工伤事故调查和报告(培训材料)课件

工伤事故调查和报告工伤事故调查和报告封闭空间高空作业起重设备用电安全预防爆炸SAM&LOTO工作许可危险物质PPE工作场所运输安全事故调查和报告安全要求承包商管理安全培训应急响应风险评估安全标识安全监控工伤管理安全方针管理回顾安全推广改进保持基础封闭空间高空作业起重设备用电安全预防爆炸SAM&LOTO工作VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问卷4.案例研究5.附件VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告LTI：损工时工伤工厂员工发生导致损工至少一天的工伤，不包括事故当天。损工时工伤是指任何导致员工损工1个班或1天或更久的工伤。为方便计算，工作中损工1个班就代表损工1天LTI：损工时工伤工厂员工发生导致损工至少一天的工伤，不包括MDI：转岗工伤工厂员工因工伤转到其他岗位上工作。受伤员工可以回到工作岗位上，并根据他的身体状况以及身体恢复的要求给他安排适合他的工作已损工几天后再转岗，这种工伤算作LTIMDI：转岗工伤工厂员工因工伤转到其他岗位上工作。受伤员工MTI：医疗工伤工厂员工进行医疗处理或医疗咨询的工伤次数。医疗处理指在医生的监督下或由医生进行的医疗处理（医生指可以认为在医学领域的人，如工厂的医生、工厂的护士、外面的医生、放射科医生、牙科医生等）MTI：医疗工伤工厂员工进行医疗处理或医疗咨询的工伤次数。FAI：简单医疗处理需要简单医疗处理的工伤次数。简单医疗处理是指接受了简单医疗处理，但这种医疗处理不是由专业医生（或其他可被认为是医学领域的人，如工厂护士）进行的。FAI：简单医疗处理需要简单医疗处理的工伤次数。简单医疗处理SIO：安全事件没有预料到而发生的事件，没有导致任何人员受伤。在不同情况下可能导致人员受伤。包括财产损失。SIO：安全事件没有预料到而发生的事件，没有导致任何人员受伤安全隐患(SHO)可能导致事故或事件发生的某种状况或某种行为事件和安全隐患的区别在于：事件是有人牵涉进去或有财产损失。安全隐患则没有牵涉到任何人也没有财产损失。安全隐患(SHO)可能导致事故或事件发生的某种状况或某种行为为什么调查出现的这些情况?工亡事故只能是冰山顶端为什么调查出现的这些情况?工亡事故只能是冰山顶端工亡事故：

冰山顶端FAIMDILTI隐患事件工亡事故工亡事故：冰山顶端FAIMDILTI隐患事件工亡事故BIRD金字塔LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards

安全隐患1690250BIRD金字塔LTI+

MDIMTI+FAIInciVPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问卷4.案例研究5.附件VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告损工时工伤与转岗工伤报告24小时内相关部门通过电子邮件将工伤事故通报工厂厂长/物流经理工厂所有部门经理ZBSES全球安全总监BOP总监VP供应，物流总监损工时工伤与转岗工伤报告24小时内损工时工伤&转岗工伤将一份完备的工伤事故调查报告发送至工厂厂长/物流经理工厂所有部门经理ZBSES索赔/保险经理（如适用）工会/安全代表/安全委员会（如适用）内容：工伤事故信息医疗援助信息地点与时间信息对发生事故的描述（按受伤员工的描述）目击者陈述原因分析措施/后续行动计划

VPO中适用案例损工时工伤&转岗工伤将一份完备的工伤事故调查报告发送至损工时工伤&转岗工伤所有工伤事故通报和工伤事故调查报告：由ES部门存档各部门和ES部门必须更新信息板必须在工伤发生地设置工伤警告牌。该警告牌必须保留至少6个月。注意:针对灾难的特殊程序参见VPO程序损工时工伤&转岗工伤所有工伤事故通报和工伤事故调查报告：由E工伤警告牌范例安全第一！工伤事故发生地点XX-XX-20XX发生过一起工伤事故事故性质：事故主要原因：整改措施：（如有照片，请插入）事故发生日期6个月后才能移除工伤警告牌范例安全第一！工伤事故发生地点XX-XX-20XX工伤跟踪表工厂工伤跟踪表(参见附件4，强制性模板)必须由ES经理进行更新，并于次月的5个工作日内将上月的工伤追踪表提交给ZBSES。

工伤跟踪表工厂工伤跟踪表(参见附件4，强制性模板)必须由E调查通过结构性根源分析法进行事实分析，如5个为什么、故障树、鱼骨图等，并且必须经ZBSES批准。如果ZBSES没有批准任何方法，则采用故障树分析法（参见附件5）。调查通过结构性根源分析法进行事实分析，如5个为什么、故障树、医疗工伤&简单医疗处理

将相关信息输入工伤追踪表（参见附件4）。医疗工伤&简单医疗处理将相关信息输入工伤追踪表（参见附件4事件（包括财产损伤）/安全隐患员工填写一份事件/安全隐患通报（参见附件7范例），并交给主管。主管必须用事件/安全隐患追踪清单记录所有事件/安全隐患，并确定是否有必要采取整改/预防措施。必须将该事件/安全隐患报告给ES部门。各部门必须在部门天会上回顾、更新事件/安全隐患追踪清单。事件（包括财产损伤）/安全隐患员工填写一份事件/安全隐患通报MTI、FAI、事件和安全隐患的预期报告

对于每起LTI+MDI，希望工厂能报告一定数量的MTI、FAI、事件和安全隐患。ZBSES部门必须设定这类目标。如果区域没有设定目标，工厂必须遵守下述方案：LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards

安全隐患1690250MTI、FAI、事件和安全隐患的预期报告对于每起LTI+安全警报安全警报是发出的关于安全隐患的紧急警告。该警报通常是根据最近发生的工伤事故、事件或安全隐患的教训而发出的。所有相关的安全警报必须在安全委员会、部门每月回顾会以及交接班会上讨论。

(相关部门：有可能发生安全警报中所描述的安全隐患或工伤事故的部门。)由ZBSES决定是否制作安全警报.发送给GBS以便在全球范围内共享。行动建议：

BOPS/P.M./部门经理跟踪整改行动：部门经理

/ES经理安全警报安全警报是发出的关于安全隐患的紧急警告。该警报通常培训工厂厂长、物流经理、部门经理、主管以及操作员必须接受工伤事故、事件和安全隐患报告与调查程序的培训。必须告知承包商和来访人员如何对工伤事故、事件和安全隐患进行报告。培训工厂厂长、物流经理、部门经理、主管以及操作员必须接受工伤VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问卷4.案例研究5.附件VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告K.工伤事故调查和报告M,S1.说明工伤事故报告和调查程序。请提供证据表明已采取适当措施来处理LTI、MDI、MTI、FAI、事件和安全隐患。MTI/FAI/事件/安全隐患和LTI/MDI之间的数量联系是什么？

惩罚性问题

如果本问题的分数为零，则该部门在“工伤事故调查”模块的分数为零0：工伤事故调查/报告程序不符合VPO要求，或未正确报告/调查LTI/MDI，或未执行FAI/事件/安全隐患报告制度，或没有处理调查结果的行动跟踪记录，或没有培训记录。各部门的工伤通报（强制性要求）（在24小时内发送至工厂厂长、物流经理、工厂所有部门经理、ZBSES、全球安全总监、BOP总监、供应链VP、物流总监）/详细调查和报告：参见当地制度，但是在7天内发送给工厂经理、物流经理、工厂所有部门经理、ZBSES、保险公司索赔（如适用）/工会或安全代表或安全委员会（如适用）。/ZBSES描述的方法或FTA方法

/必须执行行动跟踪记录来处理调查结果。

/经理和主管必须提到工伤事故三角图（由ZBS设定目标或：参见工厂VPO程序。1：正确地执行程序，但经理/主管不能做出合理解释。3：程序正常，所有经理/主管均能做出合理解释，有证据表明程序正常运行。M,S2.请提供证据表明工厂工伤事故追踪表和信息板得到更新，在每项损工时工伤（LTI）/转岗工伤（MDI）的地点设有警示牌。0：工伤事故追踪表或信息板未更新，或未设置LTI/MDI警示牌。出示工伤事故追踪表，查证工伤事故发生地点的信息板和警示牌。工伤追踪表也必须更新MTI和

FAI。3：执行流程，有证据表明程序正常运行。K.工伤事故调查和报告M,S1.说明工伤事故报告和调查程序。M,S3.你能否解释宣贯安全警报的流程？请提供证据。0：经理/主管不能解释该制度，或没有执行行动计划（检查最近安全警报进行核实）。安全警报必须在安全委员会、部门月会议和交接班时讨论。必须根据安全警报建议执行行动跟踪记录。3：经理/主管能够做出解释，制定了行动计划，且制度正常运行。S,O4.你如何报告工伤事故、事件和安全隐患？0：主管/操作工不能解释，已明确证明该流程未运行（发现重大危险情况未报告）。

参见当地要求。

1：主管/操作工能够做出解释，但在流程中存在某些不足（如：未包括晚班或周末）。3：主管/操作工可做出适当解释，制度涵盖所有时期和所有工厂。O5.你如何了解已发生的LTI、MDI、事件、安全隐患和安全警报，以及消除隐患点而采取的行动？0：操作工无法给出明确答案。通过交接班、部门月会、信息板、工伤事故发生地点的警示牌。3：操作工能做出明确答案，能提到信息板和上次损工时工伤事故发生点。M,S3.你能否解释宣贯安全警报的流程？请提供证据。0：经VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问卷4.案例研究5.附件VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告ES事件事故调查事故/事件的起因通常是复杂的。

一起事故可能由多于10种以上的因素引发而来。详细的事故分析一般分为三种原因：根本原因，间接原因和直接原因。直接原因：

事故原因的最低级，一般都是因为一个人或一种物体接受了自身无法安全吸收的能量或有害物质。这种能量和有害物质是事故的直接原因。这种直接原因通常是由于不安全的行为或/和不安全的状况导致而成。间接原因：不安全的行为和状况是间接原因。根本原因：反过来看，间接原因通常可以追溯到管理政策和决策，或人员或环境因素。这些都是根本原因。ES事件事故调查事故/事件的起因通常是复杂的。一起事故可ES事件事故调查能量和/或有害物质的意外释放人员受伤财产损失不安全行为不安全状态安全管理和决策人员因素环境因素根本原因直接原因间接原因顶事件ES事件事故调查能量和/或有害物质的人员受伤不安全行为不安故障树分析法举例事故描述：

一个员工在机器上工作突然他的手臂接触到了机器，夹克的袖子被转动的轴拖住因为轴的安全防护装置被机修工拿走，所以轴没有防护装置受害人的手臂折了故障树分析法举例故障树分析法举例收集事实依据（查看事故现场并会见受害人和机修工）：手臂折了转动轴没有防护机器没有安全装置手臂被机器卡住夹克袖子卷进转动轴转动轴在旋转受害人没有穿规定的工作服事故现场没有通风装置天气很热(30°C)机修工拿走了安全防护装置（维修机器）故障树分析法举例故障树分析法进行以下步骤：确定顶事件，即实际受到的伤害；对事实排序：从顶事件开始。对每个事实问3个为什么：原因是什么？该原因和该事实存在因果关系吗（如果没有该原因就不会发生该事实）？该原因是唯一原因吗？组建成一棵树：用图形表示所有可能导致该事故的原因最后的图形看起来像有许多分枝的大树–每个分枝代表一个独立的推断方向，从顶事件逐步列出连续的事件（故障）故障树分析法进行以下步骤：故障树分析法顶事件手臂折了原因是什么手臂被机器卡住上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗？是手臂被机器卡住原因是什么夹克袖子卷进转动轴上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗是故障树分析法顶事件手臂折了手臂被机器卡住故障树分析法夹克袖子卷进转动轴原因是什么

1.转动轴在旋转上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗不是

原因是什么

2.转动轴没有保护上述两者之间存在因果关系吗？是

这是唯一的原因吗不是原因是什么

3.受害人没有穿规定的工作服上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗是顶事件直接原因间接原因故障树分析法夹克袖子卷进转动轴顶事件直接原因间接原因故障树分析法转动轴没有防护原因是什么机器上没有安全装置上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗是原因是什么 →机修工拿走了安全防护装置（维修机器）机器上没有安全装置上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗是故障树分析法转动轴没有防护原因是什么 →机修工拿走了安全防护故障树分析法受害人没有穿规定的工作服原因是什么天气很热上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗不是原因是什么事故现场没有通风装置上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗是故障树分析法受害人没有穿规定的工作服故障树分析法故障树的结构可通过反相的过程来检查：因为机修工拿走了安全装置，以至于机器上没有安全装置，转动轴没有防护；因为天气很热、事故现场没有通风装置，因此受害人没有穿规定的工作服；因为转动轴在旋转，受害人的夹克袖子卷进转动轴，因此手臂卡在机器上而折了。注：如果间接原因中的一个不存在，事故将不会发生。注：如果间接原因中的一个不存在，事故将不会发生。故障树分析法故障树的结构可通过反相的过程来检查：注：如果间接故障树分析法这种结构法帮助我们发现事故的根本原因。但我们还错过了一些事实依据，因此我们必须继续调查。为什么安全防护装置不在时，电机也运转?为什么没有通风装置。有没有关于工作区温度的法律规定?部门的领导允许员工不穿规定的工作服吗?在机器的安全防护装置上为什么没有设置安全开关?故障树分析法这种结构法帮助我们发现事故的根本原因。故障树分析法假设答案是在安全防护装置上没有安全开关；没有交托程序；法律要求在25°C以上要通风，不知道有关法律法规；部门中不知道有关穿工作服的规定；采购程序不重视安全。以下是最终的故障树：故障树分析法假设答案是故障树分析法故障树分析法故障树分析法最后，提出以下的预防措施：在安全防护装置上安置安全开关安装通风装置（法律要求）执行交托程序培训工作服的相关规定对部门领导进行有关安全管理的培训采购程序的改编（关注安全）故障树分析法最后，提出以下的预防措施：故障树分析法提出的所有措施必须纳入行动计划。并需为每项行动设置责任人和到期时间以便跟踪：

同时，需要确定实施这些措施的相应责任人和时间安排以及该措施清单的跟踪（SMART：具体、可衡量、可实现、符合实际情况且时间安排合适）。此外，这些措施然还要在相关的DOV中进行登记。备注：FTA法不仅对直接和间接原因采取行动，而且对根本原因采取行动。故障树分析法提出的所有措施必须纳入行动计划。并需为每项行动设故障树分析法对于ES事件和事故调查程序的要求各部门应登记并调查所有职业和环境事故。

即使是一个很小的部门也需要登记并调查下列职业和环境事件：牵涉到下列设备的职业事件：叉车、包装设备（比如码垛机和卸垛机），上锁挂牌、电气设备或危险物质。可能导致严重环境排放或溅溢的环境事件。可能导致职业或环境事故的紧急情况。故障树分析法对于ES事件和事故调查程序的要求故障树分析法安全/环境警报是对组织发出的有关安全危险和环境风险的紧急警告。是一个适用于重大职业事故（工亡事故）或严重环境排放或溅溢发生时的特别程序。立即通知根据法律规定报告当地政府机关区域层级：区域供应链VP、酒厂运营总监、ZBS总监、ZBSES经理、物流总监、国家CMT协调员、区域VP事务部。全球层级：供应链首席执行官，全球技术VP，全球安全总监，全球危机管理总监，运行和物流VP。立即展开调查工亡事故发生后24小时内必须将初步的调查报告发送给上述人员。事故发生3天内将更进一步的英文版的事故调查报告发送给上述人员将安全警报发送给区域的其他工厂和全球安全总监工亡事故发生后5个工作日内，区域总部应召开一个正式的会议。工厂厂长和区域运营总监必须出席会议并给出预防事故再次发生的整改措施。故障树分析法安全/环境警报是对组织发出的有关安全危险和环境风工伤事故调查和报告工伤事故调查和报告封闭空间高空作业起重设备用电安全预防爆炸SAM&LOTO工作许可危险物质PPE工作场所运输安全事故调查和报告安全要求承包商管理安全培训应急响应风险评估安全标识安全监控工伤管理安全方针管理回顾安全推广改进保持基础封闭空间高空作业起重设备用电安全预防爆炸SAM&LOTO工作VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问卷4.案例研究5.附件VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告LTI：损工时工伤工厂员工发生导致损工至少一天的工伤，不包括事故当天。损工时工伤是指任何导致员工损工1个班或1天或更久的工伤。为方便计算，工作中损工1个班就代表损工1天LTI：损工时工伤工厂员工发生导致损工至少一天的工伤，不包括MDI：转岗工伤工厂员工因工伤转到其他岗位上工作。受伤员工可以回到工作岗位上，并根据他的身体状况以及身体恢复的要求给他安排适合他的工作已损工几天后再转岗，这种工伤算作LTIMDI：转岗工伤工厂员工因工伤转到其他岗位上工作。受伤员工MTI：医疗工伤工厂员工进行医疗处理或医疗咨询的工伤次数。医疗处理指在医生的监督下或由医生进行的医疗处理（医生指可以认为在医学领域的人，如工厂的医生、工厂的护士、外面的医生、放射科医生、牙科医生等）MTI：医疗工伤工厂员工进行医疗处理或医疗咨询的工伤次数。FAI：简单医疗处理需要简单医疗处理的工伤次数。简单医疗处理是指接受了简单医疗处理，但这种医疗处理不是由专业医生（或其他可被认为是医学领域的人，如工厂护士）进行的。FAI：简单医疗处理需要简单医疗处理的工伤次数。简单医疗处理SIO：安全事件没有预料到而发生的事件，没有导致任何人员受伤。在不同情况下可能导致人员受伤。包括财产损失。SIO：安全事件没有预料到而发生的事件，没有导致任何人员受伤安全隐患(SHO)可能导致事故或事件发生的某种状况或某种行为事件和安全隐患的区别在于：事件是有人牵涉进去或有财产损失。安全隐患则没有牵涉到任何人也没有财产损失。安全隐患(SHO)可能导致事故或事件发生的某种状况或某种行为为什么调查出现的这些情况?工亡事故只能是冰山顶端为什么调查出现的这些情况?工亡事故只能是冰山顶端工亡事故：

冰山顶端FAIMDILTI隐患事件工亡事故工亡事故：冰山顶端FAIMDILTI隐患事件工亡事故BIRD金字塔LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards

安全隐患1690250BIRD金字塔LTI+

MDIMTI+FAIInciVPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问卷4.案例研究5.附件VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告损工时工伤与转岗工伤报告24小时内相关部门通过电子邮件将工伤事故通报工厂厂长/物流经理工厂所有部门经理ZBSES全球安全总监BOP总监VP供应，物流总监损工时工伤与转岗工伤报告24小时内损工时工伤&转岗工伤将一份完备的工伤事故调查报告发送至工厂厂长/物流经理工厂所有部门经理ZBSES索赔/保险经理（如适用）工会/安全代表/安全委员会（如适用）内容：工伤事故信息医疗援助信息地点与时间信息对发生事故的描述（按受伤员工的描述）目击者陈述原因分析措施/后续行动计划

VPO中适用案例损工时工伤&转岗工伤将一份完备的工伤事故调查报告发送至损工时工伤&转岗工伤所有工伤事故通报和工伤事故调查报告：由ES部门存档各部门和ES部门必须更新信息板必须在工伤发生地设置工伤警告牌。该警告牌必须保留至少6个月。注意:针对灾难的特殊程序参见VPO程序损工时工伤&转岗工伤所有工伤事故通报和工伤事故调查报告：由E工伤警告牌范例安全第一！工伤事故发生地点XX-XX-20XX发生过一起工伤事故事故性质：事故主要原因：整改措施：（如有照片，请插入）事故发生日期6个月后才能移除工伤警告牌范例安全第一！工伤事故发生地点XX-XX-20XX工伤跟踪表工厂工伤跟踪表(参见附件4，强制性模板)必须由ES经理进行更新，并于次月的5个工作日内将上月的工伤追踪表提交给ZBSES。

工伤跟踪表工厂工伤跟踪表(参见附件4，强制性模板)必须由E调查通过结构性根源分析法进行事实分析，如5个为什么、故障树、鱼骨图等，并且必须经ZBSES批准。如果ZBSES没有批准任何方法，则采用故障树分析法（参见附件5）。调查通过结构性根源分析法进行事实分析，如5个为什么、故障树、医疗工伤&简单医疗处理

将相关信息输入工伤追踪表（参见附件4）。医疗工伤&简单医疗处理将相关信息输入工伤追踪表（参见附件4事件（包括财产损伤）/安全隐患员工填写一份事件/安全隐患通报（参见附件7范例），并交给主管。主管必须用事件/安全隐患追踪清单记录所有事件/安全隐患，并确定是否有必要采取整改/预防措施。必须将该事件/安全隐患报告给ES部门。各部门必须在部门天会上回顾、更新事件/安全隐患追踪清单。事件（包括财产损伤）/安全隐患员工填写一份事件/安全隐患通报MTI、FAI、事件和安全隐患的预期报告

对于每起LTI+MDI，希望工厂能报告一定数量的MTI、FAI、事件和安全隐患。ZBSES部门必须设定这类目标。如果区域没有设定目标，工厂必须遵守下述方案：LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards

安全隐患1690250MTI、FAI、事件和安全隐患的预期报告对于每起LTI+安全警报安全警报是发出的关于安全隐患的紧急警告。该警报通常是根据最近发生的工伤事故、事件或安全隐患的教训而发出的。所有相关的安全警报必须在安全委员会、部门每月回顾会以及交接班会上讨论。

(相关部门：有可能发生安全警报中所描述的安全隐患或工伤事故的部门。)由ZBSES决定是否制作安全警报.发送给GBS以便在全球范围内共享。行动建议：

BOPS/P.M./部门经理跟踪整改行动：部门经理

/ES经理安全警报安全警报是发出的关于安全隐患的紧急警告。该警报通常培训工厂厂长、物流经理、部门经理、主管以及操作员必须接受工伤事故、事件和安全隐患报告与调查程序的培训。必须告知承包商和来访人员如何对工伤事故、事件和安全隐患进行报告。培训工厂厂长、物流经理、部门经理、主管以及操作员必须接受工伤VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问卷4.案例研究5.附件VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告K.工伤事故调查和报告M,S1.说明工伤事故报告和调查程序。请提供证据表明已采取适当措施来处理LTI、MDI、MTI、FAI、事件和安全隐患。MTI/FAI/事件/安全隐患和LTI/MDI之间的数量联系是什么？

惩罚性问题

如果本问题的分数为零，则该部门在“工伤事故调查”模块的分数为零0：工伤事故调查/报告程序不符合VPO要求，或未正确报告/调查LTI/MDI，或未执行FAI/事件/安全隐患报告制度，或没有处理调查结果的行动跟踪记录，或没有培训记录。各部门的工伤通报（强制性要求）（在24小时内发送至工厂厂长、物流经理、工厂所有部门经理、ZBSES、全球安全总监、BOP总监、供应链VP、物流总监）/详细调查和报告：参见当地制度，但是在7天内发送给工厂经理、物流经理、工厂所有部门经理、ZBSES、保险公司索赔（如适用）/工会或安全代表或安全委员会（如适用）。/ZBSES描述的方法或FTA方法

/必须执行行动跟踪记录来处理调查结果。

/经理和主管必须提到工伤事故三角图（由ZBS设定目标或：参见工厂VPO程序。1：正确地执行程序，但经理/主管不能做出合理解释。3：程序正常，所有经理/主管均能做出合理解释，有证据表明程序正常运行。M,S2.请提供证据表明工厂工伤事故追踪表和信息板得到更新，在每项损工时工伤（LTI）/转岗工伤（MDI）的地点设有警示牌。0：工伤事故追踪表或信息板未更新，或未设置LTI/MDI警示牌。出示工伤事故追踪表，查证工伤事故发生地点的信息板和警示牌。工伤追踪表也必须更新MTI和

FAI。3：执行流程，有证据表明程序正常运行。K.工伤事故调查和报告M,S1.说明工伤事故报告和调查程序。M,S3.你能否解释宣贯安全警报的流程？请提供证据。0：经理/主管不能解释该制度，或没有执行行动计划（检查最近安全警报进行核实）。安全警报必须在安全委员会、部门月会议和交接班时讨论。必须根据安全警报建议执行行动跟踪记录。3：经理/主管能够做出解释，制定了行动计划，且制度正常运行。S,O4.你如何报告工伤事故、事件和安全隐患？0：主管/操作工不能解释，已明确证明该流程未运行（发现重大危险情况未报告）。

参见当地要求。

1：主管/操作工能够做出解释，但在流程中存在某些不足（如：未包括晚班或周末）。3：主管/操作工可做出适当解释，制度涵盖所有时期和所有工厂。O5.你如何了解已发生的LTI、MDI、事件、安全隐患和安全警报，以及消除隐患点而采取的行动？0：操作工无法给出明确答案。通过交接班、部门月会、信息板、工伤事故发生地点的警示牌。3：操作工能做出明确答案，能提到信息板和上次损工时工伤事故发生点。M,S3.你能否解释宣贯安全警报的流程？请提供证据。0：经VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问卷4.案例研究5.附件VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告ES事件事故调查事故/事件的起因通常是复杂的。

一起事故可能由多于10种以上的因素引发而来。详细的事故分析一般分为三种原因：根本原因，间接原因和直接原因。直接原因：

事故原因的最低级，一般都是因为一个人或一种物体接受了自身无法安全吸收的能量或有害物质。这种能量和有害物质是事故的直接原因。这种直接原因通常是由于不安全的行为或/和不安全的状况导致而成。间接原因：不安全的行为和状况是间接原因。根本原因：反过来看，间接原因通常可以追溯到管理政策和决策，或人员或环境因素。这些都是根本原因。ES事件事故调查事故/事件的起因通常是复杂的。一起事故可ES事件事故调查能量和/或有害物质的意外释放人员受伤财产损失不安全行为不安全状态安全管理和决策人员因素环境因素根本原因直接原因间接原因顶事件ES事件事故调查能量和/或有害物质的人员受伤不安全行为不安故障树分析法举例事故描述：

一个员工在机器上工作突然他的手臂接触到了机器，夹克的袖子被转动的轴拖住因为轴的安全防护装置被机修工拿走，所以轴没有防护装置受害人的手臂折了故障树分析法举例故障树分析法举例收集事实依据（查看事故现场并会见受害人和机修工）：手臂折了转动轴没有防护机器没有安全装置手臂被机器卡住夹克袖子卷进转动轴转动轴在旋转受害人没有穿规定的工作服事故现场没有通风装置天气很热(30°C)机修工拿走了安全防护装置（维修机器）故障树分析法举例故障树分析法进行以下步骤：确定顶事件，即实际受到的伤害；对事实排序：从顶事件开始。对每个事实问3个为什么：原因是什么？该原因和该事实存在因果关系吗（如果没有该原因就不会发生该事实）？该原因是唯一原因吗？组建成一棵树：用图形表示所有可能导致该事故的原因最后的图形看起来像有许多分枝的大树–每个分枝代表一个独立的推断方向，从顶事件逐步列出连续的事件（故障）故障树分析法进行以下步骤：故障树分析法顶事件手臂折了原因是什么手臂被机器卡住上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗？是手臂被机器卡住原因是什么夹克袖子卷进转动轴上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗是故障树分析法顶事件手臂折了手臂被机器卡住故障树分析法夹克袖子卷进转动轴原因是什么

1.转动轴在旋转上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗不是

原因是什么

2.转动轴没有保护上述两者之间存在因果关系吗？是

这是唯一的原因吗不是原因是什么

3.受害人没有穿规定的工作服上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗是顶事件直接原因间接原因故障树分析法夹克袖子卷进转动轴顶事件直接原因间接原因故障树分析法转动轴没有防护原因是什么机器上没有安全装置上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗是原因是什么 →机修工拿走了安全防护装置（维修机器）机器上没有安全装置上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗是故障树分析法转动轴没有防护原因是什么 →机修工拿走了安全防护故障树分析法受害人没有穿规定的工作服原因是什么天气很热上述两者之间存在因果关系吗？是这是唯一的原因吗不是原因是什么事故现场没