抗菌药物的临床应用II

抗菌药物的临床应用抗菌药物的分类β－内酰胺类：（1）青霉素类，（2）头孢菌素类，（3）单环菌素类，（4）碳青霉烯类，（5）β－内酰胺酶抑制剂；氨基糖苷类；大环内酯类；多肽类抗生素；抗真菌抗生素；合成抗生素：（1）磺胺类，（2）硝基呋喃类，(3)喹诺酮类；抗结核病药磷霉素类；9.抗厌氧菌抗生素；10.氯霉素类；11.四环素类；12.林可霉素类1、β－内酰胺类抗生素β-内酰胺类抗生素(β-lactmantibiotics)系指化学结构中含有β-内酰胺环的一大类抗生素其抗菌活性强，毒性低，构效关系明确，品种多，抗菌范围广，临床疗效好其抗菌机制主要是抑制细菌细胞壁的合成葡萄球菌给药后的葡萄球菌对溶血性链球菌、葡萄球菌、脑膜炎内瑟菌、淋病内瑟菌，炭疽杆菌、除脆弱拟杆菌外的厌氧菌、梅毒和钩端螺旋体等有良好的抗菌活性。已发现耐青霉素链球菌(Penicillinresistantstreptoccuspneumaniae,PRSP)常用药物：青霉素G、普鲁卡因青霉素和青霉素V即苯氧甲青霉素1、主要作用于球菌，不耐酶青霉素氯唑西林：6~9g，分3～4次给药，ivorivgtt，溶于NS，1h内给完药，重症可达200mg/kg/d.可胸腔内给药，0.5g溶于10mlNS注射双氯唑西林(凯立达胶囊阿莫西林250mg,双氯唑西林125mg)：2~3g，分4～6次餐前口服或餐后2h口服。可渗入炎症的骨组织、脓液和关节腔2、广谱、对绿脓杆菌无效的青霉素：

保留1的抗菌活性，对G－杆菌中的流感嗜血杆菌、部分变形杆菌、大肠杆菌和沙门氏菌有抗菌活性。耐药性增加，但对G＋的肠球菌仍有较强的抗菌活性常用药物：氨苄西林和阿莫西林。前者的抗厌氧菌及流感杆菌作用强于后者，可通过血脑屏障；其他的抗菌活性后者较前者强，且皮疹发生率低于前者，胆汁浓度比氨苄西林高，且持续时间长，不能透过血脑屏障【不良反应及用药注意事项】皮试注意事项：1.第一次用药需作皮试；2.更换批号需重作皮试；3.停药3天以上重作皮试；4.皮试阳性者禁用青霉素1.过敏反应主要不良反应表现：药疹、血清病、过敏性休克（4-15/10万）等防治：（1）询问过敏史；（2）皮试；（3）专用注射器，药物新鲜配制；（4）避免饥饿时注射或局部用药；（5）作好抢救准备——首选肾上腺素；（6）用药后观察30min2、赫氏反应：用青霉素治疗梅毒或钩端螺旋体时，出现症状加剧的现象。表现：寒战、发热、咽痛、头痛、心动过速等机理：(1)螺旋体产生的抗原抗体免疫反应(2)短时间内杀灭大量螺旋体裂解释放内毒素预防：初次小剂量给药3、其他：局部刺激、高血钾、高血钠等头孢菌素代别研制时间常用药物特点第一代1960s头孢唑林、头孢拉定

对青霉素酶稳定，但可被G－菌产生的β－内酰胺酶破坏，仅适用于产青霉素酶的金葡菌和少数G－菌。肾毒性。

第二代1970s中头孢夫辛、头孢西丁、头孢美唑对G＋菌弱于第一代头孢菌素，但部分G－菌(如奈瑟菌属、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸菌属和部分肠杆菌属)较第一代头孢菌素强。

第三代1970s末头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪对G＋菌弱于第一、二代头孢菌素，对G－菌(如铜绿假单胞菌属、沙雷杆菌属、不动杆菌属、消化球菌和部分脆弱类杆菌)较第一、二代头孢菌素强。对肠球菌属和难辨梭状芽胞杆菌无效，对厌氧菌作用弱第四代1980s头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定对肠杆菌可细菌比头孢噻肟和头孢他啶强，对铜绿假单胞菌弱于头孢他啶，对G＋球菌如葡萄球菌属、链球菌属强于第三代头孢菌素，但对MRSA和厌氧菌作用仍弱。对产AmpC酶菌(阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸菌属、沙雷氏菌属和铜绿假单胞菌)易产生耐药。对厌氧菌、MRSA、MRSE和产超广谱酶(ESBLs)的感染疗效？头孢菌素代别抗G+球菌抗G－杆菌抗厌氧菌*第一代＋＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋＋*抗厌氧菌作作用相对较弱弱，一般不适适用于抗厌氧氧菌治疗常用头孢菌素素特点第一代：头孢氨苄(先锋IV)：0.25~0.5，q6h，，空腹口服头孢唑林(先先锋V)：：CSF浓度度低，肾毒性性1.0~4.0g/d，q6h~12h，0.5g/瓶瓶头孢拉定(先先锋VI)：：空腹口服服吸收好，0.5，tid~qid，空腹口服服头孢羟氨苄：：0.5~1.0，Bid，空腹腹口服第二代：头孢夫辛：能能透过血脑屏屏障，肠球球菌耐药。4.5～6.0g/d，，q8h，，VD。头孢夫辛酯：：250~500mgBid口服头孢替安：2～8g/d，分2～4次VD头孢丙烯（施施复捷）：500mg,q12h～qd头孢克洛（希希克劳）：250～500mg,q8h头孢尼西：半衰期长，1～2g，，qd，VD，第三代：头孢噻肟：对对肠杆菌科有较强的抗菌菌活性。在体体内迅速分布布各组织和体体液，但胆汁汁和乳液浓度度不高。肾脏脏排泄。1~2g,q12h，，重症2~4g,q8h，VD。。头孢他啶：对对铜绿假单胞菌菌作用较强。。肾脏排泄。。1~3g,q8～12h，VD。头孢曲松：60％以原形形经肾脏排泄泄，40％以以原形经胆道道－肠道排泄泄。对肾功能能无明显损害害。半衰期长长。0.5~1g,q12h，重重症2~3g,q12h，或总剂量量qd，VD。第三代：头孢哌酮：胆胆道排泄，胆胆汁内浓度高高。除铜绿假假单胞菌(次次于头孢他啶啶)外，对其其它细菌的抗抗菌活性弱于于头孢噻肟。。对多数β－－内酰胺酶稳稳定性差，多多与β－内酰酰胺酶抑制剂剂合用。分子子结构中甲硫硫四唑抑制VitK吸收收。1~2g,q12h，VD。。头孢唑肟：抗抗菌谱与头孢孢噻肟相似，，体液及组织织中的浓度略略高于头孢噻噻肟。肝内代代谢率低于头头孢噻肟。1~2g,q8～12h，重症症3~4g,q8h，VD。头孢地嗪(莫敌)：对对铜绿假单胞胞菌和厌氧菌菌无效。具有有免疫调节作作用，可增强强中性粒细胞胞、巨噬细胞胞及淋巴细胞胞的吞噬作用用。体内作用用强于体外抗抗菌活性。1～4g，q12h～qd，VD第三代口服：：头孢克肟：对对肠杆菌科作作用在口服头头孢菌素中最最强，但弱于于环丙沙星。。400mg,qd/150mg,bid。头孢布烯（先先力腾）：抗抗菌谱与头孢孢噻肟相似，，对绿脓杆菌菌和大部分厌厌氧菌无效。。400mg,qd/200mg,bid。。头孢特仑匹酯酯(托米伦)：100mg~200mg,tid头孢泊肟匹酯酯(搏拿)：：100mg,bid头孢托仑匹酯酯(美爱克)：200mg,Bid第四代：头孢克定：对对肠杆菌科作作用超过三代代，对铜绿假假单胞菌与头头孢他啶相似似或稍弱(四四代中最强)。1~2g/d,重重症加倍，，q12h，，VD。溶于于5％或10％％GS头孢匹罗(派派新)：四代代中对G+菌作用最强。。0.5~1g,q12h，重重症2g,q12h头孢吡肟(马马斯平)：与与头孢匹罗相相仿。0.5~1g，，q12h重重症2g,q12hVD。头孢塞利：：对耐甲氧西西林金黄色葡葡萄球菌、铜铜绿假单胞菌菌、阴沟肠杆杆菌作用较强强。1g,q12h，，重症2g,q12hVD【不良反应及及注意事项】】常见过敏反应应与对青霉素素过敏的反应应相似，偶可可见过敏性休休克，支气管管痉挛及荨麻麻疹等。15%左右与青青霉素有交叉叉过敏第一代头孢菌菌素大剂量使使用时，可致致肾毒性。与与氨基甙类合合用有肾毒性性协同，尤其其是60岁以以上患者应特特别警惕。头头孢孟多、头头孢哌酮、等等可出现不耐耐乙醇(双硫硫仑样反应)现象。某些β-内酰酰胺类还可能能出现凝血酶酶原减少或血血小板减少和和(或)血小小板功能不良良，而导致严严重出血，特特别是老年人人、营养不良良，或肾功能能不全者。二重感染：如如伪膜性结肠肠炎、真菌感感染。单环β－内酰酰胺类安曲南、卡芦芦莫南和替吉吉莫南等，对对G-菌包括假单胞胞菌属有强大大的抗菌作用用，对G+和厌氧菌无效效。对多种质质粒介导和染染色体介导的的β－内酰胺胺酶稳定，分分子量小，抗抗原性弱。组组织分布好好。安曲南(君克克单)：与头头孢西丁合用用有拮抗作用用，与利尿剂剂合用增加肾肾毒性。1g,q12h重症2g,q6～8h，<8g/d。β-内酰胺酶酶抑制剂克拉维酸、舒舒巴坦、他(三)唑巴坦坦：均属不可可逆竞争性抑抑制剂和自杀杀性抑制剂。。后两者可透透过血脑屏障障他唑巴坦：对对青霉素酶，，TEM、OXA、SHV、PSE等质粒介导导及部分染色色体介导的I型酶均有较较强的抑制作作用。抑酶作作用他唑巴坦坦>克拉维酸酸>舒巴坦。。β-内酰胺酶酶诱导作用：：他唑巴坦<克拉维酸<舒巴坦β-内酰胺类类抗生素的复复方制剂①广谱青霉素素与β-内酰酰胺酶抑制剂剂：如氨苄西林和和舒巴坦，阿阿莫西林和克克拉维酸；②抗铜绿假单单孢菌广谱青青霉素与β-内酰胺酶抑抑制剂：如哌拉西林和和他巴唑坦、、替卡西林和和克拉维酸；；③第三代头孢孢菌素与β-内酰胺酶抑抑制剂：如头孢哌酮与与舒巴坦、头头孢噻肟与舒舒巴坦；④碳青霉烯类类与肾脱氢肽肽酶抑制剂：如亚胺培南南与西司他丁丁；⑤碳青霉烯类类与氨基酸衍衍生物：如帕尼培南与与倍他米隆；；⑥广谱青霉素素与耐酶青霉霉素：如氨苄西林与与氯唑西林。。哌拉西林－他他巴唑坦(锋锋泰灵、特治治星)：粪便中浓度较较低，对肠道道细菌影响甚甚少。与氨基基糖苷类抗生生素联用抗铜铜绿假单胞菌菌有协同作用用。重症一天天剂量哌拉西西林(12～～18g)，，他巴唑坦(1.5~2.5g)，，每4～6h分次静脉给给药。替卡西林－克克拉维酸钾(特美汀，15:1)：：对铜绿假单胞胞菌及嗜麦芽芽窄食单胞菌菌有较强的抗抗菌活性。最最大剂量3.2g，q4h，VD。。氨基糖苷类抗抗生素按来源源可分为三类类：从链霉菌属发发酵液中提取取的抗生素，，如链霉素、、卡那霉素、、妥布霉素和和核糖霉素等等；由小单胞菌发发酵液提取的的抗生素，如如庆大霉素、西索霉素和和阿司米星等等；半合成氨基糖糖苷类，如阿米卡星、奈替米星、依替米星和异帕米星等。2、氨基糖苷苷类抗菌谱：对革革兰阴性杆菌菌作用强大，，对革兰阴性性球菌作用较较弱，厌氧菌菌对其耐药。。兔热病、鼠鼠疫首选。氨基糖甙类抗抗生素对葡萄萄球菌属和各各种革兰阴性性杆菌有1～～3h或更长长时间的抗生生素后效应（（post-antibioticeffects,PAE）碱性环境作用用增强，Ca2＋、Mg2＋、Na＋等阳离子可抑抑制其抗菌活活性。毒副作用：耳毒性：前庭庭功能失调(卡那霉素4.7%、链链霉素3.6%、西索霉霉素2.9%、庆大霉素素1.2%、、奈替米星0.67%、妥布霉素0.4%)和和耳蜗神经损损害(卡那霉霉素1.6%、阿米卡星1.5%、西索霉素1.4%、庆庆大霉素0.5%、奈替米星0.4％、妥布霉素0.4%)。。高频音听力力下降(对手手表“滴答””分辨能力下下降，多数发发生于用药1～2周内，，少数可发生生于停药后，，可为永久性性损害)肾毒性：损伤伤近曲小管上上皮细胞，对对肾小球多无无影响。早期期表现腰酸、、蛋白尿、管管型尿。妥布布霉素较弱，，庆大霉素、、奈替米星、、阿米卡星发发生率10%左右。神经肌肉阻滞滞作用：奈替替米星>卡那那霉素/阿米米卡星>庆大大霉素>妥布布霉素，轻的的表现为乏力力，严重的呼呼吸抑制。钙剂及心肺复复苏其他，肝功能能异常、腹泻泻、血液系统统病变、神经经系统损伤等等避免与耳肾毒毒性药物、神神经肌肉阻断断剂合用用药多不超过过10～14d常用药物依替米星(爱爱大、爱益)：分子结构构与奈替米星星相仿，国内内开发的药物物，抗菌作用用、毒副作用用与奈替米星星相似。100～150mg,VD,q12h。或200～300mg，VD,qd。奈替米星：对对氨基糖苷钝钝化酶稳定，，次于异帕米米星。主要用用于产氨基糖糖苷钝化酶、、耐庆大霉素素菌株的G－菌感染。<7.5mg/kg/d，，qd。阿米卡星：对对氨基糖苷钝钝化酶稳定，，优于奈替米米星，次于异异帕米星。<1.5g/d，qd异帕米星(依依克沙)：沙沙雷菌属、肠肠杆菌科较阿阿米卡星强2倍，对葡萄萄球菌有较强强的抗菌活性性。400mg,分q12h～qdVD，，0.5~1h内滴入。。3、大环内酯酯类按化学结构分分为：14元元环环的的大大环环内内酯酯类类：：红红霉霉素素、、克拉拉霉霉素素、罗红红霉霉素素、地地红红霉霉素素等等；；15元元环环的的大大环环内内酯酯类类：：阿齐齐霉霉素素；16元元环环的的大大环环内内酯酯类类：：麦麦迪迪霉霉素素、、螺螺旋旋霉霉素素、、乙乙酰酰螺螺旋旋霉霉素素、、交交沙沙霉霉素素、、柱柱晶晶白白霉霉素素、、醋醋酸酸麦麦迪迪霉霉素素等等。。新的的大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素：：1、、酮酮内内酯酯，，2、、酰酰内内酯酯，，3、、氮氮内内酯酯。。特点点抗菌菌谱谱：：革革兰兰阳阳性性菌菌、、军军团团菌菌、、弓弓形形体体、、螺螺旋旋体体、、衣衣原原体体和和支支原原体体等等，，对对革革兰兰阳阳性性菌菌有有PAE；；碱性性环环境境抗抗菌菌活活性性增增强强；；组组织织分分布布广广，，不不透透过过血血脑脑屏屏障障；；快快速速抑抑菌菌剂剂；；新的的适适应应症症：：骨骨髓髓瘤瘤（（克克拉拉霉霉素素））、、支支气气管管哮哮喘喘和和DBP、、冠冠心心病病（（粥粥样样斑斑块块形形成成可可能能与与某某种种感感染染相相关关））、、细细菌菌性性血血管管瘤瘤病病（（BA））、、幽幽门门螺螺旋旋杆杆菌菌感感染染（（克克拉拉霉霉素素））、、慢慢性性便便秘秘（（促促进进结结肠肠蠕蠕动动））、、新新生生儿儿乳乳糜糜胸胸等等；；不良良反反应应：：主主要要为为消消化化道道症症状状，，诱诱发发急急性性胰胰腺腺炎炎、、急急性性肝肝细细胞胞性性肝肝炎炎（（<1%）），，其其它它有有心心血血管管反反应应、、神神经经系系统统反反应应、、过过敏敏反反应应等等。。红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红霉素G+菌＋＋＋＋＋＋+++~++++++G－球菌++++~+++++++流感杆菌±+++±厌氧菌+++~+++军团菌++++++++衣原体+++~+++++++~++++++++＋＋＋支原体＋＋＋＋++~+++＋＋口服吸收少一般较好完全常用用药药物物红霉霉素素：：250mg，，PO，，30mg~50mg/kg/d,VD,q6h(不不主主张张Bid),<4g/d，，罗红红霉霉素素：：与与牛牛奶奶同同服服，，增增加加脂脂溶溶性性及及药药物物吸吸收收，，减减轻轻副副作作用用。。副副作作用用较较轻轻，，总总发发生生率率<4%。。150mg,Bid/300mg,qd。。阿奇奇霉霉素素：：与与H1受受体体阻阻断断剂剂合合用用可可导导致致心心律律失失常常。。CAP用用药药方方法法250～～500mg+5%GS(NS)250~500mlVDqd××3～～5d(2d)，，首首剂剂加加倍倍，，改改为为500mg,PO,qd,7~10天天一一疗疗程程。。克拉拉霉霉素素：：副副作作用用在在后后三三者者中中最最大大。。轻轻症症：：250mg,Bid，，重重症症：：500mg,Bid，，<14d。。幽幽门门螺螺旋旋杆杆菌菌：：250~500mg,Bid××7～～10d。。5、、抗抗真真菌菌类类依结结构构分分为为：：(1)多多烯烯类类，，常常见见的的有有两性性霉霉素素B和制制霉霉菌菌素素。。广广谱谱，，对对曲曲霉霉菌菌和和念念珠珠菌菌均均有有抗抗菌菌活活性性，，毒毒性性大大(2)吡吡咯咯类类，，又又可可分分为为咪咪唑唑类类和和三三唑唑类类。。前前者者有有克克霉霉唑唑、、咪咪康康唑唑、、益益康康唑唑、、酮酮康康唑唑等等，，后后者者有有氟康康唑唑、、伊伊曲曲康康唑唑和伏立立康康唑唑等(3)抗抗生生素素，，如如灰灰黄黄霉霉素素等等，，多多只只能能局局部部应应用用(4)烯烯丙丙胺胺类类，，如如奈奈替替芬芬、、布布替替奈奈芬芬等等，，多多只只能能局局部部应应用用(5)棘棘白白菌菌素素类类，，如如卡泊泊芬芬净净等(6)其其他他类类，，如如氟氟胞胞嘧嘧啶啶（（隐隐球球菌菌））等等，，易易耐耐药药氟康康唑唑（（大大扶扶康康））适应应证证：：用用于于酵酵母母菌菌中中念念珠珠菌菌与与隐隐球球菌菌感感染染，，对对白白念念和和隐隐球球菌菌效效果果较较好好，，对对光光滑滑及及克克柔柔念念珠珠菌菌无无效效，，对对酵酵母母菌菌以以外外真真菌菌无无效效200～～400mg，，qd，，2～～4周周伊曲曲康康唑唑（（斯斯皮皮仁仁诺诺））适应应证证：：曲曲霉霉菌菌有有效效侵袭袭性性曲曲霉霉菌菌病病：：200mg，，qd，，2～～5mon，，重重症症200mg，，Bid6、、喹喹诺诺酮酮类类第一一代代：：奈奈啶啶酸酸仅仅对对G-菌菌有有效效/吸吸收收差差/反反应应多多；；第二二代代：：吡吡哌哌酸酸对对G-杆杆菌菌有有效效可可用用于于尿尿路路感感染染；；第三三代代：：氟氟喹喹诺诺酮酮类类（（氟氟哌哌酸酸/环环丙丙/依依若若/氧氧氟氟/左左氟/洛洛美美/培培氟氟沙沙星星等等）），，对对G-/+菌菌、、铜铜绿假假单单孢孢菌菌均均有有效效。。体体内内分分布布广广、、半半衰衰期期长、、反反应应轻轻、、耐耐药药率率低低，，可可用用于于各各种种感感染染；；第四四代代:莫莫西西/加加替替/司司帕帕，，对对G-/+菌菌及及需需氧氧/厌厌氧氧菌菌、、支支/衣衣原原体体作作用用强强，，在在肺肺血血管管内内皮皮和和肺肺泡泡巨巨噬噬细细胞胞中中的的浓浓度度高高于于血血清清浓浓度度；；生生物物利利用用度度高高，，口口服服可可达达静静脉脉用用药药相相似似的的血血清清浓浓度度，，故故又又被被称称为为呼吸吸喹喹诺诺酮酮，是是治治疗疗CAP的的重重要要药药物物。。使用用注注意意事事项项：：A、、不不宜宜用用于于孕孕妇妇、、哺哺乳乳妇妇女女。。B、、不不宜宜常常规规用用于于各各种种小小儿儿感感染染。。C、不宜用用于既往有有中枢神经经系统疾病病、尤其有有癫痫病史史的患者。。D、糖尿病病患者使用用喹诺酮类类抗生素，，可增加血血糖代谢的的紊乱。E、与抗酸酸剂合用减减少其吸收收。F、肝、肾肾功能不全全应用本类类药物应调调整剂量。。常用药物：：环丙沙星：：体外抗G-菌、包包括铜绿假假单孢菌是是氟喹诺酮酮类中最强强。0.75~1.0g/dPOBid~tid，，或100mg~200mgVDBid严严重200mgVDtid氧氟沙星：：抗G+菌较佳。200mg~600mg/d,Poqd~tid,或或200mg~400mg,VD,Bid左氧氟沙星星:抗菌作作用优于氧氧氟沙星，，而不良反反应低于氧氧氟沙星。。300mg/d,PObid,或200mg~300mg/d,VD,Bid氟罗沙星：：适应证与与氧氟沙星星，但不良良反应高于于氧氟沙星星。200mg~400mg/d,qd~Bid。。加替沙星：：体外抗G-菌、类类似于环丙丙沙星，但但对G+菌菌及胞内病病原体作用用增强。400mgqd或或分Bid莫西沙星：：对MRSA、嗜麦麦芽窄食单单胞菌有一一定效果。。200~400mg,qd×5~7d；慢慢支急性感感染：加倍倍×10d联合用药适应证：病源菌不明明的严重感感染单药不能控控制的严重重感染