病理生理学肝性脑病课件

Hepaticencepholopathy肝性脑病主讲：赵无极高等专科学校病理教研室1Hepaticencepholopathy肝性脑病主讲：肝功能不全的概念：各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染和重要器官功能紊乱的病理生理过程。主要表现：肝性脑病和肝肾综合征2肝功能不全的概念：各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免肝性脑病概念：

是指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于严重肝病的神经精神综合征。临床表现：人格改变、行为异常、扑翼样震颤、意识障碍、昏迷、死亡3肝性脑病概念：临床表现：3扑翼样震颤:由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。当病人平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。4扑翼样震颤:由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种临床表现由轻到重：性格行为轻微改变肝昏迷=肝性脑病？精神错乱行为异常昏睡前驱期昏迷前期昏睡期昏迷期5临床表现由轻到重：性格行为轻微改变肝昏迷=肝性脑病？精病因和分类A型肝性脑病：急性肝衰竭相关性肝性脑病

肝细胞广发坏死，肝功能急剧下降，患者迅速发生昏迷，预后差。B型肝性脑病：门体旁路相关性肝性脑病

门体静脉分流术引起，肝结构正常且无器质性肝病C型肝性脑病：肝硬化门脉高压相关性肝性脑病

常见于各种慢性肝病6病因和分类A型肝性脑病：急性肝衰竭相关性肝性脑病6肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘7肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明假说一氨中毒学说

ammoniaintoxicationhepothesis8假说一氨中毒学说

ammoniaintoxica提出依据80%的肝昏迷患者血氨升高

肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变正常血氨：﹤59umol/L9提出依据80%的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨药物或中心论点肝功能严重受损尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组织中氨增多脑功能障碍10中心论点肝功能严重受损尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组血氨增高的原因氨的生成氨的清除（肝脏合成尿素）正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态11血氨增高的原因氨的生成氨的清除正常情况下，氨的生成与清除处于上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加PH肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失ATP不足肝内酶系统破坏氨的生成氨的清除肝功衰发生后：12上消化道出血肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失氨的生成氨的清除高血氨的毒性作用：2.干扰脑组织的能量代谢1.使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶3.干扰神经细胞膜的离子转运13高血氨的毒性作用：2.干扰脑组织的能量代谢1.使脑内神经递质1）干扰脑内兴奋性神经递质谷氨酸的浓度及谷氨酸能神经元的传递。2）丙酮酸氧化脱羧障碍，乙酰辅酶A生成减少，中枢兴奋性递质乙酰胆碱生成减少。3）抑制性神经递质增加，导致抑制性神经元活动增强。1.使脑内神经递质发生改变141）干扰脑内兴奋性神经递质谷氨酸的浓度及谷氨酸能神经元的传递2.干扰脑组织的能量代谢氨干扰脑组织的能量代谢主要是干扰葡萄糖的生物氧化进行的。1）氨与脑内的ａ--酮戍二酸结合，生成谷氨酸，使三羧酸循环中间产物ａ--酮戍二酸减少，导致三羧酸循环速度减慢，ATP生成减少。2）消耗了大量的还原型辅酶Ⅰ（NADH+），妨碍了呼吸链中的递氢过程，使ATP产生减少。3）氨抑制丙酮酸脱氢酶系及ａ--酮戍二酸脱氢酶系的活性，影响三羧酸循环过程，ATP生成减少。4）氨进一步与谷氨酸结合成谷氨酰氨的过程当中又消耗大量的ATP。152.干扰脑组织的能量代谢氨干扰脑组织的能量代谢主要是干扰葡萄3.干扰神经细胞膜的离子转运氨干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，影响到复极后膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋异常，氨与K+有竞争作用，以致影响Na+、K+在神经细胞膜内、外的正常分布，直接影响膜电位、细胞的兴奋传导活动。163.干扰神经细胞膜的离子转运氨干扰神经细胞膜上的Na+-K+氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常2.程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性17氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常17假说二假性神经递质学说Falseneurotransmitterhepothesis18假说二假性神经递质学说Falseneurotrans提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性

用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复19提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍昏迷20中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积

网状结构位于中枢神经的中枢位置，对于维持大脑皮质的兴奋性和醒觉有特殊的作用。意识的维持是脑干-间脑-大脑皮质相互联系的结果，其中脑干中的网状上行激动系统具有极其重要的作用。上行激动系统能激动整个大脑皮质的活动维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。当其活动减弱时，大脑皮质就从兴奋转入抑制，进入睡眠。

网状结构与意识21网状结构位于中枢神经的中枢位置，对于维持大脑皮脑干网状结构与觉醒22脑干网状结构与觉醒22脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经冲动多次更换神经元次级神经元神经递质突触23脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍次级神经元兴奋真性神经递质突触次级神经元无法正常兴奋假性神经递质竞争结合受体突触NomalHepaticfailure24肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶的作用形成氨类，其中苯丙氨酸和酪氨酸转变为苯乙氨和酪氨，这些胺类经门静脉输送至肝，经单胺氧化酶的作用而被清除。当肝功能严重受损时或有门体侧枝循环时，这些胺类可通过体循环而进入中枢神经系统，这些胺类在脑细胞非特异性B羟化酶的作用下被羟化，形成化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能远比去甲肾上腺素为弱，故称假性神经递质。

假性神经递质与肝性昏迷25正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶的作用形正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HO去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺HO26正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HO去甲肾上腺素CH2当脑干网状结构中的假性神经递质增多时，竞争性的取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和储存，每当神经冲动时便释放出来，因其传递信息功能较弱，致网状结构上行激动系统失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻。以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。27当脑干网状结构中的假性神经递质增多时，竞争性的取代真性神经递假说三血浆氨基酸失衡学说Plasmaaminoacidimblancehepothesis28假说三血浆氨基酸失衡学说Plasmaaminoaci提出依据肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降(正常3-3.5to0.6-1.2)

纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善29提出依据肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降(正常3中心论点胰岛素胰岛素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障碍门体侧支循环AAA竞争入脑增多抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成BCAAAAA30中心论点胰岛素胰岛素BCAA/AAA肝功能障碍门体侧支循环A激素水平改变：肝功能衰竭时，胰岛素和胰高血糖素的灭活减弱，使其血浆浓度均升高，由于糖异生不足和血氨升高的刺激作用，血浆胰高血糖素的升高比胰岛素更明显。最终分解代谢增强，芳香族氨基酸（AAA）产生增多，同时由于血浆胰岛素增加使脂肪组织和骨骼肌摄取支链氨基酸（BCAA）加速，总的结果是血浆BCAA降低而AAA升高。肝功能障碍：大部分BCAA是在肝外组织代谢。而AAA则主要在肝内进行代谢，故肝功能障碍势必导致AAA浓度升高，此外，肝组织严重坏死时，包括AAA在内的大量氨基酸从肝脏释放入血引起血浆AAA升高。血浆氨基酸失衡的原因：31激素水平改变：肝功能衰竭时，胰岛素和胰高血糖素的灭活减弱，使苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血浆血脑屏障脑苯丙氨酸羟化酶中性氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲肾上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸5-羟色胺色氨酸脱羧酶色氨酸羟化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羟色胺FNT脱羧酶ß-羟化酶32苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血浆血脑屏障脑苯丙氨酸中性氨基酸苯丙氨酸血浆氨基酸失衡的后果酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸等芳香氨基酸与亮氨酸、异亮氨酸与颉氨酸等支链氨基酸在生理性PH值下都是不电离的氨基酸，它们由同一载体转运而通过血脑屏障，在通过血脑屏障时它们和之间发生竞争因AAA过多而竟先进入脑内，当脑内酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸，或通过抑制酪氨酸羟化酶，或通过抑制多巴胺脱羧酶使多巴胺和去甲肾上腺素合成减少，同时在芳香族氨基酸脱羧酶的作用下，分别生成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺。色氨酸在脑内可能先羟化形成5-羟色氨酸最后形成5-TH。5-TH是中枢神经系统上行投射神经元的抑制性递质，同时5-TH可被儿茶酚胺神经元摄取而取代储存的去甲肾上腺素，故它又是一种假性神经递质。33血浆氨基酸失衡的后果酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸等芳香氨基酸与亮与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展34与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低3.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善35假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺假说四GABA学说

GABAhepothesis36假说四GABA学说GABAhepothesis36提出依据实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高肝性脑病患者脑内GABA受体增加37提出依据实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高肝性脑病患者主要论点

GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。肝功衰使得肠源性GABA清除减少，通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神经系统，与受体结合后使神经元呈超极化状态，抑制中枢系统功能38主要论点GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。突触后抑制：正常情况下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突触前神经元兴奋时从囊泡内释放并与相应的突触后神经元GABA-R结合，使突触后膜对Cl-的通透性增大，Cl-内流增加，神经元呈超极化状态，造成CNS功能抑制。突触前抑制：当GABA作用于突触前的轴突末梢时，也可使轴突膜对Cl-

通透性增高，但由于轴浆内的Cl-浓度比轴突外高，因而，Cl-反由轴突内流向轴突外，进而产生去极化，使末梢在冲动到来时，释放神经递质量减少，从而产生突触前抑制。GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。39突触后抑制：正常情况下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突触GABACl血液GABA↑血脑屏障肝GABA学说示意图GABA肠脑内清除受体突触后神经元突触前神经元40GABACl血液GABA↑血脑屏障肝GABA学说示意图GAB当前的观念高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进昏迷发生41当前的观念高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进

血氨

血氨胰高血糖素胰岛素BCAA/AAAGABA能神经传导氨基丁酸转氨酶脑内GABAGABA毒性脑内谷氨酰胺生成

氨基酸代谢紊乱促进高血氨形成与维持分泌(+)(+)（-）42血氨血氨胰高血糖素胰岛素BCAA/AAAGABA能神经传肝性脑病的影响因素氮的负荷增加-最常见的诱发因素血脑屏障通透性增高脑的敏感性增高故防止诱因作用，是预防肝性脑病的重要原则之一43肝性脑病的影响因素氮的负荷增加-最常见的诱发因素故防止诱因作氮的负荷增加外源性氮负荷过度：上消化道出血过量蛋白饮食输血等

------------血氨升高内源性氮负荷过度：氮质血症低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒便秘、感染44氮的负荷增加外源性氮负荷过度：44血脑屏障通透性增高TNF-a----血脑屏障内皮细胞骨架重组IL-6能量代谢障碍---星形胶质细胞功能下降高碳酸血症、脂肪酸以及饮酒通透性增加脑的敏感性增高对止痛、镇静、麻醉以及氯化铵的敏感性增高感染、缺氧及电解质紊乱45血脑屏障通透性增高TNF-a----血脑屏障内皮细胞骨架重组肝性脑病的防治谨防诱因纠正高血氨：口服新霉素，乳果糖纠正氨基酸失衡人工肝肝移植46肝性脑病的防治谨防诱因46Hepaticencepholopathy肝性脑病主讲：赵无极高等专科学校病理教研室47Hepaticencepholopathy肝性脑病主讲：肝功能不全的概念：各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染和重要器官功能紊乱的病理生理过程。主要表现：肝性脑病和肝肾综合征48肝功能不全的概念：各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免肝性脑病概念：

是指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于严重肝病的神经精神综合征。临床表现：人格改变、行为异常、扑翼样震颤、意识障碍、昏迷、死亡49肝性脑病概念：临床表现：3扑翼样震颤:由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。当病人平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。50扑翼样震颤:由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种临床表现由轻到重：性格行为轻微改变肝昏迷=肝性脑病？精神错乱行为异常昏睡前驱期昏迷前期昏睡期昏迷期51临床表现由轻到重：性格行为轻微改变肝昏迷=肝性脑病？精病因和分类A型肝性脑病：急性肝衰竭相关性肝性脑病

肝细胞广发坏死，肝功能急剧下降，患者迅速发生昏迷，预后差。B型肝性脑病：门体旁路相关性肝性脑病

门体静脉分流术引起，肝结构正常且无器质性肝病C型肝性脑病：肝硬化门脉高压相关性肝性脑病

常见于各种慢性肝病52病因和分类A型肝性脑病：急性肝衰竭相关性肝性脑病6肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘53肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明假说一氨中毒学说

ammoniaintoxicationhepothesis54假说一氨中毒学说

ammoniaintoxica提出依据80%的肝昏迷患者血氨升高

肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变正常血氨：﹤59umol/L55提出依据80%的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨药物或中心论点肝功能严重受损尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组织中氨增多脑功能障碍56中心论点肝功能严重受损尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组血氨增高的原因氨的生成氨的清除（肝脏合成尿素）正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态57血氨增高的原因氨的生成氨的清除正常情况下，氨的生成与清除处于上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加PH肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失ATP不足肝内酶系统破坏氨的生成氨的清除肝功衰发生后：58上消化道出血肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失氨的生成氨的清除高血氨的毒性作用：2.干扰脑组织的能量代谢1.使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶3.干扰神经细胞膜的离子转运59高血氨的毒性作用：2.干扰脑组织的能量代谢1.使脑内神经递质1）干扰脑内兴奋性神经递质谷氨酸的浓度及谷氨酸能神经元的传递。2）丙酮酸氧化脱羧障碍，乙酰辅酶A生成减少，中枢兴奋性递质乙酰胆碱生成减少。3）抑制性神经递质增加，导致抑制性神经元活动增强。1.使脑内神经递质发生改变601）干扰脑内兴奋性神经递质谷氨酸的浓度及谷氨酸能神经元的传递2.干扰脑组织的能量代谢氨干扰脑组织的能量代谢主要是干扰葡萄糖的生物氧化进行的。1）氨与脑内的ａ--酮戍二酸结合，生成谷氨酸，使三羧酸循环中间产物ａ--酮戍二酸减少，导致三羧酸循环速度减慢，ATP生成减少。2）消耗了大量的还原型辅酶Ⅰ（NADH+），妨碍了呼吸链中的递氢过程，使ATP产生减少。3）氨抑制丙酮酸脱氢酶系及ａ--酮戍二酸脱氢酶系的活性，影响三羧酸循环过程，ATP生成减少。4）氨进一步与谷氨酸结合成谷氨酰氨的过程当中又消耗大量的ATP。612.干扰脑组织的能量代谢氨干扰脑组织的能量代谢主要是干扰葡萄3.干扰神经细胞膜的离子转运氨干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，影响到复极后膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋异常，氨与K+有竞争作用，以致影响Na+、K+在神经细胞膜内、外的正常分布，直接影响膜电位、细胞的兴奋传导活动。623.干扰神经细胞膜的离子转运氨干扰神经细胞膜上的Na+-K+氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常2.程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性63氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常17假说二假性神经递质学说Falseneurotransmitterhepothesis64假说二假性神经递质学说Falseneurotrans提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性

用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复65提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍昏迷66中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积

网状结构位于中枢神经的中枢位置，对于维持大脑皮质的兴奋性和醒觉有特殊的作用。意识的维持是脑干-间脑-大脑皮质相互联系的结果，其中脑干中的网状上行激动系统具有极其重要的作用。上行激动系统能激动整个大脑皮质的活动维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。当其活动减弱时，大脑皮质就从兴奋转入抑制，进入睡眠。

网状结构与意识67网状结构位于中枢神经的中枢位置，对于维持大脑皮脑干网状结构与觉醒68脑干网状结构与觉醒22脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经冲动多次更换神经元次级神经元神经递质突触69脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍次级神经元兴奋真性神经递质突触次级神经元无法正常兴奋假性神经递质竞争结合受体突触NomalHepaticfailure70肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶的作用形成氨类，其中苯丙氨酸和酪氨酸转变为苯乙氨和酪氨，这些胺类经门静脉输送至肝，经单胺氧化酶的作用而被清除。当肝功能严重受损时或有门体侧枝循环时，这些胺类可通过体循环而进入中枢神经系统，这些胺类在脑细胞非特异性B羟化酶的作用下被羟化，形成化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能远比去甲肾上腺素为弱，故称假性神经递质。

假性神经递质与肝性昏迷71正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶的作用形正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HO去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺HO72正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HO去甲肾上腺素CH2当脑干网状结构中的假性神经递质增多时，竞争性的取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和储存，每当神经冲动时便释放出来，因其传递信息功能较弱，致网状结构上行激动系统失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻。以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。73当脑干网状结构中的假性神经递质增多时，竞争性的取代真性神经递假说三血浆氨基酸失衡学说Plasmaaminoacidimblancehepothesis74假说三血浆氨基酸失衡学说Plasmaaminoaci提出依据肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降(正常3-3.5to0.6-1.2)

纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善75提出依据肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降(正常3中心论点胰岛素胰岛素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障碍门体侧支循环AAA竞争入脑增多抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成BCAAAAA76中心论点胰岛素胰岛素BCAA/AAA肝功能障碍门体侧支循环A激素水平改变：肝功能衰竭时，胰岛素和胰高血糖素的灭活减弱，使其血浆浓度均升高，由于糖异生不足和血氨升高的刺激作用，血浆胰高血糖素的升高比胰岛素更明显。最终分解代谢增强，芳香族氨基酸（AAA）产生增多，同时由于血浆胰岛素增加使脂肪组织和骨骼肌摄取支链氨基酸（BCAA）加速，总的结果是血浆BCAA降低而AAA升高。肝功能障碍：大部分BCAA是在肝外组织代谢。而AAA则主要在肝内进行代谢，故肝功能障碍势必导致AAA浓度升高，此外，肝组织严重坏死时，包括AAA在内的大量氨基酸从肝脏释放入血引起血浆AAA升高。血浆氨基酸失衡的原因：77激素水平改变：肝功能衰竭时，胰岛素和胰高血糖素的灭活减弱，使苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血浆血脑屏障脑苯丙氨酸羟化酶中性氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲肾上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸5-羟色胺色氨酸脱羧酶色氨酸羟化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羟色胺FNT脱羧酶ß-羟化酶78苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血浆血脑屏障脑苯丙氨酸中性氨基酸苯丙氨酸血浆氨基酸失衡的后果酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸等芳香氨基酸与亮氨酸、异亮氨酸与颉氨酸等支链氨基酸在生理性PH值下都是不电离的氨基酸，它们由同一载体转运而通过血脑屏障，在通过血脑屏障时它们和之间发生竞争因AAA过多而竟先进入脑内，当脑内酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸，或通过抑制酪氨酸羟化酶，或通过抑制多巴胺脱羧酶使多巴胺和去甲肾上腺素合成减少，同时在芳香族氨基酸脱羧酶的作用下，分别生成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺。色氨酸在脑内可能先羟化形成5-羟色氨酸最后形成5-TH。5-TH是中枢神经系统上行投射神经元的抑制性递质，同时5-TH可被儿茶酚胺神经元摄取而取代储存的去甲肾上腺素，故它又是一种假性神经递质。79血浆氨基酸失衡的后果酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸等芳香氨基酸与亮与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展80与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低3.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善81假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺假说四GABA学说

GABAhepothesis82假说四GABA学说GABAhepothesis36提出依据实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高肝性脑病患者脑内GABA受体增加83提出依据实验性肝性脑病家兔外周