黄疸上消化道出血实用版课件

黄疸黄疸1黄疸（Jaundice）一．定义：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸

黄疸（Jaundice）一．定义：2黄疸（Jaundice）二.胆红素的正常代谢

1．胆红素的形成

1)来源①衰老红细胞的血红蛋白：80～85％②肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（15-25%)③骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin)黄疸（Jaundice）二.胆红素的正常代谢3黄疸2）胆红素的形成衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb(含血红素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血红素

-co,-fe胆绿素还原酶胆红素胆绿素+2H黄疸2）胆红素的形成胆红素胆绿素+2H4黄疸2．胆红素在血液中的运输：胆红素(非结合胆红素unconjugatedbilirubinUCB)→血中白蛋白，部分与α及β球蛋白的结合→肝窦黄疸2．胆红素在血液中的运输：5黄疸3．胆红素在肝脏的代谢摄取：肝窦→胆红素→肝细胞摄取→肝细胞内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)黄疸3．胆红素在肝脏的代谢6黄疸3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基

复合体运输至毛细胆管微突→细胞管→胆管→肠

道黄疸3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基

7黄疸4、胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道→回肠末端和结肠，经肠道细菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原

黄疸4、胆红素的肠肝循环8黄疸1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便

排除，称为粪胆素2)10－20％重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分

转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入

体循环，经肾排出黄疸1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便9胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图10黄疸三、胆红素正常值：总胆红素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）结合胆红素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）非结合胆红素1.7-13.68μmol/L（0.1-

0.8mg/dl）黄疸三、胆红素正常值：11黄疸四，病因、发生机制及临床表现按病因学分类

1、溶血性黄疸

2、肝细胞性黄疸

3、胆汁淤积性黄疸

4、先天性非溶血性黄疸黄疸四，病因、发生机制及临床表现12二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）1、病因：

1)先天性溶血性贫血：海洋性贫血等

2)后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）1、13二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）2、发病机理:1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高

2)肝功能的削弱：RBC破坏→贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用→肝功能削弱血中非结合胆红素升高二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）2、14二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）3、溶血性黄疸发病机理示意图4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）3、15溶血性黄疸发病机理示意图溶血性黄疸发病机理示意图16胆汁淤积性黄疸发生机理示意图内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，

血液病等。4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病68μmol/L（0.黄疸（Jaundice）5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围4)尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道

寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)②肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素③骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin)2）中毒性肝炎肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）2）中毒性肝炎4、

呕血量：根据全身情况准确估计①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。5、实验室检查1）总胆红素升高2）间接胆红素升高3）粪胆素增多（粪色加深）4)尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕5)血红蛋白尿6）贫血7）骨髓增生旺盛胆汁淤积性黄疸发生机理示意图5、实验室检查1）总胆红素升高17三、胆汁淤积性黄疸1、病因：1)肝内胆汁淤积：①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。②肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等

三、胆汁淤积性黄疸1、病因：18三、胆汁淤积性黄疸2、发病机理：胆道梗阻→压力升高→胆管扩张→小胆管毛细胆管破裂→胆红素反流入血→黄疸3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色三、胆汁淤积性黄疸2、发病机理：胆道梗阻→压力升高→胆管扩19胆汁淤积性黄疸发生机理示意图胆汁淤积性黄疸发生机理示意图20三、胆汁淤积性黄疸5、实验室检查：

1）总胆红素升高

2)结合胆红素升高

3）粪胆素减少或消失

4)尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，

尿色深三、胆汁淤积性黄疸5、实验室检查：21肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）四、肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）

1、病因：1）病毒性肝炎

2）中毒性肝炎

3）肝癌

4）钩端螺旋体病

5）肝硬化肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）22肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）2、发病机制：1）肝细胞受损→功能减退→非结合胆红素升高未受损肝细胞使非结合胆红素→结合胆红素→部分进入胆道→部分经损害或坏死的肝细胞反流入血→血中结合胆红素↑肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）23肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成→胆汁排泄受阻→反流入血→血中

结合胆红素升高3、肝细胞性黄疸发生机制示意图4、临床表现：乏力、纳差、厌油、黄疸、出血

倾向肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）24肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图25肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、2、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原（+）或（-）4、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、26六、三种黄疸的实验室鉴别2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)--咖啡色（Hb与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白）3、肝细胞性黄疸发生机制示意图内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--3、尿中尿胆原（+）或（-）衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出4、皮肤黏膜出血：血液系统疾病呕血(Hematemesis)4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--1、溶血性黄疸2．胆红素在血液中的运输：4、

呕血量：根据全身情况准确估计3）粪胆素减少或消失4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基

复合体运输至毛细胆管微突→细胞管→胆管→肠

道1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。5、辅助检查

实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。

1、B超：肝内外阻塞

2、CT：肝内外阻塞

3、X线六、三种黄疸的实验室鉴别5、辅助检查实验室检查对黄疸275、辅助检查4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6、MRI7、肝穿刺活检、腹腔镜5、辅助检查4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病28六、三种黄疸的实验室鉴别

血清

尿液粪色总胆红素非结合胆红素结合胆红素CB/TB尿胆原尿胆红素溶血性↑↑↑正常或轻度↑<15-20%＋＋＋＋(－)加深肝细胞性↑↑↑↑>30-40%＋＋变浅或正常胆汁瘀积性正常或轻度↑↑↑↑>50-60%－＋＋＋浅，陶土色六、三种黄疸的实验室鉴别粪色总胆红素非结合胆红素结合胆红素29黄疸黄疸的诊断步骤1.确定是否黄疸2.确定是什么性质的黄疸3.确定是什么原因引起的黄疸黄疸黄疸的诊断步骤30上消化道出血中南大学湘雅医院上消化道出血中南大学湘雅医院31上消化道出血1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。上消化道出血1、上消化道出血（Uppergastroint32呕血(Hematemesis)一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血(Hematemesis)一、定义：是上消化道疾病（指屈33呕血(Hematemesis)二、病因

1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。

2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。呕血(Hematemesis)二、病因34

呕血3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下

段、胃底静脉曲张破裂出血。4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道

寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，

血液病等。呕血35十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡36肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）3．胆红素在肝脏的代谢2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)2)10－20％重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分

转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入

体循环，经肾排出出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等3、尿中尿胆原（+）或（-）>10%-20%血容量—头昏、乏力、畏寒。4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）1、病因：1）病毒性肝炎4、先天性非溶血性黄疸4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等总胆红素1.谢谢4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--②肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素胃溃疡肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）37食管静脉曲张食管静脉曲张38食管静脉曲张食管静脉曲张39图3

胃底食管静脉曲张

胃底静脉曲张图3

胃底食管静脉曲张胃40图6

出血型胃炎

糜烂出血性胃炎图6

出血型胃炎糜烂出血性胃炎41胃癌胃癌42

消化道出血消化道出血43呕血三、临床表现1、呕血与黑便出血量>250ml,与出血的部位、量与速度有关，一定是上消化道出血出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--血色鲜红，混有血凝块或暗红色出血量少，胃内停留时间长，出血部位低（胃、十二指肠）--咖啡色（Hb与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白）同时伴暗红色血便或黑便呕血三、临床表现44呕血2、急性周围循环功能不全：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。>10%-20%血容量—头昏、乏力、畏寒。

>20%血容量--心悸、出冷汗，脉快、四肢厥冷。

>30%血容量--血压下降、神志改变、脉频数、呼吸增快。呕血2、急性周围循环功能不全：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压45伴随症状

1、上腹痛：慢性、周期性、节律性——消化性溃疡中老年、慢性无规律、厌食、消瘦——胃癌2、肝脾大：脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水——肝硬化，肝大、质硬、表面不光滑，AFP高——肝癌

3、黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛、呕血——肝胆疾病;发热、出血倾向——感染性疾病

4、皮肤黏膜出血：血液系统疾病5、头昏、黑蒙、口渴、冷汗：血容量不足6、服药史、外伤、手术史：急性胃黏膜病变伴随症状

1、上腹痛：慢性、周期性、节律性——消化性溃疡46-co,-fe胆绿素还原酶4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。③骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin)3）粪胆素减少或消失42μmol/L（0-0.2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等呕血(Hematemesis)糜烂出血性胃炎4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5）肝硬化4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等3、肝细胞性黄疸发生机制示意图5）肝硬化4)尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，

尿色深内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体血清2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等4、临床表现：乏力、纳差、厌油、黄疸、出血

倾向2．胆红素在血液中的运输：问诊提示

1、确定是否为呕血2、诱因：剧烈咳嗽、呕吐、饮酒、服药史3、

颜色：与出血的部位、速度有关4、

呕血量：根据全身情况准确估计5、一般情况；估计血容量的丢失6、伴随症状及过去史：胃病、肝病及服药史-co,-fe胆绿素还47谢谢谢谢谢谢谢谢48黄疸3．胆红素在肝脏的代谢摄取：肝窦→胆红素→肝细胞摄取→肝细胞内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)黄疸3．胆红素在肝脏的代谢49黄疸4、胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道→回肠末端和结肠，经肠道细菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原

黄疸4、胆红素的肠肝循环50三、胆汁淤积性黄疸1、病因：1)肝内胆汁淤积：①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。②肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等

三、胆汁淤积性黄疸1、病因：51肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、2、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原（+）或（-）4、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、525、辅助检查4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6、MRI7、肝穿刺活检、腹腔镜5、辅助检查4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病53十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡54胃溃疡胃溃疡554、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道

寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。1、病因：1）病毒性肝炎>10%-20%血容量—头昏、乏力、畏寒。2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--消化道出血4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等4)尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕尿液4）钩端螺旋体病内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体四，病因、发生机制及临床表现衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。四、肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）3．胆红素在肝脏的代谢68μmol/L（0.①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。2、CT：肝内外阻塞胆汁淤积性黄疸发生机理示意图肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）黄疸（Jaundice）4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病4)尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5、头昏、黑蒙、口渴、冷汗：血容量不足3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图→部分进入胆道→部分经损害或坏死的肝细管内胆栓形成→胆汁排泄受阻→反流入血→血中

结合胆红素升高1）肝细胞受损→功能减退→非结合胆红素升高1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便

排除，称为粪胆素5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围2）中毒性肝炎3）粪胆素增多（粪色加深）>20%血容量--心悸、出冷汗，脉快、四肢厥冷。4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、问诊提示

1、确定是否为呕血2、诱因：剧烈咳嗽、呕吐、饮酒、服药史3、

颜色：与出血的部位、速度有关4、

呕血量：根据全身情况准确估计5、一般情况；估计血容量的丢失6、伴随症状及过去史：胃病、肝病及服药史4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道

寄生虫、急性56黄疸黄疸57黄疸（Jaundice）一．定义：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸

黄疸（Jaundice）一．定义：58黄疸（Jaundice）二.胆红素的正常代谢

1．胆红素的形成

1)来源①衰老红细胞的血红蛋白：80～85％②肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（15-25%)③骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin)黄疸（Jaundice）二.胆红素的正常代谢59黄疸2）胆红素的形成衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb(含血红素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血红素

-co,-fe胆绿素还原酶胆红素胆绿素+2H黄疸2）胆红素的形成胆红素胆绿素+2H60黄疸2．胆红素在血液中的运输：胆红素(非结合胆红素unconjugatedbilirubinUCB)→血中白蛋白，部分与α及β球蛋白的结合→肝窦黄疸2．胆红素在血液中的运输：61黄疸3．胆红素在肝脏的代谢摄取：肝窦→胆红素→肝细胞摄取→肝细胞内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)黄疸3．胆红素在肝脏的代谢62黄疸3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基

复合体运输至毛细胆管微突→细胞管→胆管→肠

道黄疸3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基

63黄疸4、胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道→回肠末端和结肠，经肠道细菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原

黄疸4、胆红素的肠肝循环64黄疸1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便

排除，称为粪胆素2)10－20％重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分

转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入

体循环，经肾排出黄疸1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便65胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图66黄疸三、胆红素正常值：总胆红素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）结合胆红素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）非结合胆红素1.7-13.68μmol/L（0.1-

0.8mg/dl）黄疸三、胆红素正常值：67黄疸四，病因、发生机制及临床表现按病因学分类

1、溶血性黄疸

2、肝细胞性黄疸

3、胆汁淤积性黄疸

4、先天性非溶血性黄疸黄疸四，病因、发生机制及临床表现68二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）1、病因：

1)先天性溶血性贫血：海洋性贫血等

2)后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）1、69二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）2、发病机理:1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高

2)肝功能的削弱：RBC破坏→贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用→肝功能削弱血中非结合胆红素升高二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）2、70二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）3、溶血性黄疸发病机理示意图4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）3、71溶血性黄疸发病机理示意图溶血性黄疸发病机理示意图72胆汁淤积性黄疸发生机理示意图内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，

血液病等。4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病68μmol/L（0.黄疸（Jaundice）5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围4)尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道

寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)②肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素③骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin)2）中毒性肝炎肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）2）中毒性肝炎4、

呕血量：根据全身情况准确估计①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。5、实验室检查1）总胆红素升高2）间接胆红素升高3）粪胆素增多（粪色加深）4)尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕5)血红蛋白尿6）贫血7）骨髓增生旺盛胆汁淤积性黄疸发生机理示意图5、实验室检查1）总胆红素升高73三、胆汁淤积性黄疸1、病因：1)肝内胆汁淤积：①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。②肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等

三、胆汁淤积性黄疸1、病因：74三、胆汁淤积性黄疸2、发病机理：胆道梗阻→压力升高→胆管扩张→小胆管毛细胆管破裂→胆红素反流入血→黄疸3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色三、胆汁淤积性黄疸2、发病机理：胆道梗阻→压力升高→胆管扩75胆汁淤积性黄疸发生机理示意图胆汁淤积性黄疸发生机理示意图76三、胆汁淤积性黄疸5、实验室检查：

1）总胆红素升高

2)结合胆红素升高

3）粪胆素减少或消失

4)尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，

尿色深三、胆汁淤积性黄疸5、实验室检查：77肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）四、肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）

1、病因：1）病毒性肝炎

2）中毒性肝炎

3）肝癌

4）钩端螺旋体病

5）肝硬化肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）78肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）2、发病机制：1）肝细胞受损→功能减退→非结合胆红素升高未受损肝细胞使非结合胆红素→结合胆红素→部分进入胆道→部分经损害或坏死的肝细胞反流入血→血中结合胆红素↑肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）79肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成→胆汁排泄受阻→反流入血→血中

结合胆红素升高3、肝细胞性黄疸发生机制示意图4、临床表现：乏力、纳差、厌油、黄疸、出血

倾向肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）80肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图81肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、2、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原（+）或（-）4、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、82六、三种黄疸的实验室鉴别2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)--咖啡色（Hb与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白）3、肝细胞性黄疸发生机制示意图内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--3、尿中尿胆原（+）或（-）衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出4、皮肤黏膜出血：血液系统疾病呕血(Hematemesis)4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--1、溶血性黄疸2．胆红素在血液中的运输：4、

呕血量：根据全身情况准确估计3）粪胆素减少或消失4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基

复合体运输至毛细胆管微突→细胞管→胆管→肠

道1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。5、辅助检查

实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。

1、B超：肝内外阻塞

2、CT：肝内外阻塞

3、X线六、三种黄疸的实验室鉴别5、辅助检查实验室检查对黄疸835、辅助检查4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6、MRI7、肝穿刺活检、腹腔镜5、辅助检查4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病84六、三种黄疸的实验室鉴别

血清

尿液粪色总胆红素非结合胆红素结合胆红素CB/TB尿胆原尿胆红素溶血性↑↑↑正常或轻度↑<15-20%＋＋＋＋(－)加深肝细胞性↑↑↑↑>30-40%＋＋变浅或正常胆汁瘀积性正常或轻度↑↑↑↑>50-60%－＋＋＋浅，陶土色六、三种黄疸的实验室鉴别粪色总胆红素非结合胆红素结合胆红素85黄疸黄疸的诊断步骤1.确定是否黄疸2.确定是什么性质的黄疸3.确定是什么原因引起的黄疸黄疸黄疸的诊断步骤86上消化道出血中南大学湘雅医院上消化道出血中南大学湘雅医院87上消化道出血1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。上消化道出血1、上消化道出血（Uppergastroint88呕血(Hematemesis)一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血(Hematemesis)一、定义：是上消化道疾病（指屈89呕血(Hematemesis)二、病因

1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。

2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。呕血(Hematemesis)二、病因90

呕血3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下

段、胃底静脉曲张破裂出血。4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道

寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，

血液病等。呕血91十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡92肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）3．胆红素在肝脏的代谢2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)2)10－20％重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分

转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入

体循环，经肾排出出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等3、尿中尿胆原（+）或（-）>10%-20%血容量—头昏、乏力、畏寒。4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）1、病因：1）病毒性肝炎4、先天性非溶血性黄疸4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等总胆红素1.谢谢4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄

糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合

胆红素conjugatedbilirubinCB)出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--②肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素胃溃疡肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）93食管静脉曲张食管静脉曲张94食管静脉曲张食管静脉曲张95图3

胃底食管静脉曲张

胃底静脉曲张图3

胃底食管静脉曲张胃96图6

出血型胃炎

糜烂出血性胃炎图6

出血型胃炎糜烂出血性胃炎97胃癌胃癌98

消化道出血消化道出血99呕血三、临床表现1、呕血与黑便出血量>250ml,与出血的部位、量与速度有关，一定是上消化道出血出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）--血色鲜红，混有血凝块或暗红色出血量少，胃内停留时间长，出血部位低（胃、十二指肠）--咖啡色（Hb与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白）同时伴暗红色血便或黑便呕血三、临床表现100呕血2、急性周围循环功能不全：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。>10%-20%血容量—头昏、乏力、畏寒。

>20%血容量--心悸、出冷汗，脉快、四肢厥冷。

>30%血容量--血压下降、神志改变、脉频数、呼吸增快。呕血2、急性周围循环功能不全：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压101伴随症状

1、上腹痛：慢性、周期性、节律性——消化性溃疡中老年、慢性无规律、厌食、消瘦——胃癌2、肝脾大：脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水——肝硬化，肝大、质硬、表面不光滑，AFP高——肝癌

3、黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛、呕血——肝胆疾病;发热、出血倾向——感染性疾病

4、皮肤黏膜出血：血液系统疾病5、头昏、黑蒙、口渴、冷汗：血容量不足6、服药史、外伤、手术史：急性胃黏膜病变伴随症状

1、上腹痛：慢性、周期性、节律性——消化性溃疡102-co,-fe胆绿素还原酶4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。③骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin)3）粪胆素减少或消失42μmol/L（0-0.2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等呕血(Hematemesis)糜烂出血性胃炎4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5）肝硬化4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等3、肝细胞性黄疸发生机制示意图5）肝硬化4)尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，

尿色深内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体血清2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等4、临床表现：乏力、纳差、厌油、黄疸、出血

倾向2．胆红素在血液中的运输：问诊提示

1、确定是否为呕血2、诱因：剧烈咳嗽、呕吐、饮酒、服药史3、

颜色：与出血的部位、速度