间质性肺病的诊断与治疗课件

间质性肺疾病的诊断与治疗概念间质性肺疾病（ILD）是以肺泡壁和肺泡腔具有不同形式和不同程度的炎症和纤维化为特征性病理改变，以因气体交换障碍和限制性通气功能障碍而导致的进行性加重的呼吸困难为主要临床表现的一组弥漫性肺疾病的总称。因ILD不仅侵及间质，还累及到肺泡腔、外周气道和血管以及它们各自衬附的上皮和内皮细胞，又称为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。分类原因明确的间质性肺疾病职业/环境相关吸入无机粉尘：矽肺、尘肺、石棉肺及铍肺等。吸入有机粉尘：外源性过敏性肺泡炎/饲鸽或嗜鸟者肺、农民肺、甘蔗渣肺、蘑菇肺等。有害气体/烟雾：氮氧化物、二氧化硫、金属氧化物、烃化合物等。

肺部感染相关病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、冠状病毒、人类免疫缺陷病毒。细菌：血行播散性肺结核、军团菌。真菌：曲霉菌、卡氏肺孢子菌。药物/治疗相关抗肿瘤药物：博来霉素、丝裂霉素、甲氨蝶呤等。抗生素及化学药物：呋喃妥因、磺胺类、米诺环素、胺碘酮、避孕药、非甾体抗炎制剂、抗痉挛药、青霉胺、秋水仙碱、美沙酮、可卡因，误服白草枯等。放射线照射、高浓度吸氧。其他

ARDS恢复期、慢性左心功能不全慢性肾功能不全、癌性淋巴管炎脂肪栓塞、移植物排斥反应原因未明的间质性肺疾病特发性间质性肺炎（IIP）特发性间质纤维化/普通型间质性肺炎（IPF/UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎间质性肺病（RBILD）急性间质性肺炎（AIP）隐源性机化性肺炎（COP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）肉芽肿/血管炎相关结节病Wegener肉芽肿坏死性结节性肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）显微镜下多血管炎遗传相关家族性肺纤维化结节性硬化症神经纤维瘤其他急性嗜酸细胞性肺炎（AEP）隐源性嗜酸细胞性肺炎（CEP）肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）肺郎汉斯组织细胞增生症（PLCH）肺泡蛋白沉积症肺泡微石症支气管肺淀粉样变特发性肺含铁血黄素沉着症IPF和IIPIPF是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。UIP不同于特发性间质性肺炎（IIP）的其它类型，如特发性脱屑性间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(DIP/RBILD）、特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）和急性间质性肺炎（AIP）。IPF的病理学肺泡结构破坏、纤维化伴蜂窝状改变和散在的成纤维细胞灶，主要累及外周肺腺泡或小叶并呈斑片状分布。病变时相不均一，新老并存，表现不均匀分布的正常肺组织、间质炎症、纤维化和蜂窝样改变并存，以外周胸膜下肺实质组织学改变最严重。间质炎症呈斑片状分布，肺泡间隔淋巴细胞、浆细胞浸润，伴Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。纤维化区由致密胶原组织构成，伴成纤维细胞灶。蜂窝状改变由囊性纤维气腔构成，纤维化和蜂窝样变区平滑肌细胞增生。SlidecourtesyofKOLeslie,MD.HISTOPATHOLOGICELEMENTS

OFUIPCHRONICINTERSTITIALINFLAMMATIONINUIPSlidecourtesyofKOLeslie,MD.SlidecourtesyofKOLeslie,MD.FIBROBLASTICFOCIINUIPIPF临床特点进行性呼吸困难干咳少痰或无痰听诊时吸气末高调湿性啰音胸部X光平片及HRCT异常发现限制性通气功能障碍，弥散功能下降IPF影像学CXR,HRCT的诊断率

DPLD敏感性特异性CXR80%82%HRCT94%100%部分ILD的胸部影像学特点影像学特点影像学特点

肺门/纵隔淋巴结肿大结节病癌性淋巴管炎淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）淋巴瘤胸膜病变石棉肺风湿性疾病结节病恶性肿瘤放射性肺炎容积不变/增加COP结节病闭塞性细支气管炎郎格罕肉芽肿病淋巴管平滑肌瘤

肺容积缩小IPF石棉肺慢性过敏性肺泡炎胶原血管病（SLE、SSc、PM）弥漫性微结节影肺泡微石症矽肺过敏性肺泡炎结节病呼吸性细支气管伴间质性肺病（RBILD）感染性肉芽肿病气胸淋巴管平滑肌瘤郎格罕肉芽肿病IPF诊断方法（二）肺功能：以限制性通气功能障碍和弥散功能障碍为主纤支镜检查:BALF（细胞学，免疫学等）肺活检：

TBLB开胸肺活检VATS按BAL液细胞异常类型ILD的归类

中性粒细胞特发性肺纤维化脱屑性间质性肺炎胶原-血管疾病石棉肺急性间质性肺炎淋巴细胞结节病外源性过敏性肺泡炎矽肺淋巴细胞性间质性肺炎嗜酸细胞嗜酸细胞性肺炎Churg-Strauss综合征嗜酸细胞增多综合征混合性隐源性机化性肺炎胶原-血管疾病非特异性间质性肺炎异常巨噬细胞外源性过敏性肺泡炎肺泡蛋白沉积症呼吸性细支气管炎间质性肺病肺泡出血肺组织活检经支气管肺活检（TBLB）不能准确取材标本太小，不能全面反映肺部病变的范围和程度，漏诊率高外科肺活检（OLB和VATS）诊断ILD最可靠的方法组织较大、病理阳性率高（＞95%）明显炎症和轻度纤维化的病变处取材及多肺叶取材VATS较OLB损伤小，大多数病例优先采用IPF鉴别诊断ILD?DPLD?IIP?IPF?非IPF?

NSIP临床表现

协和医院11例年龄稍轻平均46岁（24-59岁）病程稍短平均4.4个月（1.5-7个月）症状：咳嗽、气短、啰音等与UIP相仿影像学表现-1

X线平片中下肺野浸润性阴影较均匀分布可见间质纤维化影像NSIP影像学表现-2

HRCT

磨玻璃样阴影80%

网状阴影和浸润性阴影并存52%

实变27%

蜂窝状改变仅4%NSIP影像学UIP和NSIP的临床特征的比较UIPNSIP平均年龄约57岁约40-50岁起病情况隐匿、慢性病程亚急性隐匿起病症状干咳、呼吸困难，发热少见咳嗽、呼吸困难、消瘦发热(22-33%)杵状指25-50%10-35%HRCT网状间质性改变、蜂窝肺，病变以双肺基底部及胸膜下为主片状磨玻璃样改变。蜂窝肺少见，胸膜下明显BALF中性粒细胞增高淋巴细胞增高，CD4/CD8降低也可为中性粒细胞和嗜酸细胞增高病理新老病灶共存，蜂窝肺病变分布不均成纤维细胞灶病变在时相上具一致性含有不同程度的炎症和纤维化皮质激素治疗反应差好病死率约68%约11%对疾病的定义较确定尚不确定，有待进一步研究NSIP病理形态学特点

病变均匀一致肺泡间隔中炎症细胞（淋巴、浆细胞）浸润，伴有不同程度胶原蛋白沉积和肺组织纤维化。再可分为细胞型、纤维化型和混合型。特征IPFNSIPDIP/RBILDAIPCOPLIP平均年龄574942495550儿童患病无偶有罕见罕见无少见性别男＞女无差异男＞女无差异无差异女＞男起病隐匿亚急性／隐匿隐匿急性亚急性慢性杆状指多见少见常见无无无BALF中性粒细胞嗜酸性粒细胞淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞HRCT网状影、蜂窝肺、牵张支扩、周边基底和胸膜下斑片磨玻璃影、肺基底、胸膜下对称性、实变及蜂窝肺少见磨玻璃影、网状、结节影、无蜂窝肺弥漫磨玻璃影及实变，牵张支扩及蜂窝肺见于晚期片状实变、小结节、磨玻璃影、轻度支扩、下野及胸膜下、游走复发性磨玻璃影、小叶中心及胸膜下结节、网状影、弥漫性病理学时相不均、新老并存、肺组织、炎症、纤维化和蜂窝样变并存伴成纤维细胞灶时相一致、肺泡壁增厚、不同程度炎症或纤维化、分布均匀弥漫肺泡、呼吸细支气管腔大量巨噬细胞均匀分布、时相一致、少有纤维化弥漫性肺泡损伤小气道、肺泡腔肉芽组织增生、间质慢性炎症弥漫性肺间质、大量淋巴细胞浸润激素治疗反应差

好好差好好死亡率6811276213不详完全康复无可能可能无可能可能

目前IPF尚无确切有效的治疗方法推荐的治疗方案糖皮质激素+环磷酰胺或硫唑嘌呤1.糖皮质激素泼尼松每日0.5mg/Kg（理想体重）×4w0.25mg/Kg×8w0.125～0.25mg/Kg隔日一次2.环磷酰胺2mg/kg·d，最大量150mg/d。开始25～50mg/d，每7～14d增加25mg，直至最大量。3.硫唑嘌呤2～3mg/Kg·d，最大量150mg/d开始25～50mg/d，每7～14d增加25mg，直至最大量。治疗疗程一般治疗3个月后观察疗效，如耐受好，没有并发症及副作用，继续至少6个月以上。已治疗6个月以上病情恶化者，停止治疗或改用、合用其他药物；稳定或改善者，维持原有治疗。已治疗12个月以上病情恶化者，停止治疗或改用