软组织风湿病课件

软组织风湿病

(SoftTissueRheumatism,STR)

软组织风湿病

(SoftTissueRheumatism概述

病变部位不在关节、骨或软骨本身,而在关节周围组织,包括肌腱、腱鞘、韧带、滑囊、关节囊、肌肉、筋膜等临床特征

疼痛反复发作，功能障碍局限性和全身性概述病变部位局限性STR

按发病部位可分为：头颈部、上肢、前胸壁、腰、下肢

局限性STR按发病部位可分为：头颈部、上肢、前胸壁、腰、下

按解剖结构及病变性质：

肌腱及腱鞘断裂、退化、肌腱炎、肌腱周围炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿肌腱骨外膜连接处的附着点炎、骨突炎急性或慢性滑囊炎筋膜炎，如Dupuytren挛缩韧带劳损、撕裂、扭伤窘迫性外周神经病，如腕管综合征等局限性STR按解剖结构及病变性质：局限性STR流行病学患病率3.4%-7.4%各年龄人群均可受累(尤工作人群)局限性STR临床表现各异局限性STR不一定仅限于一个部位该病多为自限性，但治疗不当可反复发作，导致不同程度的残疾或功能障碍局限性STR可以发展为全身性STR流行病学患病率3.4%-7.4%局限性STR上肢STR

诊断标准2001年，荷兰诊断经验性诊断，缺乏可重复性、敏感性和特异性上肢STR

诊断标准2001年，荷兰诊断经验性多在数周内自动缓解，如病因继续存在或反复导致损伤，症状可持续数月一般治疗局限性STR治疗明确有无全身性疾病，如自身免疫性疾病，代谢性疾病，肿瘤以及某些药物的影响，对疼痛原因做出解释（如局限性STR继发于其他风湿性疾病）治疗原发病避免引起加重的因素

患者教育，解除心理压力，预计疗效。如腕管综合征、滑囊炎或肌腱炎的症状可能数天即可缓解，而过动综合征或其他结构性损伤的症状需要数月才能达到中度以上的改善。应在治疗开始就向患者解释清楚

局部休息很有必要，必要时可用夹板、石膏托等辅助装置,保持关节在合理功能位置指导病人自我调理,包括日常运动锻炼，局部理疗等多在数周内自动缓解，如病因继续存在或反复导致损伤，症状可持续专科治疗

局限性STR治疗

止痛治疗镇痛剂、非甾体抗炎药病变部位注射局部麻醉剂和类固醇制剂（短效，如氢化可的松）

外科治疗腕管综合征及踝管综合征症状重而持续者，需行外科松解减压手术。趾外翻亦然。局限性STR治疗止痛治疗纤维肌痛综合征慢性疲劳综合征慢性周身性疼痛精神性风湿病全身性STR纤维肌痛综合征全身性STR流行病学

STR的危险因素

与体力活动相关的物理损伤：如搬运、经常弯腰、重体力劳动、固定的工作姿势、重复性工作、过度运动与工作相关的精神损伤：如精神紧张、对工作不满意、工作节律快、缺少发展

不良生活方式：如肥胖或超重、吸烟、饮酒等人际关系和社会地位较差：如地位低下、缺乏社会(家人、朋友)支持精神因素：如抑郁、恐惧、精神压力，疼痛过度敏感，性格孤僻等流行病学STR的危险因素与体力活动相关的物理损长期疲劳：持续≥1个月的疲劳慢性疲劳：持续或反复发作6个月以上慢性疲劳综合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

慢性疲劳综合征：一组以慢性持久或反复发作的脑力和体力疲劳为主要特征的症候群最早由美国全国疾病控制中心于1987年正式命名长期疲劳：持续≥1个月的疲劳慢性疲劳综合征

(chron慢性疲劳综合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

发病率：CFS发病率各国报道不一，约为0.2%-2.0%之间，女性是男性的4倍

病因和发病机制：尚不清楚，可能与自主神经功能障碍有关，下丘脑－垂体－肾上腺轴功能失调，与免疫、内分泌系统的关系尚待研究基因：容易受到压力事件的影响

尚无证据提示病毒感染是这些症状的原因，但仍不除外慢性活动性病毒感染直立不耐受症/神经性低血压生物心理学慢性疲劳综合征

(chronicfatiguesyndr慢性疲劳综合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

临床表现以严重的、慢性衰竭性疲劳以致不能进行日常活动为特征。

慢性疲劳，极端而持续的疲劳状态，即使卧床休息也无法缓解。使人记忆力减退、注意力不集中、易出差错和精神抑郁等

伴随症状：关节肌肉疼痛、头痛、睡眠紊乱

可能与纤维肌痛有关

无病理学检查异常

慢性疲劳综合征

(chronicfatiguesyndrCFS诊断目前采用美国疾病控制中心1994年诊断标准：

1、排除其它疾病的情况下，不能解释的持续或反复发作的慢性疲劳持续6个月或者以上，经休息后不能明显缓解，

并且

2、至少具备以下症状中的四项：

1）短期记忆力减退或者注意力不能集中

2）咽痛

3）淋巴结痛

4）肌肉酸痛

5）不伴有红肿的关节疼痛

6）新发严重头痛

7）睡眠后精力不能恢复

8）体力或脑力劳动后连续24小时以上身体不适CFS诊断目前采用美国疾病控制中心1994年诊断标准没有特效治疗方法，休息，减少压力，温和运动对本病或有帮助药物治疗效果有限，主要是对症处理，可参照FM的治疗病情易于反复不愈CFS治疗没有特效治疗方法，休息，减少压力，温和运动对本病或有帮助慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadpain,CWP)定义：

持续3个月以上的周身性疼痛：即身体左右侧，腰上下部及中轴骨骼肌(包括颈椎或前胸或胸椎或腰部)等部位都有疼痛。定义中，肩痛和臀痛属左右侧，下背部痛属腰部不符合FMS诊断标准的周身性疼痛慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadp慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadpain,CWP)临床表现：除疼痛外，还有疲劳、躯体疾病、睡眠障碍、精神痛苦、麻木、感觉异常、肠激惹综合征和认知功能障碍等人群随访发现大部分CWP症状随时间改善以至消失，约10%患者症状长期存在慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadp纤维肌痛综合征

（FibromyalgiaSyndrome,FMS）纤维肌痛综合征

（FibromyalgiaSyndrome定义纤维肌痛综合征是一种常见的、多因素所致的慢性疼痛综合征，以超过3个月的全身性关节及肌肉弥漫性疼痛和特定部位即压痛点的触痛为特征。是引起慢性广泛性肌肉疼痛最常见的原因。

多数专家认为FMS是一种躯体和心理混合的疾病状态定义纤维肌痛综合征是一种常见的、多因素所致的慢性疼定义

继发性：纤维肌痛综合征可继发于其他各种风湿病、非风湿病或外伤。多种风湿性疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；非风湿病如甲状腺功能低下、恶性肿瘤等原发性：不伴有其他疾患分类定义继发性：纤维肌痛综合征可继发于其他各种风湿病、非病因

基因：其一级亲属8倍风险

其亲属对疼痛敏感

其亲属中常见疼痛性疾病（IBS、头痛）环境：触发因素

创伤史（交通事故）、感染（细小病毒、EB病毒、莱姆病、细菌性胃肠炎）、心灵创伤、灾难事件基因与环境因素病因基因：其一级亲属8倍风险病因

心理：抑郁和焦虑常见

其他心理异常常见，如痛觉放大心理因素与症状严重程度及疗效相关行为：积极的认知行为可以缓解神经生物因素导致的头痛及其他症状，且对治疗反应有差别心理与行为因素病因心理：抑郁和焦虑常见发病机制中枢神经系统：

——中枢神经系统对外周的伤害性刺激所形成的信号进行放大，患者对疼痛刺激的阈值降低，表现为痛觉过敏。当敏感化已产生，不需外周刺激，患者即可感受到疼痛。

——神经递质异常：

病理机制不明，多因素相关并非单纯的肌肉疾病，核心为痛觉敏感5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）：5-HT可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态P物质：患者的脑脊液中P物质水平较正常人高3倍发病机制中枢神经系统：病理机制不明，多因素相关并非发病机制多种神经内分泌轴基本活动和刺激活动模式的改变、交感神经系统的功能障碍

免疫调节紊乱，细胞因子网络调节失调患者T细胞免疫功能受到抑制，单个核细胞和淋巴细胞合成白细胞介素(IL)-2、6升高，而IL-10的水平则下降。睡眠障碍

60%~90%的睡眠障碍患者出现纤维肌痛综合征，主要表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏、全身疼痛和晨僵。发病机制多种神经内分泌轴基本活动和刺激活动模式的改变、交感发病机制人格特征和心理健康状态内向，情绪不稳定，精神质倾向，长期紧张和神经因素可相互作用，纤维肌痛综合征的发病和加重与应激也有密切关系。骨骼肌肉系统慢性肌肉紧张可导致深部痛觉过敏。发病机制人格特征和心理健康状态生物-心理-社会模式生物-心理-社会模式流行病学

患病率0.5-5%，美国有600余万患者女性占70%-90％，尤其中年妇女，5%的美国女性和0.5%的男性患有纤维肌痛综合征

FMS是风湿痛门诊中的常见病，仅次于OA和RA，居第3位

医疗费用不断增加流行病学患病率0.5-5%，美国有600余万患者流行病学在骨骼肌肉系统疾病的患者中，6％-20%为原发性纤维肌痛综合征。在风湿性疾病患者中，15%-20％患有纤维肌痛（其中90％为女性）女性、中年、低教育水平、低家庭收入等可能是重要的危险因素流行病学在骨骼肌肉系统疾病的患者中，6％-20%为原发

疼痛：全身广泛性疼痛，疾病遍布全身各处，尤以中轴骨骼（颈、胸椎、下腰背部）、肩胛带及骨盆带较为常见，其次见于膝、头、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、下肢。多被描述为刺痛临床表现主要症状疼痛：全身广泛性疼痛，疾病遍布全身各处，尤以中轴骨骼（颈、其他表现

睡眠障碍：90%左右的患者有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。夜间脑电图提示患者缺乏熟睡。与病情具有相关性。特征性伴随症状其他表现睡眠障碍：90%左右的患者有睡眠障碍，表现为失其他表现

疲劳：50%-90%的患者有疲劳感，疲劳程度从“有点疲倦”到“筋疲力尽”之间变化不等；半数症状较严重，自觉无法工作，甚至卧床。疲劳在早晨起床时最严重，并因轻微体力劳动而加重。与睡眠障碍有关

晨僵：76%-91%的患者出现晨僵，其严重程度与睡眠及病情具相关性。特征性伴随症状其他表现疲劳：50%-90%的患者有疲劳感，疲劳程度从“其他伴随症状其他表现感觉异常、关节不适：患者自觉关节或关节周围肿胀、麻木，但无客观体征。

头痛：偏头痛或非偏头痛性头痛，后者是一种在枕区或整个头部的压迫性钝痛。女性偏头痛患者中，22％符合FMS。

不安腿综合征

情绪障碍：抑郁和焦虑表现，可见于30％患者，工作效率下降，日常工作难以坚持。其他伴随症状其他表现感觉异常、关节不适：患者自觉关节或关慢性疲劳综合征慢性紧张性头痛抑郁、焦虑反射性交感性肌萎缩颞颌关节病症与多种临床综合征并存（情感类疾病）肠易激综合征（30%-70%）膀胱激惹综合征间质性膀胱炎慢性盆腔综合征、痛经共同的特征包括：

女性占优势、肌痛、缺乏异常的实验室检查和病理特征慢性疲劳综合征与多种临床综合征并存肠易激综合征（30%-70与多种风湿性疾病并存大部分患者同时患有某种风湿病，使临床症状互相交织与重叠

7%的原发性干燥综合征患者

15%的类风湿关节炎患者

22%的系统性红斑狼疮患者纤维肌痛综合征常加重与之共存的风湿病症状，易于导致对后者的过度治疗和检查与多种风湿性疾病并存大部分患者同时患有某种风湿病，使临床症临床表现非特异的症状个体化症状慢性弥漫性疼痛影响生活质量及社会功能症状常因劳累、应激、紧张、缺乏睡眠和天气的改变而加重，精神放松、良好睡眠、适度活动、局部受热可使症状减轻。临床表现非特异的症状近50%纤维肌痛病人主观感觉有关节周围软组织肿胀，但体检无肿胀或关节炎的其他证据患者均有广泛的压痛点，存在于肌腱、肌肉、韧带或其他组织中，多呈对称性分布。在压痛点部位，患者与正常人对“按压”的反应不同，但在其他部位则无区别。目前尚无权威性检测手段体检近50%纤维肌痛病人主观感觉有关节周围软组织肿胀，但体检美国风湿病学会(ACR)1990年标准

1、持续3个月以上的全身性疼痛，即身体的左右侧、腰的上下部及中轴骨骼（颈椎或前胸或胸椎或腰部）等部位都存在疼痛。2、压痛点（用拇指按压，压力约4kg），18个压痛点中至少11个有压痛。这18个（9对）压痛点是：枕骨下肌肉附着处、斜方肌上缘中点、第5至第7颈椎横突间隙的前面、冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘、肱骨外上髁远端2cm处、第2肋骨与软骨交界处外上缘、臀外上象限，臀肌前皱襞处、大粗隆后方、膝内侧脂肪垫关节折皱线近侧。同时存在上述2条标准者可诊断为纤维肌痛其敏感性88.4%，特异性81.1%美国风湿病学会(ACR)1990年标准

1、持续3个月以上枕骨下肌肉附着点斜方肌上缘中点肩胛棘内上方中点肱骨外上髁远端2cm处臀，外上象限大转子后方第二肋骨、肋软骨交界膝关节内侧第5－7颈椎横突间隙枕骨下肌肉附着点斜方肌上缘中点肩胛棘内上方中点肱骨外上髁远端人为定义，过于专断？易受心理和生理因素影响，测压法不够客观？诊断价值有多大？关于压痛点的争议人为定义，过于专断？关于压痛点的争议诊断时还应考虑到FMS的特征性表现，如疲劳、睡眠障碍、晨僵等，增加诊断的可靠性、正确性。同时明确有无其他伴随疾病，以区分原发性与继发性纤维肌痛综合征。诊断时还应考虑到FMS的特征性表现，如疲劳、睡眠障碍、晨僵实验室检查

不伴其他疾病的纤维肌痛，实验室检查均正常体检和病理检查没有关节、骨或软组织炎症和变性的证据做实验室检查，有助于排除合并的其他疾病，或查明可能与纤维肌痛相伴随的疾病实验室检查不伴其他疾病的纤维肌痛，实验室检查均正常实验室检查关节炎的存在不能排除共存的纤维肌痛，反之亦然。在这些病人，如果主观的疼痛和全身症状难用客观存在的关节炎体征解释，应考虑关节炎伴发纤维肌痛。全血象，血沉，肌酐，肝功能，TSH，肌酸激酶，尿液分析类风湿因子和抗核抗体放射线摄片睡眠研究实验室检查关节炎的存在不能排除共存的纤维肌痛，反之亦然。在这鉴别诊断

相似点：近端肌群疼痛，僵硬

区别点：全身症状：发热、体重减轻实验室：血沉增快

C反应蛋白水平通常也增高正色素正细胞性贫血糖皮质激素治疗反应佳风湿性多肌痛鉴别诊断相似点：近端肌群疼痛，僵硬风湿性多肌痛全身关节炎的疼痛（类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）鉴别诊断

相似点：全身广泛性疼痛，僵硬，关节肿胀感

区别点：疼痛：范围相对局限，而FMS不局限于关节，常见于下背，大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位关节体检：有客观肿胀，晨僵时间长实验室：RF、血沉、C反应蛋白关节X线片全身关节炎的疼痛（类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）鉴别诊断相鉴别诊断精神性风湿病

相似点：疼痛，僵硬

区别点：定位模糊，变化不定，无解剖基础不受天气和活动的影响伴随精神或情感紊乱，如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。精神性风湿痛常需精神病专家治疗对内在精神压力夸大了的精神生理反应所产生表现鉴别诊断精神性风湿病相似点：疼痛，僵硬对内在精神压力夸大了肌筋膜痛综合征

相似点：疼痛，有压痛点

区别点：肌筋膜痛综合征通常由外伤或过劳所致没有广泛的疼痛、僵硬感及疲乏等症状肌筋膜痛综合征的压痛点通常称触发点（扳机点），按压触发点，疼痛可放射，疼痛部位深，可伴有烧灼感肌筋膜痛综合征相似点：疼痛，有压痛点治疗目的减少疼痛、减低痛觉感受器的敏感性，改善睡眠状态，改善肌肉血流，提高身体机能疗效评价无规范的治疗方法，疗效评定也较为困难。通常根据治疗前后压痛点数目及症状的变化而判定

疼痛：采用100mm数字刻度量表或视觉模拟量表进行评估纤维肌痛综合症与精神因素有关，掌握患者的心理特征和常见的心理问题，给患者心理安慰和解释对本病的预防和治疗有积极的意义治疗目的纤维肌痛综合症与精神因素有关，掌握患者的心理特发病机制尚不明确，治疗方法尚不理想多学科综合治疗非药物（针灸、理疗，锻炼，认知行为）药物：镇痛，镇静剂，肌肉松弛剂，过多地使用各种药物治疗不作为首选

对因（继发性）：炎症，神经病变，外伤等治疗发病机制尚不明确，治疗方法尚不理想治疗通过了解疼痛疲乏睡眠障碍抑郁/焦虑僵直对疾病的认识治疗综合治疗策略通过了解治疗综合治疗策略教育了解患者压力来源，考虑患者独特经历讲明这些不良刺激对疾病的不良作用介绍本病的病因、治疗方法和预后，消除患者种种疑虑和错误观点建立自信心对FMS患者进行教育可改善症状，包括疼痛、睡眠障碍以及疲乏感，增强自信心，提高生活质量教育了解患者压力来源，考虑患者独特经历对FMS患者进行体疗－针对性的锻炼需氧运动（如步行、脚踏自行车），增加肌肉适应性，水上运动等运动耐受性良好，能改善FMS的疼痛症状，提高身体机能及生活质量，包括压痛点的压痛程度、患者和医生的总体评定方面均有明显改善。运动时要求心率要超过150次/min，并且持续时间逐次延长。训练3次/周，30-60min/次。适当运动可促进5-羟色胺和多巴胺的释放，有利于改善患者的情绪、减轻精神压力和肌肉疼痛。要循序渐进，过度的锻炼可使疼痛和疲劳加重。多项目联合锻炼最为有效。心血管适应训练体疗－针对性的锻炼需氧运动（如步行、脚踏自行车），增加肌耐力训练、针灸、催眠疗法、生物反馈、浴疗可能有效。力量训练可提高总体治疗效果柔韧性锻炼如瑜伽、太极可能有益重视肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停其他治疗如按摩疗法、电疗法、超声疗法等疗效不明。耐力训练、针灸、催眠疗法、生物反馈、浴疗可能有效。认知行为疗法

(Cognitivebehavioraltherapy,CBT)目的：提高自我管理水平

指导患者更好的应对疼痛，面对压力，调整心情，更好的解决问题，疗效确切可改善FMS的疼痛、疲劳、不良情绪和身体机能结合包括患者教育、CBT、体能锻炼等在内的相关多学科联合冶疗疗效更为突出认知行为疗法

(Cognitivebehavioralt非药物治疗Ex

ExerciseEncourageregular,low-impact,andfunformsofexercise.Patientsshouldtrytoexerciseevenwhenpainissignificant,andnotoverexerciseon"good"days.P

PsychiatriccomorbidityIdentifyandaddressthedepressionandanxietypresentinabout25%ofchronicpainsyndromepatients.Avoidimplyingthatdepressionoranxietyfullyexplainthepain.R

RegainingfunctionFocusonfunctionalimprovementastheprimarygoaloftreatment,asopposedtocuringorabolishingthepain.Setreasonableandspecificgoalsrelatedtoreturningtofavoriteactivities.E

EducationProvidebasiceducationandreliableresourcestoseekmoreinformation.Patientsoftenappreciateneurobiologicalexplanationsandreassurancewithoutgettingfalsehope.S

SleepSleepisoftendisturbedinindividualswithchronicpainsyndromes.Assessinsomniaandwakingupunrefreshed.Manypatientsbenefitfromsleepmedicationandbehavioralchanges.S

StressmanagementMostindividualswithchronicpainsyndromesreportthatstressmakestheirsymptomsworse.Here,too,exerciseandlearningnewcopingandrelaxationtechniquescanbehelpful.ExPRESS非药物治疗ExExerciseEncourageregu药物治疗主要是针对中枢神经系统，包括抗抑郁药、肌松药、抗惊厥药等这些药物影响存在于大脑和脊髓的调节痛觉的各种神经递质如5-HT、去甲肾上腺素、P物质等三环类抗抑郁药疗效明确药物治疗主要是针对中枢神经系统，包括抗抑郁药、肌松药、抗三环类抗抑郁药(TCAs)作用机制：属非选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可升高突触间隙的5-羟色胺及去甲肾上腺素浓度而发挥止痛、改善睡眠和抗抑郁作用。三环类抗抑郁药(TCAs)作用机制：属非选择性5-羟色胺和用法：从小剂量开始使用，逐渐增加剂量，根据疗效和药物不良反应使用最低有效剂量。阿米替林(amitriptyline)：最早的药物

疗效：明显改善患者的疼痛、睡眠障碍及总体感觉用法：睡前一次服用，起始剂量10mg，根据情况可缓慢增至20~50mg

主要不良反应：抗胆碱能作用，口干、咽痛、便秘，白天困乏及体重增加，疗效可能随使用时间延长而下降（产生耐受）其他药物：胺苯环庚烯、氯丙咪嗦、去甲丙咪嗦、多虑平、丙咪嚓和去甲阿密替林等三环类抗抑郁药(TCAs)用法：从小剂量开始使用，逐渐增加剂量，根据疗效和药物不良反其他抗抑郁药

5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：国内外使用最广泛的一类抗抑郁药，可与三环类抗抑郁药联合使用而发挥协同作用。

常用药物氟西汀(商品名百优解)，西酞普兰(Citalopram)、三氟戊肘胺(Fluvoxamine，商品名兰释)、帕罗西丁(Paroxetine)、舍曲林(Sertraline)其他抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：国内外使其他抗抑郁药双重递质摄取抑制剂(SNRIS)：

文拉法辛(Venlafaxine，商品名郁复伸)，新一代二环类抗抑郁药，5-羟色胺和去甲肾上腺素双重递质摄取抑制剂，可以明显改善纤维肌痛综合征患者的疼痛、疲乏和情绪障碍，改善睡眠以及整体感觉。每天37.5-75mg口服。度洛西汀：FDA批准治疗FMS的第二个药物（2008年）。60mgQd米那普仑：FDA批准治疗FMS的第三个药物（2009年）。对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取达1:1的作用，对疼痛控制更佳。50mgBid。其他抗抑郁药双重递质摄取抑制剂(SNRIS)：普瑞巴林

(Lyrica,pregabalin)第一个FDA批准药物：辉瑞2007年6月临床研究1800例

300mg(450mg)/day减轻FMS患者的疼痛并改善其日常生活、睡眠障碍抗惊厥、癫痫药，升高γ-氨基丁酸水平最常见的副作用包括轻到中度的眩晕和困倦。也有视力障碍、体重增加、口干、手足浮肿的报导普瑞巴林

(Lyrica,pregabalin)第一个F肌松剂缓解僵硬，调整睡眠，缓解疲乏，从而缓解疼痛与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀合用可治疗FMS

环苯扎林(Cydobenzaprine)，每日剂量20-40mg，分2-4次口服，每周递增10mg/d，最大剂量不超过60mg/d肌松剂缓解僵硬，调整睡眠，缓解疲乏，从而缓解疼痛非甾类抗炎药和中枢镇痛药止痛是治疗纤维肌痛综合征的核心。阻断疼痛传导环节可以达到止痛的目的。单用非甾体抗炎药对纤维肌痛综合征患者的疼痛疗效不佳，对原发性FMS无效，通常与中枢镇痛药物（如曲马多、芬太尼）合用。与TCA合用有辅助效果。当合并有其他疾病时，消除其他部位的疼痛对控制FMS的疼痛也利。非甾类抗炎药和中枢镇痛药止痛是治疗纤维肌痛综合征的核心。阻适用于伴有焦虑和睡眠障碍的FMS患者苯二氮草类药：地西泮(Benzodiazepines)、艾司唑仑(Estazolam)、劳拉西泮(Lorazepam)、氯硝西泮(Clonazepam)等间断、短期、小剂量应用，注意停药反应，因易成瘾，应避免应用。思诺思(zolpidem)不良反应较少，应用较广镇静催眠药物适用于伴有焦虑和睡眠障碍的FMS患者镇静催眠药物麻醉药品

NSAIDs类固醇不推荐麻醉药品不推荐减轻症状为主多学科协作治疗非药物治疗基础上选择药物治疗药物选择应根据疼痛和伴随症状的严重程度而定，将不同作用机制的药物联合应用纤维肌痛不是抑郁症的一个分支，不是仅用药物就能治愈治疗策略减轻症状为主治疗策略

试用其他抗抑郁药（SSRIS、SNRIS）、曲马多、抗惊厥药物，或联合药物治疗

多学科协同治疗（风湿科、理疗科、精神科、疼痛治疗科）治疗策略证实诊断－解释疾病情况－评估和治疗合并症试用小剂量三环类抗抑郁药

心血管健身锻炼项目

行认知行为治疗/认知行为治疗联合运动锻炼

试用其他抗抑郁药（SSRIS、SNRIS）、曲马多预后

FMS是有特定病理基础的慢性疾病，并非是一种简单的心理疾病，患者常伴有一些功能紊乱的临床表现且常与众多的慢性疾病并存，影响预后多数患者预后较好，部分患者症状持续存在病程长、有严重精神性疾病、阿片类药物依赖、经多方面积极治疗无效的患者预后较差预后FMS是有特定病理基础的慢性疾病，并非是一种简单的心

FMS是一种常见的多因素疾病FMS可与很多疾病并存诊断标准尚缺乏特异性,是排他性诊断因为病因不清，因此治疗困难：个体化方案风湿科医生对抑郁重视不足FMS是一种常见的多因素疾病谢谢软组织风湿病课件软组织风湿病

(SoftTissueRheumatism,STR)

软组织风湿病

(SoftTissueRheumatism概述

病变部位不在关节、骨或软骨本身,而在关节周围组织,包括肌腱、腱鞘、韧带、滑囊、关节囊、肌肉、筋膜等临床特征

疼痛反复发作，功能障碍局限性和全身性概述病变部位局限性STR

按发病部位可分为：头颈部、上肢、前胸壁、腰、下肢

局限性STR按发病部位可分为：头颈部、上肢、前胸壁、腰、下

按解剖结构及病变性质：

肌腱及腱鞘断裂、退化、肌腱炎、肌腱周围炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿肌腱骨外膜连接处的附着点炎、骨突炎急性或慢性滑囊炎筋膜炎，如Dupuytren挛缩韧带劳损、撕裂、扭伤窘迫性外周神经病，如腕管综合征等局限性STR按解剖结构及病变性质：局限性STR流行病学患病率3.4%-7.4%各年龄人群均可受累(尤工作人群)局限性STR临床表现各异局限性STR不一定仅限于一个部位该病多为自限性，但治疗不当可反复发作，导致不同程度的残疾或功能障碍局限性STR可以发展为全身性STR流行病学患病率3.4%-7.4%局限性STR上肢STR

诊断标准2001年，荷兰诊断经验性诊断，缺乏可重复性、敏感性和特异性上肢STR

诊断标准2001年，荷兰诊断经验性多在数周内自动缓解，如病因继续存在或反复导致损伤，症状可持续数月一般治疗局限性STR治疗明确有无全身性疾病，如自身免疫性疾病，代谢性疾病，肿瘤以及某些药物的影响，对疼痛原因做出解释（如局限性STR继发于其他风湿性疾病）治疗原发病避免引起加重的因素

患者教育，解除心理压力，预计疗效。如腕管综合征、滑囊炎或肌腱炎的症状可能数天即可缓解，而过动综合征或其他结构性损伤的症状需要数月才能达到中度以上的改善。应在治疗开始就向患者解释清楚

局部休息很有必要，必要时可用夹板、石膏托等辅助装置,保持关节在合理功能位置指导病人自我调理,包括日常运动锻炼，局部理疗等多在数周内自动缓解，如病因继续存在或反复导致损伤，症状可持续专科治疗

局限性STR治疗

止痛治疗镇痛剂、非甾体抗炎药病变部位注射局部麻醉剂和类固醇制剂（短效，如氢化可的松）

外科治疗腕管综合征及踝管综合征症状重而持续者，需行外科松解减压手术。趾外翻亦然。局限性STR治疗止痛治疗纤维肌痛综合征慢性疲劳综合征慢性周身性疼痛精神性风湿病全身性STR纤维肌痛综合征全身性STR流行病学

STR的危险因素

与体力活动相关的物理损伤：如搬运、经常弯腰、重体力劳动、固定的工作姿势、重复性工作、过度运动与工作相关的精神损伤：如精神紧张、对工作不满意、工作节律快、缺少发展

不良生活方式：如肥胖或超重、吸烟、饮酒等人际关系和社会地位较差：如地位低下、缺乏社会(家人、朋友)支持精神因素：如抑郁、恐惧、精神压力，疼痛过度敏感，性格孤僻等流行病学STR的危险因素与体力活动相关的物理损长期疲劳：持续≥1个月的疲劳慢性疲劳：持续或反复发作6个月以上慢性疲劳综合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

慢性疲劳综合征：一组以慢性持久或反复发作的脑力和体力疲劳为主要特征的症候群最早由美国全国疾病控制中心于1987年正式命名长期疲劳：持续≥1个月的疲劳慢性疲劳综合征

(chron慢性疲劳综合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

发病率：CFS发病率各国报道不一，约为0.2%-2.0%之间，女性是男性的4倍

病因和发病机制：尚不清楚，可能与自主神经功能障碍有关，下丘脑－垂体－肾上腺轴功能失调，与免疫、内分泌系统的关系尚待研究基因：容易受到压力事件的影响

尚无证据提示病毒感染是这些症状的原因，但仍不除外慢性活动性病毒感染直立不耐受症/神经性低血压生物心理学慢性疲劳综合征

(chronicfatiguesyndr慢性疲劳综合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

临床表现以严重的、慢性衰竭性疲劳以致不能进行日常活动为特征。

慢性疲劳，极端而持续的疲劳状态，即使卧床休息也无法缓解。使人记忆力减退、注意力不集中、易出差错和精神抑郁等

伴随症状：关节肌肉疼痛、头痛、睡眠紊乱

可能与纤维肌痛有关

无病理学检查异常

慢性疲劳综合征

(chronicfatiguesyndrCFS诊断目前采用美国疾病控制中心1994年诊断标准：

1、排除其它疾病的情况下，不能解释的持续或反复发作的慢性疲劳持续6个月或者以上，经休息后不能明显缓解，

并且

2、至少具备以下症状中的四项：

1）短期记忆力减退或者注意力不能集中

2）咽痛

3）淋巴结痛

4）肌肉酸痛

5）不伴有红肿的关节疼痛

6）新发严重头痛

7）睡眠后精力不能恢复

8）体力或脑力劳动后连续24小时以上身体不适CFS诊断目前采用美国疾病控制中心1994年诊断标准没有特效治疗方法，休息，减少压力，温和运动对本病或有帮助药物治疗效果有限，主要是对症处理，可参照FM的治疗病情易于反复不愈CFS治疗没有特效治疗方法，休息，减少压力，温和运动对本病或有帮助慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadpain,CWP)定义：

持续3个月以上的周身性疼痛：即身体左右侧，腰上下部及中轴骨骼肌(包括颈椎或前胸或胸椎或腰部)等部位都有疼痛。定义中，肩痛和臀痛属左右侧，下背部痛属腰部不符合FMS诊断标准的周身性疼痛慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadp慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadpain,CWP)临床表现：除疼痛外，还有疲劳、躯体疾病、睡眠障碍、精神痛苦、麻木、感觉异常、肠激惹综合征和认知功能障碍等人群随访发现大部分CWP症状随时间改善以至消失，约10%患者症状长期存在慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadp纤维肌痛综合征

（FibromyalgiaSyndrome,FMS）纤维肌痛综合征

（FibromyalgiaSyndrome定义纤维肌痛综合征是一种常见的、多因素所致的慢性疼痛综合征，以超过3个月的全身性关节及肌肉弥漫性疼痛和特定部位即压痛点的触痛为特征。是引起慢性广泛性肌肉疼痛最常见的原因。

多数专家认为FMS是一种躯体和心理混合的疾病状态定义纤维肌痛综合征是一种常见的、多因素所致的慢性疼定义

继发性：纤维肌痛综合征可继发于其他各种风湿病、非风湿病或外伤。多种风湿性疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；非风湿病如甲状腺功能低下、恶性肿瘤等原发性：不伴有其他疾患分类定义继发性：纤维肌痛综合征可继发于其他各种风湿病、非病因

基因：其一级亲属8倍风险

其亲属对疼痛敏感

其亲属中常见疼痛性疾病（IBS、头痛）环境：触发因素

创伤史（交通事故）、感染（细小病毒、EB病毒、莱姆病、细菌性胃肠炎）、心灵创伤、灾难事件基因与环境因素病因基因：其一级亲属8倍风险病因

心理：抑郁和焦虑常见

其他心理异常常见，如痛觉放大心理因素与症状严重程度及疗效相关行为：积极的认知行为可以缓解神经生物因素导致的头痛及其他症状，且对治疗反应有差别心理与行为因素病因心理：抑郁和焦虑常见发病机制中枢神经系统：

——中枢神经系统对外周的伤害性刺激所形成的信号进行放大，患者对疼痛刺激的阈值降低，表现为痛觉过敏。当敏感化已产生，不需外周刺激，患者即可感受到疼痛。

——神经递质异常：

病理机制不明，多因素相关并非单纯的肌肉疾病，核心为痛觉敏感5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）：5-HT可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态P物质：患者的脑脊液中P物质水平较正常人高3倍发病机制中枢神经系统：病理机制不明，多因素相关并非发病机制多种神经内分泌轴基本活动和刺激活动模式的改变、交感神经系统的功能障碍

免疫调节紊乱，细胞因子网络调节失调患者T细胞免疫功能受到抑制，单个核细胞和淋巴细胞合成白细胞介素(IL)-2、6升高，而IL-10的水平则下降。睡眠障碍

60%~90%的睡眠障碍患者出现纤维肌痛综合征，主要表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏、全身疼痛和晨僵。发病机制多种神经内分泌轴基本活动和刺激活动模式的改变、交感发病机制人格特征和心理健康状态内向，情绪不稳定，精神质倾向，长期紧张和神经因素可相互作用，纤维肌痛综合征的发病和加重与应激也有密切关系。骨骼肌肉系统慢性肌肉紧张可导致深部痛觉过敏。发病机制人格特征和心理健康状态生物-心理-社会模式生物-心理-社会模式流行病学

患病率0.5-5%，美国有600余万患者女性占70%-90％，尤其中年妇女，5%的美国女性和0.5%的男性患有纤维肌痛综合征

FMS是风湿痛门诊中的常见病，仅次于OA和RA，居第3位

医疗费用不断增加流行病学患病率0.5-5%，美国有600余万患者流行病学在骨骼肌肉系统疾病的患者中，6％-20%为原发性纤维肌痛综合征。在风湿性疾病患者中，15%-20％患有纤维肌痛（其中90％为女性）女性、中年、低教育水平、低家庭收入等可能是重要的危险因素流行病学在骨骼肌肉系统疾病的患者中，6％-20%为原发

疼痛：全身广泛性疼痛，疾病遍布全身各处，尤以中轴骨骼（颈、胸椎、下腰背部）、肩胛带及骨盆带较为常见，其次见于膝、头、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、下肢。多被描述为刺痛临床表现主要症状疼痛：全身广泛性疼痛，疾病遍布全身各处，尤以中轴骨骼（颈、其他表现

睡眠障碍：90%左右的患者有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。夜间脑电图提示患者缺乏熟睡。与病情具有相关性。特征性伴随症状其他表现睡眠障碍：90%左右的患者有睡眠障碍，表现为失其他表现

疲劳：50%-90%的患者有疲劳感，疲劳程度从“有点疲倦”到“筋疲力尽”之间变化不等；半数症状较严重，自觉无法工作，甚至卧床。疲劳在早晨起床时最严重，并因轻微体力劳动而加重。与睡眠障碍有关

晨僵：76%-91%的患者出现晨僵，其严重程度与睡眠及病情具相关性。特征性伴随症状其他表现疲劳：50%-90%的患者有疲劳感，疲劳程度从“其他伴随症状其他表现感觉异常、关节不适：患者自觉关节或关节周围肿胀、麻木，但无客观体征。

头痛：偏头痛或非偏头痛性头痛，后者是一种在枕区或整个头部的压迫性钝痛。女性偏头痛患者中，22％符合FMS。

不安腿综合征

情绪障碍：抑郁和焦虑表现，可见于30％患者，工作效率下降，日常工作难以坚持。其他伴随症状其他表现感觉异常、关节不适：患者自觉关节或关慢性疲劳综合征慢性紧张性头痛抑郁、焦虑反射性交感性肌萎缩颞颌关节病症与多种临床综合征并存（情感类疾病）肠易激综合征（30%-70%）膀胱激惹综合征间质性膀胱炎慢性盆腔综合征、痛经共同的特征包括：

女性占优势、肌痛、缺乏异常的实验室检查和病理特征慢性疲劳综合征与多种临床综合征并存肠易激综合征（30%-70与多种风湿性疾病并存大部分患者同时患有某种风湿病，使临床症状互相交织与重叠

7%的原发性干燥综合征患者

15%的类风湿关节炎患者

22%的系统性红斑狼疮患者纤维肌痛综合征常加重与之共存的风湿病症状，易于导致对后者的过度治疗和检查与多种风湿性疾病并存大部分患者同时患有某种风湿病，使临床症临床表现非特异的症状个体化症状慢性弥漫性疼痛影响生活质量及社会功能症状常因劳累、应激、紧张、缺乏睡眠和天气的改变而加重，精神放松、良好睡眠、适度活动、局部受热可使症状减轻。临床表现非特异的症状近50%纤维肌痛病人主观感觉有关节周围软组织肿胀，但体检无肿胀或关节炎的其他证据患者均有广泛的压痛点，存在于肌腱、肌肉、韧带或其他组织中，多呈对称性分布。在压痛点部位，患者与正常人对“按压”的反应不同，但在其他部位则无区别。目前尚无权威性检测手段体检近50%纤维肌痛病人主观感觉有关节周围软组织肿胀，但体检美国风湿病学会(ACR)1990年标准

1、持续3个月以上的全身性疼痛，即身体的左右侧、腰的上下部及中轴骨骼（颈椎或前胸或胸椎或腰部）等部位都存在疼痛。2、压痛点（用拇指按压，压力约4kg），18个压痛点中至少11个有压痛。这18个（9对）压痛点是：枕骨下肌肉附着处、斜方肌上缘中点、第5至第7颈椎横突间隙的前面、冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘、肱骨外上髁远端2cm处、第2肋骨与软骨交界处外上缘、臀外上象限，臀肌前皱襞处、大粗隆后方、膝内侧脂肪垫关节折皱线近侧。同时存在上述2条标准者可诊断为纤维肌痛其敏感性88.4%，特异性81.1%美国风湿病学会(ACR)1990年标准

1、持续3个月以上枕骨下肌肉附着点斜方肌上缘中点肩胛棘内上方中点肱骨外上髁远端2cm处臀，外上象限大转子后方第二肋骨、肋软骨交界膝关节内侧第5－7颈椎横突间隙枕骨下肌肉附着点斜方肌上缘中点肩胛棘内上方中点肱骨外上髁远端人为定义，过于专断？易受心理和生理因素影响，测压法不够客观？诊断价值有多大？关于压痛点的争议人为定义，过于专断？关于压痛点的争议诊断时还应考虑到FMS的特征性表现，如疲劳、睡眠障碍、晨僵等，增加诊断的可靠性、正确性。同时明确有无其他伴随疾病，以区分原发性与继发性纤维肌痛综合征。诊断时还应考虑到FMS的特征性表现，如疲劳、睡眠障碍、晨僵实验室检查

不伴其他疾病的纤维肌痛，实验室检查均正常体检和病理检查没有关节、骨或软组织炎症和变性的证据做实验室检查，有助于排除合并的其他疾病，或查明可能与纤维肌痛相伴随的疾病实验室检查不伴其他疾病的纤维肌痛，实验室检查均正常实验室检查关节炎的存在不能排除共存的纤维肌痛，反之亦然。在这些病人，如果主观的疼痛和全身症状难用客观存在的关节炎体征解释，应考虑关节炎伴发纤维肌痛。全血象，血沉，肌酐，肝功能，TSH，肌酸激酶，尿液分析类风湿因子和抗核抗体放射线摄片睡眠研究实验室检查关节炎的存在不能排除共存的纤维肌痛，反之亦然。在这鉴别诊断

相似点：近端肌群疼痛，僵硬

区别点：全身症状：发热、体重减轻实验室：血沉增快

C反应蛋白水平通常也增高正色素正细胞性贫血糖皮质激素治疗反应佳风湿性多肌痛鉴别诊断相似点：近端肌群疼痛，僵硬风湿性多肌痛全身关节炎的疼痛（类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）鉴别诊断

相似点：全身广泛性疼痛，僵硬，关节肿胀感

区别点：疼痛：范围相对局限，而FMS不局限于关节，常见于下背，大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位关节体检：有客观肿胀，晨僵时间长实验室：RF、血沉、C反应蛋白关节X线片全身关节炎的疼痛（类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）鉴别诊断相鉴别诊断精神性风湿病

相似点：疼痛，僵硬

区别点：定位模糊，变化不定，无解剖基础不受天气和活动的影响伴随精神或情感紊乱，如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。精神性风湿痛常需精神病专家治疗对内在精神压力夸大了的精神生理反应所产生表现鉴别诊断精神性风湿病相似点：疼痛，僵硬对内在精神压力夸大了肌筋膜痛综合征

相似点：疼痛，有压痛点

区别点：肌筋膜痛综合征通常由外伤或过劳所致没有广泛的疼痛、僵硬感及疲乏等症状肌筋膜痛综合征的压痛点通常称触发点（扳机点），按压触发点，疼痛可放射，疼痛部位深，可伴有烧灼感肌筋膜痛综合征相似点：疼痛，有压痛点治疗目的减少疼痛、减低痛觉感受器的敏感性，改善睡眠状态，改善肌肉血流，提高身体机能疗效评价无规范的治疗方法，疗效评定也较为困难。通常根据治疗前后压痛点数目及症状的变化而判定

疼痛：采用100mm数字刻度量表或视觉模拟量表进行评估纤维肌痛综合症与精神因素有关，掌握患者的心理特征和常见的心理问题，给患者心理安慰和解释对本病的预防和治疗有积极的意义治疗目的纤维肌痛综合症与精神因素有关，掌握患者的心理特发病机制尚不明确，治疗方法尚不理想多学科综合治疗非药物（针灸、理疗，锻炼，认知行为）药物：镇痛，镇静剂，肌肉松弛剂，过多地使用各种药物治疗不作为首选

对因（继发性）：炎症，神经病变，外伤等治疗发病机制尚不明确，治疗方法尚不理想治疗通过了解疼痛疲乏睡眠障碍抑郁/焦虑僵直对疾病的认识治疗综合治疗策略通过了解治疗综合治疗策略教育了解患者压力来源，考虑患者独特经历讲明这些不良刺激对疾病的不良作用介绍本病的病因、治疗方法和预后，消除患者种种疑虑和错误观点建立自信心对FMS患者进行教育可改善症状，包括疼痛、睡眠障碍以及疲乏感，增强自信心，提高生活质量教育了解患者压力来源，考虑患者独特经历对FMS患者进行体疗－针对性的锻炼需氧运动（如步行、脚踏自行车），增加肌肉适应性，水上运动等运动耐受性良好，能改善FMS的疼痛症状，提高身体机能及生活质量，包括压痛点的压痛程度、患者和医生的总体评定方面均有明显改善。运动时要求心率要超过150次/min，并且持续时间逐次延长。训练3次/周，30-60min/次。适当运动可促进5-羟色胺和多巴胺的释放，有利于改善患者的情绪、减轻精神压力和肌肉疼痛。要循序渐进，过度的锻炼可使疼痛和疲劳加重。多项目联合锻炼最为有效。心血管适应训练体疗－针对性的锻炼需氧运动（如步行、脚踏自行车），增加肌耐力训练、针灸、催眠疗法、生物反馈、浴疗可能有效。力量训练可提高总体治疗效果柔韧性锻炼如瑜伽、太极可能有益重视肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停其他治疗如按摩疗法、电疗法、超声疗法等疗效不明。耐力训练、针灸、催眠疗法、生物反馈、浴疗可能有效。认知行为疗法

(Cognitivebehavioraltherapy,CBT)目的：提高自我管理水平

指导患者更好的应对疼痛，面对压力，调整心情，更好的解决问题，疗效确切可改善FMS的疼痛、疲劳、不良情绪和身体机能结合包括患者教育、CBT、体能锻炼等在内的相关多学科联合冶疗疗效更为突出认知行为疗法

(Cognitivebehavioralt非药物治疗Ex

ExerciseEncourageregular,low-impact,andfunformsofexercise.Patientsshouldtrytoexerciseevenwhenpainissignificant,andnotoverexerciseon"good"days.P

PsychiatriccomorbidityIdentifyandaddressthedepressionandanxietypresentinabout25%ofchronicpainsyndromepatients.Avoidimplyingthatdepressionoranxietyfullyexplainthepain.R

RegainingfunctionFocusonfunctionalimprovementastheprimarygoaloftreatment,asopposedtocuringorabolishingthepain.Setreasonableandspecificgoalsrelatedtoreturningtofavoriteactivities.E

EducationProvidebasiceducationandreliableresourcestoseekmoreinformation.Patientsoftenappreciateneurobiologicalexplanationsandreassurancewithoutgettingfalsehope.S

SleepSleepisoftendisturbedinindividualswithchronicpainsyndromes.Assessinsomniaandwakingupunrefreshed.Manypatientsbenefitfromsleepmedicationandbehavioralchanges.S

StressmanagementMostindividualswithchronicpainsyndromesreportthatstressmakestheirsymptomsworse.Here,too,exerciseandlearningnewcopingandrelaxationtechniquescanbehelpful.ExPRESS非药物治疗ExExerciseEncoura