心脏与血管检查张课件

3心脏与血管检查3心脏与血管检查3心脏与血管检查心脏和血管检查

理论讲授4学时+实验4学时

讲授：黄铁锋

教材:《诊断学》第5版邓长生主编

参考：《诊断学》第7版陈文彬潘祥林主编学习目标⒈掌握：心脏视诊、触诊的内容和方法；心脏叩诊，听诊的部位、顺序和内容；周围血管征的检查方法。⒉熟悉：心脏正常浊音界，浊音界各部的组成，变化的临床意义。心脏杂音的意义。周围血管征的意义。⒊了解：心脏杂音的特点。3心脏与血管检查3心脏与血管检查3心脏与血管检查心脏和血管检1心脏与血管检查张课件2心脏与血管检查张课件3心脏与血管检查张课件4心脏与血管检查张课件5检查心脏的注意事项1、一般采用仰卧位或坐位，听诊时，可根据病情需要嘱被检查者采取左侧卧位或前倾坐位；2、被检查者应充分袒露胸部，不宜隔着衣服检查；3、检查环境要安静，光线及温度适宜。检查心脏的注意事项1、一般采用仰卧位或坐位，听诊时，可根据病6一、视诊

内容1、心前区隆起与凹陷

隆起见于①心脏增大（儿童）；②鸡胸；③心包积液2、心尖搏动3、心前区异常搏动一、视诊内容7心尖搏动

注意位置、强度、范围、节律、频率。正常成人坐位第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm距前正中线约7~9cm；搏动范围直径2.0~2.5cm。心尖搏动的位置变化生理因素：体型、年龄、体位、呼吸、妊娠。病理因素：心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病心尖搏动的强度变化增强：心脏因素左窒肥大其他疾病甲亢、发热、贫血减弱：心脏因素急性心梗、扩张型心肌病、心包积液。

其他疾病左胸腔大量积液、积气，肺气肿负性心尖搏动：粘连性心包炎、右室明显增大占据心尖部

心尖搏动注意位置、强度、范围、节律、频率。8心前区异常搏动的位置及意义胸骨左缘第3、4肋间消瘦、右心室肥大剑突下腹主动脉搏动（或瘤）、右心室肥大。胸骨左缘第2肋间肺动脉高压、肺动脉扩张、正常青年人（体力活动、激动）胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝升主动脉瘤、主动脉弓瘤、升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲亢。心前区异常搏动的位置及意义胸骨左缘第3、4肋间消瘦、右9二、触诊方法：中指、示指并拢触诊法手掌指关节或手掌尺侧触诊法内容：心尖搏动和心前区搏动震颤器质性心脏病的体征心包摩擦感二、触诊方法：中指、示指并拢触诊法10心尖搏动和心前区搏动作用：①准确判断搏动的位置、强度、范围；②了解心率和心律；③确定第一心音（心尖搏动的外向运动标志心室收缩期开始），同时判断震颤或杂音的时期；④鉴别剑突下搏动来源右心室或腹主动脉（手指平放于剑突下，向上后加压，搏动冲击指尖且吸气时增强，为右心室搏动；搏动冲击指腹——掌面，且吸气时减弱，为腹主动脉搏动）。⑤判断抬举性心尖搏动心尖部徐缓、有力的搏动，可将手指尖抬起且持续至第二心音开始，这种较大范围的外向搏动，称抬举性心尖搏动，是左心室肥厚的指征。心尖搏动和心前区搏动作用：11震颤一种细小振动，与猫安静时产生的呼吸震颤相似，又称“猫喘”。有震颤一定有杂音，反之不一定。是器质性心脏病特征性体征

机理：血液流经口径狭窄的部位或沿着异常方向流动形成涡流，引起瓣膜、血管壁或心室壁震动传至胸壁所致。检查内容①确定其部位及来源；②确定其在心动周期的时期；③分析其临床意义。震颤一种细小振动，与猫安静时产生的呼吸震颤相12震颤的部位、产生的时期及临床意义部位时期临床意义胸骨右缘第2肋间胸骨左缘第2肋间胸骨左缘第3、4肋间心尖部胸骨左缘第3、4肋间胸骨左缘第2肋间及附近收缩期收缩期收缩期舒张期连续性连续性主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄窒间隔缺损、梗阻性厚肥型心肌病二尖瓣狭窄主动脉瘤破裂动脉导管未闭震颤的部位、产生的时期及临床意义部位时期临床意义胸骨右缘第213心包摩擦感的特点急性心包炎早期心前区触到的一种摩擦感感。①在胸骨左缘第4肋间最清楚；②收缩期更明显；③前倾坐位和呼气末更明显；④呼吸无关。与胸膜摩擦感的区别区别点心包摩擦感胸膜摩擦感与呼吸关系无关，屏气仍有屏气则无最清楚部位胸骨左缘第4肋间全肺均可闻及，以双前下侧壁最清楚心包摩擦感的特点急性心包炎早期心前区触到的一种摩擦感感。区别14三、叩诊作用：确定心界、心脏大小、形态、位置叩诊心界是叩心脏的相对浊音界。三、叩诊作用：确定心界、心脏大小、形态、位置15心脏与血管检查张课件16叩诊方法和顺序叩诊方法间接叩诊宜轻叩诊体位与板指患者仰卧位板指与肋间平行坐位板指与肋间垂直叩诊顺序①先左，再右；②从心尖搏动外2~3cm开始，逐渐向内；由清→浊，标记，再逐肋间向上至第2肋间；③叩右心界：先沿右锁骨中线从上→下，叩出肝上界，于其上1肋间，由外→内，由清→浊，标记，逐肋向上至第2肋间。叩诊方法和顺序叩诊方法间接叩诊宜轻叩诊17心脏与血管检查张课件18正常成人相对浊音界右界肋间左界（距正中线距离）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.5（心腰）3~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9锁骨中线距前正中线的距离为8~10cm正常成人相对浊音界右界19心脏浊音界各部的组成右界肋间左界升主动脉、上腔静脉Ⅱ肺动脉段右心房Ⅲ左心耳右心房Ⅳ、Ⅴ左心窒心上界第3肋前端下缘水平；心底部（第2肋间以上）主动脉、肺动脉段心下界右心窒、左心窒、心尖部心腰左心窒与血管交接处向内凹陷处。心脏浊音界各部的组成右界20心脏左界与右界的组成

心脏左界与右界的组成21心浊音界的变化及意义（心脏因素）因素心脏浊音界变化常见疾病左心窒增大靴形（主动脉型）主动脉瓣病变

向左下扩大，心腰呈直角高心病右心窒增大向两侧扩大肺心病左心房增大梨形心（二尖瓣型）二尖瓣狭窄心腰消失或膨出双心窒扩大普大型向两侧扩大扩心病、全心衰心包积液向两侧扩大，心浊音界随体位变化心浊音界的变化及意义（心脏因素）因素22靴形心

靴形心23梨形心梨形心24心浊音界的变化及意义（心外因素）因素心脏浊音界变化胸壁较厚心浊音界变小，或叩不出或肺气肿

大量胸腔健侧心浊音界外移积液、积气患侧叩不出肺实变、如病变浊音区与心浊音区重叠胸部肿瘤则心浊音界叩不出Traube鼓音心脏左界叩诊不清区扩大心浊音界的变化及意义（心外因素）因素25四、听诊内容：心率心律心音杂音额外心音心包摩擦音。四、听诊内容：26心脏瓣膜听诊区及听诊顺序心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位。心瓣膜听诊区及位置听诊区位置听诊顺序二尖瓣区心尖搏动最强点（心尖区）肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间~第2听诊区胸骨左缘第3肋间三尖瓣区胸骨下端左缘心脏瓣膜听诊区及听诊顺序心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜开放与关27心脏与血管检查张课件28听诊方法体位心脏的听诊体位与听诊的内容体位听诊内容仰卧位所有听诊区s1、s2，收缩期杂音左侧卧位钟型体件听心尖部的舒张期杂音坐位所有听诊区s1、s2，收缩期舒张期杂音前倾坐位膜件听心底部舒张期杂音注意点：①避免隔衣听诊；②膜型体件听高调声音；③钟型体件听低调声音。听诊方法体位心脏的听诊体位与听诊的内容29心率心律心率成人正常60~100次/分儿童快，老年偏慢过速＞100次/分过缓＜60次/分心律正常整齐；青年、儿童可吸气时心率增快，呼气时心率减慢。（称窦性心律不齐）常见心律不齐的听诊特点：期前收缩：在规则的心跳基础上提前出现1次心跳其后有一个较长的间期（代偿间期）。提前心跳的第一心音增强，第二心音减弱或难以听到；期前收缩后的第1个心跳第一心音减弱，第二心音增强。心房颤动：①心律绝对不齐；②第一心音强弱不等；③脉率低于心率（脉搏短绌或短绌脉）

心率心律心率成人正常60~100次/分儿童快，老年30心音的产生按其在心动周期中出现的顺序依次命名S1、S2、S3、S4，一般只可听到S1、S2。部分青少年可听到S3。S4一般听不到，如听到则为病理性。S1：主要是二尖瓣和三尖瓣关闭→瓣叶突然紧张→振动。标志收缩期的开始。S2：主要是主动脉瓣和肺动脉瓣关闭→瓣膜紧张→振动。标志舒张期开始。S3：舒张早期血液快速流入心窒→心窒壁、乳头肌、腱索紧张、振动所致。S4：与心房收缩有关。心音的产生按其在心动周期中出现的顺序依次命名S1、S2、S331心动周期图心32正常心音特点

S1S2S3音调音响性质持续时间出现时机清楚部位较低较强较钝0.1s与心尖和大动脉搏动同步心尖部较高较弱较清脆0.08s在心尖和大动脉搏动之后心底部更低更弱更低钝0.04s左侧卧位、呼气末、运动后、抬高上肢时易听到心尖部及其内上方正常心音特点S1S2S3音调较低较高更低33心音变化临床意义影响心音强度变化的因素：①心室充盈度及瓣膜的位置②瓣膜的完整性和活动性③心肌收缩力和收缩速度，瓣膜两侧的压力差④胸壁厚度、胸腔与心脏距离心音变化临床意义影响心音强度变化的因素：34第一心音改变增强：S1↑1、二尖瓣狭窄——拍击性S1；2、完全性房室传导阻滞——大炮音；3、发热、甲亢减弱S1↓：1、二尖瓣关闭不全；2、主动脉瓣关闭不全；3、心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌病变。第一心音改变增强：S1↑35心脏听诊心音性质变化钟摆律：S1失去原有的特征，与S2相似，当心率增快时，舒张期与收缩期时限几乎相等，心音酷似钟摆的“di-di”音。此音调常见于胎儿心音，又称“胎心音”。是严重心肌受损的标志。心脏听诊心音性质变化钟摆律：S1失去原有的特征，与S36第二心音改变第二心音S2包括主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成分（P2）。A2↑：主动脉内压力↑高血压，主动脉硬化P2↑：肺动脉内压力↑二狭、左心衰、左→右先心。A2↓：主动脉内压力↓和瓣膜病变主动脉瓣狭窄或/和关闭不全P2↓：肺动脉内压力↓

肺动脉瓣狭窄或/和关闭不全第二心音改变第二心音S2包括主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成37第一、二音同时改变S1↑、S2↑：心脏活动↑、体力活动、贫血等。S1↓、S2↓：心肌严重病变，心搏出量↓，声音传导受阻。第一、二音同时改变S1↑、S2↑：心脏活动↑、体力活动、贫血38复习简述心脏视诊和触诊的内容。简述心界叩诊的顺序、方法。复习简述心脏视诊和触诊的内容。39心音分裂心音分裂：如果心音的2个成分间的间隔延长，听诊时出现1个心音分裂成性质相同的2个成分的现象。S1分裂：偶见于青少年、儿童。病理分裂三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。S2分裂：生理性，正常人（儿童、青少年）深吸气末。病理性，完全性右束支传导阻滞、二狭、肺动脉瓣狭窄；二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。心音分裂心音分裂：如果心音的2个成分间的间隔延长，听诊时出现40二心音分裂的类型生理分裂持续分裂固定分裂反常分裂二心音分裂的类型生理分裂41额外心音额外心音：原有心音之外出现的病理性附加音。多数出现在舒张期。舒张期额外心音①奔马律：舒张期额外心音与有S1、S2组成的韵律，类似马奔跑时马蹄触地的声音。可分为舒张早期、晚期奔马律，重叠奔马律②开瓣音：（二尖瓣开放性拍击音）主要见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软有弹性时，可作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。③心包叩击音：主要见于缩窄性心包炎收缩期额外心音：①收缩早期喷射音：主动脉瓣狭窄和关闭不全、高血压、肺动脉高压、肺动脉瓣轻中度关闭不全。②收缩晚期喀喇音：二尖瓣脱垂医源性额外音：①人工起搏音；②人工瓣膜音额外心音额外心音：原有心音之外出现的病理性附加音。多数出现在42心脏杂音心脏杂音：心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜、血管壁振动→持续时间较长的异样声音。产生机制：在血流加速、异常通道、血管管径异常等情况下，使正常血流的层流状态转变为湍流或漩涡，冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振动而在相应部位产生杂音。心脏杂音心脏杂音：心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜、血管壁43心脏杂音听诊要点①最响部位：提示病变位于相应瓣膜②出现时期：收缩期杂音功能性或器质性舒张期杂音、双期杂音器质性③杂音性质：吹风样、喷射样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样，柔和、粗糙。④杂音强度：ⅰ瓣膜口狭窄越重，杂音越响，但过度狭窄则杂音减弱。ⅱ与血流速度呈正相关。ⅲ与狭窄的瓣膜口或异常通道两侧压力差呈正相关。ⅳ与心肌收缩力呈正相关。⑤传导方向。⑥体位、呼吸和运动对杂音的影响。心脏杂音听诊要点①最响部位：提示病变位于相应瓣膜44心脏收缩杂音Levine6级法分级级别强度评价123456最轻轻度中度响亮很响最响很弱,时间短，安静环境仔细听才能听到弱，较易听到较响亮，容易听到响亮很响亮，向四周甚至背部传导，听诊器离开胸壁听不到。极响亮，震耳，听诊器离开胸壁可听到心脏收缩杂音Levine6级法分级级别强度45心脏杂音强度的形态变化与传导强度型态变化递增型递减型递增递减型连续型一贯型杂音的传导杂音可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。可根据杂音的最响部位和传导方向来判断杂音的来源及性质。心脏杂音强度的形态变化与传导强度型态变化杂46心脏杂音

与体位、呼吸、运动的关系体位

三尖瓣狭窄——左侧卧位主动脉瓣关闭不全——坐前倾位二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全——仰卧位呼吸

右心杂音（三尖瓣和肺动脉瓣的狭窄或关闭不全）——深吸气时明显

左心杂音（二尖瓣和主动脉瓣的狭窄或关闭不全）——深呼气时明显

Valsalva动作→回心血量↓→心排血量↓→杂音↓。但梗阻性肥厚性心肌病的杂音↑。运动——杂音↑心脏杂音

与体位、呼吸、运动的关系体位47心脏杂音临床意义听诊杂音对诊断与鉴别心血管疾病有重要价值。有杂音不一定有心脏病；有心脏病不一定有杂音。功能性杂音：①只限于收缩期；②心脏无增大；③杂音柔和、吹风样，≤2/6级；④无震颤。包括①生理性杂音；②全身性疾病→血流动力学改变→杂音；③瓣膜相对关闭不全或相对狭窄→杂音。器质性杂音：杂音产生部位有器质性病变。心脏杂音临床意义听诊杂音对诊断与鉴别心血管疾病有重要48功能性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点功能性器质性年龄部位性质持续时间强度震颤传导心脏儿童、青少年多见肺动脉瓣区、心尖柔和、吹风样短促≤2/6级无局限正常不定不定粗糙、吹风样、高调较长，常为全收缩期≥3/6级常伴有传导较远而广泛心房或心宜增大功能性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点功能性49收缩期杂音的临床意义

舒张期杂音的临床意义收缩期舒张期二尖瓣三尖瓣关闭不全狭窄主动脉瓣肺动脉瓣狭窄关闭不全收缩期杂音的临床意义

舒张期杂音的临床意义收缩期舒张期二尖瓣50AustinFlint杂音主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相对狭窄，出现的二尖瓣区舒张期杂音。与器质性二尖瓣狭窄的杂音相似，但不伴有S1增强、开瓣音和震颤。AustinFlint杂音主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相51五、周围血管检查内容脉搏、血压、血管杂音、周围血管征五、周围血管检查内容脉搏、血压、血管杂音、周围血管征52腹-颈静脉回流征(肝-颈静脉回流征)检查方法：被检查者平卧，平静呼吸，持续用手按压检查者腹部30~60s,颈静脉充盈更明显。意义：右心功能不全，缩窄性心包炎、心包积液。机制：当按压腹部时，腹腔内压升高，腹腔内脏器的血液向右心回流增加，右心不能有效地排出增加的血量，导致中心静脉压增高，颈静脉充盈加重。腹-颈静脉回流征(肝-颈静脉回流征)检查方法：被检查者平卧，53毛细血管搏动征检查方法：用手指轻压被检查者指甲甲床末端，或以玻片轻压其口唇粘膜。阳性：见到红、白交替的节律性微血管搏动现象。意义：脉压增大的疾病，如主动脉高新技术开发区关闭不全、甲亢、严重贫血。毛细血管搏动征检查方法：用手指轻压被检查者指甲甲床末端，或以54血管杂音静脉杂音：连续的“嗡嗡”样或“营营”样杂音。动脉杂音：多为收缩期喷射样杂音枪击音与Duroziez双重杂音：将听诊器体件放在浅表大动脉处，听到“Ta-Ta”音，为枪击音。如将听诊器体件稍加压，则可听到收缩期和舒张期非连续性杂音，称Duroziez双重杂音。血管杂音静脉杂音：连续的“嗡嗡”样或“营营”样杂音。55血管触诊（脉搏）内容：脉率、脉律、紧张度、强弱、波形、动脉壁情况。最常触诊部位：桡动脉其他触诊部位：颞动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉、颈动脉注意点：两侧比较，上下比较。脉率一般与心率相同；心颤、部分期前收缩脉搏＜心率脉律基本反应心律。①脉律整齐；②相对不整齐；③绝对不整齐脉波异常有水冲脉、交替脉、重搏脉、奇脉、无脉。血管触诊（脉搏）内容：脉率、脉律、紧张度、强弱、波形、动脉壁56血管触诊紧张度与血压（收缩压）有关。强弱与心脏每搏输出量、脉压、周围血管阻力有关。动脉壁情况：正常光滑、柔软，具有一定弹性。用手指按压阻断血流后，其远端动脉不能触及。如能触及，提示动脉硬化。血管触诊57几种常见异常脉搏波形正常脉搏波形：水冲脉：脉搏骤起骤落，如水浪冲过。检查方法：检查者触摸被检查者的桡动脉并握其手腕掌面，将其手臂抬高过头。意义：脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全，甲亢、重度贫血。交替脉：节律正常，而强弱交替的脉搏。意义：左心衰竭（收缩力强弱交替）奇脉：平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象。（收缩压在吸气时较呼气时降低＞10mmHg。意义：见于心包积液、缩窄性心包炎。机理：几种常见异常脉搏波形正常脉搏波形：58血压血压血管内的血液对血管壁产生的侧压力。收缩压（SBP）心窒收缩中期达到最高值舒张压（DBP）心窒舒张末期达最低值脉压（脉压差）＝收缩压－舒张压平均动脉压（MAP）＝舒张压＋1/3脉压血压血压血管内的血液对血管壁产生59血压测量方法检查血压计：注意水银是否在“0”点患者准备：30min内禁烟、酒、咖啡，安静休息＞5分钟体位：仰卧或坐位，肘部与心脏同一水平。缚袖带：下缘在肘窝上2~3cm，松紧以恰能放进1手指为宜。放听诊器：置于肘窝部肱动脉搏动最明显处；轻压。充气加压：边充气边听诊，肱动脉搏动音消失后，再升高20~30mmHg。放气读值：缓慢放气（2mm/秒），并注意汞柱的下降；第1声响亮的拍击声为收缩压，声音消失前的值为舒张压。确定血压值：同样的方法测量2次，取低值为血压值。收拾血压计：将血压计向右倾斜45度关闭水银槽开关，收好袖带，关好血压计。血压测量方法检查血压计：注意水银是否在“0”点60测血压注意事项①重复测量时应将袖带内气体完全排空后2~3分钟。②第4期（音调沉闷的声音）通常持续5~10mmHg，若＞20mmHg，应将变音和声音消失的汞柱值分别记录，如150/90/60。若仅有变音而无声音消失，则以变音的值为舒张压。③根据上臂的长度选择适当的袖带。测血压注意事项①重复测量时应将袖带内气体完全排空后2~3分钟61成人血压标准及高血压分类类别收缩压mmHg舒张压mmHg理想血压正常血压正常高值1级高血压（轻度）临界高血压2级高血压（中度）3缘高血压（重度）单纯收缩期高血压亚级：临界＜120＜130130~139140~159140~149160~179≥180≥140140~149＜80＜8585~8990~9990~94100~109≥110＜90＜90成人血压标准及高血压分类类别收缩压mmHg舒张压mmHg理想62高血压诊断标准≥140/90mmHg收缩压与舒张压不在同一级别时，按较高的级别分类。高血压诊断标准≥140/90mmHg63血压变化的临床意义血压变化的临床意义64周围血管征主要是由于脉压差增大所致枪击音在四肢动脉、特别是股动脉、肱动脉处，听到一种短促的如同射击时的声音。杜柔（Duroziez）双重杂音膜型体件稍加压于股动脉或肱动脉上，可闻及收缩期与舒张期吹风样杂音。毛细血管搏动征用手指轻压患者的指甲末端或用玻片轻压患者的口唇粘膜，使局部发白，可见随心脏搏动而有规律的红白交替现象。水冲脉握住患者的手腕并摸其桡动脉搏动，将其上肢缓慢上抬超过头部，脉搏象水冲击的感觉。腹（肝）－颈静脉回流征用手按压腹部30~60s，颈静脉充盈更明显。右心功能不全的重要征象之一。周围血管征主要是由于脉压差增大所致65请同学们听心脏听诊请66复习题周围血管征有哪些？怎样检查？简述量血压的过程。心脏听诊包括哪些内容？简述五个听诊区的位置和听诊顺序。心脏杂音的听诊要点。解释：奔马律钟摆律（胎心律）AustinFlint杂音复习题周围血管征有哪些？怎样检查？67复习S1标志心脏

开始；S2标志心脏

开始。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣的收缩期杂音和舒张期杂音与瓣膜功能的关系？复习S1标志心脏开始；S2标志心脏6851、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、693心脏与血管检查3心脏与血管检查3心脏与血管检查心脏和血管检查

理论讲授4学时+实验4学时

讲授：黄铁锋

教材:《诊断学》第5版邓长生主编

参考：《诊断学》第7版陈文彬潘祥林主编学习目标⒈掌握：心脏视诊、触诊的内容和方法；心脏叩诊，听诊的部位、顺序和内容；周围血管征的检查方法。⒉熟悉：心脏正常浊音界，浊音界各部的组成，变化的临床意义。心脏杂音的意义。周围血管征的意义。⒊了解：心脏杂音的特点。3心脏与血管检查3心脏与血管检查3心脏与血管检查心脏和血管检70心脏与血管检查张课件71心脏与血管检查张课件72心脏与血管检查张课件73心脏与血管检查张课件74检查心脏的注意事项1、一般采用仰卧位或坐位，听诊时，可根据病情需要嘱被检查者采取左侧卧位或前倾坐位；2、被检查者应充分袒露胸部，不宜隔着衣服检查；3、检查环境要安静，光线及温度适宜。检查心脏的注意事项1、一般采用仰卧位或坐位，听诊时，可根据病75一、视诊

内容1、心前区隆起与凹陷

隆起见于①心脏增大（儿童）；②鸡胸；③心包积液2、心尖搏动3、心前区异常搏动一、视诊内容76心尖搏动

注意位置、强度、范围、节律、频率。正常成人坐位第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm距前正中线约7~9cm；搏动范围直径2.0~2.5cm。心尖搏动的位置变化生理因素：体型、年龄、体位、呼吸、妊娠。病理因素：心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病心尖搏动的强度变化增强：心脏因素左窒肥大其他疾病甲亢、发热、贫血减弱：心脏因素急性心梗、扩张型心肌病、心包积液。

其他疾病左胸腔大量积液、积气，肺气肿负性心尖搏动：粘连性心包炎、右室明显增大占据心尖部

心尖搏动注意位置、强度、范围、节律、频率。77心前区异常搏动的位置及意义胸骨左缘第3、4肋间消瘦、右心室肥大剑突下腹主动脉搏动（或瘤）、右心室肥大。胸骨左缘第2肋间肺动脉高压、肺动脉扩张、正常青年人（体力活动、激动）胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝升主动脉瘤、主动脉弓瘤、升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲亢。心前区异常搏动的位置及意义胸骨左缘第3、4肋间消瘦、右78二、触诊方法：中指、示指并拢触诊法手掌指关节或手掌尺侧触诊法内容：心尖搏动和心前区搏动震颤器质性心脏病的体征心包摩擦感二、触诊方法：中指、示指并拢触诊法79心尖搏动和心前区搏动作用：①准确判断搏动的位置、强度、范围；②了解心率和心律；③确定第一心音（心尖搏动的外向运动标志心室收缩期开始），同时判断震颤或杂音的时期；④鉴别剑突下搏动来源右心室或腹主动脉（手指平放于剑突下，向上后加压，搏动冲击指尖且吸气时增强，为右心室搏动；搏动冲击指腹——掌面，且吸气时减弱，为腹主动脉搏动）。⑤判断抬举性心尖搏动心尖部徐缓、有力的搏动，可将手指尖抬起且持续至第二心音开始，这种较大范围的外向搏动，称抬举性心尖搏动，是左心室肥厚的指征。心尖搏动和心前区搏动作用：80震颤一种细小振动，与猫安静时产生的呼吸震颤相似，又称“猫喘”。有震颤一定有杂音，反之不一定。是器质性心脏病特征性体征

机理：血液流经口径狭窄的部位或沿着异常方向流动形成涡流，引起瓣膜、血管壁或心室壁震动传至胸壁所致。检查内容①确定其部位及来源；②确定其在心动周期的时期；③分析其临床意义。震颤一种细小振动，与猫安静时产生的呼吸震颤相81震颤的部位、产生的时期及临床意义部位时期临床意义胸骨右缘第2肋间胸骨左缘第2肋间胸骨左缘第3、4肋间心尖部胸骨左缘第3、4肋间胸骨左缘第2肋间及附近收缩期收缩期收缩期舒张期连续性连续性主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄窒间隔缺损、梗阻性厚肥型心肌病二尖瓣狭窄主动脉瘤破裂动脉导管未闭震颤的部位、产生的时期及临床意义部位时期临床意义胸骨右缘第282心包摩擦感的特点急性心包炎早期心前区触到的一种摩擦感感。①在胸骨左缘第4肋间最清楚；②收缩期更明显；③前倾坐位和呼气末更明显；④呼吸无关。与胸膜摩擦感的区别区别点心包摩擦感胸膜摩擦感与呼吸关系无关，屏气仍有屏气则无最清楚部位胸骨左缘第4肋间全肺均可闻及，以双前下侧壁最清楚心包摩擦感的特点急性心包炎早期心前区触到的一种摩擦感感。区别83三、叩诊作用：确定心界、心脏大小、形态、位置叩诊心界是叩心脏的相对浊音界。三、叩诊作用：确定心界、心脏大小、形态、位置84心脏与血管检查张课件85叩诊方法和顺序叩诊方法间接叩诊宜轻叩诊体位与板指患者仰卧位板指与肋间平行坐位板指与肋间垂直叩诊顺序①先左，再右；②从心尖搏动外2~3cm开始，逐渐向内；由清→浊，标记，再逐肋间向上至第2肋间；③叩右心界：先沿右锁骨中线从上→下，叩出肝上界，于其上1肋间，由外→内，由清→浊，标记，逐肋向上至第2肋间。叩诊方法和顺序叩诊方法间接叩诊宜轻叩诊86心脏与血管检查张课件87正常成人相对浊音界右界肋间左界（距正中线距离）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.5（心腰）3~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9锁骨中线距前正中线的距离为8~10cm正常成人相对浊音界右界88心脏浊音界各部的组成右界肋间左界升主动脉、上腔静脉Ⅱ肺动脉段右心房Ⅲ左心耳右心房Ⅳ、Ⅴ左心窒心上界第3肋前端下缘水平；心底部（第2肋间以上）主动脉、肺动脉段心下界右心窒、左心窒、心尖部心腰左心窒与血管交接处向内凹陷处。心脏浊音界各部的组成右界89心脏左界与右界的组成

心脏左界与右界的组成90心浊音界的变化及意义（心脏因素）因素心脏浊音界变化常见疾病左心窒增大靴形（主动脉型）主动脉瓣病变

向左下扩大，心腰呈直角高心病右心窒增大向两侧扩大肺心病左心房增大梨形心（二尖瓣型）二尖瓣狭窄心腰消失或膨出双心窒扩大普大型向两侧扩大扩心病、全心衰心包积液向两侧扩大，心浊音界随体位变化心浊音界的变化及意义（心脏因素）因素91靴形心

靴形心92梨形心梨形心93心浊音界的变化及意义（心外因素）因素心脏浊音界变化胸壁较厚心浊音界变小，或叩不出或肺气肿

大量胸腔健侧心浊音界外移积液、积气患侧叩不出肺实变、如病变浊音区与心浊音区重叠胸部肿瘤则心浊音界叩不出Traube鼓音心脏左界叩诊不清区扩大心浊音界的变化及意义（心外因素）因素94四、听诊内容：心率心律心音杂音额外心音心包摩擦音。四、听诊内容：95心脏瓣膜听诊区及听诊顺序心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位。心瓣膜听诊区及位置听诊区位置听诊顺序二尖瓣区心尖搏动最强点（心尖区）肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间~第2听诊区胸骨左缘第3肋间三尖瓣区胸骨下端左缘心脏瓣膜听诊区及听诊顺序心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜开放与关96心脏与血管检查张课件97听诊方法体位心脏的听诊体位与听诊的内容体位听诊内容仰卧位所有听诊区s1、s2，收缩期杂音左侧卧位钟型体件听心尖部的舒张期杂音坐位所有听诊区s1、s2，收缩期舒张期杂音前倾坐位膜件听心底部舒张期杂音注意点：①避免隔衣听诊；②膜型体件听高调声音；③钟型体件听低调声音。听诊方法体位心脏的听诊体位与听诊的内容98心率心律心率成人正常60~100次/分儿童快，老年偏慢过速＞100次/分过缓＜60次/分心律正常整齐；青年、儿童可吸气时心率增快，呼气时心率减慢。（称窦性心律不齐）常见心律不齐的听诊特点：期前收缩：在规则的心跳基础上提前出现1次心跳其后有一个较长的间期（代偿间期）。提前心跳的第一心音增强，第二心音减弱或难以听到；期前收缩后的第1个心跳第一心音减弱，第二心音增强。心房颤动：①心律绝对不齐；②第一心音强弱不等；③脉率低于心率（脉搏短绌或短绌脉）

心率心律心率成人正常60~100次/分儿童快，老年99心音的产生按其在心动周期中出现的顺序依次命名S1、S2、S3、S4，一般只可听到S1、S2。部分青少年可听到S3。S4一般听不到，如听到则为病理性。S1：主要是二尖瓣和三尖瓣关闭→瓣叶突然紧张→振动。标志收缩期的开始。S2：主要是主动脉瓣和肺动脉瓣关闭→瓣膜紧张→振动。标志舒张期开始。S3：舒张早期血液快速流入心窒→心窒壁、乳头肌、腱索紧张、振动所致。S4：与心房收缩有关。心音的产生按其在心动周期中出现的顺序依次命名S1、S2、S3100心动周期图心101正常心音特点

S1S2S3音调音响性质持续时间出现时机清楚部位较低较强较钝0.1s与心尖和大动脉搏动同步心尖部较高较弱较清脆0.08s在心尖和大动脉搏动之后心底部更低更弱更低钝0.04s左侧卧位、呼气末、运动后、抬高上肢时易听到心尖部及其内上方正常心音特点S1S2S3音调较低较高更低102心音变化临床意义影响心音强度变化的因素：①心室充盈度及瓣膜的位置②瓣膜的完整性和活动性③心肌收缩力和收缩速度，瓣膜两侧的压力差④胸壁厚度、胸腔与心脏距离心音变化临床意义影响心音强度变化的因素：103第一心音改变增强：S1↑1、二尖瓣狭窄——拍击性S1；2、完全性房室传导阻滞——大炮音；3、发热、甲亢减弱S1↓：1、二尖瓣关闭不全；2、主动脉瓣关闭不全；3、心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌病变。第一心音改变增强：S1↑104心脏听诊心音性质变化钟摆律：S1失去原有的特征，与S2相似，当心率增快时，舒张期与收缩期时限几乎相等，心音酷似钟摆的“di-di”音。此音调常见于胎儿心音，又称“胎心音”。是严重心肌受损的标志。心脏听诊心音性质变化钟摆律：S1失去原有的特征，与S105第二心音改变第二心音S2包括主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成分（P2）。A2↑：主动脉内压力↑高血压，主动脉硬化P2↑：肺动脉内压力↑二狭、左心衰、左→右先心。A2↓：主动脉内压力↓和瓣膜病变主动脉瓣狭窄或/和关闭不全P2↓：肺动脉内压力↓

肺动脉瓣狭窄或/和关闭不全第二心音改变第二心音S2包括主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成106第一、二音同时改变S1↑、S2↑：心脏活动↑、体力活动、贫血等。S1↓、S2↓：心肌严重病变，心搏出量↓，声音传导受阻。第一、二音同时改变S1↑、S2↑：心脏活动↑、体力活动、贫血107复习简述心脏视诊和触诊的内容。简述心界叩诊的顺序、方法。复习简述心脏视诊和触诊的内容。108心音分裂心音分裂：如果心音的2个成分间的间隔延长，听诊时出现1个心音分裂成性质相同的2个成分的现象。S1分裂：偶见于青少年、儿童。病理分裂三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。S2分裂：生理性，正常人（儿童、青少年）深吸气末。病理性，完全性右束支传导阻滞、二狭、肺动脉瓣狭窄；二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。心音分裂心音分裂：如果心音的2个成分间的间隔延长，听诊时出现109二心音分裂的类型生理分裂持续分裂固定分裂反常分裂二心音分裂的类型生理分裂110额外心音额外心音：原有心音之外出现的病理性附加音。多数出现在舒张期。舒张期额外心音①奔马律：舒张期额外心音与有S1、S2组成的韵律，类似马奔跑时马蹄触地的声音。可分为舒张早期、晚期奔马律，重叠奔马律②开瓣音：（二尖瓣开放性拍击音）主要见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软有弹性时，可作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。③心包叩击音：主要见于缩窄性心包炎收缩期额外心音：①收缩早期喷射音：主动脉瓣狭窄和关闭不全、高血压、肺动脉高压、肺动脉瓣轻中度关闭不全。②收缩晚期喀喇音：二尖瓣脱垂医源性额外音：①人工起搏音；②人工瓣膜音额外心音额外心音：原有心音之外出现的病理性附加音。多数出现在111心脏杂音心脏杂音：心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜、血管壁振动→持续时间较长的异样声音。产生机制：在血流加速、异常通道、血管管径异常等情况下，使正常血流的层流状态转变为湍流或漩涡，冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振动而在相应部位产生杂音。心脏杂音心脏杂音：心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜、血管壁112心脏杂音听诊要点①最响部位：提示病变位于相应瓣膜②出现时期：收缩期杂音功能性或器质性舒张期杂音、双期杂音器质性③杂音性质：吹风样、喷射样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样，柔和、粗糙。④杂音强度：ⅰ瓣膜口狭窄越重，杂音越响，但过度狭窄则杂音减弱。ⅱ与血流速度呈正相关。ⅲ与狭窄的瓣膜口或异常通道两侧压力差呈正相关。ⅳ与心肌收缩力呈正相关。⑤传导方向。⑥体位、呼吸和运动对杂音的影响。心脏杂音听诊要点①最响部位：提示病变位于相应瓣膜113心脏收缩杂音Levine6级法分级级别强度评价123456最轻轻度中度响亮很响最响很弱,时间短，安静环境仔细听才能听到弱，较易听到较响亮，容易听到响亮很响亮，向四周甚至背部传导，听诊器离开胸壁听不到。极响亮，震耳，听诊器离开胸壁可听到心脏收缩杂音Levine6级法分级级别强度114心脏杂音强度的形态变化与传导强度型态变化递增型递减型递增递减型连续型一贯型杂音的传导杂音可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。可根据杂音的最响部位和传导方向来判断杂音的来源及性质。心脏杂音强度的形态变化与传导强度型态变化杂115心脏杂音

与体位、呼吸、运动的关系体位

三尖瓣狭窄——左侧卧位主动脉瓣关闭不全——坐前倾位二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全——仰卧位呼吸

右心杂音（三尖瓣和肺动脉瓣的狭窄或关闭不全）——深吸气时明显

左心杂音（二尖瓣和主动脉瓣的狭窄或关闭不全）——深呼气时明显

Valsalva动作→回心血量↓→心排血量↓→杂音↓。但梗阻性肥厚性心肌病的杂音↑。运动——杂音↑心脏杂音

与体位、呼吸、运动的关系体位116心脏杂音临床意义听诊杂音对诊断与鉴别心血管疾病有重要价值。有杂音不一定有心脏病；有心脏病不一定有杂音。功能性杂音：①只限于收缩期；②心脏无增大；③杂音柔和、吹风样，≤2/6级；④无震颤。包括①生理性杂音；②全身性疾病→血流动力学改变→杂音；③瓣膜相对关闭不全或相对狭窄→杂音。器质性杂音：杂音产生部位有器质性病变。心脏杂音临床意义听诊杂音对诊断与鉴别心血管疾病有重要117功能性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点功能性器质性年龄部位性质持续时间强度震颤传导心脏儿童、青少年多见肺动脉瓣区、心尖柔和、吹风样短促≤2/6级无局限正常不定不定粗糙、吹风样、高调较长，常为全收缩期≥3/6级常伴有传导较远而广泛心房或心宜增大功能性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点功能性118收缩期杂音的临床意义

舒张期杂音的临床意义收缩期舒张期二尖瓣三尖瓣关闭不全狭窄主动脉瓣肺动脉瓣狭窄关闭不全收缩期杂音的临床意义

舒张期杂音的临床意义收缩期舒张期二尖瓣119AustinFlint杂音主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相对狭窄，出现的二尖瓣区舒张期杂音。与器质性二尖瓣狭窄的杂音相似，但不伴有S1增强、开瓣音和震颤。AustinFlint杂音主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相120五、周围血管检查内容脉搏、血压、血管杂音、周围血管征五、周围血管检查内容脉搏、血压、血管杂音、周围血管征121腹-颈静脉回流征(肝-颈静脉回流征)检查方法：被检查者平卧，平静呼吸，持续用手按压检查者腹部30~60s,颈静脉充盈更明显。意义：右心功能不全，缩窄性心包炎、心包积液。机制：当按压腹部时，腹腔内压升高，腹腔内脏器的血液向右心回流增加，右心不能有效地排出增加的血量，导致中心静脉压增高，颈静脉充盈加重。腹-颈静脉回流征(肝-颈静脉回流征)检查方法：被检查者平卧，122毛细血管搏动征检查方法：用手指轻压被检查者指甲甲床末端，或以玻片轻压其口唇粘膜。阳性：见到红、白交替的节律性微血管搏动现象。意义：脉压增大的疾病，如主动脉高新技术开发区关闭不全、甲亢、严重贫血。毛细血管搏动征检查方法：用手指轻压被检查者指甲甲床末端，或以123血管杂音静脉杂音：连续的“嗡嗡”样或“营营”样杂音。动脉杂音：多为收缩期喷射样杂音枪击音与Duroziez双重杂音：将听诊器体件放在浅表大动脉处，听到“Ta-Ta”音，为枪击音。如将听诊器体件稍加压，则可听到收缩期和舒张期非连续性杂音，称Duroziez双重杂音。血管杂音静脉杂音：连续的“嗡嗡”样或“营营”样杂音。124血管触诊（脉搏）内容：脉率、脉律、紧张度、强弱、波形、动脉壁情况。最常触诊部位：桡动脉其他触诊部位：颞动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉、颈动脉注意点：两侧比较，上下比较。脉率一般与心率相同；心颤、部分期前收缩脉搏＜心率脉律基本反应心律。①脉律整齐；②相对不整齐；③绝对不整齐脉波异常有水冲脉、