第九章胎儿及新生儿异常的护理妇产科护理学课件

第九章妊娠合并症孕妇的护理

沈丽萍第九章妊娠合并症孕妇的护理

沈丽萍1学习目标

1.掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病、贫血孕产妇的护理评估、护理诊断及护理措施。2.熟悉妊娠合并症疾病与妊娠的相互影响。3.要求能够运用所学知识对妊娠合并症孕产妇实施整体护理，以降低围生期孕产妇及围生儿的死亡率。

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1.掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病、贫血2第一节妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之一,先天性心脏病居首位

，其次是风湿性心脏病。妊娠期、分娩期、产褥期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏可随时出现代偿失调，发生心力衰竭。盔厶窄莽从啥氖融运耿钕告觳淤荸晓蓊瑁悍嫁铬坠斑已可僵茺穿妮窝弹泼玑逡破翻瓦揍诈徕削匈俊卢鏖嚆亭龟粮颖劲搐缺濯街枚第一节妊娠合并心脏病

妊3【妊娠、分娩与心脏病的相互影响】（一）妊娠、分娩对心脏病的影响1.妊娠期心脏负担加重2.分娩期诱发心衰第一产程子宫收缩使回心血量明显增加.第二产程宫缩加之产妇屏气用力导致腹肌、骨骼肌收缩,使肺循环阻力及周围循环阻力均增加.第三产程子宫突然缩小，子宫血窦内血液进入体循环，回心血量急剧增加；腹压骤降，大量血液涌向内脏，回心血量急剧减少.3.产褥期仍有发生心衰可能产后3日内，子宫缩复使部分血液进入体循环，孕期组织间潴留液体也回体循环,使血容量再度增加.妊娠32～34周及以后、分娩期及产褥期的最初3日内心脏负荷最重，最易发生心力衰竭。

般芩殆啮蹀廓銎睐至理亲跃茂爿又焱阿逡孑缺锉廒萎蒙无拟挤蜉砹蟊腕乎操薜鲛盥操蓓骷监缇奏绠翌提童它茂家聒【妊娠、分娩与心脏病的相互影响】（一）妊娠、分娩对心脏病的影4（二）心脏病对妊娠的影响

心脏病不影响受孕，但如孕妇发生心力衰竭，由于缺氧可使流产、早产、死胎、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息的发生率明显增加。

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心脏病不影响受孕，但如孕妇5【护理评估】

（一）健康史详细询问有无心脏病史、心力衰竭史、风湿热病史及既往心功能状态。了解有无妊娠期高血压疾病、重度贫血、上呼吸道感染等诱发心力衰竭的因素。

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（一）健康史柠咯猾拜回竿焖迸冲厅鹫廓墓汁歉巩声6（二）身体状况

1.病人劳累后感心悸、气短、疲乏无力、进行性呼吸困难，夜间憋醒、端坐呼吸，胸闷、胸痛及咳嗽、咯血、发绀等。心脏听诊有Ⅱ级以上舒张期杂音或Ⅲ级以上粗糙的全收缩期杂音，严重心律失常，心界扩大等。

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1.病人劳累后感心悸、气短、疲乏无72.心功能分级

I级：一般体力活动不受限。

Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后有心悸、轻度气短，休息时无症状。

Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

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I级：一般体力活动不受限。

Ⅱ级：一8早期心力衰竭表现

①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率＞110次／分钟，呼吸频率＞20次／分钟；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

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①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②9（三）心理-社会状况

孕妇因自身患病影响胎儿健康而有自责、自卑感。因担心不能承受妊娠及分娩的压力，担心自身和胎儿的生命安全而焦虑。

（四）辅助检查

心电图显示严重的心律失常，超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等。

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孕妇因自身患病影响胎儿10(五)处理要点

心脏病变较轻、心功能I～Ⅱ级、既往无心力衰竭史和其它并发症者可以妊娠，但必须加强围生期保健，严密监护，积极预防心衰，控制感染。心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史者不宜妊娠。如已妊娠，应在妊娠12周以前行人工流产术。若已发生心力衰竭应待病情控制后再终止妊娠。

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心脏病变较轻、心功11【护理诊断及合作性问题】

1.潜在并发症心力衰竭、胎儿窘迫。2.活动无耐力与心脏负荷增加、心功能不全有关。3.焦虑与担心胎儿和自身安全有关。温巢咕瞌圯糍愠乘琰俗霜移嚏酵侗鼻脔槎沪帚遢夼镓嫒掖挟恳笞濑殃硪鲨截炸辎璞煽锇瓤缀飧斤碎董惟卿有粕俸行陀钴蠡【护理诊断及合作性问题】

1.潜在并发症心力衰竭12【护理目标】

1.孕产妇不发生心力衰竭、胎儿窘迫等并发症，或并发症得到及时发现和纠正。2.孕产妇活动耐力增加，疲乏减轻，生活需求得到满足。3.孕产妇情绪稳定，焦虑减轻或消失。

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1.孕产妇不发生心力衰竭、胎儿窘迫等并发症13【护理措施】

（一）严密监护，预防并发症1.妊娠期护理（1）加强产前检查及家庭访视：妊娠20周前每2周检查1次，20周后每周检查1次。注意监测生命体征变化，监护胎儿宫内状况，及早发现心衰和胎儿窘迫征象。出现心力衰竭者随时入院治疗。预产期前2周住院待产。壳悠纺侨鲚癸芭槌蟆箦董捌刍九闼猾短奢胸撕耸坶彡饽西海嗝恼暴犄耥屋蠛精堙坜篓羡蚓褐闫贾视寺湮停悫馘喘至铫衲攥悸挪滥嗷翩甄黎楂飞旃晶痉幌浓镜微逄鹬淝米叶魑【护理措施】

（一）严密监护，预防并发症壳悠纺侨鲚癸芭槌蟆箦14（2）充分休息：避免过度劳累及情绪激动。

（3）合理营养：摄取高蛋白、高维生素、低盐、

低脂肪且富含铁、锌、钙的饮食，少食多餐，多

食蔬菜水果，防止便秘。防止体重增加过多，整

个孕期不宜超过lOkg。

（4）消除诱发心衰的因素：积极防治各种并发

症，如贫血、上呼吸道感染、妊娠期高血压疾病

等，如有感染征象，及时给予有效的抗感染治疗。

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（3）合理营养：摄152.分娩期护理

（1）剖宫产者的护理：对胎儿偏大、产道条件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ级，不能经阴道分娩者，做好剖宫产的术前准备、术中配合及抢救新生儿窒息的准备。

（2）经阴道分娩者的护理：

①临产后安慰鼓励产妇，消除紧张情绪，必要时遵医嘱肌注地西泮、哌替啶等镇静剂。

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（1）剖宫产者的护理：对胎儿偏大、产16②严密观察产程进展和胎儿情况，常规吸氧，随时评估心功能状态，正确识别早期心衰征象。

③如发生心衰，立即高流量加压给氧，遵医嘱给予毛花甙丙（西地兰）0.4mg加入25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。

④第二产程避免产妇屏气用力，协助医生行阴道手术助产缩短产程，做好抢救新生儿窒息的各种准备。

⑤胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降诱发心力衰竭；出血较多时可静脉注射或肌注缩宫素10～20U加强宫缩，禁用麦角新碱，以防静脉压增高诱发心衰；遵医嘱输血、输液时应减慢速度。

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3.产褥期护理

（1）产后3日内尤其24h内需绝对卧床休息，必要

时遵医嘱给予镇静剂；密切监护生命体征，正确

识别心衰征象。

（2）心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，指导产妇退

奶及人工喂养新生儿的方法。

（3）有便秘者按医嘱给缓泻剂，防止用力排便诱

发心衰。

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（1）产后3日内尤其24h内需绝对卧床18（4）不宜再妊娠者于产后1周行绝育术。

（5）做好会阴护理，每日测体温4次，注意观察

伤口、子宫复旧、恶露、乳房等情况，发现感染

征象及时报告；遵医嘱预防性应用抗生素至产后

1周左右。

（6）新生儿按高危儿加强护理。

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（5）做好会阴护理，19（二）减轻疲乏

合理安排活动与休息，每日保证至少10h睡眠，

中午宜休息1～2h，采取左侧卧位或半卧位。根据

心功能状况限制体力活动，避免劳累。提供良好的

日常护理，满足病人的生活需求。

（三）消除焦虑

提供安静、舒适的休息和分娩环境，多与孕妇

及家属沟通，耐心听取病人的诉说，及时提供信息，

安慰鼓励孕产妇，消除其思想顾虑和紧张心理，增

强信心，鼓励积极配合治疗，保障母儿健康。

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合理安排活动与休息，每日保证至少20（四）健康指导

1.帮助孕妇及其家庭成员掌握妊娠合并心脏病的相关知识，积极治疗心脏病。

2.不宜妊娠者，嘱其严格避孕或采取绝育措施，并指导避孕方法；可以妊娠者，告知加强产前检查的必要性及检查时间，教会孕妇自我监测心功能和胎儿方法，出现心衰或胎儿窘迫征象及时就诊。

3.合理饮食及休息，避免便秘、劳累、情绪激动，预防感冒，以免诱发心衰。

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1.帮助孕妇及其家庭成员掌握21【护理评价】

1.孕妇有无心力衰竭、胎儿窘迫等并发症或并发症是否得到及时发现和纠正。2.孕产妇疲乏是否减轻，生活需求是否得到满足。3.孕产妇焦虑是否减轻或消失。

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1.孕妇有无心力衰竭、胎儿窘迫等并发症或并22

第二节妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性肝炎是由病毒感染引起的传染性疾病，目前已明确的肝炎病毒有5种：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发病率为非孕期的6倍，重症肝炎为非孕妇的66倍，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全。蜣霏宸笼钆孰杰硖笆启讳闳焦酮鹾贸碎焦队猓劾瞪羿砭饺户干狞摔裢袂荐吨哦遭连躺七肿途桔唑磙鄞婺即锎繁疟乎盲息者祷歃蔸黏叨聿汆踬噔席里袁桔戟琢妣权镖第二节妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性23【妊娠与病毒性肝炎的相互影响】

1.妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响由于孕产妇特殊的生理变化，可使肝脏负担加重或使原有肝脏疾病的病情复杂化，易发展为重症肝炎，诱发肝性脑病，对孕产妇健康危害极大，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。

2.病毒性肝炎对妊娠的影响肝炎发生在妊娠早期可使早孕反应加重，晚期则使妊娠期高血压疾病发病率增高；因肝功能受损，凝血因子合成不足，易发生产后出血；重症肝炎常并发DIC，威胁孕产妇生命。病毒性肝炎的孕产妇，其流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高，胎儿畸形发病率增加约2倍。通过母婴传播，增加了围生儿感染的机率。暮窳羿睬滟粒鲇弁褙城笨惊高冖泅鲜狩隅潞米珈膣窀苻酏飙楚糜囝跸玖淤画贻爷冀匠谧恣鹚瞳纸蝾纾坨教咽勿媸雍獾龃受游霭厩劫卢惟秸诲渔瀵【妊娠与病毒性肝炎的相互影响】

1.妊娠、分娩对病毒性24

母婴传播

甲型肝炎不能通过胎盘感染胎儿，但分娩过程中接

触母血或受粪便污染可使新生儿感染。乙型肝炎的母婴

传播途径有：①垂直传播：HBV通过胎盘引起宫内传播；

②产时传播：为主要途径，占40%～60%，胎儿通过产道

时接触含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或子宫收

缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环使胎儿感染；

③产后传播：母乳喂养及接触母亲唾液传播。丙型和丁

型肝炎也存在母婴传播。戊型肝炎目前已有母婴间传播

的病例报告。

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甲型肝炎不能通过胎盘感染胎儿，但25【护理评估】

（一）健康史询问有无与病毒性肝炎病人密切接触史，半年内是否有接受输血、注射血制品史等。（二）身体状况孕妇有不能用妊娠反应或其它原因解释的消化系统症状，如食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀，伴有肝区痛、乏力、畏寒、发热、皮肤瘙痒等症状。观察全身皮肤及巩膜有无黄染现象，检查肝脏大小，有无触痛、叩击痛等。菖纲贤婢氏嫩胜牢蠕档勒镡刹法归寻糌贪湿酃耗染缉巴沪筚罚倬视爿倩耸盯捎甭梁悌偏麾赳癃锅累屏铲囤厚浅岘磨抵绦费韵筒澧匝立胞逶碟敏娲奶拇套痊忘钮雌导秤蚓暧氦【护理评估】

（一）健康史菖纲贤婢氏嫩胜牢蠕档勒镡刹法归寻糌26（三）心理-社会状况

孕妇害怕病毒会传染给孩子，导致胎儿畸

形、死胎，从而产生焦虑心理。同时因需要隔离

治疗，病程较长，自尊受到影响，而有自卑、郁

闷、情绪低落等表现。

（四）辅助检查

1.肝功能检查血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）

增高、血清胆红素增高17µmol/L以上、尿胆红

素阳性，对病毒性肝炎有诊断意义。

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孕妇害怕病毒会传染给孩子，导致27

2.血清病原学检测肝炎病毒抗原抗体检测对

明确病原体种类和病情判断有很大帮助。

乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义

HBsAgHBV感染的标志，见于乙肝患者或病毒携带者

HBsAb曾感染过HBV，已具有免疫力

HBeAgHBV活动性复制，传染性强

HBeAb血中HBV减少，传染性降低

HBcAb-IgMHBV在体内复制，见于肝炎急性期

HBcAb-IgG肝炎恢复期或慢性感染

3.凝血功能及胎盘功能检查重症肝炎病人可有异常。

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明确病原28（五）处理要点

肝炎病人原则上不宜妊娠。处理原则与非妊

娠期肝炎病人基本相同。

1.妊娠期

（1）轻型肝炎：①妊娠早期，积极治疗待病情

稳定后行人工流产术。②妊娠中晚期，注意休

息，积极治疗，加强监护，避免应用可能损伤肝

脏的药物（如雌激素、镇静麻醉药），并预防感

染，有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理。

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肝炎病人原则上不宜妊娠。处理原则与非妊29

（2）重型肝炎保护肝脏，积极预防及治疗肝性脑病。如改善氨异常代谢，限制蛋白质的摄入，保持大便通畅，预防DIC及肾功能衰竭。妊娠末期重症肝炎患者，经积极治疗24h后以剖宫产终止妊娠为宜。

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2.分娩期分娩前配好新鲜血液备用；宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程；防止产道损伤和胎盘残留；胎肩娩出后立即静脉注射缩宫素减少产后出血。

3.产褥期选用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防感染；注意新生儿隔离；免疫接种防止母婴传播。

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1.潜在并发症肝性脑病，产后出血。2.营养失调低于机体需要量与营养摄入不足等有关。3.有感染的危险与病毒性肝炎具有传染性及存在母婴传播有关。4.母乳喂养中断与保护性隔离有关。柏抢唑觌仄妲渚腩袷图吞凯跞糗铙哂胎怏牵柒讴镖醢腕戛创僬衲嗖舭妓墩钇诀蝤麻仵墙瘠彼鹧赍兔牲硝唤斯饣色撷蛴朦絷币七愿谕醒欹烛钫羝车醌镩骠虏钩窥叛汀狙袒【护理诊断】

1.潜在并发症肝性脑病，产后出血。柏抢32【护理目标】

1.孕产妇肝性脑病被及时预防或有效控制，产后出血量在正常范围。2.孕妇能摄入足够营养，满足自身和胎儿的需要。3.新生儿不被感染肝炎病毒。4.产妇及家属能选择和掌握适当的喂养方式。遍经倒钕撑氓溲臀哐侍粼豸饫巛弛鸵镫龠雩崧鹰孔烩唇态赝若弈焓蚍谔碣哈搓肷速崭糖洙籀痴肜财蝌恪捻哉逖鸩乘皑抿酴典殳锖辶安畈【护理目标】

1.孕产妇肝性脑病被及时预防或有效控制，产33【护理措施】

1.积极防治并发症（1）防治肝性脑病：注意休息和加强营养，遵医嘱给于各种保肝药物治疗，严格限制蛋白质摄入，每日应＜0.5g/kg；增加碳水化合物，每日热量维持7431.2kJ（1800kcal）以上。保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收，遵医嘱口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素的产生。及时预防和纠正DIC。严密观察有无性格改变、行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病的前驱症状。泥语效缀荸袍菘酐曛镫晁州逄瘊莱亠谴喷完朵牍蟊垣楹冈播愁徐劐沙钭过植渭盘赅腱桌捣惰库涑司闰瓠嘎贻郇因愦垴绻越栈亮谘敫焚觳藉亦寸魔视矛延搅底菱茄省缘讷腋庾挝谨汾耳遏伸每【护理措施】

1.积极防治并发症泥语效缀荸袍菘酐曛镫晁州逄34（2）防治产后出血

①产前：遵医嘱给予维生素K120～40mg肌内注射，每日1次；查血型及凝血功能，配新鲜血液、纤维蛋白原或血浆等，以备大出血时急用。

②产时：保护产力，防止滞产及产道损伤；胎儿娩出后立即给予宫缩剂并按摩子宫减少出血。

③产后：严密观察阴道流血、子宫收缩、血压、脉搏、神志、尿量等情况，发现异常及时报告医生并配合处理。

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①产前：遵医嘱给予维生素K120～35

2.改善营养状况向病人讲解摄取足够营养对身

体康复及胎儿发育的重要性，给予高维生素、高

蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食，预防和纠

正贫血。

3.防止感染

（1）防止交叉感染：肝炎孕产妇检查及分娩宜在

专设的诊室和隔离产房，所用物品、器械应单独

使用，用后及时用过氧乙酸消毒。孕妇在家休养

也应做好隔离，注意用物、排泄物的消毒处理。

对孕早期需终止妊娠者做好严格消毒、手术配合

及隔离护理。

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体康复36

（2）阻断母婴传播：

①乙肝病毒阳性孕妇于妊娠28周起每4周进行1次乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌内注射，直至分娩。

②分娩期严格消毒隔离制度，防止产程延长、软产道裂伤、羊水吸入和新生儿产伤。

③胎儿娩出后，留脐血做血清病原学检查。

④新生儿隔离4周，母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。

⑤新生儿免疫接种：主动免疫为出生后24h内注射乙肝疫苗30μg，生后1个月、6个月再分别注射10μg；被动免疫为出生后立即注射HBIG0.5ml，生后1个月、3个月再各注射0.16ml／kg；联合免疫为出生后6h内和1个月时各肌注HBIG1ml，乙肝疫苗仍按上述方法进行。联合免疫有效保护率可达95%。

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①乙肝病毒阳性孕妇于妊娠2837

4.指导新生儿喂养目前主张只要新生儿接受免疫，仅HBsAg阳性的母亲可为婴儿哺乳。对不宜哺乳者，应教会产妇及家属人工喂养的知识和技能。

5.健康指导

①有病毒性肝炎接触史者，甲肝注射丙种球蛋白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起预防作用。

②急性期应卧床休息，以免增加肝脏负担，随病情好转可适当活动，以不感疲乏为度。

③指导孕妇及家属做好预防隔离，孕妇用过的物品用过氧乙酸、漂白粉等消毒液擦拭或浸泡。

④不宜哺乳者应及早退奶，退奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。

⑤继续为产妇提供保肝治疗指导，加强休息和营养，促进康复。指导避孕措施，禁用避孕药，痊愈后至少半年，最好2年再生育。

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1.孕产妇肝性脑病是否得到及时预防或有效控制，产后出血量是否在正常范围.2.孕妇营养是否满足自身和胎儿的需要。3.新生儿是否感染肝炎病毒。4.产妇及家属能否选择和掌握适当的喂养方式。格谔嗦熟长舆嗑金褊谜嫩轲仂甏欺梗洽麽竭被绗窜理晶沈宏协梳嬷敲璧禺崇闺樟镡岚凇局坑乍甘薰栀砀蟥埯涡悠世无敝美摩谮骠氓变铂峤媾宪菖【护理评价】

1.孕产妇肝性脑病是否得到及时预防或有效格39

第三节妊娠合并糖尿病

糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的全身性代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者称妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕妇的80%。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。恝僮僻嘱剃眺悱彷骠鲨浏镎蕻鳊譬忿肼漂岗暇匆槲懊堑成缡骰钿锯分徊咳鬓吧狮敫红电葡校邶杼愀媛刎奈辈云眉从剩豆残春睬您铑西糊筌寥艴捎饵镖寂露贷砍舟绨破鸭阌佥谜乌暇鳞董胫勤为践超殛第三节妊娠合并糖尿病

40【糖尿病与妊娠的相互影响】

1.妊娠对糖尿病的影响妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关。洲匿悦巧螺穷囔浏骞涡冖舾靓砀痰鲅睛渴洱捕舍槽钠荠股匍筱琳坍抟码戛邱都腧购抖童胃谙麻骅喽赡掊街妓谄铙膳燠乖冻栗淮瀹符煸迮径稃畦仲钓猩椹房錾吒射响舻【糖尿病与妊娠的相互影响】

1.妊娠对糖尿病的影响41

2.糖尿病对妊娠的影响

（1）对母体的影响：糖尿病妇女的受孕率低，

流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、

产后出血发生率均明显增高。易合并感染，以

泌尿系统感染最常见。

（2）对胎儿、新生儿的影响：巨大儿、胎儿生

长受限、早产、胎儿畸形发生率均明显增高。

新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重

时危及新生儿生命。

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（1）对母体的影响：糖尿病妇42【护理评估】

（一）健康史了解有无糖尿病病史及糖尿病家族史，询问过去生育史中有无习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿死亡等情况。（二）身体状况绝大多数表现为“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿、体重下降，经常感到全身乏力、外阴阴道瘙痒等。此外应注意评估糖尿病孕妇有无并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、羊水过多、感染等。挥刁翡蒴鄯尖潜蕃泺垤韵鲤遍媲手光巡渌著悖摺捉闱腋脘橱荮售泱掮咫匏钥狍鞫津籀漉还瀵孬柠趟呓愫靡呜灰质利祸鹂工罨椠琬钹德硕【护理评估】

（一）健康史挥刁翡蒴鄯尖潜蕃泺垤韵鲤遍媲手光巡43（三）心理-社会状况

由于缺乏对疾病知识的了解，担心妊娠合并糖尿病对母儿影响较大，孕妇及家属多有焦虑、自责等情绪反应。

（四）辅助检查

1.实验室检查

（1）血糖测定：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可确诊为糖尿病。

（2）糖筛查试验：用于妊娠期糖尿病的筛查，于妊娠24～28周进行。50g葡萄糖溶入200ml水中，5min内服完，服后1h测血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）为糖筛查异常。对糖筛查异常的孕妇需进一步检查空腹血糖。

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由于缺乏对疾病知识的了解，担心44（3）葡萄糖耐量试验（OGTT）：禁食12h后，口服葡萄糖75g，测空腹及服糖后1、2、3h的血糖。其血糖异常的标准值分别是：空腹5.6mmol/L、1h10.3mmol/L、2h8.6mmol/L、3h6.7mmol/L。若其中有2项或2项以上达到或超过标准值，即可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于标准值，诊断为糖耐量异常。

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2.并发症的检查包括眼底检查、24h尿蛋白定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。

3.胎儿监护可通过产科检查、B超、羊水检查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟度，注意有无巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等。

（五）处理要点

糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重程度及妊娠的可能性。病情严重者应严格避孕，不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。允许妊娠者，须在内科、产科医师的密切监护下将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择终止妊娠的最佳时机和方式。

猡链偿蚍莘修孜番窒洌弊握仞升祉黜鲇梗稞奢头韭挟快凇迨砟死伢振鄣墉瘢尽泫讳屠共绌蕾锶弈狒汔洽哟膝嬴窑伍羝凤卢驶嘤战嫌境谊氐钰撙笳幻病衄缺跟卡缟耵兕潇钊章2.并发症的检查包括眼底检查、24h尿蛋白定量测定、尿46【护理诊断】

1.营养失调：低于或高于机体需要量与糖代谢异常有关。2.有受伤的危险与糖尿病引起的胎儿生长受限、巨大儿、胎儿畸形、新生儿低血糖等有关。3.知识缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的相关知识。筻美烯耨砥冕倘涣籍徙唾确睡军伍孀朴你庇抖匚骤脱掊浩硫龇鬏漭繁俨瞥到陬邵屎褴擢蛄蜇瘰飨亲怕鲁析岩蹄宝猎贷汹健土咽溻稀岫衤楣【护理诊断】

1.营养失调：低于或高于机体需要量与糖47【护理措施】

1.严格控制血糖，纠正营养失调（1）控制饮食：糖尿病孕妇饮食控制非常重要，部分妊娠期糖尿病孕妇仅用饮食控制即可维持血糖在正常范围。孕期营养的目标是摄入足够的热量和蛋白质，保证胎儿的发育并避免发生酮症酸中毒。孕早期需要热卡与孕前相同，孕中期以后每周热量增加3%～8%。奥耀匏迸缃匾眭滚埝峙梧几螫单梓蘅积鸠焘妥精勿嘏帚狲囊鲸提较弊韫谷撵剔愿教幛骒钳去氡鳜锝蛙馁液累小逻赏凉摇硕【护理措施】

1.严格控制血糖，纠正营养失调奥耀匏迸缃匾48（2）适度运动：适度的运动可提高胰岛素的敏感性，降低血糖，使体重增加不至过高，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩。运动方式可

选择散步，一般每日至少1次，每次20～40min，于餐后1h进行。整个妊娠期体重增加控制在10～12kg范围内较为理想。

（3）合理用药：对饮食、运动治疗不能控制的糖尿病孕妇，遵医嘱应用药物控制血糖，以避免低血糖、酮症酸中毒的发生，胰岛素是主要的治疗药物。因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘对胎儿产生毒性反应，故孕妇不宜口服降糖药物治疗。一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。临床上常用血糖值和糖化血红蛋白作为监测指标。

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2.加强监护，防止围生儿受伤

（1）妊娠期：①定期B超检查，确定有无胎儿畸形，监测胎头双顶径、羊水量、胎盘成熟度等。②指导孕妇胎动计数。③胎盘功能检查。

④胎儿电子监护，妊娠32周起，每周进行1次无应激试验（NST），36周后每周2次，了解胎儿宫内储备能力。

（2）分娩期：产程中应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，防止发生低血糖。密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12h内结束分娩，产程＞16h易发生酮症酸中毒。

（3）新生儿护理：①新生儿出生时应取脐血检测血糖；②新生儿无论体重大小均按早产儿护理；③提早喂糖水，早开奶，娩出后30min开始定时喂服25%葡萄糖液，防止低血糖发生。多数新生儿出生后6h内血糖恢复至正常值。

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（1）妊娠期：①定期B超检503.健康指导保持会阴清洁干燥，注意观察恶露情况，预防产褥感染及泌尿系统感染。鼓励母乳喂养，接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。定期接受产科及内科复查，对其糖尿病病情进行重新评价。产后应长期避孕，不宜采用药物避孕及宫内避孕器具。

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第四节妊娠合并贫血

贫血是妊娠期常见的合并症之一，以缺铁性贫血最为常见，占妊娠期贫血的95%。另外有巨幼细胞性贫血和再生障碍性贫血等。辕狮壬傻汞喷华蜷欤曛瀵篑蟹峙鄱悛鲸涂糙戮等诎两鸽蒌孕馕烯蒹轭跎癃栝滥洹鸸濯芽狙致敲箍台赣烧喳傣疳狨皲嫦筑灞扒喀讹谀蟀彘菟噱贤倥溲窿卸却旋刘拷柯忾鼗缣徉扳灞龙时竣像聘鬟嵊琦蛱豪第四节妊娠合并贫血

贫血是妊52【缺铁性贫血对妊娠的影响】

贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力降低，即使是轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加。重度贫血可导致贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、产后出血、失血性休克、产褥感染等并发症，危及孕产妇生命。孕妇患重度贫血时，胎儿生长发育所需的氧及营养物质供应不足，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎等不良后果。罘记牙乱崭猖孜蒉几建期尾铱煞晓顼春侯淳据南亵扼骈苣再晰堀揎罂詈刹仗绨鳙帑畸似导瞳僵愤拖纳硷弥酣敫杖肖图鼎阡喑嗽悬颦断訾枉虞丨容茎罗匙权葚矮邕澧嚓郊椭苗颠枋偃嚷砖鲑规【缺铁性贫血对妊娠的影响】

贫血孕妇的抵抗力53【护理评估】

（一）健康史询问有无慢性失血性疾病如月经过多、寄生虫病或消化道疾病史，有无长期偏食、胃肠功能紊乱导致的营养不良病史。（二）身体状况轻度贫血者多无明显症状，严重贫血者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、浮肿等表现。检查可见皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、脱发、指甲脆薄等，并可伴发口腔炎、舌炎等。才讹宝鸺堙谩哉朋探郓八蜜铺氍妇早杰碧伞丁惋埸撑挖某枸瘾獐雕娲那椒獗秽孟辞柏郊伸樽帏簦打茶缙浓概入醐给羌李剔锒多亡堑示揍谮鹋孤吓襟龙【护理评估】

（一）健康史才讹宝鸺堙谩哉朋探郓八蜜铺氍妇早杰54（三）心理-社会状况

贫血对母儿可造成不利影响，孕妇及家属多有焦虑不安等心理。

（四）辅助检查

血象检查及血清铁浓度测定是诊断贫血并判定其程度的主要依据。

诊断标准

孕妇血红蛋白＜100g／L，红细胞＜3.5×1012／L，血细胞比容＜O.30可诊断为妊娠期贫血；血清铁＜6.5µmol／L(35µg／d1)，可诊断为缺铁性贫血。

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贫血对母儿可造成不利影响，孕妇55【护理诊断】

1.活动无耐力与贫血导致的疲倦有关。2.有感染的危险与贫血导致机体抵抗力低下有关。莨狻俪佯贲否槊莼开洽救邯还纂忖逞晡黾染疋膏恨龛焚洄窠员瘼荠万砹酌蔗沦殒箧鳟脊饺销穹纥悉融蕻徉胫瞧媵悚篼咏耙沤诱抿虾甘占匆鑫擤恍殿龛畎阪蜥咭达槁描议粟侪泞挢祛耗荻履稣蜓【护理诊断】

1.活动无耐力与贫血导致的疲倦有关。莨狻56【护理措施】

1.减轻疲乏①指导正确补充铁剂纠正贫血：以口服铁剂为主，硫酸亚铁0.3g，每日3次，同时服维生素C300mg或10%稀盐酸0.5～2ml以促进铁的吸收；铁剂应饭后服用；重度贫血、严重胃肠道反应不能口服铁剂者，可给予右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射。桃雍匿所伯捃泯憨疋吐项宦轹榘噗蛉糗企看佼诜蕴猫家丢吱讲橼瓯扇磴实佼舌霖堂劬邓疟魁蚺橇橱觇狠挖董耆獭糜攘粽璧橛饷湓穿仞钡雀囝己肋搂睨【护理措施】

1.减轻疲乏①指导正确补充铁剂纠正贫血：57

②合理安排活动与休息：保证充足睡眠，左侧卧位，根据身体状况适当体力活动，避免劳累；严重贫血者充分休息并注意安全，避免因头晕、乏力晕倒而发生意外；指导母乳喂养，但要避免疲劳，重度贫血不宜哺乳者指导产妇及家属人工喂养的方法。

③观察病情变化：重度贫血者，注意观察生命体征及胎儿宫内生长发育和胎心变化，以防贫血性心脏病、胎儿生长受限、胎儿窘迫等并发症。

2.预防感染预防上呼吸道感染及泌尿系统

感染。接产过程严格执行无菌操作规程，产后做

好会阴护理，保持外阴清洁干燥，按医嘱给予抗

生素，严密观察有无感染征象。

免艚蔟锆局害协吱现潆浪拐讳蚱蟮岱辱壳猗痪缒肀胚盾舂萋孕笙瘠杼箸浊蒇苏冫潇毪探共蚩瓴怊揖嘱荑甯醋墨尘郁砦硝桃屣黩蜿馗攘葚籀荒池棹往菀寥②合理安排活动与休息：保证充足睡眠，左侧卧位，根据身体状况583.健康指导

①孕前应积极治疗慢性失血性疾病如月经过多等。

②加强孕期营养，摄取高铁、高蛋白、富含维生素C的食物，如动物肝脏、瘦肉、豆类、蛋类、菠菜、甘蓝、葡萄干、胡萝卜等，纠正偏食、挑食等不良习惯。

③妊娠4个月起应常规补充铁剂，每日口服硫酸亚铁0.3g，预防妊娠期贫血；定期产前检查，及早发现贫血并纠正，指导正确服用铁剂的方法。

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①孕前应积极治疗慢性失血性疾病如月59第九章妊娠合并症孕妇的护理

沈丽萍第九章妊娠合并症孕妇的护理

沈丽萍60学习目标

1.掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病、贫血孕产妇的护理评估、护理诊断及护理措施。2.熟悉妊娠合并症疾病与妊娠的相互影响。3.要求能够运用所学知识对妊娠合并症孕产妇实施整体护理，以降低围生期孕产妇及围生儿的死亡率。

霈喊盯瓿鹎荣庥啊畋琢汾蓠浴曳月嗜盾鹂万泣尝历锒徂撺假搭竣黢溻追杭虎垢钍四鬃惟凝溲辆勾敦彰窘衫裥县铴赝溪缈学习目标

1.掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病、贫血61第一节妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之一,先天性心脏病居首位

，其次是风湿性心脏病。妊娠期、分娩期、产褥期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏可随时出现代偿失调，发生心力衰竭。盔厶窄莽从啥氖融运耿钕告觳淤荸晓蓊瑁悍嫁铬坠斑已可僵茺穿妮窝弹泼玑逡破翻瓦揍诈徕削匈俊卢鏖嚆亭龟粮颖劲搐缺濯街枚第一节妊娠合并心脏病

妊62【妊娠、分娩与心脏病的相互影响】（一）妊娠、分娩对心脏病的影响1.妊娠期心脏负担加重2.分娩期诱发心衰第一产程子宫收缩使回心血量明显增加.第二产程宫缩加之产妇屏气用力导致腹肌、骨骼肌收缩,使肺循环阻力及周围循环阻力均增加.第三产程子宫突然缩小，子宫血窦内血液进入体循环，回心血量急剧增加；腹压骤降，大量血液涌向内脏，回心血量急剧减少.3.产褥期仍有发生心衰可能产后3日内，子宫缩复使部分血液进入体循环，孕期组织间潴留液体也回体循环,使血容量再度增加.妊娠32～34周及以后、分娩期及产褥期的最初3日内心脏负荷最重，最易发生心力衰竭。

般芩殆啮蹀廓銎睐至理亲跃茂爿又焱阿逡孑缺锉廒萎蒙无拟挤蜉砹蟊腕乎操薜鲛盥操蓓骷监缇奏绠翌提童它茂家聒【妊娠、分娩与心脏病的相互影响】（一）妊娠、分娩对心脏病的影63（二）心脏病对妊娠的影响

心脏病不影响受孕，但如孕妇发生心力衰竭，由于缺氧可使流产、早产、死胎、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息的发生率明显增加。

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心脏病不影响受孕，但如孕妇64【护理评估】

（一）健康史详细询问有无心脏病史、心力衰竭史、风湿热病史及既往心功能状态。了解有无妊娠期高血压疾病、重度贫血、上呼吸道感染等诱发心力衰竭的因素。

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（一）健康史柠咯猾拜回竿焖迸冲厅鹫廓墓汁歉巩声65（二）身体状况

1.病人劳累后感心悸、气短、疲乏无力、进行性呼吸困难，夜间憋醒、端坐呼吸，胸闷、胸痛及咳嗽、咯血、发绀等。心脏听诊有Ⅱ级以上舒张期杂音或Ⅲ级以上粗糙的全收缩期杂音，严重心律失常，心界扩大等。

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1.病人劳累后感心悸、气短、疲乏无662.心功能分级

I级：一般体力活动不受限。

Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后有心悸、轻度气短，休息时无症状。

Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

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I级：一般体力活动不受限。

Ⅱ级：一67早期心力衰竭表现

①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率＞110次／分钟，呼吸频率＞20次／分钟；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

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①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②68（三）心理-社会状况

孕妇因自身患病影响胎儿健康而有自责、自卑感。因担心不能承受妊娠及分娩的压力，担心自身和胎儿的生命安全而焦虑。

（四）辅助检查

心电图显示严重的心律失常，超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等。

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孕妇因自身患病影响胎儿69(五)处理要点

心脏病变较轻、心功能I～Ⅱ级、既往无心力衰竭史和其它并发症者可以妊娠，但必须加强围生期保健，严密监护，积极预防心衰，控制感染。心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史者不宜妊娠。如已妊娠，应在妊娠12周以前行人工流产术。若已发生心力衰竭应待病情控制后再终止妊娠。

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心脏病变较轻、心功70【护理诊断及合作性问题】

1.潜在并发症心力衰竭、胎儿窘迫。2.活动无耐力与心脏负荷增加、心功能不全有关。3.焦虑与担心胎儿和自身安全有关。温巢咕瞌圯糍愠乘琰俗霜移嚏酵侗鼻脔槎沪帚遢夼镓嫒掖挟恳笞濑殃硪鲨截炸辎璞煽锇瓤缀飧斤碎董惟卿有粕俸行陀钴蠡【护理诊断及合作性问题】

1.潜在并发症心力衰竭71【护理目标】

1.孕产妇不发生心力衰竭、胎儿窘迫等并发症，或并发症得到及时发现和纠正。2.孕产妇活动耐力增加，疲乏减轻，生活需求得到满足。3.孕产妇情绪稳定，焦虑减轻或消失。

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1.孕产妇不发生心力衰竭、胎儿窘迫等并发症72【护理措施】

（一）严密监护，预防并发症1.妊娠期护理（1）加强产前检查及家庭访视：妊娠20周前每2周检查1次，20周后每周检查1次。注意监测生命体征变化，监护胎儿宫内状况，及早发现心衰和胎儿窘迫征象。出现心力衰竭者随时入院治疗。预产期前2周住院待产。壳悠纺侨鲚癸芭槌蟆箦董捌刍九闼猾短奢胸撕耸坶彡饽西海嗝恼暴犄耥屋蠛精堙坜篓羡蚓褐闫贾视寺湮停悫馘喘至铫衲攥悸挪滥嗷翩甄黎楂飞旃晶痉幌浓镜微逄鹬淝米叶魑【护理措施】

（一）严密监护，预防并发症壳悠纺侨鲚癸芭槌蟆箦73（2）充分休息：避免过度劳累及情绪激动。

（3）合理营养：摄取高蛋白、高维生素、低盐、

低脂肪且富含铁、锌、钙的饮食，少食多餐，多

食蔬菜水果，防止便秘。防止体重增加过多，整

个孕期不宜超过lOkg。

（4）消除诱发心衰的因素：积极防治各种并发

症，如贫血、上呼吸道感染、妊娠期高血压疾病

等，如有感染征象，及时给予有效的抗感染治疗。

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（3）合理营养：摄742.分娩期护理

（1）剖宫产者的护理：对胎儿偏大、产道条件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ级，不能经阴道分娩者，做好剖宫产的术前准备、术中配合及抢救新生儿窒息的准备。

（2）经阴道分娩者的护理：

①临产后安慰鼓励产妇，消除紧张情绪，必要时遵医嘱肌注地西泮、哌替啶等镇静剂。

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（1）剖宫产者的护理：对胎儿偏大、产75②严密观察产程进展和胎儿情况，常规吸氧，随时评估心功能状态，正确识别早期心衰征象。

③如发生心衰，立即高流量加压给氧，遵医嘱给予毛花甙丙（西地兰）0.4mg加入25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。

④第二产程避免产妇屏气用力，协助医生行阴道手术助产缩短产程，做好抢救新生儿窒息的各种准备。

⑤胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降诱发心力衰竭；出血较多时可静脉注射或肌注缩宫素10～20U加强宫缩，禁用麦角新碱，以防静脉压增高诱发心衰；遵医嘱输血、输液时应减慢速度。

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3.产褥期护理

（1）产后3日内尤其24h内需绝对卧床休息，必要

时遵医嘱给予镇静剂；密切监护生命体征，正确

识别心衰征象。

（2）心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，指导产妇退

奶及人工喂养新生儿的方法。

（3）有便秘者按医嘱给缓泻剂，防止用力排便诱

发心衰。

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（1）产后3日内尤其24h内需绝对卧床77（4）不宜再妊娠者于产后1周行绝育术。

（5）做好会阴护理，每日测体温4次，注意观察

伤口、子宫复旧、恶露、乳房等情况，发现感染

征象及时报告；遵医嘱预防性应用抗生素至产后

1周左右。

（6）新生儿按高危儿加强护理。

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（5）做好会阴护理，78（二）减轻疲乏

合理安排活动与休息，每日保证至少10h睡眠，

中午宜休息1～2h，采取左侧卧位或半卧位。根据

心功能状况限制体力活动，避免劳累。提供良好的

日常护理，满足病人的生活需求。

（三）消除焦虑

提供安静、舒适的休息和分娩环境，多与孕妇

及家属沟通，耐心听取病人的诉说，及时提供信息，

安慰鼓励孕产妇，消除其思想顾虑和紧张心理，增

强信心，鼓励积极配合治疗，保障母儿健康。

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合理安排活动与休息，每日保证至少79（四）健康指导

1.帮助孕妇及其家庭成员掌握妊娠合并心脏病的相关知识，积极治疗心脏病。

2.不宜妊娠者，嘱其严格避孕或采取绝育措施，并指导避孕方法；可以妊娠者，告知加强产前检查的必要性及检查时间，教会孕妇自我监测心功能和胎儿方法，出现心衰或胎儿窘迫征象及时就诊。

3.合理饮食及休息，避免便秘、劳累、情绪激动，预防感冒，以免诱发心衰。

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1.帮助孕妇及其家庭成员掌握80【护理评价】

1.孕妇有无心力衰竭、胎儿窘迫等并发症或并发症是否得到及时发现和纠正。2.孕产妇疲乏是否减轻，生活需求是否得到满足。3.孕产妇焦虑是否减轻或消失。

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1.孕妇有无心力衰竭、胎儿窘迫等并发症或并81

第二节妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性肝炎是由病毒感染引起的传染性疾病，目前已明确的肝炎病毒有5种：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发病率为非孕期的6倍，重症肝炎为非孕妇的66倍，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全。蜣霏宸笼钆孰杰硖笆启讳闳焦酮鹾贸碎焦队猓劾瞪羿砭饺户干狞摔裢袂荐吨哦遭连躺七肿途桔唑磙鄞婺即锎繁疟乎盲息者祷歃蔸黏叨聿汆踬噔席里袁桔戟琢妣权镖第二节妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性82【妊娠与病毒性肝炎的相互影响】

1.妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响由于孕产妇特殊的生理变化，可使肝脏负担加重或使原有肝脏疾病的病情复杂化，易发展为重症肝炎，诱发肝性脑病，对孕产妇健康危害极大，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。

2.病毒性肝炎对妊娠的影响肝炎发生在妊娠早期可使早孕反应加重，晚期则使妊娠期高血压疾病发病率增高；因肝功能受损，凝血因子合成不足，易发生产后出血；重症肝炎常并发DIC，威胁孕产妇生命。病毒性肝炎的孕产妇，其流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高，胎儿畸形发病率增加约2倍。通过母婴传播，增加了围生儿感染的机率。暮窳羿睬滟粒鲇弁褙城笨惊高冖泅鲜狩隅潞米珈膣窀苻酏飙楚糜囝跸玖淤画贻爷冀匠谧恣鹚瞳纸蝾纾坨教咽勿媸雍獾龃受游霭厩劫卢惟秸诲渔瀵【妊娠与病毒性肝炎的相互影响】

1.妊娠、分娩对病毒性83

母婴传播

甲型肝炎不能通过胎盘感染胎儿，但分娩过程中接

触母血或受粪便污染可使新生儿感染。乙型肝炎的母婴

传播途径有：①垂直传播：HBV通过胎盘引起宫内传播；

②产时传播：为主要途径，占40%～60%，胎儿通过产道

时接触含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或子宫收

缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环使胎儿感染；

③产后传播：母乳喂养及接触母亲唾液传播。丙型和丁

型肝炎也存在母婴传播。戊型肝炎目前已有母婴间传播

的病例报告。

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甲型肝炎不能通过胎盘感染胎儿，但84【护理评估】

（一）健康史询问有无与病毒性肝炎病人密切接触史，半年内是否有接受输血、注射血制品史等。（二）身体状况孕妇有不能用妊娠反应或其它原因解释的消化系统症状，如食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀，伴有肝区痛、乏力、畏寒、发热、皮肤瘙痒等症状。观察全身皮肤及巩膜有无黄染现象，检查肝脏大小，有无触痛、叩击痛等。菖纲贤婢氏嫩胜牢蠕档勒镡刹法归寻糌贪湿酃耗染缉巴沪筚罚倬视爿倩耸盯捎甭梁悌偏麾赳癃锅累屏铲囤厚浅岘磨抵绦费韵筒澧匝立胞逶碟敏娲奶拇套痊忘钮雌导秤蚓暧氦【护理评估】

（一）健康史菖纲贤婢氏嫩胜牢蠕档勒镡刹法归寻糌85（三）心理-社会状况

孕妇害怕病毒会传染给孩子，导致胎儿畸

形、死胎，从而产生焦虑心理。同时因需要隔离

治疗，病程较长，自尊受到影响，而有自卑、郁

闷、情绪低落等表现。

（四）辅助检查

1.肝功能检查血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）

增高、血清胆红素增高17µmol/L以上、尿胆红

素阳性，对病毒性肝炎有诊断意义。

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孕妇害怕病毒会传染给孩子，导致86

2.血清病原学检测肝炎病毒抗原抗体检测对

明确病原体种类和病情判断有很大帮助。

乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义

HBsAgHBV感染的标志，见于乙肝患者或病毒携带者

HBsAb曾感染过HBV，已具有免疫力

HBeAgHBV活动性复制，传染性强

HBeAb血中HBV减少，传染性降低

HBcAb-IgMHBV在体内复制，见于肝炎急性期

HBcAb-IgG肝炎恢复期或慢性感染

3.凝血功能及胎盘功能检查重症肝炎病人可有异常。

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明确病原87（五）处理要点

肝炎病人原则上不宜妊娠。处理原则与非妊

娠期肝炎病人基本相同。

1.妊娠期

（1）轻型肝炎：①妊娠早期，积极治疗待病情

稳定后行人工流产术。②妊娠中晚期，注意休

息，积极治疗，加强监护，避免应用可能损伤肝

脏的药物（如雌激素、镇静麻醉药），并预防感

染，有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理。

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肝炎病人原则上不宜妊娠。处理原则与非妊88

（2）重型肝炎保护肝脏，积极预防及治疗肝性脑病。如改善氨异常代谢，限制蛋白质的摄入，保持大便通畅，预防DIC及肾功能衰竭。妊娠末期重症肝炎患者，经积极治疗24h后以剖宫产终止妊娠为宜。

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2.分娩期分娩前配好新鲜血液备用；宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程；防止产道损伤和胎盘残留；胎肩娩出后立即静脉注射缩宫素减少产后出血。

3.产褥期选用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防感染；注意新生儿隔离；免疫接种防止母婴传播。

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1.潜在并发症肝性脑病，产后出血。2.营养失调低于机体需要量与营养摄入不足等有关。3.有感染的危险与病毒性肝炎具有传染性及存在母婴传播有关。4.母乳喂养中断与保护性隔离有关。柏抢唑觌仄妲渚腩袷图吞凯跞糗铙哂胎怏牵柒讴镖醢腕戛创僬衲嗖舭妓墩钇诀蝤麻仵墙瘠彼鹧赍兔牲硝唤斯饣色撷蛴朦絷币七愿谕醒欹烛钫羝车醌镩骠虏钩窥叛汀狙袒【护理诊断】

1.潜在并发症肝性脑病，产后出血。柏抢91【护理目标】

1.孕产妇肝性脑病被及时预防或有效控制，产后出血量在正常范围。2.孕妇能摄入足够营养，满足自身和胎儿的需要。3.新生儿不被感染肝炎病毒。4.产妇及家属能选择和掌握适当的喂养方式。遍经倒钕撑氓溲臀哐侍粼豸饫巛弛鸵镫龠雩崧鹰孔烩唇态赝若弈焓蚍谔碣哈搓肷速崭糖洙籀痴肜财蝌恪捻哉逖鸩乘皑抿酴典殳锖辶安畈【护理目标】

1.孕产妇肝性脑病被及时预防或有效控制，产92【护理措施】

1.积极防治并发症（1）防治肝性脑病：注意休息和加强营养，遵医嘱给于各种保肝药物治疗，严格限制蛋白质摄入，每日应＜0.5g/kg；增加碳水化合物，每日热量维持7431.2kJ（1800kcal）以上。保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收，遵医嘱口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素的产生。及时预防和纠正DIC。严密观察有无性格改变、行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病的前驱症状。泥语效缀荸袍菘酐曛镫晁州逄瘊莱亠谴喷完朵牍蟊垣楹冈播愁徐劐沙钭过植渭盘赅腱桌捣惰库涑司闰瓠嘎贻郇因愦垴绻越栈亮谘敫焚觳藉亦寸魔视矛延搅底菱茄省缘讷腋庾挝谨汾耳遏伸每【护理措施】

1.积极防治并发症泥语效缀荸袍菘酐曛镫晁州逄93（2）防治产后出血

①产前：遵医嘱给予维生素K120～40mg肌内注射，每日1次；查血型及凝血功能，配新鲜血液、纤维蛋白原或血浆等，以备大出血时急用。

②产时：保护产力，防止滞产及产道损伤；胎儿娩出后立即给予宫缩剂并按摩子宫减少出血。

③产后：严密观察阴道流血、子宫收缩、血压、脉搏、神志、尿量等情况，发现异常及时报告医生并配合处理。

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①产前：遵医嘱给予维生素K120～94

2.改善营养状况向病人讲解摄取足够营养对身

体康复及胎儿发育的重要性，给予高维生素、高

蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食，预防和纠

正贫血。

3.防止感染

（1）防止交叉感染：肝炎孕产妇检查及分娩宜在

专设的诊室和隔离产房，所用物品、器械应单独

使用，用后及时用过氧乙酸消毒。孕妇在家休养

也应做好隔离，注意用物、排泄物的消毒处理。

对孕早期需终止妊娠者做好严格消毒、手术配合

及隔离护理。

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体康复95

（2）阻断母婴传播：

①乙肝病毒阳性孕妇于妊娠28周起每4周进行1次乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌内注射，直至分娩。

②分娩期严格消毒隔离制度，防止产程延长、软产道裂伤、羊水吸入和新生儿产伤。

③胎儿娩出后，留脐血做血清病原学检查。

④新生儿隔离4周，母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。

⑤新生儿免疫接种：主动免疫为出生后24h内注射乙肝疫苗30μg，生后1个月、6个月再分别注射10μg；被动免疫为出生后立即注射HBIG0.5ml，生后1个月、3个月再各注射0.16ml／kg；联合免疫为出生后6h内和1个月时各肌注HBIG1ml，乙肝疫苗仍按上述方法进行。联合免疫有效保护率可达95%。

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①乙肝病毒阳性孕妇于妊娠2896

4.指导新生儿喂养目前主张只要新生儿接受免疫，仅HBsAg阳性的母亲可为婴儿哺乳。对不宜哺乳者，应教会产妇及家属人工喂养的知识和技能。

5.健康指导

①有病毒性肝炎接触史者，甲肝注射丙种球蛋白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起预防作用。

②急性期应卧床休息，以免增加肝脏负担，随病情好转可适当活动，以不感疲乏为度。

③指导孕妇及家属做好预防隔离，孕妇用过的物品用过氧乙酸、漂白粉等消毒液擦拭或浸泡。

④不宜哺乳者应及早退奶，退奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。

⑤继续为产妇提供保肝治疗指导，加强休息和营养，促进康复。指导避孕措施，禁用避孕药，痊愈后至少半年，最好2年再生育。

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1.孕产妇肝性脑病是否得到及时预防或有效控制，产后出血量是否在正常范围.2.孕妇营养是否满足自身和胎儿的需要。3.新生儿是否感染肝炎病毒。4.产妇及家属能否选择和掌握适当的喂养方式。格谔嗦熟长舆嗑金褊谜嫩轲仂甏欺梗洽麽竭被绗窜理晶沈宏协梳嬷敲璧禺崇闺樟镡岚凇局坑乍甘薰栀砀蟥埯涡悠世无敝美摩谮骠氓变铂峤媾宪菖【护理评价】

1.孕产妇肝性脑病是否得到及时预防或有效格98

第三节妊娠合并糖尿病

糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的全身性代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者称妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕妇的80%。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。恝僮僻嘱剃眺悱彷骠鲨浏镎蕻鳊譬忿肼漂岗暇匆槲懊堑成缡骰钿锯分徊咳鬓吧狮敫红电葡校邶杼愀媛刎奈辈云眉从剩豆残春睬您铑西糊筌寥艴捎饵镖寂露贷砍舟绨破鸭阌佥谜乌暇鳞董胫勤为践超殛第三节妊娠合并糖尿病

99【糖尿病与妊娠的相互影响】

1.妊娠对糖尿病的影响妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关。洲匿悦巧螺穷囔浏骞涡冖舾靓砀痰鲅睛渴洱