胆道疾病护理课件

胆道疾病1编辑版ppt胆道疾病1编辑版ppt解剖1．肝内胆管:

一、二、三级……2．肝外胆道⑴肝管和肝总管⑵胆囊⑶胆囊管⑷胆总管,直径<1cm,分为4段3.胆囊三角(Calot三角)2编辑版ppt解剖1．肝内胆管:2编辑版ppt3编辑版ppt3编辑版ppt胆囊三角解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域称为胆囊三角(又叫Calot三角。该三角内有胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管通过。是胆道手术极易发生误伤的区域。4编辑版ppt胆囊三角解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区胆总管分三层：①粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有分泌功能。②平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。③浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。解剖5编辑版ppt胆总管分三层：解剖5编辑版ppt胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。6编辑版ppt胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；6编辑版ppt胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐1001001000007编辑版ppt胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐10010010000胆囊、胆管的生理功能

⑴胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。⑵胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。8编辑版ppt胆囊、胆管的生理功能

8编辑版ppt特殊检查法1．超声检查⑴诊断胆道结石⑵鉴别黄疸原因⑶诊断其他胆道疾病⑷手术中B型超声检查9编辑版ppt特殊检查法1．超声检查9编辑版ppt胆石病

(cholelithiasis)概述：

胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。10编辑版ppt胆石病

(cholelithiasis)概述：10编辑版pp胆石的分布：⑴胆囊结石⑵肝外胆管结石⑶肝内胆管结石11编辑版ppt胆石的分布：11编辑版ppt

胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石(肝石)

胆固醇性胆色素性混合性分类:部位:12编辑版ppt胆囊结石分类:部位:12编辑版ppt13编辑版ppt13编辑版ppt胆囊结石(gallbladderstone)14编辑版ppt胆囊结石(gallbladderstone)14编辑版pp胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见女多于男综合性因素致病15编辑版ppt胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见15编辑版ppt临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。16编辑版ppt临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石(SilentStone20%~40%)。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。临床表现17编辑版ppt大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状

胆绞痛右上腹部压痛，肌紧张有时可触到肿大胆囊

Murphy征阳性临床表现18编辑版ppt胆绞痛临床表现18编辑版ppt临床表现19编辑版ppt临床表现19编辑版ppt诊断病史体征辅助检查

B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则可确诊。20编辑版ppt诊断病史20编辑版ppt胆囊结石21编辑版ppt胆囊结石21编辑版ppt22编辑版ppt22编辑版ppt治疗

胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊。对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术。对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。23编辑版ppt治疗胆囊结石的治疗原则是手术切除病变23编辑版p24编辑版ppt24编辑版ppt25编辑版ppt25编辑版ppt26编辑版ppt26编辑版ppt27编辑版ppt27编辑版ppt28编辑版ppt28编辑版ppt肝外胆管结石29编辑版ppt肝外胆管结石29编辑版ppt概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。30编辑版ppt概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性临床表现症状：三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。体征：剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。31编辑版ppt临床表现症状：31编辑版ppt实验室检查：血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。

B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。临床表现32编辑版ppt实验室检查：临床表现32编辑版ppt33编辑版ppt33编辑版ppt胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：①尽可能在手术中取尽结石。②去除感染的病灶。③保证手术后胆管引流通畅。手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。治疗34编辑版ppt胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：治疗34编辑版pp胆总管探查术：①有梗阻性黄疸病史②手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。③术中胆管造影显示有胆管结石。④术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。治疗35编辑版ppt胆总管探查术：治疗35编辑版ppt①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可。②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌成形术。治疗36编辑版ppt①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引治疗36编③下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆管内的残留和复发结石。治疗37编辑版ppt③下端通畅，而上端有梗阻因素，此治疗37编辑版p肝内胆管结石(hepatolithiasis)38编辑版ppt肝内胆管结石(hepatolithiasis)38编辑版pp概述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。39编辑版ppt概述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。40编辑版ppt临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现41编辑版ppt体检常发现肝呈不对称肿大临床表现41编辑版ppt临床表现肝内胆管结石的X线特征：①左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。③肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。42编辑版ppt临床表现肝内胆管结石的X线特征：42编辑版ppt治疗手术治疗溶石排石43编辑版ppt治疗手术治疗43编辑版ppt左肝内胆管结石44编辑版ppt左肝内胆管结石44编辑版ppt胆囊结石和肝内外胆管结石45编辑版ppt胆囊结石和肝内外胆管结石45编辑版ppt胆总管下端结石和左肝内多发结石46编辑版ppt胆总管下端结石和左肝内多发结石46编辑版ppt47编辑版ppt47编辑版ppt左肝外叶切除、胆道镜取石48编辑版ppt左肝外叶切除、胆道镜取石48编辑版ppt49编辑版ppt49编辑版ppt左肝外叶切除50编辑版ppt左肝外叶切除50编辑版ppt

不同部位的胆结石鉴别项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫无典型表现，多有长急性发作多在夜间病史期胆道病史腹痛右上腹绞痛上腹或右上腹绞痛，波动发作时肝区不适黄疸一般无黄疸性的中度黄疸。黄疸不明显发热全身中毒轻，可有低热并伴寒战，三者构成间歇常伴有畏寒、发热性胆道梗阻、感染综合征体征右上腹胆囊区触痛及腹剑突右下方触痛，腹肌紧肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊张不明显，或腹直肌右侧可误为肝炎或肝脓肿较紧张粪便正常间歇性陶土便正常，服利胆药物后，X线发现间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总可见胆囊结石影示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆右肝管结石影，常有扩张管部分不显影；某肝管狭小以上扩张，内有结石影；肝内胆管独支局限性扩大为纺锤状51编辑版ppt不

胆道感染52编辑版ppt胆道感染52编辑版ppt概述胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。53编辑版ppt概述胆道感染是常见疾病，53编辑版ppt急性胆囊炎

(acutecholecystitis)54编辑版ppt急性胆囊炎

(acutecholecystitis)54编病因①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。②致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。③创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能降低。55编辑版ppt病因①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其55编辑版临床表现和诊断

右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。56编辑版ppt临床表现和诊断右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，56编辑版急性梗阻性

化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)57编辑版ppt急性梗阻性

化脓性胆管炎(acuteobstructive胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST

病因病理:结石,蛔虫,肿瘤58编辑版ppt胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Acuteobstruct病因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎（ACST）；胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。59编辑版ppt病因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性肝总管结石和胆道蛔虫症60编辑版ppt肝总管结石和胆道蛔虫症60编辑版ppt胆囊蛔虫症61编辑版ppt胆囊蛔虫症61编辑版ppt急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻胆汁中细菌繁殖胆管上皮炎症溃疡肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿胆汁血液返流全身炎性反应综合症（SIRS)

多器官功能不全或衰竭细菌、胆盐入血病理：常见菌：G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）

G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染62编辑版ppt急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻胆汁中细菌繁殖胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot三联症Charcot五联症（Reynolds五联症)

（+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现：WBCPlateLF受损酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：63编辑版ppt胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现：WBCP急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD、ENAD、EST

手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流治疗64编辑版ppt急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道治疗

病例分析

(举例)65编辑版ppt

病例分析

(举例)65编辑版ppt

病历摘要4：

女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。66编辑版ppt病历摘要4：66编辑版ppt

体格检查：

体温T39℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/min，律齐。腹部无隆起，剑突偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm。67编辑版ppt体格检查：67编辑版ppt

辅助检查：血常规WBC16×109/L，N86%。肝功能ALT、AST均正常，

TBI56umol/L，DBI41umol/L。

B型超声示肝内外胆管均扩张，胆总管下段因肠胀气而显示不清。

68编辑版ppt辅助检查：68编辑版ppt

【诊断】

急性梗阻性化脓性胆管炎69编辑版ppt69编辑版ppt【诊断依据】1.具有Reynold五联征，即右上腹疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和精神神经症状，其中前三者称Charcot三联征。

2.B型超声示肝内外胆管均扩张

2.B型超声示肝内外胆管均扩张。70编辑版ppt【诊断依据】2.B型超声示肝内外胆管均扩张。70编辑版ppt

【进一步检查】1.血、尿淀粉酶

2.血生化

3.立位腹部平片

4.腹部CT71编辑版ppt【进一步检查】71编辑版ppt【鉴别诊断】1.急性胆囊炎

2.膈下脓肿

3.肝脓肿

4.急性胰腺炎

5.消化性溃疡穿孔72编辑版ppt【鉴别诊断】72编辑版ppt【处理】1.治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。常用手术方法是切开胆总管探查并放置T型管引流。

73编辑版ppt73编辑版ppt

2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中毒，预防急性肾功能不全的发生，使用肾上腺皮质激素、有效足量的抗生素及给予全身支持治疗等.

74编辑版ppt2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中胆道疾病的并发症

胆囊和胆管穿孔胆道出血胆源性细菌性肝脓肿胆管炎性狭窄75编辑版ppt胆道疾病的并发症胆囊和胆管穿孔75编辑版ppt胆道肿瘤76编辑版ppt胆道肿瘤76编辑版ppt概述胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的2/3左右。胆管肿瘤多为恶性肿瘤—胆管癌，约占胆道肿瘤的1/3左右。胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有改善。77编辑版ppt概述胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。77编辑版ppt胆囊息肉

(gallbladderpolyps)①息肉大小，大于1cm者恶性可能性大。②形状，乳头状多为良性，不规则状多为恶性。③多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌。④部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应采积极态度治疗。⑤症状，有症者考虑手术治疗。78编辑版ppt胆囊息肉

(gallbladderpolyps)①息肉大小Classisover79编辑版pptClassisover79编辑版ppt胆道疾病80编辑版ppt胆道疾病1编辑版ppt解剖1．肝内胆管:

一、二、三级……2．肝外胆道⑴肝管和肝总管⑵胆囊⑶胆囊管⑷胆总管,直径<1cm,分为4段3.胆囊三角(Calot三角)81编辑版ppt解剖1．肝内胆管:2编辑版ppt82编辑版ppt3编辑版ppt胆囊三角解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域称为胆囊三角(又叫Calot三角。该三角内有胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管通过。是胆道手术极易发生误伤的区域。83编辑版ppt胆囊三角解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区胆总管分三层：①粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有分泌功能。②平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。③浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。解剖84编辑版ppt胆总管分三层：解剖5编辑版ppt胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。85编辑版ppt胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；6编辑版ppt胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐10010010000086编辑版ppt胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐10010010000胆囊、胆管的生理功能

⑴胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。⑵胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。87编辑版ppt胆囊、胆管的生理功能

8编辑版ppt特殊检查法1．超声检查⑴诊断胆道结石⑵鉴别黄疸原因⑶诊断其他胆道疾病⑷手术中B型超声检查88编辑版ppt特殊检查法1．超声检查9编辑版ppt胆石病

(cholelithiasis)概述：

胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。89编辑版ppt胆石病

(cholelithiasis)概述：10编辑版pp胆石的分布：⑴胆囊结石⑵肝外胆管结石⑶肝内胆管结石90编辑版ppt胆石的分布：11编辑版ppt

胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石(肝石)

胆固醇性胆色素性混合性分类:部位:91编辑版ppt胆囊结石分类:部位:12编辑版ppt92编辑版ppt13编辑版ppt胆囊结石(gallbladderstone)93编辑版ppt胆囊结石(gallbladderstone)14编辑版pp胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见女多于男综合性因素致病94编辑版ppt胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见15编辑版ppt临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。95编辑版ppt临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石(SilentStone20%~40%)。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。临床表现96编辑版ppt大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状

胆绞痛右上腹部压痛，肌紧张有时可触到肿大胆囊

Murphy征阳性临床表现97编辑版ppt胆绞痛临床表现18编辑版ppt临床表现98编辑版ppt临床表现19编辑版ppt诊断病史体征辅助检查

B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则可确诊。99编辑版ppt诊断病史20编辑版ppt胆囊结石100编辑版ppt胆囊结石21编辑版ppt101编辑版ppt22编辑版ppt治疗

胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊。对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术。对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。102编辑版ppt治疗胆囊结石的治疗原则是手术切除病变23编辑版p103编辑版ppt24编辑版ppt104编辑版ppt25编辑版ppt105编辑版ppt26编辑版ppt106编辑版ppt27编辑版ppt107编辑版ppt28编辑版ppt肝外胆管结石108编辑版ppt肝外胆管结石29编辑版ppt概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。109编辑版ppt概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性临床表现症状：三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。体征：剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。110编辑版ppt临床表现症状：31编辑版ppt实验室检查：血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。

B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。临床表现111编辑版ppt实验室检查：临床表现32编辑版ppt112编辑版ppt33编辑版ppt胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：①尽可能在手术中取尽结石。②去除感染的病灶。③保证手术后胆管引流通畅。手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。治疗113编辑版ppt胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：治疗34编辑版pp胆总管探查术：①有梗阻性黄疸病史②手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。③术中胆管造影显示有胆管结石。④术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。治疗114编辑版ppt胆总管探查术：治疗35编辑版ppt①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可。②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌成形术。治疗115编辑版ppt①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引治疗36编③下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆管内的残留和复发结石。治疗116编辑版ppt③下端通畅，而上端有梗阻因素，此治疗37编辑版p肝内胆管结石(hepatolithiasis)117编辑版ppt肝内胆管结石(hepatolithiasis)38编辑版pp概述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。118编辑版ppt概述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。119编辑版ppt临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现120编辑版ppt体检常发现肝呈不对称肿大临床表现41编辑版ppt临床表现肝内胆管结石的X线特征：①左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。③肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。121编辑版ppt临床表现肝内胆管结石的X线特征：42编辑版ppt治疗手术治疗溶石排石122编辑版ppt治疗手术治疗43编辑版ppt左肝内胆管结石123编辑版ppt左肝内胆管结石44编辑版ppt胆囊结石和肝内外胆管结石124编辑版ppt胆囊结石和肝内外胆管结石45编辑版ppt胆总管下端结石和左肝内多发结石125编辑版ppt胆总管下端结石和左肝内多发结石46编辑版ppt126编辑版ppt47编辑版ppt左肝外叶切除、胆道镜取石127编辑版ppt左肝外叶切除、胆道镜取石48编辑版ppt128编辑版ppt49编辑版ppt左肝外叶切除129编辑版ppt左肝外叶切除50编辑版ppt

不同部位的胆结石鉴别项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫无典型表现，多有长急性发作多在夜间病史期胆道病史腹痛右上腹绞痛上腹或右上腹绞痛，波动发作时肝区不适黄疸一般无黄疸性的中度黄疸。黄疸不明显发热全身中毒轻，可有低热并伴寒战，三者构成间歇常伴有畏寒、发热性胆道梗阻、感染综合征体征右上腹胆囊区触痛及腹剑突右下方触痛，腹肌紧肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊张不明显，或腹直肌右侧可误为肝炎或肝脓肿较紧张粪便正常间歇性陶土便正常，服利胆药物后，X线发现间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总可见胆囊结石影示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆右肝管结石影，常有扩张管部分不显影；某肝管狭小以上扩张，内有结石影；肝内胆管独支局限性扩大为纺锤状130编辑版ppt不

胆道感染131编辑版ppt胆道感染52编辑版ppt概述胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。132编辑版ppt概述胆道感染是常见疾病，53编辑版ppt急性胆囊炎

(acutecholecystitis)133编辑版ppt急性胆囊炎

(acutecholecystitis)54编病因①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。②致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。③创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能降低。134编辑版ppt病因①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其55编辑版临床表现和诊断

右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。135编辑版ppt临床表现和诊断右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，56编辑版急性梗阻性

化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)136编辑版ppt急性梗阻性

化脓性胆管炎(acuteobstructive胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST

病因病理:结石,蛔虫,肿瘤137编辑版ppt胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Acuteobstruct病因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎（ACST）；胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。138编辑版ppt病因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性肝总管结石和胆道蛔虫症139编辑版ppt肝总管结石和胆道蛔虫症60编辑版ppt胆囊蛔虫症140编辑版ppt胆囊蛔虫症61编辑版ppt急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻胆汁中细菌繁殖胆管上皮炎症溃疡肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿胆汁血液返流全身炎性反应综合症（SIRS)

多器官功能不全或衰竭细菌、胆盐入血病理：常见菌：G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）

G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染141编辑版ppt急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻胆汁中细菌繁殖胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot三联症Charcot五联症（Reynolds五联症)

（+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现：WBCPlateLF受损酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：142编辑版ppt胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现：WBCP急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD