急性脑梗死静脉溶栓的护理课件

脑梗死超早期介入溶栓术的观察及护理神经内科2014-3脑梗死超早期介入溶栓术的观察及护理神经内科1脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!32脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂

血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样斑3

急性脑梗死病灶中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带急性脑梗死病灶存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复\脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能的病理学基础

急性脑梗死病灶中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡急性脑梗4由于缺血半暗带仅存在于局部缺血后的早期，治疗时间窗也被限于这一特定阶段。通常以为6小时以内是恢复灌注或称再灌流的可接受时间，超过这一时间点，缺血半暗带内的神经元损伤为不可逆性，且再灌注损伤亦不可收拾。由于缺血半暗带仅存在于局部缺血后的早期，治疗时间窗也被限于这5左外侧裂高密度MCA左额叶低密度岛叶皮层受累深部灰质幸免早期缺血表现占据MCA区2/3以上脑CT的缺血早期征左外侧裂高密度MCA脑CT的缺血早期征6脑CT的缺血早期征脑CT的缺血早期征7右侧苍白球低密度外侧裂闭合岛叶“飘带”结构消失EarlyIschemicCTSigns右侧苍白球低密度EarlyIschemicCTSign8＊绿色通道

＊科学的流程

争分夺秒＊绿色通道

＊科学的流程

争分夺秒9

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系起病后3h10核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系起病后3h11

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6h核半暗带缺血与时间的关系起病后6h12教学目标熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容教学目标熟悉适应症、禁忌症13病例1病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时30分坐着休息时突发不能言语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死实验室：生化、凝血功能、血常规正常诊断：急性脑梗死治疗：1、家属签字同意静脉溶栓2、10/712时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗3、10/75PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、康复治疗4、12/7复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许渗血5、28/7出院：能简单对答，能断续阅读长句病例1病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时14溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一超早期溶栓15适应症发病6小时内，最好4.5小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25）卒中症状持续至少30min颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIA和LACICT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者适应症发病6小时内，最好4.5小时内，部分病例可放宽16绝对禁忌症活动性内出血出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常绝对禁忌症活动性内出血17相对禁忌症年龄：大于75岁有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等相对禁忌症年龄：大于75岁18溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促19尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原

溶栓药物（２）尿激酶(UK)溶栓药物（２）20溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理溶栓流程溶栓前的准备21（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中22（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组ECG知情同意书确定用药（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组23（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理选择血管:避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）选择血管:24tPA使用前的血压管理NINDSStudy入组血压上限为185/110rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗拉贝洛尔:40mg静脉注射不推荐持续性静脉给降压药难治性高血压：使用rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。tPA使用前的血压管理NINDSStudy入组血压上限为125tPA使用后的血压管理积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低5mmHg)对于不使用tPA的患者，AHA建议允许患者血压自动调节只有当血压高于220/120时才使用降压药物。tPA使用后的血压管理积极控制血压于180/105以下。(较26（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中10％剂量在1－2分钟内立即iv.其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）27（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：28用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速用药注意事项用药前嘱病人解大小便加强巡视29（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征301、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours1、生命体征监测15minutes×2hours31

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h2、NIHSS323、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血334、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h345、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克5、并发症皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长35出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍36再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗。再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速37再闭塞：发生率为10%～20%，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，再闭塞：发生率为10%～20%，发生原因尚不十分清楚。国内外38过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压39溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，

如有应及时处理溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：40溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管41健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3～6h治疗时间窗内溶栓病残率死亡率降低健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识病残率降低42健康宣教脑卒中的症状发病及时就诊预防脑血管病及早决定治疗措施健康宣教脑卒中的症状43谢谢谢谢44脑梗死超早期介入溶栓术的观察及护理神经内科2014-3脑梗死超早期介入溶栓术的观察及护理神经内科45脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!346脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂

血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样斑47

急性脑梗死病灶中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带急性脑梗死病灶存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复\脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能的病理学基础

急性脑梗死病灶中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡急性脑梗48由于缺血半暗带仅存在于局部缺血后的早期，治疗时间窗也被限于这一特定阶段。通常以为6小时以内是恢复灌注或称再灌流的可接受时间，超过这一时间点，缺血半暗带内的神经元损伤为不可逆性，且再灌注损伤亦不可收拾。由于缺血半暗带仅存在于局部缺血后的早期，治疗时间窗也被限于这49左外侧裂高密度MCA左额叶低密度岛叶皮层受累深部灰质幸免早期缺血表现占据MCA区2/3以上脑CT的缺血早期征左外侧裂高密度MCA脑CT的缺血早期征50脑CT的缺血早期征脑CT的缺血早期征51右侧苍白球低密度外侧裂闭合岛叶“飘带”结构消失EarlyIschemicCTSigns右侧苍白球低密度EarlyIschemicCTSign52＊绿色通道

＊科学的流程

争分夺秒＊绿色通道

＊科学的流程

争分夺秒53

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系起病后3h54核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系起病后3h55

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6h核半暗带缺血与时间的关系起病后6h56教学目标熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容教学目标熟悉适应症、禁忌症57病例1病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时30分坐着休息时突发不能言语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死实验室：生化、凝血功能、血常规正常诊断：急性脑梗死治疗：1、家属签字同意静脉溶栓2、10/712时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗3、10/75PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、康复治疗4、12/7复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许渗血5、28/7出院：能简单对答，能断续阅读长句病例1病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时58溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一超早期溶栓59适应症发病6小时内，最好4.5小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25）卒中症状持续至少30min颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIA和LACICT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者适应症发病6小时内，最好4.5小时内，部分病例可放宽60绝对禁忌症活动性内出血出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常绝对禁忌症活动性内出血61相对禁忌症年龄：大于75岁有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等相对禁忌症年龄：大于75岁62溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促63尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原

溶栓药物（２）尿激酶(UK)溶栓药物（２）64溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理溶栓流程溶栓前的准备65（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中66（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组ECG知情同意书确定用药（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组67（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理选择血管:避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）选择血管:68tPA使用前的血压管理NINDSStudy入组血压上限为185/110rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗拉贝洛尔:40mg静脉注射不推荐持续性静脉给降压药难治性高血压：使用rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。tPA使用前的血压管理NINDSStudy入组血压上限为169tPA使用后的血压管理积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低5mmHg)对于不使用tPA的患者，AHA建议允许患者血压自动调节只有当血压高于220/120时才使用降压药物。tPA使用后的血压管理积极控制血压于180/105以下。(较70（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中10％剂量在1－2分钟内立即iv.其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）71（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：72用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速用药注意事项用药前嘱病人解大小便加强巡视73（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征741、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours1、生命体征监测15minutes×2hours75

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h2、NIHSS763、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血774、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h785、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克5、并发症皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长79出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。出血：当患者