陈荣昌无创通气在现代机械通气中的重要地位课件

无创通气

在现代机械通气中的重要地位呼吸疾病国家重点实验室无需插管(避免相应的并发症)

较少入住ICU的需要/时间，较少费用避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino1996)使呼吸衰竭的早期辅助通气成为可能减少给患者带来附加的痛苦或损害在单纯氧疗与有创通气的之间架起了“桥梁”NPPV在呼吸衰竭救治中的意义氧疗无创通气有创通气无创正压通气连接方法的改进和多元化无创专用----无创/有创双重功能呼吸机吸气同步方式

（触发）的进展

吸气向呼气撤换的进展压力的维持和漏气补偿能力的改进总体气流与压力的关系漏气时触发流量的基线吸气终止的方式无创正压通气模式的进步压力支持/CPAPSIMV容量控制压力控制容量保证压力支持（AVAP）比例辅助通气（ProportionalAssistedVentilation）高级事件探测技术——升级的Auto算法Proactive分析鼾声低通气呼吸努力相关性微觉醒阻塞性呼吸暂停基本运算安全网复杂性病人检查开放气道呼吸暂停周期性呼吸预先分析完全符合AASM最新评分标准14SystemOne系列睡眠呼吸机——安全Flex技术家族经过验证的压力释放技术增加患者舒适度15SystemOne系列睡眠呼吸机——舒适16优化的漏气补偿功能

优化的AVAPS功能（可调速率的AVAPS功能）

拓展的血氧心率监测功能人机更同步应用更广泛监测更安全无创通气临床上的重要地位短暂的辅助通气早期的辅助通气应急的通气支持辅助呼吸机撤离长期的机械通气典型病例介绍-

辅助通气不需要气管插管女性，35岁，孕32周,脊柱侧后弯、胸廓畸形导致呼吸困难、呼吸衰竭,产科希望终止妊娠。头不能后仰、插管困难，会诊目的：纤维支气管镜辅助气管插管NPPV辅助剖腹产减少气管插管的需要、减少创伤以及相关的并发症无创通气临床上的重要地位短暂的辅助通气早期的辅助通气应急的通气支持辅助呼吸机撤离长期的机械通气AECOPD无创通气指征NPPV治疗AECOPD：多中心研究英国17个医疗中心236例，pH:7.25－7.35，随机分组普通病房，医护培训插管率：NPPV组：15％常规治疗组：27％（p=0.02)pH<7.30,常规治疗（对照组）插管率高(Plant,Lancet,2000)研究的特点早期干预预设插管标准评估插管的需求和病死率探索AECOPD中无创通气的切入点病例入选标准

AECOPDpH≥7.25和PaCO2>45mmHg入住病房(非ICU)病例排除标准pH<7.25Glasgow评分<8气胸脓毒症休克呼吸停止收缩压

<90mmHg

严重心律失常多器官功能损害痰液清除能力低不合作NPPV

应用参数和时间IPAP:17.2±3.7cmH2O(平均PSV:12.9)EPAP:4.3±1.2cmH2O治疗天数:9.9±6.8天总的治疗时间:112.6±106.3Hours每天治疗时间:11.0±4.6小时

治疗第一天PaCO2

的变化早期应用NPPV降低AECOPD插管率（前瞻性随机对照研究）中国无创机械通气协作组ChinMedJ(Engl),200515.2%4.6%气管插管率的分层分析

对照组NPPV组P值汇总分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分层分析

pH<7.3026.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH≥7.3012.8%(18/141)3.9%(5/128)0.015住院期间的病死率p=0.35研究结论早期应用NPPV治疗AECOPD改善症状和血气降低插管需要在pH≥7.25和PaCO2>45mmHg的AECOPD患者中，在病房应用NPPV是有效和安全的NPPV治疗AECOPD的荟萃分析目标汇总的研究项目数总的病例数相对危险度（95％CI)治疗失败75290.51(0.38-0.67)病死率75230.41(0.26-0.64)插管率85460.42(0.31-0.59)并发症21430.32(0.18-0.56)Lightowleretal,BMJ2003;326:185etal,BMJ2003;326:185-189RespiratoryCare2004NPPV作为首选的通气方式的比例

（AECOPD和CPE）（GirouEetal,JAMA2003）Chandra1D,etal.AmJRespirCritCareMedJan15,2012在美国AECOPD机械通气起始方法选择的变化趋势严重哮喘发作NPPV的应用策略哮喘发作的严重程度无创通气的治疗目的辅助雾化吸入预防和减少插管需要替代气管插管NPPV治疗严重哮喘发作的目的：增强支气管舒张作用预防呼吸衰竭治疗早期呼吸衰竭替代气管插管[RespirCare2010;55(5):536–543]随机前瞻对照研究严重哮喘急性发作常规治疗vsNPPV+常规治疗主要终点：FEV1的改善、ICU时间和住院时间次要终点：RR、血pH,PaO2/FIO2,PaCO2,吸入药物的需求量、治疗失败率病例入选和排除标准

入选标准：

哮喘史>1年；医生判断为哮喘发作

RR>30次/Min,HR>100次/Min,SpO2%<92%(或PaO2<60mmHg)

排除标准：吸烟史>10年；COPD

紧急气管插管指征,低血压或心律紊乱妊妇,保护气道能力低无法紧密连接面罩（包括烦躁不合作）肺部渗出影，提示肺水肿、肺炎等研究流程病例入选随机分组插管通气继续治疗和观察常规治疗常规治疗+NPPV有效无效继续治疗和观察有效无效无效判断标准：由主管医生评估和决定标准：治疗1小时后，临床和血气无改善，出现神智改变、血流动力学不稳定，无法耐受面罩NPPV应用流程口鼻面罩连接起始吸气/呼气压力：8/4cmH2O.吸气压力调整：每次增加2cmH2O，最大压力20cmH2O呼气压力调整：观察人机同步（<10cmH2O)吸入氧浓度：→SpO292%.临床观察指标：气促缓解、RR降低、人机同步持续应用到达到撤离NPPV标准或治疗失败结果：对入住ICU和住院时间的影响主要的研究结果和结论NPPV组28例，常规对照组25例（年龄44±15岁，FEV1<30%）平均吸气压：12cmH2O，PEEP5cmH2O两组的RR,FEV1,PaO2/FIO2都显著改善，但两组间没有显著性差异NPPV治疗缩短ICU和住院时间，减少支气管舒张剂的用量治疗失败率：常规组4例，改为NPPV治疗有效

NPPV组2例，改为气管插管没有死亡病例结论：在重症哮喘发作患者中，NPPV可以：缩短ICU和住院时间，加快恢复，同时减少额外的支气管舒张剂的使用建议扩大观察病例数量的研究在儿童哮喘持续状态中早期应用NPPV的效果与安全性与常规治疗组相比，NPPV治疗可以：哮喘评分的改善（p<.01）改善RR（24小时后，p<.01）氧气需求量更低（2小时治疗后p<0.03）附加治疗有减少趋势（11%vs.50%;p<0.07）无严重的不良反应（1例局部皮肤发红，1例眼干）9/10可以耐受NPPV治疗结论:对于哮喘持续状态的儿童患者，在常规治疗的基础上，NPPV安全、耐受性好，有效改善临床评分等。(PediatrCritCareMed2012;13:000–000)无创正压通气治疗心源性肺水肿面鼻罩CPAP治疗心源性肺水肿：已经有多年的应用历史目前问题：有效性与安全性的比较、合适的病例选择、CPAPvsNPPV多中心随机对照研究（Navaetal

AJRCCMed2003

）130例随机分组：NPPV(10cmH2OPSV+5cmH2OPEEP)或单纯药物治疗短时反应：NPPV改善呼吸频率、气促评分、氧合指数观察的主要目标（插管率）、次要目标（住院时间、心梗、病死率）无显著差异入院时伴有CO2潴留的亚组(PaCO2>45mmHg)：插管率降低(6%vs28%,P=0.015).心源性肺水肿：目前的建议有依据支持临床应用（常规药物治疗后仍有气促和低氧血症）CPAP作为首选的模式有CO2潴留或CPAP治疗后气促改善不明显者，可使用PSV+PEEP无创通气临床上的重要地位短暂的辅助通气早期的辅助通气应急的通气支持辅助呼吸机撤离长期的机械通气急性呼吸衰竭的救治----试用NPPV还是直接气管插管？快速改善通气—成功的关键现场快速面罩辅助呼吸急诊使用无创减少气管插管率*缩短缺氧时间为气管插管提供条件*PrehospitalEmergCare2008;12(3):277-85**EurRespirJ2005;25:348-355低氧性急性呼吸衰竭患者随机前瞻对照试验3分钟插管前的氧合观察组（n=27）面罩连接呼吸机（FiO2:100%,PEEP5,PSV水平--Vt7-10ml/kg)对照(n=26)：常规的非重复呼吸气囊气管插管前先用NPPV改善氧合—气管插管的常规前处理有创与无创选择过程的考虑有紧急插管的指征吗？

(呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定等)有建立人工气道的其他要求吗？（昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）有无创通气的禁忌症吗？基础疾病评估和总体的临床判断（基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）气管插管的利弊对比优点通气保障性增加气道的保护方便吸痰和气道内操作可以使用镇静药物缺点呼吸机相关性肺炎插管相关的并发症早期通常需要镇静药物患者不能讲话不能正常咳嗽、饮食等增加患者的痛苦有可能加重氧合功能的恶化和出现并发症(Chest2007)病情的动态评估与无创通气选择疾病的严重程度疾病的时间呼吸费力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治疗1－2小时后的反应气管插管ALI/ARDS，肺炎，哮喘常规治疗开始NPPV治疗有禁忌症吗？需要辅助通气吗？是是否是否考虑NPPV辅助撤机考虑尝试NPPV拒绝气管插管吗？适合试用NPPV?是否否是改善继续NPPV治疗无改善动态掌握无创与有创的选择

Chest2007试用NPPV的“合适条件”

（低氧性呼吸衰竭）①患者清醒合作，病情相对稳定；②无痰或痰液清除能力好；③无多器官功能衰竭；④SAPSⅡ≤34；⑤NPPV治疗1~2小时后PaO2/FIO2＞175mmHg；⑥基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。(AntonelliM,etal,CritCareMed2007)NPPV转为插管的指征意识状态恶化不能清除分泌物不能耐受鼻（面）罩或其他连接方法循环不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重NPPV治疗1-4h后无改善

(PaCO2

<16%,pH<7.30，PaO2≤60mmHgorOI<164mmHg—127mmHg)RespiratoryCare1997;42:364-367SARS无创转有创的原因无创转有创：13/39例*严重呼吸困难（窘迫）:13*严重低氧血症:3*烦躁不安:6*浅昏迷:1*不耐受NIPPV:2避免出现持续的严重低氧血症、多器官损害或呼吸心跳骤停后才转为有创通气NPPV失败的预测（危险因素）COPD漏气APACHEII≥29人机不同步大量分泌物Glasgow昏迷评分≤11不依从或不耐受pH<7.25RR>35次/分

低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPSII≥35代谢性酸中毒PaO2/FIO2<146(或ARDS者治疗1小时后<175)肺炎严重低氧血症休克（CritCareMed2007）NPPV失败的预测（危险因素）COPD(1)lowerarterialpHatbaseline;(2)greaterseverityofillness(APACHE)IIscore;(3)inabilitytocoordinatewiththeventilator;(4)inabilitytominimizetheamountofmouthleakwithnasalmaskventilation;(5)lessefficientorlessrapidcorrectionofhypercapnia,pH,ortachypneaintheearlyhours;(6)functionallimitationscausedbyCOPDbeforeICUadmission,evaluatedusingascorecorrelatedtohomeactivitiesofdailyliving(ADL);(7)highernumberofmedicalcomplications(particularlyhyperglycemia)onICUadmission

低氧性呼吸衰竭(1)higherseverityscore[SimplifiedAcutePhysiologyScore(SAPS)II≥35/SAPSII>34(2)olderage(>40years);(3)presenceofacuterespiratorydistresssyndromeorcommunity-acquiredpneumonia;(4)failuretoimproveoxygenationafter1hoftreatment(PaO2:FiO2≤146(5)higherrespiratoryrateunderNIV;(6)needforvasopressors;(7)needforrenalreplacementtherapy.（BelloGetal.Noninvasiveventilation:practicaladvice.CurrOpinCritCare2013,19:1–8）NPPV辅助的气管插管？维持高浓度的吸氧和气道内正压保护医务人员（救治SARS患者时）无创通气临床上的重要地位短暂的辅助通气早期的辅助通气应急的通气支持辅助呼吸机撤离长期的机械通气撤机的前提条件引起呼吸衰竭的诱发因素（如感染等）得到有效控制神志清楚，可主动配合气道分泌物不多自主呼吸能力有所恢复血流动力学稳定动脉血气指标：PaO2/FiO2＞250mmHgPaCO2恢复急性加重前水平

pH＞7.35通气的参数：PSV<12cmH2OPEEP＜5-8cmH2OFiO2<0.4撤机的流程与策略几乎每天：评估——实施——再评估临床综合评估自主呼吸实验(SBT)应及时找出SBT失败并需要立即通气支持患者的原因建立规范的流程—NPPV在撤机过程中的策略常规氧疗vs无创通气补救vs无创通气序贯治疗氧疗有创通气无创通气撤机方法

自主呼吸试验（SBT）逐渐递减PSV水平和SIMV频率NPPV辅助撤机

NPPVIPPVP60天内的撤机率22/2517/25NS(88%)(68%)有创通气天数10.216.60.021

6.811.8

入住ICU天数15.124.00.005

5.613.760天的存活率92720.009

(NavaS.1998)（通气48小时后，SBT试验失败者）NEnglJMed350;24june10,2004PatientsRandomized(n=221)NPPV(n=114)StandardTherapy(n=107)Re-intubation(n=55)Nointubation(n=59)Nointubation(n=56)Re-intubation(n=51)Death(n=21)Death(n=7)Death(n=11)Death(n=4)AECOPD患者NPPV辅助撤机的指征

（中国多中心协作组）1、急性发作前可以行走（有一定的功能储备）2、呼吸系统感染是急性加重和插管通气的主要原因3、经过抗菌药物治疗后感染得到控制4、下列辅助通气条件下稳定和没有气促

PSV<15cmH2OFiO2<0.45、没有NPPV的禁忌症NPPV辅助AECOPD早期撤机******中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):14-182022/12/16广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所73BMJ2009;338:b1574doi:10.1136/bmj.b15742022/12/1674NoninvasiveVentilationinWeaning

无创通气辅助撤机可用于常规脱机方式失败的患者拔管后失败患者的治疗方式可应用于具有再插管高危因素的患者有创无创序贯疗法脱机其他考虑：基础疾病的考虑：COPD神经-肌肉接头气道自我保护能力与清除能力无创通气临床上的重要地位短暂的辅助通气早期的辅助通气应急的通气支持辅助呼吸机撤离长期的机械通气1、BoitanoLJ.Managementofairwayclearanceinneuromusculardisease.RespirCare2006;51(8):913-922;2、DuanJ,AnesthAnalg.2012Jun13

长期有创通气（呼吸机依赖）患者中

--有创与无创配合应用RespirCare2012;57(6):900–918.©2012COPD合并呼吸衰竭运动康复问题疲劳、不愿意活动呼吸困难限制了运动训练强度疲劳的呼吸肌肉需要休息？辅助康复训练的方法：氧疗、NPPV?研究假设：NPPV改善严重COPD患者运动过程的低氧血症和气促研究设计：随机交叉试验病例选择：严重COPD，已经接受长期NPPV治疗

20例COPD，年龄65.1±8.7岁，FEV1：27.8%,TLC:116±27%，轻微活动有气促氧疗(2.1±0.9LPM)vs氧疗+NPPVNPPV参数：IPAP:29，EPAP:4f:20O2+NPPVO2研究结论在慢性呼吸衰竭的COPD患者中，NPPV辅助步行改善低氧血症减轻气促增加步行距离预防低氧相关的并发症？AdjunctstoPhysicalTrainingofPatientsWithSevereCOPD:

OxygenorNoninvasiveVentilation?Borghi-SilvaA,Mendes,Toledo,etal.RespirCare2010;55(7):885–894研究依据与假设康复治疗对稳定期COPD有肯定的益处极严重COPD运动能力下降，无法达到康复锻炼所需要的运动量氧疗或NPPV是否可以改善运动量，改善康复的效果？病例入选标准：重度/极重度COPD，稳定期无其他心肺脑疾病

6个月内没有参加过规律的体力训练治疗药物维持稳定（支气管舒张剂+ICS)运动方案耐力运动试验：70%的最大运动量吸氧流量1-3LPM,SpO2%>90%NPPV:BiPAP-S呼吸机，IPAP从6cmH2O逐渐递增到最大耐受；IPAP:12±1cmH2O;EPAP:4±2cmH2ONIVOxygen研究结论在稳定期严重COPD患者的6分钟步行训练中，无创通气与单纯氧疗比较：改善运动耐受时间和健康相关生活质量此数据支持应用无创通气辅助运动训练需要更加大样本的临床研究AECOPD男56yFEV1=9%预计值AECOPD男56yFEV1=9%预计值无创通气长期家庭应用

治疗COPD慢性呼吸衰竭临床报道：有效小型的研究：有效（血气和症状改善）大型多中心对照研究：不一致技术与操作规范不一，入选标准的差异，观察指标的差异，依从性和质控差缺乏严格质量控制的多中心对照试验COPD睡眠相关的气体交换紊乱正常人睡眠时通气下降：快速动眼期>非快速动眼期

PaCO2增加3-7mmHg高碳酸血症性COPD患者睡眠时通气明显下降（BeckeretalAJRCCM1999）睡眠性高碳酸血症(>10mmHg)常见与早晨PaCO2增高相关

O’DonoghueetalEurRespJ2003高碳酸血症性呼吸衰竭COPD患者的睡眠研究From:O’DonoghueetalEurRespJ2003全夜经皮监测显示PCO2缓慢升高.快速动眼期急性升高早晨85例稳定期慢性呼吸衰竭的COPDNPPP与单纯O2

疗对照结果:1)PaCO2稍降低

2)改善气促和生活质量

3)对病死率和住院需要无差异无创通气在慢性气流受限中应用的澳大利亚试验(AVCAL)RDMcEvoy,1RJPierce,2DHillman,etal,Thorax2009;64:561–566AVCAL多中心平衡随机对照试验144例长期氧疗依赖的COPD患者随机分成NIV组和常规治疗组每6个月测定一次,试验时间2年2年生存率(HR)0.63,95%CI0.40to0.99,p=0.045;(修正的Cox回归模型)NIV组:48/72(67%)应用NIV>4小时/每晚(Thorax2009;64:561–566)AVCAL:NPPV治疗稳定期COPD

研究结论2/3的NIV患者坚持治疗（平均使用时间

4.5±3.2小时/晚，较好的依从性）短期应用NIV可改善睡眠质量和睡眠性CO2潴留2年随访死亡率有一定的降低（HR：0.63,95%CI：0.40to0.99,p=0.045

）PaCO2,和FEV1无变化一般健康状况、情绪和活动能力有下降[SF36问卷和情绪状态问卷(POMS)]研究结论：在长期氧疗的稳定期COPD中，NPPV可以降低病死率，但生活质量有所下降Non-invasivepositivepressureventilationforthetreatmentofseverestablechronicobstructivepulmonarydisease:aprospective,multicentre,randomised,