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附件4模范教师审批表姓名 工作单位 推荐单位 填报时间:填表说明

姓 名性 别照片（近期2寸正面半身免冠彩色照片）民 族出生日期籍 贯户籍地政治面貌身份标识学 历学 位证件类型证件号码工作单位职 务主要兼任职 务特殊说明专业技术职 务技术等级职 称行政级别参加工作日 期从业状态工作单位性 质工作单位所属行业工作单位所属系统工作单位隶属关系工作单位行政区划工作单位地 址工作单位邮 编工作单位联系电话个人联系电 话拟授予荣誉称号个人简历

2013年来教学工作量学年度工作量（课时）备注2013-20142014-20152015-20162016-20172017-2018单位盖章从事德育或思想政治教育工作情况（由所在单位填写）何时何地受过何种奖励何时何地受过何种处分主要先进事迹

所在单位职工（代表）会议意见所在单位意见出席会议—人，其中同意—人，反对—人，弃权—人（签字盖章）年月 日（签字盖章）年月 日正面身份证复印件粘贴处背面正面身份证复印件粘贴处背面公示情况说明经年月日至月日在 范围内进行公示，群经年月日至月日在 范围内进行公示，群众无异议。公示部门（盖章）经年月日至月日在 范围内进行公示,群众无异议。公示部门（盖章）各级教育、人社行政部门（高校、省直部门）推荐审核意见县级签字人：（盖章）年月日签字人：（盖章）年月日市级（高校、省直部门）签字人：（盖章）年月日签字人：（

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