIHT后3月皮肤有光泽围绝经期年轻的绝经后97-其他的益处国际绝经协会2011减少结肠癌的风险UUI围

HT与总死亡率在60岁以前开始HT妇女的总死亡率降低30%WHI和观察性研究一致提示：MansonJE,NEnglJMed,2007（WHI）98-HT与总死亡率在60岁以前开始HTWHI和观察性研究一绝经可能是人类进化过程中被忽略的一个角落绝经带来了一系列的严重问题，包括近期的改变以及远期的危害绝经并非生理现象，需积极的进行治疗目前证据99-目前证据29-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？“激素治疗”的危险到底有多大？必要！100-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？必要！30-激素治疗的担忧激素长胖依赖生癌心血管病血栓101-激素治疗的担忧激素31-激素激素人体中已知的激素200多种性激素雄激素：男人的表型与生理功能雌激素：女人的表型与生理功能激素：重要、特异、严格激素：不能缺、也不能多-

生命必需-

男人必需-

女人必需102-激素激素激素：重要、特异、严格激素：不能缺、也不能多-生命HT与增加体重的问题

50岁左右的女性，体重都在增加能量消耗减少、摄取增加代谢率降低HT不影响体重的增加有利于维持女性的体型改变脂肪的分布103-HT与增加体重的问题50岁左右的女性，体重都在增加激素治疗的担忧浙江大学学院附属妇产科医院周坚红激素长胖依赖

不能多，也不能少！不长胖，改善脂肪分布！是必需，不是依赖！104-激素治疗的担忧浙江大学学院附属妇产科医院周坚红激素不HT与子宫内膜癌ET增加子宫内膜癌的风险与剂量、使用期限有关使用>3年——5倍风险使用达到10年——危险度10倍EPT降低内膜癌的危险度P激素对子宫内膜有保护作用北美绝经协会2008年7月立场声明105-HT与子宫内膜癌ET增加子宫内膜癌的风险与剂量、使用期

初潮年龄<12岁初潮年龄>30岁绝经年龄>55岁未产、未哺乳肥胖激素治疗乳腺癌的危险因素高风险（RR＞4）一般风险（RR＜2）

女性老龄欧美人种基因变异一级亲属患病绝经后乳腺密度增高ACOGBulletinBreastcancerObstetGynecol2004:104:11-16106-乳腺癌的危险因素高风险（RR＞4）一般风险（RR＜2）ACO因素每1,000例妇女乳腺癌基线*每1,000例妇女增加的癌症每1,000例妇女总的癌症无HRT使用(基线)*45045HRT使用5年45247HRT使用10年45651HRT使用15年451257饮酒(例如.2drinks/天)452772缺乏规律锻炼(<4小时/周)452772晚绝经(延迟10年)451358体重指数(增加10kg/m2)451459绝经后体重增加(20kg或以上)454590*Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada:/SOGCnet/sogc乳腺癌风险因素107-因素每1,000例妇女乳腺癌基线*每1,000例妇女增加的国际绝经学会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新推荐（2011）分类发生率(P)很常见P＞1/10常见1/100＜P＜1/10少见1/1000＜P＜1/100罕见1/10000＜P＜1/1000极罕见P＜1/10000关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论应该使妇女放心的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小(小于0.1%年)小于肥胖、酗酒UpdatedIMSRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyandpreventivestrategiesformidlifehealth.Climacteric2011:14:302-320108-国际绝经学会（IMS）关于绝经HT与乳腺癌ET使用小于5年——几乎不会增加危险EPT增加乳腺细胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度EPT应用≥5年，每10，000个妇女增加4~6例/年——罕见天然P激素不增加风险北美绝经协会2008年7月立场声明109-HT与乳腺癌ET使用小于5年——几乎不会增加危险北美绝HT与乳腺癌与乳腺癌发生相关的不是循环中雌激素而是乳腺内局部产生的雌激素在具有遗传易感性的妇女中，内源性雌激素起主要的有害作用北美绝经协会2008年7月立场声明110-HT与乳腺癌与乳腺癌发生相关的不是循环中雌激素北美绝经协HT与血栓栓塞性疾病WHI的50~59岁研究组使用EPT者每10，000个妇女增加7例使用ET者每10，000个妇女增加4例经皮可以避免罕见的风险!北美绝经协会2008年7月立场声明111-HT与血栓栓塞性疾病WHI的50~59岁研究组罕见的风绝经与心血管疾病妇女冠心病(CHD)平均较男性晚发10-15年55岁以下女性很少发生心肌梗塞与心绞痛绝经前女性CHD发病率仅及男性的1/10～3/10绝经后的妇女，年龄每增加10岁，CHD的死亡率则增加7倍北京地区35-74岁男性年平均冠心病死亡率为90.1/10万，女性死亡率为53.9/10万，而女性中64岁以上者逐渐与男性死亡率一致112-绝经与心血管疾病妇女冠心病(CHD)平均较男性晚发10-致病过程模拟图中膜脂肪纹/斑块内弹力层纤维帽斑块早期&持续HRT晚期HRT35－45岁附壁血栓形成纤维帽斑块坏死核心纤维帽坏死核心斑块＞65岁55－65岁45－55岁外膜无HRT基质金属蛋白酶-9MMP-9113-致病过程模拟图中膜脂肪纹/斑块内弹HT对血压的影响血压是由很多种因素引起的病人有高血压，应该先让她去看内科，尽量控制好血压严重的高血压，禁忌

114-HT对血压的影响血压是由很多种因素引起的44-HT对糖尿病的影响激素治疗是可以降低血糖——降低糖尿病的发生糖尿病应该是没有问题的，而且是有好处

115-HT对糖尿病的影响激素治疗是可以降低血糖——降低糖尿病生癌心血管病血栓激素治疗的担忧罕见的风险早期开始：预防老年开始：无益子宫癌乳腺癌不确定没危险116-生癌激素治疗的担忧罕见的风险早期开始：预防子宫癌不确定如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？“激素治疗”的危险到底有多大？如何让“激素治疗”利>弊？必要！不大！风险罕见！117-如何看待“更年期”？“激素治疗”有必要吗？必要！不大！47-把握HT的治疗窗治疗窗—围绝经期和绝经后早期给雌激素60岁以前绝经10年内所谓治疗的窗口，就是治疗机会的窗口，掌握好这个窗口，可以发挥HRT的优越性非常新的理念和观念!118-把握HT的治疗窗治疗窗—围绝经期和绝经后早期给雌激素非常新的HT的持续时间没有必要和理由做强行限制——共识应定期进行个体化危险/受益评估只要益处大于害处——应一直给予充分知情权的医患双方审慎决定119-HT的持续时间没有必要和理由做强行限制——共识49-个体化用药是关键考虑因素：1.年龄2.有无子宫3.危险因素4.卵巢功能衰退情况绝经过渡期绝经后早期绝经晚期5.症状（仅外阴阴道症状，局部）每位妇女都是独一无二的，有她自己的危险和利益个体危险谱对每一位妇女都是最重要的当妇女希望HT时，个体化治疗获得健康利益危险最小提高QOL120-个体化用药是关键考虑因素：每位妇女都是独一无二的，有她自门诊HT流程入选治疗随访者病史、症状体征

辅助检查甲组（芬吗通组）乙组（补佳乐1mg+达芙通10mg连续序贯组）丙组（补佳乐1mg+达芙通5mg连续联合组）丁组（松奇+曼月乐）戊组（利维爱或安今益）盆腔及乳房B超、TCT妇科内分泌、甲状腺功能血常规、血凝全套肝功能、肾功能、血脂血糖、空腹胰岛素骨密度测定应用HT前评估

权衡利弊知情同意个体化121-门诊症状基本分程度评分0123潮热出汗4无＜3次/天3～9次/天≥10次/天感觉异常2无有时经常有刺痛，麻木，耳鸣等经常而且严重失眠2无有时经常经常且严重、需服安定类药焦躁2无有时经常经常不能自控忧郁1无有时经常，能自控失去生活信心头晕1无有时经常，不影响生活影响生活与工作疲倦乏力1无有时经常日常生活受限肌肉骨关节痛1无有时经常，不影响功能功能障碍头痛1无有时经常，能忍受需服药心悸1无有时经常，不影响工作需治疗皮肤蚁走感1无有时经常，能忍受需治疗临床症状Kupperman评分标准注：症状评分=基本分×程度评分；各项症状评分相加之和为总分。122-症状基本分程度评分0123潮热出汗4无＜3次/天3～9次/门诊与患者交流注意点不要夸大危险——尽量使用AR而不是RR要考虑到一个妇女的价值观、受教育水平、需求、喜好和情绪可能影响她对危险理解的方式她认为绝经是一个不需要任何医疗干预的自然事件对某种结局更担忧——有一些更恐惧乳腺癌学习对不同人群用不同的方式传递信息数字信息医生的见解与自信123-门诊与患者交流注意点不要夸大危险——尽量使用AR而不是R适应证：绝经相关症状（A级证据）血管舒缩障碍，潮热、盗汗睡眠障碍疲倦，情绪不振，易激动烦燥，头痛，轻度抑郁2.泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级证据）阴道干涩、疼痛、反复性阴道炎细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎尿频和、尿急、排尿困难、夜尿3.预防绝经后骨质疏松的有效方法之一（A级证据）#绝经后骨质疏松症

、多次骨折，#骨质疏松的高危人群（含低骨量，家族史）124-适应证：绝经相关症状（A级证据）54-禁忌证：1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）6.严重肝肾功能障碍7.血卟啉症、耳硬化症8.脑膜瘤（禁用孕激素）

子宫内膜癌乳腺癌125-禁忌证：1.已知或怀疑妊娠子宫内膜癌55-慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史126-