非小细胞肺癌指南解读培训课件

非小细胞肺癌指南解读非小细胞肺癌指南解读1要点肺癌筛查各种分期的治疗选择放疗小分子靶向治疗化疗免疫治疗病理学评估（免疫组化）要点21.肺癌筛查的重要性85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%1.肺癌筛查的重要性3针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）TheNationalLungScreeningTrial(NLST)AberleDR,AdamsAM,etal.NEnglJMed

2011；365:395-409针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片4高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟<15年（1类）

年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，具有被动吸烟以外的危险因素（2A类）危险因素：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺结核、烟雾接触史（被动吸烟）高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟<15年5非小细胞肺癌指南解读培训课件6肺结节评估

≤8mm实性或部分实性结节，影像学监测随访>8mm实性或部分实性结节，做PET/CT。如果肺癌可能性低，3个月后行LDCT；

怀疑肺癌，行活检或手术。

肺结节评估7鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；LancetOncol2016;17:234–42.Checkmate-017研究7%vs55%），指南不推荐nivolumab治疗前PD-L1检测LancetOncol2012;13:239–46.Rosell,etal.Aupe´rinetal.一线EGFR-TKI的研究结果Pembrolizumab10mg/kgAberleDR,AdamsAM,etal.JCO2010；Shaw,etal.稳定时，6-12个月LDCT、活检、手术；派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）Lancet2014;384:665-673.CTONG-0802其余II期：化疗（I类）；针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。2months（淋巴结分期为N2）肺结节评估

≤10mm非实性结节，影像学监测随访>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。稳定时，6-12个月LDCT、活检、手术；

增大时，手术。

鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Chec8肺癌LDCT筛查利弊肺癌LDCT筛查利弊9NEnglJMed2015;373:1490-1492.2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+24:2998-3006纳武单抗（navolumab,OPDIVO)鳞癌：nivolumab疗效与PD-L1染色水平无明显相关性。雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)行脑MR】LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）REVEL研究Garon,etal.注：TG甲状腺球蛋白；>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。免疫治疗首先用于黑色素瘤。鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；非鳞癌（Checkmate-057研究）Ribas,etal.增大时，手术。Mitsudoml,etal.无法手术：I期（SABR）2.分期治疗IA期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）IB-IIA期（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。（高

危患者行辅助化疗）【IB期以上（即直径>3cm或有淋巴结转移等）推荐

行脑MR】

高危因素包括：T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累其余II期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗//放化疗。I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术，

推荐立体定向消融放疗（SABR）

辅助化疗分界线NEnglJMed2015;373:1490-14102.分期治疗IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放

化疗。

IIIA期（T4N0-1）：可能可切除，术前同步放化疗---再次评估手术的可能性，如能

手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化

疗。IIIB期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、

穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）可行手术患者，术前均推荐行PET/CT

根治手术分界线2.分期治疗根治手术分界线11非小细胞肺癌指南解读培训课件122.分期治疗IV期特殊情况M1a对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。M1b脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT

肾上腺

2.分期治疗13放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）放疗无法手术：I期（SABR）14无法手术I期的高危患者【老年(≥75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似Sjradiatoncolbiolphys2012;84:1060-1070无法手术I期的高危患者【老年(≥75岁）、肺功能差等无法耐受15

非小细胞肺癌指南解读培训课件163.放疗无法手术：I期（SABR）

II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）3.放疗无法手术：I期（SABR）17无法手术II-III期患者同步放化疗Aupe´rinetal.JCO2010;28:2181-2190无法手术II-III期患者同步放化疗Aupe´rinet183.放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）3.放疗无法手术：I期（SABR）19辅助放疗（历史演变）

Stewart,etal.TheLancet1998；352:257-263辅助放疗（历史演变）Stewart,etal.The20辅助放疗N2才推荐，辅助化疗后进行

Lally,etal.JCO2006；24:2998-3006辅助放疗Lally,etal.JCO2006；24:21鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；二线：（阿法替尼）、OsimertinibStewart,etal.21%mPFS2.4、小分子靶向治疗的进展纳武单抗（navolumab,OPDIVO)AberleDR,AdamsAM,etal.IB-IIA期（T2bN0）：观察；雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼无法手术：I期（SABR）Checkmate-017研究7%vs55%），指南不推荐nivolumab治疗前PD-L1检测培美曲塞联合顺铂或卡铂IV期姑息性放疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼Lancet2014;384:665-673.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）鳞癌（Checkmate-017研究）鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；Checkmate-017研究Brahmer,etal.JCO2016;34:661-668.辅助放疗

Robinson,etal.JCO2015；33:870-876mOS40.7vs

45.2months（淋巴结分期为N2）鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Chec223.放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）3.放疗无法手术：I期（SABR）23新辅助治疗（化疗）IA-IIIA期不是很推崇

Pisters,etal.JCO2010；28:1843-1849新辅助治疗（化疗）Pisters,etal.JCO24非小细胞肺癌指南解读培训课件254.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼26Wu,etal.JSMO2011Mitsudoml,etal.JJCO2010腺癌中的驱动基因腺癌EGFR突变率在亚洲人群高达50%，而在西方国家为10%；在女性、不吸烟、非粘液性腺癌（前称BAC）、乳头状腺癌突变率更高。TKI原发耐药与KRAS突变有关，继发耐药与EGFR激酶结构域第二位点突变（如T790M）、替代激酶扩增（如MET)、NSCLC到SCLC组织学转化等有关Wu,etal.JSMO2011腺癌中的驱动基因腺癌27非小细胞肺癌指南解读培训课件28二线：色瑞替尼、艾乐替尼ALK一线：克唑替尼2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%REVEL研究Garon,etal.>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）ALK一线：克唑替尼其余II期：化疗（I类）；2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+Zhou,etal.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)Checkmate-057研究Borghaei,etal.ALK一线：克唑替尼KEYNOTE-010研究NEnglJMed2014;371:2167-77.美国FDA于2011年3月25日批准易普利姆玛（Ipilimumab，商标名称为Yervoy）用于治疗晚期黑色素瘤。免疫治疗首先用于黑色素瘤。CK7+CK20-NapsinA+提示肺腺癌转移；>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。二线：色瑞替尼、艾乐替尼29用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)它是一种单克隆抗体，能有效阻滞细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）的分子。无法手术II-III期患者同步放化疗ALK一线：克唑替尼辅助放疗（切缘阳性、N2）高危因素包括：T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累NEnglJMed2011；>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。稳定时，6-12个月LDCT、活检、手术；注：TG甲状腺球蛋白；用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者NEnglJMed2015;373:1627-1639.培美曲塞联合顺铂或卡铂新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟<15年（1类）雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)鳞癌（Checkmate-017研究）LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）≤8mm实性或部分实性结节，影像学监测随访4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者4.小分子30一线EGFR-TKI的研究结果Mok,etal.NEnglJMed2009;361:947-57.Mitsudomi,etal.LancetOncol2010;11:121–28.Zhou,etal.LancetOncol2011;12:735–42.Rosell,etal.LancetOncol2012;13:239–46.Sequist,etal.JCO201331:3327-3334临床试验吉非替尼含铂双药化疗IPASSEGFR+：ORR71.2%EGFR-：ORR1.1%47.3%23.5%WJTOG3405EGFR+：mPFS9.2个月6.3个月厄洛替尼OPTIMAL,CTONG-0802EGFR+：mPFS13.1个月4.6个月EURTACEGFR+：mPFS9.7个月5.2个月阿法替尼LUX-Lung3ALL：11.1个月EGFR+：13.6个月6.9个月6.9个月一线EGFR-TKI的研究结果Mok,etal.NE31一线二线或二线以上一线靶向进展是否继续该靶向药阿法替尼临床研究汇总一线二线或二线以上一线靶向进展是否继续该靶向药阿法替尼临床研324.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼334.小分子靶向治疗LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）Soria,etal.LancetOncol2015

4.小分子靶向治疗Soria,etal.Lancet34Pembrolizumab2mg/kg二线：（阿法替尼）、OsimertinibCheckmate-017（原发灶隐匿时）免疫表型鉴别肿瘤来源（低分化）二线：（阿法替尼）、Osimertinib注：TG甲状腺球蛋白；I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术，如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+高危因素包括：T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累LancetOncol2016;17:234–42.用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者NEnglJMed2014;371:2167-77.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）辅助放疗（切缘阳性、N2）NEnglJMed2015;373:1627-1639.Lancet2014;384:665-673.6、（不同原发灶）病理免疫组化的鉴别诊断LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+Soria,etal.LancetOncol2015

4.小分子靶向治疗LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）Pembrolizumab2mg/kgSoria,et35Osimertinib（AZD9291，tagrisso）：对T790M有效。缓解率51%61%mPFS9.6个月21%mPFS2.8个月Jänne,etal.

NEnglJMed2015;372:1689-99.Osimertinib（AZD9291，tagrisso36非小细胞肺癌指南解读培训课件374.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼38Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床研究）Camidge,etal.LancetOncol2012Oct;13(10):1011-1019.ORR60.8%（87/143）mPFS9.7个月Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床39Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）Shaw,etal.NEnglJMed2013;368:2385-94..克唑替尼培美曲塞或多西他赛ORR65%20%mPFS7.7个月3.0个月Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（III期40Crizotinib：一线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）Solomon,etal.NEnglJMed2014;371:2167-77.克唑替尼培美曲塞联合顺铂或卡铂ORR74%45%mPFS10.9个月7.0个月Crizotinib：一线治疗ALK阳性NSCLC（III期414.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼42Ceritinib临床研究Shaw,etal.NEnglJMed2014;370:1189-97.ORR58%，mPFS

7.0个月Ceritinib临床研究Shaw,etal.NEn43AlectinibII期临床研究Qu,etal.JCO2016;34:661-668.Shaw,etal.LancetOncol2016;17:234–42.研究1研究2ORR50%48%mPFS8.9个月8.1个月PR患者的中位DOR11.2个月AlectinibII期临床研究Qu,etal.44IIIB期：根治性同步放化疗。IV期姑息性放疗鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；NEnglJMed2011；Ribas,etal.无法手术I期的高危患者【老年(≥75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似24:2998-3006派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）鳞癌（Checkmate-017研究）CTONG-0802二线：色瑞替尼、艾乐替尼纳武单抗（navolumab,OPDIVO)鳞癌（Checkmate-017研究）派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）二线：（阿法替尼）、OsimertinibCheckmate-057纳武单抗（navolumab,OPDIVO)2months（淋巴结分期为N2）EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼肺癌高危人群Qu,etal.JCO2016;34:661-668.Shaw,etal.LancetOncol2016;17:234–42.研究1研究2CNS患者CR43%ORR57%DCR83%CR25%ORR75%DCR100%IIIB期：根治性同步放化疗。Qu,etal.JCO45非小细胞肺癌指南解读培训课件46非小细胞肺癌指南解读培训课件475.化疗辅助化疗。新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）同步化疗姑息化疗5.化疗辅助化疗。48StraussGM,etal.JCO2008；26:5043-5051≥4cm<4cmStraussGM,etal.JCO2008；49Park,etal.JournalofCardiothoraicSurgery2013；8:151中低分化≥3.2cm体能评分好Park,etal.JournalofCardi50非小细胞肺癌指南解读培训课件51非小细胞肺癌指南解读培训课件525.化疗辅助化疗。新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）同步化疗姑息化疗5.化疗辅助化疗。53无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC一线化疗（±贝伐珠单抗）顺铂、卡铂培美曲赛（腺癌首选）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多西他赛、吉西他滨（鳞癌首选）、长春瑞滨铂类联合第三代化疗药物总缓解率约33%左右，1年生存率33%左右，mPFS4-6个月，mOS8-10个月【EGFR敏感突变患者经应用化疗（mOS17个月左右）及靶向治疗（mOS22个月左右）综合治疗后mOS可达33个月左右】无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC54无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC维持治疗培美曲赛、多西他赛、吉西他滨、贝伐珠单抗、培美曲赛+贝伐珠单抗等待观察也是合理的选择。无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC55如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。二线：色瑞替尼、艾乐替尼NEnglJMed2015;373:123-135.NEnglJMed2015;373:1627-1639.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)无法手术：I期（SABR）二线：（阿法替尼）、Osimertinib纳武单抗（navolumab,OPDIVO)ALK一线：克唑替尼ALK一线：克唑替尼Pembrolizumab2mg/kg无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLCCK20+阳性可提示胃肠道肿瘤转移；ALK一线：克唑替尼Shaw,etal.用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者KEYNOTE-010研究二线：色瑞替尼、艾乐替尼维持化疗Paz-Ares,etal.JCO2013;31:2895-2902.如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。维持化疗Paz56二线治疗1、无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC单药培美曲赛、单药多西他赛、免疫治疗。2、EGFR敏感突变、ALK重排的晚期NSCLC靶向治疗二线治疗576.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)非鳞癌（Checkmate-057研究）鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)6.免疫治疗1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO58免疫治疗研究有多热免疫治疗研究有多热59免疫治疗小知识Ribas,etal.NEnglJMed2015;373:1490-1492.免疫治疗小知识Ribas,etal.NEnglJ60免疫治疗小知识免疫治疗首先用于黑色素瘤。美国FDA于2011年3月25日批准易普利姆玛（Ipilimumab，商标名称为Yervoy）用于治疗晚期黑色素瘤。它是一种单克隆抗体，能有效阻滞细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）的分子。CTLA-4会影响人体的免疫系统，削弱其杀死癌细胞的能力。免疫治疗小知识61免疫治疗小知识Ribas,etal.NEnglJMed2015;373:1490-1492.免疫治疗小知识Ribas,etal.NEnglJ62JCO2016;34:661-668.CK7+CK20-TTF-1+提示肺腺癌或肺小细胞癌转移；LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）NEnglJMed2014;371:2167-77.美国FDA于2011年3月25日批准易普利姆玛（Ipilimumab，商标名称为Yervoy）用于治疗晚期黑色素瘤。NEnglJMed2015;373:123-135.IV期姑息性放疗CTONG-0802EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼单药培美曲赛、单药多西他赛、免疫治疗。NEnglJMed2014;370:1189-97.可行手术患者，术前均推荐行PET/CTNEnglJMed2011；NEnglJMed2015;373:1627-1639.4、小分子靶向治疗的进展EGFR+：mPFS13.IV期姑息性放疗NEnglJMed2015;373:1490-1492.新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）21%mPFS2.6.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)非鳞癌（Checkmate-057研究）鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)JCO2016;34:661-668.6.免疫治疗1.纳武63Checkmate-057研究Borghaei,etal.NEnglJMed2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究

Brahmer,etal.NEnglJMed2015;373:123-135.纳武单抗多西他赛Checkmate-05712.2个月9.4个月Checkmate-0179.2个月6.0个月中位生存时间Checkmate-057研究Borghaei,et64缓解率Checkmate-057研究Borghaei,etal.NEnglJMed2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究

Brahmer,etal.NEnglJMed2015;373:123-135.纳武单抗多西他赛Checkmate-05719%12%Checkmate-01720%9%缓解率Checkmate-057研究Borghaei,65非鳞癌：具有1%至10%或更多PD-L1染色的患者更能从nivolumab获益，（总生存17-19个月vs8-9个月）；PD-L1染色小于1%的患者nivolumab与多西他赛疗效相当。Checkmate-057研究Borghaei,etal.NEnglJMed2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究

Brahmer,etal.NEnglJMed2015;373:123-135.鳞癌：nivolumab疗效与PD-L1染色水平无明显相关性。鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；

Checkmate-017研究7%vs55%），指南不推荐nivolumab治疗前PD-L1检测非鳞癌：具有1%至10%或更多PD-L1染色的患者更能从ni66免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)非鳞癌（Checkmate-057研究）鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)免疫治疗1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)67KEYNOTE-010研究mOSPD-L1水平Pembrolizumab10mg/kgPembrolizumab2mg/kg多西他赛75mg/m2≥50%17.3个月14.9个月8.2个月≥1%12.7个月10.4个月8.5个月KEYNOTE-010研究mOSPD-L1水平Pembr68KEYNOTE-010研究mPFSPD-L1水平Pembrolizumab10mg/kgPembrolizumab2mg/kg多西他赛75mg/m2≥50%5.25.04.1≥1%4.03.94.0KEYNOTE-010研究mPFSPD-L1水平Pemb69KEYNOTE-010研究KEYNOTE-010研究706.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)非鳞癌（Checkmate-057研究）鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)6.免疫治疗1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO71REVEL研究Garon,etal.Lancet2014;384:665-673.REVEL研究Garon,etal.Lancet72REVEL研究Garon,etal.Lancet2014;384:665-673.REVEL研究Garon,etal.Lancet73REVEL研究Garon,etal.Lancet2014;384:665-673.REVEL研究Garon,etal.Lancet74联合治疗（有研究正在进行中）一线免疫治疗两种人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂联合与TKI联合与化疗联合

耐药研究色瑞替尼耐药艾乐替尼耐药联合治疗757.病理学评估（免疫组化）7.病理学评估（免疫组化）76TGCK20或CDX-2来源TTF-1CK7CK5/6P63或P40WT-1、钙结合蛋白、D2-40+甲状腺+降钙素+胃肠道-+-肺腺癌+NapsinA+--肺鳞癌-++间皮瘤-++-乳腺癌-+ER/PR卵巢癌+前列腺癌PSA（原发灶隐匿时）免疫表型鉴别肿瘤来源（低分化）注：TG甲状腺球蛋白；

CK细胞角蛋白；

TTF-1甲状腺转录因子-1(全身只有肺70-100%和甲状腺组织有表达)；

NapsinA新颖天门冬氨酸蛋白酶（在肺>80%和肾脏显著表达）。TGCK20或CDX-2来源TTF-1CK7CK5/6P63771、NSE（神经元特异性烯醇化酶）、CgA（嗜铬素）、Syn（突触素）

提示神经内分泌肿瘤，如类癌（100%）、SCLC（75%）。2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+转移瘤结果：CK20+阳性可提示胃肠道肿瘤转移；CK7+CK20-阳性可提示肺癌、乳腺癌、卵巢癌等转移；CK7+CK20-TTF-1+提示肺腺癌或肺小细胞癌转移；CK7+CK20-NapsinA+提示肺腺癌转移；CK7+CK20-TTF-1-/NapsinA-提示乳腺癌转移。1、NSE（神经元特异性烯醇化酶）、CgA（嗜铬素）、Syn78知识点1、二手烟的危害

肺癌高危人群LDCT筛查的意义

肺结节的评估2、辅助化疗、放疗的适应征3、I期根治性放疗的疗效4、小分子靶向治疗的进展5、免疫治疗的进展6、（不同原发灶）病理免疫组化的鉴别诊断2017年将启用新版肺癌分期

知识点79谢谢观看！谢谢观看！80非小细胞肺癌指南解读非小细胞肺癌指南解读81要点肺癌筛查各种分期的治疗选择放疗小分子靶向治疗化疗免疫治疗病理学评估（免疫组化）要点821.肺癌筛查的重要性85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%1.肺癌筛查的重要性83针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）TheNationalLungScreeningTrial(NLST)AberleDR,AdamsAM,etal.NEnglJMed

2011；365:395-409针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片84高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟<15年（1类）

年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，具有被动吸烟以外的危险因素（2A类）危险因素：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺结核、烟雾接触史（被动吸烟）高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟<15年85非小细胞肺癌指南解读培训课件86肺结节评估

≤8mm实性或部分实性结节，影像学监测随访>8mm实性或部分实性结节，做PET/CT。如果肺癌可能性低，3个月后行LDCT；

怀疑肺癌，行活检或手术。

肺结节评估87鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；LancetOncol2016;17:234–42.Checkmate-017研究7%vs55%），指南不推荐nivolumab治疗前PD-L1检测LancetOncol2012;13:239–46.Rosell,etal.Aupe´rinetal.一线EGFR-TKI的研究结果Pembrolizumab10mg/kgAberleDR,AdamsAM,etal.JCO2010；Shaw,etal.稳定时，6-12个月LDCT、活检、手术；派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）Lancet2014;384:665-673.CTONG-0802其余II期：化疗（I类）；针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。2months（淋巴结分期为N2）肺结节评估

≤10mm非实性结节，影像学监测随访>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。稳定时，6-12个月LDCT、活检、手术；

增大时，手术。

鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Chec88肺癌LDCT筛查利弊肺癌LDCT筛查利弊89NEnglJMed2015;373:1490-1492.2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+24:2998-3006纳武单抗（navolumab,OPDIVO)鳞癌：nivolumab疗效与PD-L1染色水平无明显相关性。雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)行脑MR】LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）REVEL研究Garon,etal.注：TG甲状腺球蛋白；>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。免疫治疗首先用于黑色素瘤。鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；非鳞癌（Checkmate-057研究）Ribas,etal.增大时，手术。Mitsudoml,etal.无法手术：I期（SABR）2.分期治疗IA期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）IB-IIA期（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。（高

危患者行辅助化疗）【IB期以上（即直径>3cm或有淋巴结转移等）推荐

行脑MR】

高危因素包括：T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累其余II期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗//放化疗。I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术，

推荐立体定向消融放疗（SABR）

辅助化疗分界线NEnglJMed2015;373:1490-14902.分期治疗IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放

化疗。

IIIA期（T4N0-1）：可能可切除，术前同步放化疗---再次评估手术的可能性，如能

手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化

疗。IIIB期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、

穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）可行手术患者，术前均推荐行PET/CT

根治手术分界线2.分期治疗根治手术分界线91非小细胞肺癌指南解读培训课件922.分期治疗IV期特殊情况M1a对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。M1b脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT

肾上腺

2.分期治疗93放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）放疗无法手术：I期（SABR）94无法手术I期的高危患者【老年(≥75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似Sjradiatoncolbiolphys2012;84:1060-1070无法手术I期的高危患者【老年(≥75岁）、肺功能差等无法耐受95

非小细胞肺癌指南解读培训课件963.放疗无法手术：I期（SABR）

II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）3.放疗无法手术：I期（SABR）97无法手术II-III期患者同步放化疗Aupe´rinetal.JCO2010;28:2181-2190无法手术II-III期患者同步放化疗Aupe´rinet983.放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）3.放疗无法手术：I期（SABR）99辅助放疗（历史演变）

Stewart,etal.TheLancet1998；352:257-263辅助放疗（历史演变）Stewart,etal.The100辅助放疗N2才推荐，辅助化疗后进行

Lally,etal.JCO2006；24:2998-3006辅助放疗Lally,etal.JCO2006；24:101鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；二线：（阿法替尼）、OsimertinibStewart,etal.21%mPFS2.4、小分子靶向治疗的进展纳武单抗（navolumab,OPDIVO)AberleDR,AdamsAM,etal.IB-IIA期（T2bN0）：观察；雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼无法手术：I期（SABR）Checkmate-017研究7%vs55%），指南不推荐nivolumab治疗前PD-L1检测培美曲塞联合顺铂或卡铂IV期姑息性放疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼Lancet2014;384:665-673.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）鳞癌（Checkmate-017研究）鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；Checkmate-017研究Brahmer,etal.JCO2016;34:661-668.辅助放疗

Robinson,etal.JCO2015；33:870-876mOS40.7vs

45.2months（淋巴结分期为N2）鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Chec1023.放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）3.放疗无法手术：I期（SABR）103新辅助治疗（化疗）IA-IIIA期不是很推崇

Pisters,etal.JCO2010；28:1843-1849新辅助治疗（化疗）Pisters,etal.JCO104非小细胞肺癌指南解读培训课件1054.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼106Wu,etal.JSMO2011Mitsudoml,etal.JJCO2010腺癌中的驱动基因腺癌EGFR突变率在亚洲人群高达50%，而在西方国家为10%；在女性、不吸烟、非粘液性腺癌（前称BAC）、乳头状腺癌突变率更高。TKI原发耐药与KRAS突变有关，继发耐药与EGFR激酶结构域第二位点突变（如T790M）、替代激酶扩增（如MET)、NSCLC到SCLC组织学转化等有关Wu,etal.JSMO2011腺癌中的驱动基因腺癌107非小细胞肺癌指南解读培训课件108二线：色瑞替尼、艾乐替尼ALK一线：克唑替尼2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%REVEL研究Garon,etal.>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）ALK一线：克唑替尼其余II期：化疗（I类）；2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+Zhou,etal.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)Checkmate-057研究Borghaei,etal.ALK一线：克唑替尼KEYNOTE-010研究NEnglJMed2014;371:2167-77.美国FDA于2011年3月25日批准易普利姆玛（Ipilimumab，商标名称为Yervoy）用于治疗晚期黑色素瘤。免疫治疗首先用于黑色素瘤。CK7+CK20-NapsinA+提示肺腺癌转移；>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。二线：色瑞替尼、艾乐替尼109用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)它是一种单克隆抗体，能有效阻滞细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）的分子。无法手术II-III期患者同步放化疗ALK一线：克唑替尼辅助放疗（切缘阳性、N2）高危因素包括：T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累NEnglJMed2011；>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。稳定时，6-12个月LDCT、活检、手术；注：TG甲状腺球蛋白；用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者NEnglJMed2015;373:1627-1639.培美曲塞联合顺铂或卡铂新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟<15年（1类）雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)鳞癌（Checkmate-017研究）LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）≤8mm实性或部分实性结节，影像学监测随访4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者4.小分子110一线EGFR-TKI的研究结果Mok,etal.NEnglJMed2009;361:947-57.Mitsudomi,etal.LancetOncol2010;11:121–28.Zhou,etal.LancetOncol2011;12:735–42.Rosell,etal.LancetOncol2012;13:239–46.Sequist,etal.JCO201331:3327-3334临床试验吉非替尼含铂双药化疗IPASSEGFR+：ORR71.2%EGFR-：ORR1.1%47.3%23.5%WJTOG3405EGFR+：mPFS9.2个月6.3个月厄洛替尼OPTIMAL,CTONG-0802EGFR+：mPFS13.1个月4.6个月EURTACEGFR+：mPFS9.7个月5.2个月阿法替尼LUX-Lung3ALL：11.1个月EGFR+：13.6个月6.9个月6.9个月一线EGFR-TKI的研究结果Mok,etal.NE111一线二线或二线以上一线靶向进展是否继续该靶向药阿法替尼临床研究汇总一线二线或二线以上一线靶向进展是否继续该靶向药阿法替尼临床研1124.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼1134.小分子靶向治疗LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）Soria,etal.LancetOncol2015

4.小分子靶向治疗Soria,etal.Lancet114Pembrolizumab2mg/kg二线：（阿法替尼）、OsimertinibCheckmate-017（原发灶隐匿时）免疫表型鉴别肿瘤来源（低分化）二线：（阿法替尼）、Osimertinib注：TG甲状腺球蛋白；I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术，如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+高危因素包括：T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累LancetOncol2016;17:234–42.用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者NEnglJMed2014;371:2167-77.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）辅助放疗（切缘阳性、N2）NEnglJMed2015;373:1627-1639.Lancet2014;384:665-673.6、（不同原发灶）病理免疫组化的鉴别诊断LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+Soria,etal.LancetOncol2015

4.小分子靶向治疗LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）Pembrolizumab2mg/kgSoria,et115Osimertinib（AZD9291，tagrisso）：对T790M有效。缓解率51%61%mPFS9.6个月21%mPFS2.8个月Jänne,etal.

NEnglJMed2015;372:1689-99.Osimertinib（AZD9291，tagrisso116非小细胞肺癌指南解读培训课件1174.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼118Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床研究）Camidge,etal.LancetOncol2012Oct;13(10):1011-1019.ORR60.8%（87/143）mPFS9.7个月Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床119Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）Shaw,etal.NEnglJMed2013;368:2385-94..克唑替尼培美曲塞或多西他赛ORR65%20%mPFS7.7个月3.0个月Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（III期120Crizotinib：一线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）Solomon,etal.NEnglJMed2014;371:2167-77.克唑替尼培美曲塞联合顺铂或卡铂ORR74%45%mPFS10.9个月7.0个月Crizotinib：一线治疗ALK阳性NSCLC（III期1214.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼122Ceritinib临床研究Shaw,etal.NEnglJMed2014;370:1189-97.ORR58%，mPFS

7.0个月Ceritinib临床研究Shaw,etal.NEn123AlectinibII期临床研究Qu,etal.JCO2016;34:661-668.Shaw,etal.LancetOncol2016;17:234–42.研究1研究2ORR50%48%mPFS8.9个月8.1个月PR患者的中位DOR11.2个月AlectinibII期临床研究Qu,etal.124IIIB期：根治性同步放化疗。IV期姑息性放疗鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；NEnglJMed2011；Ribas,etal.无法手术I期的高危患者【老年(≥75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似24:2998-3006派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）鳞癌（Checkmate-017研究）CTONG-0802二线：色瑞替尼、艾乐替尼纳武单抗（navolumab,OPDIVO)鳞癌（Checkmate-017研究）派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）二线：（阿法替尼）、OsimertinibCheckmate-057纳武单抗（navolumab,OPDIVO)2months（淋巴结分期为N2）EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼肺癌高危人群Qu,etal.JCO2016;34:661-668.Shaw,etal.LancetOncol2016;17:234–42.研究1研究2CNS患者CR43%ORR57%DCR83%CR25%ORR75%DCR100%IIIB期：根治性同步放化疗。Qu,etal.JCO125非小细胞肺癌指南解读培训课件126非小细胞肺癌指南解读培训课件1275.化疗辅助化疗。新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）同步化疗姑息化疗5.化疗辅助化疗。128StraussGM,etal.JCO2008；26:5043-5051≥4cm<4cmStraussGM,etal.JCO2008；129Park,etal.JournalofCardiothoraicSurgery2013；8:151中低分化≥3.2cm体能评分好Park,etal.JournalofCardi130非小细胞肺癌指南解读培训课件131非小细胞肺癌指南解读培训课件1325.化疗辅助化疗。新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）同步化疗姑息化疗5.化疗辅助化疗。133无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC一线化疗（±贝伐珠单抗）顺铂、卡铂培美曲赛（腺癌首选）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多西他赛、吉西他滨（鳞癌首选）、长春瑞滨铂类联合第三代化疗药物总缓解率约33%左右，1年生存率33%左右，mPFS4-6个月，mOS8-10个月【EGFR敏感突变患者经应用化疗（mOS17个月左右）及靶向治疗（mOS22个月左右）综合治疗后mOS可达33个月左右】无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC134无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC维持治疗培美曲赛、多西他赛、吉西他滨、贝伐珠单抗、培美曲赛+贝伐珠单抗等待观察也是合理的选择。无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC135如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。二线：色瑞替尼、艾乐替尼NEnglJMed2015;373:123-135.NEnglJMed2015;373:1627-1639.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)无法手术：I期（SABR）二线：（阿法替尼）、Osimertinib纳武单抗（navolumab,OPDIVO)ALK一线：克唑替尼ALK一线：克唑替尼Pembrolizumab2mg/kg无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLCCK20+阳性可提示胃肠道肿瘤转移；ALK一线：克唑替尼Shaw,etal.用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者KEYNOTE-010研究二线：色瑞替尼、艾乐替尼维持化疗Paz-Ares,etal.JCO2013;31:2895-2902.如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。维持化疗Paz136二线治疗1、无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC单药培美曲赛、单药多西他赛、免疫治疗。2、EGFR敏感突变、ALK重排的晚期NSCLC靶向治疗二线治疗1376.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab