风湿病人健康教育课件

要了解的内容如何配合医生治疗如何防治病情复发衣食住行健康的生活方式认识风湿病我们为什么会得风湿病医生怎样决定治疗方案知己知彼要了解的内容如何配合医生治疗认识风湿病知己知彼1什么是风湿性疾病

骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。什么是风湿性疾病骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系2RheumatismRheuma风湿痹症Rheumaticdisease风湿性疾病CollagenVascularDisease胶原血管病Connectivetissuedisease结缔组织病Auto-immunedisease自身免疫病RheumatismRheuma风湿痹症3800B.C.800B.C.4弥漫性结缔组织病与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病十大类疾病不只是风湿类风湿弥漫性结缔组织病十大类疾病5感染 —淋球菌性关节炎，莱姆病等代谢 —痛风等内分泌—肢端肥大，甲旁亢遗传性—粘多糖病等退行性—骨关节病肿瘤 —多发性骨髓瘤等环境—大骨节病等自身免疫—RA，SLE，SSc，SS等神经功能性—纤维肌痛症等其它—血友病，原发性淀粉样变等十大类疾病不只是风湿类风湿感染 —淋球菌性关节炎，莱姆病等代谢 —痛风等内分泌—肢端肥6强直性脊柱炎及感染相关的风湿病RA和其它滑膜病变为主的疾病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛狭义风湿病强直性脊柱炎及感染相关的风湿病狭义风湿病7COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）就是ACR2011：治得越早效果越好疾病的严重程度的评价

------------损伤指数评分尿是肾脏病的一面镜子，(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。没有最好的方案

只有最合适的方案不同剂量和用法(泼尼松)与

肾上腺皮质受抑制的关系不规律应用和过快停用激素

是造成治疗复杂化的最主要元凶1948年 GCs开始用于临床(Addison’s病，类风湿关节炎)骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。1998etanercept2008:1058-1073系统性表现单系统疾病无法解释这就是我们常讲的“twoTX”，掌握好了这twoTX，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解RA，SLE，SSc，SS等Hallmark-----SpecialTargetSmallvesselvasculopathyandfibrosisILAR：InternationalLeagueAgainstRheumatism1927年PANLAR：PanAmericanLeagueAgainstRheumatism1944年EULAR：EuropeanLeagueAgainstRheumatism1947年APLAR：AsiaPacificLeagueAgainstRheumatism1963年AFLAR：AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年国际抗风湿病学组织COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂ILAR：Inter81982年中英风湿病学学术研讨会1985年中华医学会风湿病学会成立（南宁），每四年召开全国大会1988年加入APLAR和ILAR2002年河南省风湿病学会成立1982年中英风湿病学学术研讨会1985年中华医学会风湿病学9风湿性疾病的共同特点

炎症反应免疫相关血管病变全身受累风湿性疾病的共同特点炎症反应10炎症反应发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征白细胞、血小板升高、贫血血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等局部组织病理关节炎、肾炎肺炎眼炎口炎肠炎尿道炎神经炎尿是肾脏病的一面镜子，血沉是风湿病的一面镜子炎症反应发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征尿是肾脏病的一11动脉炎血管病变动脉炎血管病变12自身免疫的临床线索高球蛋白血症ץ球蛋白升高免疫复合物病循环免疫复合物小血管炎各种自身抗体自身免疫的临床线索高球蛋白血症13风湿免疫性疾病相关自身抗体#抗核抗体谱

ANA-IIF、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体#抗磷脂抗体谱抗心磷脂抗体、抗β2―GP1抗体#抗中性粒细胞胞浆抗体谱

ANCA-IIF、PR3MPO#RA早期诊断相关抗体

RF、AKA、抗CCP抗体、RA33风湿免疫性疾病相关自身抗体#抗核抗体谱14何时考虑病人得了风湿病

什么情况下该找风湿医生看骨内科肌肉关节疼痛炎症性疾病炎症反应系统性表现单系统疾病无法解释自身免疫病自身抗体产生何时考虑病人得了风湿病

什么情况下该找风湿医生看骨内科肌肉15结缔组织病

狭义的风湿病

就是系统性自身免疫性炎症性疾病结缔组织病16Hallmark-----

SpecialTargetSpondyloarthritis

sacroiliitis,enthesitisRheumatoidarthritis

errosivesynovitisSystemicsclerosisSmallvesselvasculopathyandfibrosisSjögren’ssyndrome

lymphocyticdestructionofexocrineglands如何区分不同风湿病不同风湿病有其特殊的靶点,构成该风湿病的标志Hallmark-----SpecialTarget如何17为什么会得风湿病为什么会得风湿病18免疫不稳是常态

免疫稳定是趋势机体有自我平衡自我恢复的能力医生的作用是帮助这个过程而不是相反免疫不稳是常态

免疫稳定是趋势机体有自我平衡自我恢复的能力19早期？窗口期多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入临床前期遗传易感性环境因素1窗囗期(3个月)？免疫学异常环境因素2环境因素3药物炎症损伤期临床损害期慢性化激活纤维化的激活RA(RF-)RA(RF+)PsASPAUA自愈其它，sle，ss早期？窗口期多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影20

风湿病能治愈吗

疾病发展八步曲ACR遗传缺陷免疫异常炎症损害临床不适可逆窗口加速发展稳定平台疾病疲乏

风湿病能治愈吗

疾病发展八步曲ACR遗21白细胞、血小板升高、贫血(4)治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你衣食住行健康的生活方式RF、AKA、抗CCP抗体、RA33维持阶段尽量隔日一次应用改善生物学参数医生如何给我们制定方案自身免疫病自身抗体产生lymphocyticdestructionofexocrineglands白细胞、血小板升高、贫血AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年适度锻炼，保持良好的体质治疗时机的把握与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你FDA批准应用于治疗RA的生物制剂饮食习惯，合理的饮食结构Hallmark-----SpecialTarget5mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;自身免疫病自身抗体产生关节炎、肾炎肺炎眼炎口炎肠炎尿道炎神经炎角色转换健康人病人自由人受限制的人亲人、朋友病人的亲人、朋友每个人的基因都是有缺陷的，每个人的免疫都是不稳定的，每个人都会得上这样那样的病，如果让你选择的话，得上风湿病是幸运的，因为他们都是可以治疗的，虽然我们不能根除他白细胞、血小板升高、贫血角色转换健康人病人自由人受限制的人亲22与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你医生医生朋友护士护士朋友与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们23作为风湿医生，最让我们骄傲是我们朋友遍天下作为风湿医生，24医生如何给我们制定方案医生如何给我们制定方案25治疗症状(关节痛，乏力)

改善生物学参数（炎症指标，免疫异常）

改善生活质量，延长寿命治疗方案的选择最关键,易被忽略！治疗症状改善生物学参数改善生活质量，延长寿26风湿性疾病是一组

系统性自身免疫性炎症疾病解除原因

---抑制免疫可逆性病变(炎症)---控制炎症不可逆性病变(硬化纤维化骨化)---维持功能改善患者生活质量风湿性疾病是一组

系统性自身免疫性炎症疾病解除原因27风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫28技不如仙者不可为医SystemicsclerosisDr.Hallmark-----SpecialTarget不可逆性病变(硬化纤维化骨化)骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。医生的作用是帮助这个过程而不是相反免疫稳定，心态平衡不生气最强的免疫抑制及抗炎药AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年卫生习惯，预防和控制感染隔日一次不主张应用于治疗初期EuropeanLeagueAgainstRheumatism1947年医生如何给我们制定方案强直性脊柱炎及感染相关的风湿病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病GCs在人体内的作用医生不是万金油，普通医生可能对风湿病一知半解生物治疗时代的来临医生如何给我们制定方案非甾体抗炎药（NSAIDs）COX-2抑制剂传统NSAIDs

昔布类塞来昔布水杨酸类阿司匹林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）

昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸.苯乙酸奈普生布洛芬（芬必得）双氯芬酸（扶他林）COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂传统NSAIDs：非选择性COX-2抑制剂技不如仙者不可为医非甾体抗炎药（NSAIDs）COX-2抑29一项来自美国2002年的调查数据显示，在52~77岁的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2NSAIDs：不同化学结构，具有相同功能对乙酰氨基酚NSAIDs镇痛退热镇痛+退热+抗炎镇痛阿片类药物临床常用镇痛药1孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》,2004:28-29RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-1073ACR2008白皮书一项来自美国2002年的调查数据显示，在52~77岁的女性患30激素是否有效是风湿病医生判定诊断的重要标准糖皮质激素是最强的免疫抑制及抗炎药.没有激素控制不住的风湿炎症风湿医生的“法宝”激素是否有效是风湿病医生糖皮质激素是没有激素控制不住的风湿炎31

高素质临床医生最佳证据病人的参与求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果激素应用的循证

给每一个病人目前最好最适合的治疗用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。

高素质最佳证据病人的参与求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果32一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗我院知名教授随诊某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药三月后呼吸衰竭死亡一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家33究竟怎样治疗肺间质纤维化原发继发免疫炎症纤维化不用激素用什么确定病人有效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应稳定活动究竟怎样治疗肺间质纤维化原发免疫不用激素用什么确定病人34泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,江湖医生的伎俩，一唬人二自夸三骗钱不同剂量和用法(泼尼松)与

肾上腺皮质受抑制的关系与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你最强的免疫抑制及抗炎药1946年 美国默克研究实验室首次合成了用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。1950年 Kendall等获诺贝尔奖不可逆性病变(硬化纤维化骨化)隔日一次不主张应用于治疗初期Tid-Qd-Qod：强直性脊柱炎及感染相关的风湿病而是病人具体的病情和治疗反应RheumatoidarthritisHallmark-----SpecialTarget究竟怎样治疗肺间质纤维化疾病的严重程度的评价

------------损伤指数评分多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入可的松(Cortisone)用了以后怎么办

风湿病的治疗就是在病人和医

生对病情的不断评价中进行的

效果

副作用继续治疗还是改弦更张泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,用了以后怎么办

风湿病的治35特发性肺间质纤维化治疗指南

中华结核和呼吸杂志2002年7月第25卷第7期推荐治疗方案为:

糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素用法:

泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,

每天0.5mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;

然后每天0.25mg/kg,口服8周;

继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。特发性肺间质纤维化治疗指南

中华结核和呼吸杂志2002年736有效没效，用了才知道疗程:

(1)一般治疗3个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6个月以上。(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。(3)已治疗12个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4)治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。有效没效，用了才知道疗程:37评价标准疗效判定:①症状减轻,活动能力增强②X线胸片或HRCT异常影像减少③肺功能表现炎症和免疫指标评价标准疗效判定:38副作用熟知的副作用：肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合征、消化道溃疡容易忽略的副作用：高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化判断是否会用激素的标准是否监测病人血糖和血压副作用熟知的副作用：判断是否会用激素的标准39

心不近佛者不可为医技不如仙者不可为医心不近佛者不可为医40糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)

的临床应用史1935年 E.Kendall得到小牛GCs结晶1946年 美国默克研究实验室首次合成了可的松(Cortisone)1948年 GCs开始用于临床(Addison’s病，类风湿关节炎)1950年 Kendall等获诺贝尔奖-1985年 打入冷宫1985年合理应用Kendall糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)

的临41GCs在人体内的作用生理作用副作用药理作用激素是一把双刃剑风湿病人的鸦片风湿病人生活的调味酒调酒大师风湿医生需用心斟酌GCs在人体内的作用生理作用副作用药理作用激素是一把双刃剑42如何应用“激素”病情较轻，大多不必用

纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等疗效确切，力争早期用

狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等模棱两可，靠炎症说话？

类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病合并肺动脉高压、肺间质纤维化等

如何应用“激素”病情较轻，大多不必用43

Tid-Qd-Qod：疾病急性期，每日3次给药可以提高疗效临床缓解后,尽可能改为每日1次减少副作用维持阶段尽量隔日一次应用隔日一次不主张应用于治疗初期Tid-Qd-Qod：44三分治疗，七分护理

生活就是最好的治疗每个人的基因都是有缺陷的，每个人的免疫都是不稳定的，泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解合并肺动脉高压、肺间质纤维化等免疫稳定，心态平衡不生气治疗时机的把握适度锻炼，保持良好的体质充分的了解病情

是制定合适方案的关键疾病的严重程度的评价

------------损伤指数评分与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你白细胞、血小板升高、贫血(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。既往治疗效果及副作用的评价多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入Auto-immunedisease自身免疫病激素应用的循证

给每一个病人目前最好最适合的治疗最强的免疫抑制及抗炎药不同剂量和用法(泼尼松)与

肾上腺皮质受抑制的关系

用法和用量

持续用药时间长短1周1个月

半年1年5年替代治疗<7.5mg

无

无

无

无

可有隔日疗法（剂量不限）

无

无

无

无

无10mg（每晨一次）

无

无

可有

有

有15mg（每晨一次）

无

可有

有

有

有20mg（每晨一次）

可有

有

有

有

有>30mg（每晨一次）

有

有

有

有

有注：表中“有”“无”表示对肾上腺皮质有无抑制三分治疗，七分护理

生活就是最好的治疗不同剂量和用法(泼尼松45不规律应用和过快停用激素

是造成治疗复杂化的最主要元凶类风湿等的桥治疗:1-6月(三年以上停药?)皮肌炎三年,系统性红斑狼疮五年发作时用终生服用不规律应用和过快停用激素

是造成治疗复杂化的最主要元凶类风湿46ACR2011：治得越早效果越好半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解治疗12周的反应可以预测52周的效果

Dr.KeystoneACR2011：治得越早效果越好半数以上在12周以内开始治疗47免疫抑制剂排排队甲氨蝶呤环磷酰胺其他非免疫抑制改善病情药、新药这就是我们常讲的“twoTX”，掌握好了这twoTX，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。

免疫抑制剂排排队甲氨蝶呤环磷酰胺其他非免疫抑制改善病情药、新48

生物治疗时代的来临靶向治疗是希望FDA批准应用于治疗RA的生物制剂1998etanercept1999infliximab2001anakinra2002adalimumab生物治疗时代的来临靶向治疗是49没有最好的方案

只有最合适的方案有没有第二条路中药、西药、生活方式调整、物理治疗？利益风险没有最好的方案

只有最合适的方案有没有第二条路利益50病人有无痛的权利，无痛病房看医生、用药要花钱是药三分毒，副作用防不胜防用药划不划算，带痛生存还是非药物治疗轻微的不适和完全的正常

哪一个是你的目标利益风险病人有无痛的权利，无痛病房轻微的不适和完全的正常

哪一个是你51风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫52

合适的剂量和治疗方案

建立在充分了解病情的基础上

磨刀不误砍柴工活动性评价疾病严重程度的评价既往治疗效果及副作用的评价

合适的剂量和治疗方案

建立在充分了解病情的基础上

磨刀53

病人主觉症状

活动性评价各种评分方法=炎症=可逆性

查体和检查治还是不治治疗时机的把握病人主觉症状活动性评价查体和检查治治疗时机54受累器官及其严重性决定治疗的力度用什么药？多大剂量？

疾病的严重程度的评价

------------损伤指数评分同病异治，异病同治受累器官及其严重性疾病的严重程度的评价

55个体化治疗整体观权衡效果/风险比以最小的副作用发挥最大疗效既往治疗的效果及副作用

合并疾病的评价

个体化治疗既往治疗的效果及副作用

合并疾病的评价56充分的了解病情

是制定合适方案的关键充分的了解病情

是制定合适方案的关键57欢迎垂询河南风湿医生沙龙欢迎河南风湿医生沙龙58三分治疗，七分护理

生活就是最好的治疗免疫稳定，心态平衡不生气生活规律，健康的生活方式饮食习惯，合理的饮食结构卫生习惯，预防和控制感染适度锻炼，保持良好的体质亮丽人生，简单高质化妆品三分治疗，七分护理

生活就是最好的治疗免疫稳定，心态平衡不生59关于免疫增强剂和免疫调节剂关于免疫增强剂和免疫调节剂60快乐是最好的免疫调节剂快乐61了解医生，了解疾病健康上网，适度读书偏方、高科技=骗方江湖医生的伎俩，一唬人二自夸三骗钱谁可以信赖：正规医院专业的风湿医生医生不是万金油，普通医生可能对风湿病一知半解了解医生，了解疾病健康上网，适度读书62用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。疾病的严重程度的评价

------------损伤指数评分Connectivetissuedisease结缔组织病Systemicsclerosis关节炎、肾炎肺炎眼炎口炎肠炎尿道炎神经炎用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病ANA-IIF、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等隔日一次不主张应用于治疗初期RA，SLE，SSc，SS等血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等激素应用的循证

给每一个病人目前最好最适合的治疗2008:1058-1073(4)治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。风湿性疾病是一组

系统性自身免疫性炎症疾病骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）2008:1058-1073EuropeanLeagueAgainstRheumatism1947年江湖医生的伎俩，一唬人二自夸三骗钱1946年 美国默克研究实验室首次合成了做一个明白快乐的病人用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(consci63良好的协作关系良64ThankyouThankyou65炎症反应发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征白细胞、血小板升高、贫血血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等局部组织病理关节炎、肾炎肺炎眼炎口炎肠炎尿道炎神经炎尿是肾脏病的一面镜子，血沉是风湿病的一面镜子炎症反应发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征尿是肾脏病的一66自身免疫的临床线索高球蛋白血症ץ球蛋白升高免疫复合物病循环免疫复合物小血管炎各种自身抗体自身免疫的临床线索高球蛋白血症67何时考虑病人得了风湿病

什么情况下该找风湿医生看骨内科肌肉关节疼痛炎症性疾病炎症反应系统性表现单系统疾病无法解释自身免疫病自身抗体产生何时考虑病人得了风湿病

什么情况下该找风湿医生看骨内科肌肉68

高素质临床医生最佳证据病人的参与求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果激素应用的循证

给每一个病人目前最好最适合的治疗用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。

高素质最佳证据病人的参与求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果69用了以后怎么办

风湿病的治疗就是在病人和医

生对病情的不断评价中进行的

效果

副作用继续治疗还是改弦更张用了以后怎么办

风湿病的治疗就是在病人和医

生对病情的不断评70风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫71充分的了解病情

是制定合适方案的关键充分的了解病情

是制定合适方案的关键72快乐是最好的免疫调节剂快乐73要了解的内容如何配合医生治疗如何防治病情复发衣食住行健康的生活方式认识风湿病我们为什么会得风湿病医生怎样决定治疗方案知己知彼要了解的内容如何配合医生治疗认识风湿病知己知彼74什么是风湿性疾病

骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。什么是风湿性疾病骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系75RheumatismRheuma风湿痹症Rheumaticdisease风湿性疾病CollagenVascularDisease胶原血管病Connectivetissuedisease结缔组织病Auto-immunedisease自身免疫病RheumatismRheuma风湿痹症76800B.C.800B.C.77弥漫性结缔组织病与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病十大类疾病不只是风湿类风湿弥漫性结缔组织病十大类疾病78感染 —淋球菌性关节炎，莱姆病等代谢 —痛风等内分泌—肢端肥大，甲旁亢遗传性—粘多糖病等退行性—骨关节病肿瘤 —多发性骨髓瘤等环境—大骨节病等自身免疫—RA，SLE，SSc，SS等神经功能性—纤维肌痛症等其它—血友病，原发性淀粉样变等十大类疾病不只是风湿类风湿感染 —淋球菌性关节炎，莱姆病等代谢 —痛风等内分泌—肢端肥79强直性脊柱炎及感染相关的风湿病RA和其它滑膜病变为主的疾病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛狭义风湿病强直性脊柱炎及感染相关的风湿病狭义风湿病80COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）就是ACR2011：治得越早效果越好疾病的严重程度的评价

------------损伤指数评分尿是肾脏病的一面镜子，(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。没有最好的方案

只有最合适的方案不同剂量和用法(泼尼松)与

肾上腺皮质受抑制的关系不规律应用和过快停用激素

是造成治疗复杂化的最主要元凶1948年 GCs开始用于临床(Addison’s病，类风湿关节炎)骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。1998etanercept2008:1058-1073系统性表现单系统疾病无法解释这就是我们常讲的“twoTX”，掌握好了这twoTX，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解RA，SLE，SSc，SS等Hallmark-----SpecialTargetSmallvesselvasculopathyandfibrosisILAR：InternationalLeagueAgainstRheumatism1927年PANLAR：PanAmericanLeagueAgainstRheumatism1944年EULAR：EuropeanLeagueAgainstRheumatism1947年APLAR：AsiaPacificLeagueAgainstRheumatism1963年AFLAR：AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年国际抗风湿病学组织COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂ILAR：Inter811982年中英风湿病学学术研讨会1985年中华医学会风湿病学会成立（南宁），每四年召开全国大会1988年加入APLAR和ILAR2002年河南省风湿病学会成立1982年中英风湿病学学术研讨会1985年中华医学会风湿病学82风湿性疾病的共同特点

炎症反应免疫相关血管病变全身受累风湿性疾病的共同特点炎症反应83炎症反应发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征白细胞、血小板升高、贫血血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等局部组织病理关节炎、肾炎肺炎眼炎口炎肠炎尿道炎神经炎尿是肾脏病的一面镜子，血沉是风湿病的一面镜子炎症反应发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征尿是肾脏病的一84动脉炎血管病变动脉炎血管病变85自身免疫的临床线索高球蛋白血症ץ球蛋白升高免疫复合物病循环免疫复合物小血管炎各种自身抗体自身免疫的临床线索高球蛋白血症86风湿免疫性疾病相关自身抗体#抗核抗体谱

ANA-IIF、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体#抗磷脂抗体谱抗心磷脂抗体、抗β2―GP1抗体#抗中性粒细胞胞浆抗体谱

ANCA-IIF、PR3MPO#RA早期诊断相关抗体

RF、AKA、抗CCP抗体、RA33风湿免疫性疾病相关自身抗体#抗核抗体谱87何时考虑病人得了风湿病

什么情况下该找风湿医生看骨内科肌肉关节疼痛炎症性疾病炎症反应系统性表现单系统疾病无法解释自身免疫病自身抗体产生何时考虑病人得了风湿病

什么情况下该找风湿医生看骨内科肌肉88结缔组织病

狭义的风湿病

就是系统性自身免疫性炎症性疾病结缔组织病89Hallmark-----

SpecialTargetSpondyloarthritis

sacroiliitis,enthesitisRheumatoidarthritis

errosivesynovitisSystemicsclerosisSmallvesselvasculopathyandfibrosisSjögren’ssyndrome

lymphocyticdestructionofexocrineglands如何区分不同风湿病不同风湿病有其特殊的靶点,构成该风湿病的标志Hallmark-----SpecialTarget如何90为什么会得风湿病为什么会得风湿病91免疫不稳是常态

免疫稳定是趋势机体有自我平衡自我恢复的能力医生的作用是帮助这个过程而不是相反免疫不稳是常态

免疫稳定是趋势机体有自我平衡自我恢复的能力92早期？窗口期多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入临床前期遗传易感性环境因素1窗囗期(3个月)？免疫学异常环境因素2环境因素3药物炎症损伤期临床损害期慢性化激活纤维化的激活RA(RF-)RA(RF+)PsASPAUA自愈其它，sle，ss早期？窗口期多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影93

风湿病能治愈吗

疾病发展八步曲ACR遗传缺陷免疫异常炎症损害临床不适可逆窗口加速发展稳定平台疾病疲乏

风湿病能治愈吗

疾病发展八步曲ACR遗94白细胞、血小板升高、贫血(4)治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你衣食住行健康的生活方式RF、AKA、抗CCP抗体、RA33维持阶段尽量隔日一次应用改善生物学参数医生如何给我们制定方案自身免疫病自身抗体产生lymphocyticdestructionofexocrineglands白细胞、血小板升高、贫血AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年适度锻炼，保持良好的体质治疗时机的把握与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你FDA批准应用于治疗RA的生物制剂饮食习惯，合理的饮食结构Hallmark-----SpecialTarget5mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;自身免疫病自身抗体产生关节炎、肾炎肺炎眼炎口炎肠炎尿道炎神经炎角色转换健康人病人自由人受限制的人亲人、朋友病人的亲人、朋友每个人的基因都是有缺陷的，每个人的免疫都是不稳定的，每个人都会得上这样那样的病，如果让你选择的话，得上风湿病是幸运的，因为他们都是可以治疗的，虽然我们不能根除他白细胞、血小板升高、贫血角色转换健康人病人自由人受限制的人亲95与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你医生医生朋友护士护士朋友与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们96作为风湿医生，最让我们骄傲是我们朋友遍天下作为风湿医生，97医生如何给我们制定方案医生如何给我们制定方案98治疗症状(关节痛，乏力)

改善生物学参数（炎症指标，免疫异常）

改善生活质量，延长寿命治疗方案的选择最关键,易被忽略！治疗症状改善生物学参数改善生活质量，延长寿99风湿性疾病是一组

系统性自身免疫性炎症疾病解除原因

---抑制免疫可逆性病变(炎症)---控制炎症不可逆性病变(硬化纤维化骨化)---维持功能改善患者生活质量风湿性疾病是一组

系统性自身免疫性炎症疾病解除原因100风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫101技不如仙者不可为医SystemicsclerosisDr.Hallmark-----SpecialTarget不可逆性病变(硬化纤维化骨化)骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。医生的作用是帮助这个过程而不是相反免疫稳定，心态平衡不生气最强的免疫抑制及抗炎药AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年卫生习惯，预防和控制感染隔日一次不主张应用于治疗初期EuropeanLeagueAgainstRheumatism1947年医生如何给我们制定方案强直性脊柱炎及感染相关的风湿病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病GCs在人体内的作用医生不是万金油，普通医生可能对风湿病一知半解生物治疗时代的来临医生如何给我们制定方案非甾体抗炎药（NSAIDs）COX-2抑制剂传统NSAIDs

昔布类塞来昔布水杨酸类阿司匹林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）

昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸.苯乙酸奈普生布洛芬（芬必得）双氯芬酸（扶他林）COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂传统NSAIDs：非选择性COX-2抑制剂技不如仙者不可为医非甾体抗炎药（NSAIDs）COX-2抑102一项来自美国2002年的调查数据显示，在52~77岁的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2NSAIDs：不同化学结构，具有相同功能对乙酰氨基酚NSAIDs镇痛退热镇痛+退热+抗炎镇痛阿片类药物临床常用镇痛药1孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》,2004:28-29RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-1073ACR2008白皮书一项来自美国2002年的调查数据显示，在52~77岁的女性患103激素是否有效是风湿病医生判定诊断的重要标准糖皮质激素是最强的免疫抑制及抗炎药.没有激素控制不住的风湿炎症风湿医生的“法宝”激素是否有效是风湿病医生糖皮质激素是没有激素控制不住的风湿炎104

高素质临床医生最佳证据病人的参与求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果激素应用的循证

给每一个病人目前最好最适合的治疗用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。

高素质最佳证据病人的参与求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果105一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗我院知名教授随诊某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药三月后呼吸衰竭死亡一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家106究竟怎样治疗肺间质纤维化原发继发免疫炎症纤维化不用激素用什么确定病人有效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应稳定活动究竟怎样治疗肺间质纤维化原发免疫不用激素用什么确定病人107泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,江湖医生的伎俩，一唬人二自夸三骗钱不同剂量和用法(泼尼松)与

肾上腺皮质受抑制的关系与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你最强的免疫抑制及抗炎药1946年 美国默克研究实验室首次合成了用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。1950年 Kendall等获诺贝尔奖不可逆性病变(硬化纤维化骨化)隔日一次不主张应用于治疗初期Tid-Qd-Qod：强直性脊柱炎及感染相关的风湿病而是病人具体的病情和治疗反应RheumatoidarthritisHallmark-----SpecialTarget究竟怎样治疗肺间质纤维化疾病的严重程度的评价

------------损伤指数评分多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入可的松(Cortisone)用了以后怎么办

风湿病的治疗就是在病人和医

生对病情的不断评价中进行的

效果

副作用继续治疗还是改弦更张泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,用了以后怎么办

风湿病的治108特发性肺间质纤维化治疗指南

中华结核和呼吸杂志2002年7月第25卷第7期推荐治疗方案为:

糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素用法:

泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,

每天0.5mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;

然后每天0.25mg/kg,口服8周;

继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。特发性肺间质纤维化治疗指南

中华结核和呼吸杂志2002年7109有效没效，用了才知道疗程:

(1)一般治疗3个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6个月以上。(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。(3)已治疗12个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4)治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。有效没效，用了才知道疗程:110评价标准疗效判定:①症状减轻,活动能力增强②X线胸片或HRCT异常影像减少③肺功能表现炎症和免疫指标评价标准疗效判定:111副作用熟知的副作用：肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合征、消化道溃疡容易忽略的副作用：高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化判断是否会用激素的标准是否监测病人血糖和血压副作用熟知的副作用：判断是否会用激素的标准112

心不近佛者不可为医技不如仙者不可为医心不近佛者不可为医113糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)

的临床应用史1935年 E.Kendall得到小牛GCs结晶1946年 美国默克研究实验室首次合成了可的松(Cortisone)1948年 GCs开始用于临床(Addison’s病，类风湿关节炎)1950年 Kendall等获诺贝尔奖-1985年 打入冷宫1985年合理应用Kendall糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)

的临114GCs在人体内的作用生理作用副作用药理作用激素是一把双刃剑风湿病人的鸦片风湿病人生活的调味酒调酒大师风湿医生需用心斟酌GCs在人体内的作用生理作用副作用药理作用激素是一把双刃剑115如何应用“激素”病情较轻，大多不必用

纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等疗效确切，力争早期用

狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等模棱两可，靠炎症说话？

类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病合并肺动脉高压、肺间质纤维化等

如何应用“激素”病情较轻，大多不必用116

Tid-Qd-Qod：疾病急性期，每日3次给药可以提高疗效临床缓解后,尽可能改为每日1次减少副作用维持阶段尽量隔日一次应用隔日一次不主张应用于治疗初期Tid-Qd-Qod：117三分治疗，七分护理

生活就是最好的治疗每个人的基因都是有缺陷的，每个人的免疫都是不稳定的，泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解合并肺动脉高压、肺间质纤维化等免疫稳定，心态平衡不生气治疗时机的把握适度锻炼，保持良好的体质充分的了解病情

是制定合适方案的关键疾病的严重程度的评价

------------损伤指数评分与疾病交朋友

既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你白细胞、血小板升高、贫血(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。既往治疗效果及副作用的评价多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入Auto-immunedisease自身免疫病激素应用的循证

给每一个病人目前最好最适合的治疗最强的免疫抑制及抗炎药不同剂量和用法(泼尼松)与

肾上腺皮质受抑制的关系

用法和用量

持续用药时间长短1周1个月

半年1年5年替代治疗<7.5mg

无

无

无

无

可有隔日疗法（剂量不限）

无

无

无

无

无10mg（每晨一次）

无

无

可有

有

有15mg（每晨一次）

无

可有

有

有

有20mg（每晨一次）

可有

有

有

有

有>30mg（每晨一次）

有

有

有

有

有注：表中“有”“无”表示对肾上腺皮质有无抑制三分治疗，七分护理

生活就是最好的治疗不同剂量和用法(泼尼松118不规律应用和过快停用激素

是造成治疗复杂化的最主要元凶类风湿等的桥治疗:1-6月(三年以上停药?)皮肌炎三年,系统性红斑狼疮五年发作时用终生服用不规律应用和过快停用激素

是造成治疗复杂化的最主要元凶类风湿119ACR2011：治得越早效果越好半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解治疗12周的反应可以预测52周的效果

Dr.KeystoneACR2011：治得越早效果越好半数以上在12周以内开始治疗120免疫抑制剂排排队甲氨蝶呤环磷酰胺其他非免疫抑制改善病情药、新药这就是我们常讲的“twoTX”，掌握好了这twoTX，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。

免疫抑制剂排排队甲氨蝶呤环磷酰胺其他非免疫抑制改善病情药、新121

生物治疗时代的来临靶向治疗是希望FDA批准应用于治疗RA的生物制剂1998etanercept1999infliximab2001anakinra2002adalimumab生物治疗时代的来临靶向治疗是122没有最好的方案

只有最合适的方案有没有第二条路中药、西药、生活方式调整、物理治疗？利益风险没有最好的方案

只有最合适的方案有没有第二条路利益123病人有无痛的权利，无痛病房看医生、用药要花钱是药三分毒，副作用防不胜防用药划不划算，带痛生