腹腔镜胆囊切除术病人胆石症中医护理查房(同名961)课件

普外科中医护理查房腹腔镜胆囊切除术病人的护理

2014--01--26普外科中医护理查房腹腔镜胆囊切除术病人的1查房流程

1、介绍胁痛（胆囊结石）相关医疗资料2、责任护士汇报专科病例3、床边查体，发现并解决患者现存护理问题（省略）4、专科知识提问5、针对查房需要解决的问题进行讨论，领导、护士长点评、指导6、查房结束查房流程1、介绍胁痛（胆囊结石）相2

查房者：责任护士：查房患者：656床费某某诊断---西医：胆囊结石伴胆囊炎---中医：胁痛（肝胆湿热证）查房目的：1、评估患者现存护理问题，解决患者护理问题；2、探讨中医特色护理在LC(腹腔镜下胆囊切除)的运用；3、讨论、发现护理过程中的不足，不断整改；接受各位护士长的指导提高科室护理质量。

查房者：3病史介绍一般资料：656床，费某某，男，63岁，已婚，苏州人，退休，初中文化，有医保主管医生：金某某住院号：231000发病季节：小寒后主诉：因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院诊断：西医：胆囊结石伴胆囊炎中医：胁痛（肝胆湿热证）既往史：否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认传染病史，否认输血、外伤、手术史。过敏史：否认药物、食物过敏史。家族史：否认家族性遗传病史。

病史介绍一般资料：4护理评估T：36.6℃P:80次/分R:17次/分BP:120/80mmhg

望诊：神志清精神软，发育正常形体肥胖扶入病房巩膜及皮肤无黄染皮肤完整舌质红、苔黄腻；腹痛难忍不得平卧

闻诊：口中无异味

声音正常问诊：睡眠易醒

无辅助用药汗正常饮食纳呆厌油腻二便正常

听视力正常情绪焦虑感知右上腹痛持续性绞痛无烟酒不良嗜好，嗜食肥甘厚味

切诊：脉象数弦滑

脘腹腹胀，右上腹压痛存在，墨菲征（+）家庭关系：和睦经济情况：好生活自理能力：可自理对疾病知识的认知：不了解（中医辩证：肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数）护理评估T：36.6℃P:80次/分R:17次/5阳性指标

B超：胆囊结石（嵌顿）伴胆囊炎血液检查：碱性磷酸酶(ALP)：54U/L谷丙转氨酶(ALT)：9U/L淀粉酶(AMY)：57U/L谷草转氨酶(AST)：19U/L肌酐(CREA)：79.0umol/L直接胆红素(DBIL)：2.0umol/L葡萄糖(GLU)：5.39mmol/L总胆红素(TBIL)：11.3umol/L间接胆红素(UBIL)：9.3umol/L阳性指标6治疗护理经过1-17入院后予解痉止痛抗感染治疗，完善术前准备654-210mg、盐酸哌替啶75mg肌注禁食补液1-1906:00T：38.1℃予温水擦身、地米10mg静注14:00T：36.8℃1-2012:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术13:50回房一级护理禁食吸氧监护带入右上腹负压引流球一个术后17h引出淡血性液体70ml1-21二级护理流质停吸氧监护生命体征平稳1-23停引流改半流质1-25出院

治疗护理经过1-17入院后予解痉止痛抗感染治疗，完善术前准7术前护理护理诊断1、疼痛--与湿热郁于肝胆，肝胆失于疏泄有关

（与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关）2、不寐--与肝郁化火上扰心神有关

（与胆道疾病反复发作，担心手术及预后有关）3、知识缺乏--缺乏疾病及手术相关治疗知识4、体温过高--与湿热内蕴，阻遏肝胆有关

（与胆道感染有关）5、潜在并发症：胆囊穿孔术前护理护理诊断8术前护理预期目标1、疼痛减轻2、睡眠改善、情绪稳定3、了解疾病及手术相关治疗知识4、体温恢复正常5、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术前护理预期目标9术前护理

1.疼痛护理措施1.1观察生命征的变化,如有寒战高热、腹痛加剧及时汇报医生，积极处理。1.2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。1.3理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。1.4禁食禁饮，经静脉补充热量、氨基酸、维生素、电解质。1.5遵嘱于解痉镇痛药：654-210mg、盐酸哌替啶75mg肌注.1.6穴位按摩：常用穴为阳陵泉、丘墟、太冲、期门、日月、曲泉和胆囊穴等，以拇指指腹点按穴位，力量稍重，局部有明显酸胀感为度，每穴按摩约1分钟。术前护理

1.疼痛护理措施10阳陵泉：腓骨头前下方凹陷处。（足少阳之脉所入为合，为筋之会穴）功效：清泻肝胆、通经活络丘墟：外踝前下方，趾长伸肌腱外侧凹陷中。（足少阳胆经所过为原）功效：疏肝利胆，消肿止痛，通经活洛。太冲：第一、二跖骨结合部之前凹陷处功效：平肝泄热、清头明目、调理下焦期门：乳头直下，第6肋间隙。（为足厥阴肝经穴，是肝之募穴）

功效：疏肝理气、化瘀活血日月：乳头直下，第七肋间隙（胆的募穴）收募胆经气血曲泉：屈膝，当膝内侧横纹头上方凹陷中（足厥阴肝经所入为合）

功效：舒筋活络、清湿热、利下焦胆囊穴：当腓骨小头前下方凹陷处（阳陵泉）直下2寸经外奇穴功效：利胆通络阳陵泉：腓骨头前下方凹陷处。11术前护理

2、不寐护理措施2.1保持病房环境安静，光线柔和，床单元整洁，及时更换污湿被服，保持病人舒适。2.2安定情绪，嘱其注意精神调摄，喜怒有节，勿思虑过度。2.3睡前温水泡脚，听悠闲和缓的音乐，或中国古典音乐中的古琴等，以颐养心神。2.4耳穴埋籽：神门、心、肝、胆，指导按压方法及注意事项。

神门：三角窝外1/3上部心：耳甲腔中心最凹陷处肝：胃、十二指肠穴的后方胰（胆）：肝、肾穴之间，左耳为胰，右耳为胆术前护理

2、不寐护理措施12术前护理

3、知识缺乏护理措施3.1评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育。3.2介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现，让病人更好地配合治疗和护理。3.3讲解禁食的重要性，及胆道疾病饮食调养知识。3.4讲解手术相关知识，消除病人焦虑感。做好术前指导，教会病人深呼吸、有效咳嗽的方法，练习床上排尿。术前护理

3、知识缺乏护理措施13术前护理

4、体温过高护理措施4.1监测体温变化，评估发热程度，注意汗出情况及伴随症状。4.2予温水擦身。4.3保持室温湿适宜，空气新鲜，定时开窗通风。4.4及时擦干汗液，更换病服，避免吹对流风。4.5遵医嘱用药地米10mg静注，正确使用抗生素，按时、足量，现配现用。4.6口腔护理2-3次/d。术前护理

4、体温过高护理措施14术前护理

5、潜在并发症：胆囊穿孔护理措施5.1加强观察：生命体征，腹部体征。若腹痛进行性加重且范围扩大，出现压痛，反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆漏或病情加重。5.2减轻胆囊内压力：遵医嘱使用抗菌药。5.3及时处理胆囊穿孔：一旦发生及时通知医师，并配合做好紧急手术的准备。术前护理

5、潜在并发症：胆囊穿孔护理措施15术后护理护理诊断1、生命体征改变--与手术创伤、脉络受损有关2、舒适的改变--与手术创伤及放置引流管有关3、潜在并发症：出血、感染、胆瘘术后护理护理诊断16术后护理预期目标1、生命体征平稳，病情变化及时发现2、病人自觉舒适3、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术后护理预期目标17术后护理

1、生命体征改变护理措施1.1全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧，清醒后半卧位，保持呼吸道通畅，双鼻塞吸氧3L/min。1.2观察生命征的变化，并及时记录。1.3保持静脉通畅，遵医嘱用药，止血、抗感染、营养支持。1.4观察伤口敷料、引流液色质量。1.5指导暂禁食，次日可遵医嘱进流质。术后护理

1、生命体征改变护理措施18术后护理

2、舒适的改变护理措施2.1指导病人深呼吸放松，缓解疼痛，鼓励早期下床活动；予穴位按摩，取穴合谷、内关、足三里。2.2妥善固定引流球，用别针固定于衣服上，严防因翻身、起床活动时牵拉脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。2.3保持引流通畅，注意引流管周围皮肤有无红肿、引流液是否外漏或渗出，并及时换药。2.4每日记录引流量并及时倾倒，注意无菌操作，以免引起逆行性感染。2.5术后如有出汗，及时擦身并更换衣服。2.6如有腹胀术后未排气，与穴位敷贴，取穴天枢、气海、足三里。术后护理

2、舒适的改变护理措施19术后护理

3、潜在并发症：出血、感染、胆瘘

护理措施3.1出血的预防和护理:加强观察：早期若腹腔引流出血性液增多，超过100ml/h，持续3h以上腹腔内出血，应立即报告医师，并配合处理，或病人出现腹胀，腹围增大，伴面色苍白，脉细数，BP下降等表现时，提示病人可能有。3.3胆漏的预防和护理：a.加强观察：病人若出血发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆漏。应及时与医师联系。b.引流管的护理（妥善固定、引流通畅、引流液观察记录）。3.3感染的预防和护理：a.采取合适体位：半坐，平卧时引流管远端不可高于腋中线，坐位或行走时不可高于手术切口。b.加强皮肤护理：保持引流口周围皮肤清洁干燥。c.加强引流管的护理术后护理

3、潜在并发症：出血、感染、胆瘘

护理措施20健康指导1.保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。2.注意气候寒暖之变化，避免六淫外袭。生活起居有规律，保证充足的睡眠。3.饮食以营养、易消化、无刺激为宜。忌食辛辣、油腻、酒浆、浓茶等。4.多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，适当减少食量；高脂者，减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食，养成定时排便习惯，防止便秘。5.坚持体育锻炼，增强体质。6.早期发现，早期诊治。健康指导1.保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。21

谢谢指导谢谢指导22胆石症(gallstones)或(cholelithiasis)，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市。定义胆石症(gallstones)或(cholelithiasi23分类按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。分类按结石成分:24按部位分:胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石按部位分:25病因

胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。★胆道感染★胆管异物，如虫卵或成虫的残体

★胆道梗阻

★胆囊功能异常★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。

病因26

机制

◆代谢异常→胆汁理化性状的改变→胆色素或胆固醇析出→结石◆胆道梗阻→胆汁淤滞→胆汁中水分被过多吸收→胆汁过度浓缩→胆色素或胆固醇析出→结石◆细菌感染→胆汁中的脂质被水解→结合胆红素转为游离胆红素→游离胆红素与钙结合→结石◆胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）→结石的核心→结石

机制

◆代谢异常→胆汁理化性状的改变→胆色素或胆固醇析出→27临床表现胆囊结石：＊症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。＊腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张＊墨菲氏（Murphy）征阳性＊右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。

约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。临床表现胆囊结石：28临床表现肝外胆管结石：◆消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。◆Charcot（夏柯）三联症：1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。2.寒战、高热：体温可达39-40℃，呈弛张热。3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。◆当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症：Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有Charcot（夏柯）三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。临床表现肝外胆管结石：29诊断

主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。诊断主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查30辅助检查1、B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。2、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。3、实验室检查合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。4、其他检查必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）、经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、CT及MRI检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。辅助检查1、B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张31胆石症的治疗

胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗非手术疗主要适应证

①初次发作的青年患者；

②经非手术治疗症状迅速缓解者；③临床症状不典型者；

④发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。胆石症的治疗胆石症的治疗目的在于缓解症32胆石症的治疗手术疗法适应症①长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效②X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿③胆结石大于2cm，症状发作频繁者④胆囊造影时胆囊不显影⑤病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人⑥胆囊萎缩或瓷样胆囊胆石症的治疗手术疗法适应症33非手术疗法1.卧床休息2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗6.降温、止痒等7.经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)8.溶石药物治疗9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术非手术疗法1.卧床休息34手术治疗法1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。2.肝外胆管结石常用的手术方法：（1）胆总管切开取石加T管引流术（2）胆肠吻合术（3）Oddi括约肌成形术（4）经内镜Oddi括约肌切开取石术3.肝内胆管结石常用手术方法：（1）高位胆管切开取石（2）去除肝内病灶（3）胆肠内引流手术治疗法1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择35Murphy征阳性？病人平卧，双腿屈膝，检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交接处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。Murphy征阳性？病人平卧，双腿屈膝，检查者将左手36胆汁的作用？肝代谢的各种产物随胆汁排除；乳化脂肪，刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；水解食物中的脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌的生长繁殖等。为什么胆囊切除术后会腹泻胆汁的作用？肝代谢的各种产物随胆汁排除；为什么胆囊切除术后会37为什么胆囊切除术后会腹泻

切除胆囊后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收，人们的消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。这样一来，就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，这对于空着的、没有食物的肠道也是一种刺激，也会引起腹泻或大便不成形。

因此，在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是1次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。根据对食物的耐受情况，脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段适应时间后，再逐渐放开对脂肪食物的摄取。为什么胆囊切除术后会腹泻切除胆囊后38为什么多数夜间发作呢？1、胆囊结石嵌顿于狭窄的胆囊颈部（或胆囊管）引起的。胆囊的形状像一个鸭梨，底大颈小，人体呈站立或端坐姿势时，胆囊底在下，颈朝上，胆囊结石沉于胆囊底部或漂浮于胆汁中，不易嵌顿。当患者仰卧睡下，胆囊底便朝上，胆囊里的结石由于重力关系，容易滚到胆囊颈部（或胆囊管），并且卡在那里，影响胆囊排出胆汁。胆囊为了排空其胆汁，不得不加强收缩，这时患者就会感到一阵一阵的疼痛。2、胆囊和胆总管是由交感神经和迷走神经支配的。交感和迷走神经的作用相互拮抗，交感神经使消化道平滑肌运动减弱，迷走神经的作用则恰好相反。晚间，特别是入睡后，迷走神经的兴奋性逐渐增强，达到一天的顶峰，交感神经的兴奋性减弱，因此，胆囊平滑肌剧烈收缩也会引发疼痛。为什么多数夜间发作呢？1、胆囊结石嵌顿于狭窄的胆囊颈部（或胆39PPT制作思路及技巧40PPT制作思路及技巧4040调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题41调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑41学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现42学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明42PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式43PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理43PPT的逻43PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案44PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案44PPT的逻44讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。45PPT的逻辑性讨论：小要求：45PPT的逻辑性45PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？46PPT的逻辑性PPT：46PPT的逻辑性46目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考47PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解47PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122348PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员48工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况49PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况349金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴50PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C50金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具51PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三51时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！52PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看52地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！53举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！53举53三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！54举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！54举54PPT内容完整的基本格式总分总55PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总55PPT的逻辑性55小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲56PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲556PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版57PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计57PPT的美观性57关键页设计封面目录页过渡页正文页封底58PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底58PPT的美观性58关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫59PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作59封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。60关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；60关键60①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123461关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123461关键页设计封面PPT的美观性6162关键页设计封面PPT的美观性62关键页设计封面PPT的美观性62人力资源部1致谢2作者信息63关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息63关键63封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。64关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；64关键页设644①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12365关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12365关键页设计封底PPT的美观性653页码2页面标识1目录66关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录66关键页设计目录页PPT的美观66传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录67关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录67关键页设计67传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。68关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。68关键页设计68图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。69关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。69关键页设计69图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。70关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。70关键页设计70创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。71关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。71关键页设计71目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。72关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标72方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。73关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。73关键页设计目73方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。74关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。74关键页设计74PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。75关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码75762章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性762章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过渡7677一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性77一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡7778123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性78123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计78791一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性791一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标题7980标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性80标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有80811传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性811传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导8182关键页设计

标题栏PPT的美观性82关键页设计标题栏PPT的美观性8283请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏83请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼8384如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性84如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素P8485如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性85如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则8586边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性86边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性8687模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性87模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素8788左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性88左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT8889PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计89PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计891.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底901.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结911.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结921.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用93另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”942.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图952.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩96弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为97不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过9899请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。99请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。99要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大100要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少100普外科中医护理查房腹腔镜胆囊切除术病人的护理

2014--01--26普外科中医护理查房腹腔镜胆囊切除术病人的101查房流程

1、介绍胁痛（胆囊结石）相关医疗资料2、责任护士汇报专科病例3、床边查体，发现并解决患者现存护理问题（省略）4、专科知识提问5、针对查房需要解决的问题进行讨论，领导、护士长点评、指导6、查房结束查房流程1、介绍胁痛（胆囊结石）相102

查房者：责任护士：查房患者：656床费某某诊断---西医：胆囊结石伴胆囊炎---中医：胁痛（肝胆湿热证）查房目的：1、评估患者现存护理问题，解决患者护理问题；2、探讨中医特色护理在LC(腹腔镜下胆囊切除)的运用；3、讨论、发现护理过程中的不足，不断整改；接受各位护士长的指导提高科室护理质量。

查房者：103病史介绍一般资料：656床，费某某，男，63岁，已婚，苏州人，退休，初中文化，有医保主管医生：金某某住院号：231000发病季节：小寒后主诉：因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院诊断：西医：胆囊结石伴胆囊炎中医：胁痛（肝胆湿热证）既往史：否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认传染病史，否认输血、外伤、手术史。过敏史：否认药物、食物过敏史。家族史：否认家族性遗传病史。

病史介绍一般资料：104护理评估T：36.6℃P:80次/分R:17次/分BP:120/80mmhg

望诊：神志清精神软，发育正常形体肥胖扶入病房巩膜及皮肤无黄染皮肤完整舌质红、苔黄腻；腹痛难忍不得平卧

闻诊：口中无异味

声音正常问诊：睡眠易醒

无辅助用药汗正常饮食纳呆厌油腻二便正常

听视力正常情绪焦虑感知右上腹痛持续性绞痛无烟酒不良嗜好，嗜食肥甘厚味

切诊：脉象数弦滑

脘腹腹胀，右上腹压痛存在，墨菲征（+）家庭关系：和睦经济情况：好生活自理能力：可自理对疾病知识的认知：不了解（中医辩证：肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数）护理评估T：36.6℃P:80次/分R:17次/105阳性指标

B超：胆囊结石（嵌顿）伴胆囊炎血液检查：碱性磷酸酶(ALP)：54U/L谷丙转氨酶(ALT)：9U/L淀粉酶(AMY)：57U/L谷草转氨酶(AST)：19U/L肌酐(CREA)：79.0umol/L直接胆红素(DBIL)：2.0umol/L葡萄糖(GLU)：5.39mmol/L总胆红素(TBIL)：11.3umol/L间接胆红素(UBIL)：9.3umol/L阳性指标106治疗护理经过1-17入院后予解痉止痛抗感染治疗，完善术前准备654-210mg、盐酸哌替啶75mg肌注禁食补液1-1906:00T：38.1℃予温水擦身、地米10mg静注14:00T：36.8℃1-2012:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术13:50回房一级护理禁食吸氧监护带入右上腹负压引流球一个术后17h引出淡血性液体70ml1-21二级护理流质停吸氧监护生命体征平稳1-23停引流改半流质1-25出院

治疗护理经过1-17入院后予解痉止痛抗感染治疗，完善术前准107术前护理护理诊断1、疼痛--与湿热郁于肝胆，肝胆失于疏泄有关

（与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关）2、不寐--与肝郁化火上扰心神有关

（与胆道疾病反复发作，担心手术及预后有关）3、知识缺乏--缺乏疾病及手术相关治疗知识4、体温过高--与湿热内蕴，阻遏肝胆有关

（与胆道感染有关）5、潜在并发症：胆囊穿孔术前护理护理诊断108术前护理预期目标1、疼痛减轻2、睡眠改善、情绪稳定3、了解疾病及手术相关治疗知识4、体温恢复正常5、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术前护理预期目标109术前护理

1.疼痛护理措施1.1观察生命征的变化,如有寒战高热、腹痛加剧及时汇报医生，积极处理。1.2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。1.3理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。1.4禁食禁饮，经静脉补充热量、氨基酸、维生素、电解质。1.5遵嘱于解痉镇痛药：654-210mg、盐酸哌替啶75mg肌注.1.6穴位按摩：常用穴为阳陵泉、丘墟、太冲、期门、日月、曲泉和胆囊穴等，以拇指指腹点按穴位，力量稍重，局部有明显酸胀感为度，每穴按摩约1分钟。术前护理

1.疼痛护理措施110阳陵泉：腓骨头前下方凹陷处。（足少阳之脉所入为合，为筋之会穴）功效：清泻肝胆、通经活络丘墟：外踝前下方，趾长伸肌腱外侧凹陷中。（足少阳胆经所过为原）功效：疏肝利胆，消肿止痛，通经活洛。太冲：第一、二跖骨结合部之前凹陷处功效：平肝泄热、清头明目、调理下焦期门：乳头直下，第6肋间隙。（为足厥阴肝经穴，是肝之募穴）

功效：疏肝理气、化瘀活血日月：乳头直下，第七肋间隙（胆的募穴）收募胆经气血曲泉：屈膝，当膝内侧横纹头上方凹陷中（足厥阴肝经所入为合）

功效：舒筋活络、清湿热、利下焦胆囊穴：当腓骨小头前下方凹陷处（阳陵泉）直下2寸经外奇穴功效：利胆通络阳陵泉：腓骨头前下方凹陷处。111术前护理

2、不寐护理措施2.1保持病房环境安静，光线柔和，床单元整洁，及时更换污湿被服，保持病人舒适。2.2安定情绪，嘱其注意精神调摄，喜怒有节，勿思虑过度。2.3睡前温水泡脚，听悠闲和缓的音乐，或中国古典音乐中的古琴等，以颐养心神。2.4耳穴埋籽：神门、心、肝、胆，指导按压方法及注意事项。

神门：三角窝外1/3上部心：耳甲腔中心最凹陷处肝：胃、十二指肠穴的后方胰（胆）：肝、肾穴之间，左耳为胰，右耳为胆术前护理

2、不寐护理措施112术前护理

3、知识缺乏护理措施3.1评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育。3.2介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现，让病人更好地配合治疗和护理。3.3讲解禁食的重要性，及胆道疾病饮食调养知识。3.4讲解手术相关知识，消除病人焦虑感。做好术前指导，教会病人深呼吸、有效咳嗽的方法，练习床上排尿。术前护理

3、知识缺乏护理措施113术前护理

4、体温过高护理措施4.1监测体温变化，评估发热程度，注意汗出情况及伴随症状。4.2予温水擦身。4.3保持室温湿适宜，空气新鲜，定时开窗通风。4.4及时擦干汗液，更换病服，避免吹对流风。4.5遵医嘱用药地米10mg静注，正确使用抗生素，按时、足量，现配现用。4.6口腔护理2-3次/d。术前护理

4、体温过高护理措施114术前护理

5、潜在并发症：胆囊穿孔护理措施5.1加强观察：生命体征，腹部体征。若腹痛进行性加重且范围扩大，出现压痛，反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆漏或病情加重。5.2减轻胆囊内压力：遵医嘱使用抗菌药。5.3及时处理胆囊穿孔：一旦发生及时通知医师，并配合做好紧急手术的准备。术前护理

5、潜在并发症：胆囊穿孔护理措施115术后护理护理诊断1、生命体征改变--与手术创伤、脉络受损有关2、舒适的改变--与手术创伤及放置引流管有关3、潜在并发症：出血、感染、胆瘘术后护理护理诊断116术后护理预期目标1、生命体征平稳，病情变化及时发现2、病人自觉舒适3、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术后护理预期目标117术后护理

1、生命体征改变护理措施1.1全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧，清醒后半卧位，保持呼吸道通畅，双鼻塞吸氧3L/min。1.2观察生命征的变化，并及时记录。1.3保持静脉通畅，遵医嘱用药，止血、抗感染、营养支持。1.4观察伤口敷料、引流液色质量。1.5指导暂禁食，次日可遵医嘱进流质。术后护理

1、生命体征改变护理措施118术后护理

2、舒适的改变护理措施2.1指导病人深呼吸放松，缓解疼痛，鼓励早期下床活动；予穴位按摩，取穴合谷、内关、足三里。2.2妥善固定引流球，用别针固定于衣服上，严防因翻身、起床活动时牵拉脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。2.3保持引流通畅，注意引流管周围皮肤有无红肿、引流液是否外漏或渗出，并及时换药。2.4每日记录引流量并及时倾倒，注意无菌操作，以免引起逆行性感染。2.5术后如有出汗，及时擦身并更换衣服。2.6如有腹胀术后未排气，与穴位敷贴，取穴天枢、气海、足三里。术后护理

2、舒适的改变护理措施119术后护理

3、潜在并发症：出血、感染、胆瘘

护理措施3.1出血的预防和护理:加强观察：早期若腹腔引流出血性液增多，超过100ml/h，持续3h以上腹腔内出血，应立即报告医师，并配合处理，或病人出现腹胀，腹围增大，伴面色苍白，脉细数，BP下降等表现时，提示病人可能有。3.3胆漏的预防和护理：a.加强观察：病人若出血发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆漏。应及时与医师联系。b.引流管的护理（妥善固定、引流通畅、引流液观察记录）。3.3感染的预防和护理：a.采取合适体位：半坐，平卧时引流管远端不可高于腋中线，坐位或行走时不可高于手术切口。b.加强皮肤护理：保持引流口周围皮肤清洁干燥。c.加强引流管的护理术后护理

3、潜在并发症：出血、感染、胆瘘

护理措施120健康指导1.保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。2.注意气候寒暖之变化，避免六淫外袭。生活起居有规律，保证充足的睡眠。3.饮食以营养、易消化、无刺激为宜。忌食辛辣、油腻、酒浆、浓茶等。4.多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，适当减少食量；高脂者，减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食，养成定时排便习惯，防止便秘。5.坚持体育锻炼，增强体质。6.早期发现，早期诊治。健康指导1.保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。121

谢谢指导谢谢指导122胆石症(gallstones)或(cholelithiasis)，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市。定义胆石症(gallstones)或(cholelithiasi123分类按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。分类按结石成分:124按部位分:胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石按部位分:125病因

胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。★胆道感染★胆管异物，如虫卵或成虫的残体

★胆道梗阻

★胆囊功能异常★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。

病因126

机制

◆代谢异常→胆汁理化性状的改变→胆色素或胆固醇析出→结石◆胆道梗阻→胆汁淤滞→胆汁中水分被过多吸收→胆汁过度浓缩→胆色素或胆固醇析出→结石◆细菌感染→胆汁中的脂质被水解→结合胆红素转为游离胆红素→游离胆红素与钙结合→结石◆胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）→结石的核心→结石

机制

◆代谢异常→胆汁理化性状的改变→胆色素或胆固醇析出→127临床表现胆囊结石：＊症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。＊腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张＊墨菲氏（Murphy）征阳性＊右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。

约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。临床表现胆囊结石：128临床表现肝外胆管结石：◆消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。◆Charcot（夏柯）三联症：1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。2.寒战、高热：体温可达39-40℃，呈弛张热。3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。◆当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症：Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有Charcot（夏柯）三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。临床表现肝外胆管结石：129诊断

主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。诊断主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查130辅助检查1、B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。2、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。3、实验室检查合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。4、其他检查必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）、经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、CT及MRI检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。辅助检查1、B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张131胆石症的治疗

胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗非手术疗主要适应证

①初次发作的青年患者；

②经非手术治疗症状迅速缓解者；③临床症状不典型者；

④发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。胆石症的治疗胆石症的治疗目的在于缓解症132胆石症的治疗手术疗法适应症①长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效②X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿③胆结石大于2cm，症状发作频繁者④胆囊造影时胆囊不显影⑤病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人⑥胆囊萎缩或瓷样胆囊胆石症的治疗手术疗法适应症133非手术疗法1.卧床休息2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗6.降温、止痒等7.经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)8.溶石药物治疗9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术非手术疗法1.卧床休息134手术治疗法1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。2.肝外胆管结石常用的手术方法：（1）胆总管切开取石加T管引流术（2）胆肠吻合术（3）Oddi括约肌成形术（4）经内镜Oddi括约肌切开取石术3.肝内胆管结石常用手术方法：（1）高位胆管切开取石（2）去除肝内病灶（3）胆肠内引流手术治疗法1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择135Murphy征阳性？病人平卧，双腿屈膝，检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交接处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。Murphy征阳性？病人平卧，双腿屈膝，检查者将左手136胆汁的作用？肝代谢的各种产物随胆汁排除；乳化脂肪，刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；水解食物中的脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌的生长繁殖等。为什么胆囊切除术后会腹泻胆汁的作用？肝代谢的各种产物随胆汁排除；为什么胆囊切除术后会137为什么胆囊切除术后会腹泻

切除胆囊后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收，人们的消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。这样一来，就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，这对于空着的、没有食物的肠道也是一种刺激，也会引起腹泻或大便不成形。

因此，在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是1次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。根据对食物的耐受情况，脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段适应时间后，再逐渐放开对脂肪食物的摄取。为什么胆囊切除术后会腹泻切除胆囊后138为什么多数夜间发作呢？1、胆囊结石嵌顿于狭窄的胆囊颈部（或胆囊管）引起的。胆囊的形状像一个鸭梨，底大颈小，人体呈站立或端坐姿势时，胆囊底在下，颈朝上，胆囊结石沉于胆囊底部或漂浮于胆汁中，不易嵌顿。当患者仰卧睡下，胆囊底便朝上，胆囊里的结石由于重力关系，容易滚到胆囊颈部（或胆囊管），并且卡在那里，影响胆囊排出胆汁。胆囊为了排空其胆汁，不得不加强收缩，这时患者就会感到一阵一阵的疼痛。2、胆囊和胆总管是由交感神经和迷走神经支配的。交感和迷走神经的作用相互拮抗，交感神经使消化道平滑肌运动减弱，迷走神经的作用则恰好相反。晚间，特别是入睡后，迷走神经的兴奋性逐渐增强，达到一天的顶峰，交感神经的兴奋性减弱，因此，胆囊平滑肌剧烈收缩也会引发疼痛。为什么多数夜间发作呢？1、胆囊结石嵌顿于狭窄的胆囊颈部（或胆139PPT制作思路及技巧140PPT制作思路及技巧40140调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题141调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑141学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现142学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明142PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式143PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理43PPT的逻143PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案144PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案44PPT的逻144讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。145PPT的逻辑性讨论：小要求：45PPT的逻辑性145PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？146PPT的逻辑性PPT：46PPT的逻辑性146目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考147PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解147PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223148PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员148工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况149PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3149金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴150PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C150金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具151PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三151时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！152PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看152地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！153举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！53举153三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！154举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！54举154PPT内容完整的基本格式总分总155PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总55PPT的逻辑性155小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲156PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲5156PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版157PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计57PPT的美观性157关键页设计封面目录页过渡页正文页封底158PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底58PPT的美观性158关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫159PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作159封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。160关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺