肿瘤学食管癌课件

食管癌1食管癌1概念发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约20万人死于食管癌男多于女，年龄＞40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人2概念发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤2流行病学——高发区国外：中亚、非洲、法国北部和中南美国内：太行山区、秦岭东部地区、大别山区、四川北部、闽南和广东潮汕地区、苏北地区河南林县居全国之最3流行病学——高发区国外：中亚、非洲、法国北部和中南美3流行病学——发病率男性31.66/10万女性15.93/10万占各部位癌死亡率第二位仅次于胃癌4流行病学——发病率男性31.66/10万4病因学——多因素致病1亚硝胺及真菌：亚硝胺类化合物具有高度致癌性；真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数真菌合成亚硝胺；2遗传和基因：食管癌显著的家族聚集现象，河南林县阳性家族史占60%；3营养不良及微量元素缺乏：维生素类缺乏，VitA、B2、C等；微量元素钼、铁、锌等缺乏；4不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等；5其他因素：食管慢性炎症、粘膜损伤等，Barrett食管等。5病因学——多因素致病1亚硝胺及真菌：亚硝胺类化合物具有高度病理学——

食管分段国际抗癌联盟(UICC)在1987年发表的恶性肿瘤TNM分期标准中采用的食管分段标准InternationalUnionAgainstCancer(UICC).HermanekP.Solin,LH,eas.TNM-classificationofmalignanttumorsed4.BerlinNewYork:Springer-Verlag,1987.6病理学——食管分段国际抗癌联盟(UICC)在1987病理学——

食管分段在国内于1940年吴氏提出食管分为上、中、下三段,即上段自第六颈椎平面食管入口至主动脉弓上缘平面,以下肺静脉干下缘平面至贲门口为下段,介于二者之间部份为中段。黄氏等认为此分段缺点：第一,下肺静脉在x线定位和临床划分上均困难;第二,主动脉弓段和气管段食管癌的手术难度、切除率和预后均有不同等不足。黄家驷,吴阶平:外科学。人民卫生出版社，1982:229。黄国俊,谷铣之,王正颜等:关于修改我国食管癌病变部位分段和临床病理分期的建议。中华肿瘤杂志1988;10(4):316-317,315.7病理学——食管分段在国内于1940年吴氏提出食管分为上、病理学——

食管分段颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20cm。胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25cm。胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30cm。胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm。食管管壁：粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜，无浆膜层。食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准8病理学——食管分段颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的病理学——

好发部位9病理学——好发部位9病理学——

大体分型早期：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型或隆起型。中晚期：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。10病理学——大体分型早期：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型髓质型

最常见，约占60%，管壁明显增厚并向腔内外扩展，呈中重度梗阻，造影可见充盈缺损及狭窄，可伴有肿瘤的软组织影；大体标本切面为灰白色，为致密的实体肿块11髓质型最常见，约占60%，管壁明显增厚并向腔内外扩展蕈伞型约占15%，卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。12蕈伞型约占15%，卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起溃疡型

约占10%，瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。13溃疡型约占10%，瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡缩窄型约占10%，瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。14缩窄型约占10%，瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全腔内型少见，约占2~5%，癌肿呈息肉样向食管腔内突出。15腔内型少见，约占2~5%，癌肿呈息肉样向食管腔内突出

鳞癌（多见）腺癌（少见）欧美：腺癌多见。病理学——

组织学分型16鳞癌（多见）腺癌（少见）欧美：腺癌多见。病理学—1）食管壁内扩散：食管粘膜及粘膜下层丰富的淋巴管相互交通，癌细胞沿淋巴管向上下扩散，显微扩散范围大于肉眼所见；2）直接扩散：直接向四周扩散，穿透肌层和外膜，侵及临近组织和器官；3）淋巴转移(主要)

颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结、锁骨上、颈淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围、膈下、胃左4）血行转移：发生较晚，肺、肝、肾、肋骨、脊柱等转移和扩散171）食管壁内扩散：食管粘膜及粘膜下层丰富的淋巴管相互交通，癌临床分期食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。肿瘤部位：按肿瘤的上缘界定。18临床分期食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近临床分期—T分期标准Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。美国癌症联合会（AJCC）2009年公布的食管癌国际分期标准19临床分期—T分期标准美国癌症联合会（AJCC）2009年公布临床分期—N、M、G分期标准美国癌症联合会（AJCC）2009年公布的食管癌国际分期标准N分期标准——区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移；N1:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。M分期标准——远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。G分期标准——肿瘤分化程度Gx：分化程度不能确定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。20临床分期—N、M、G分期标准美国癌症联合会（AJCC）200临床分期21临床分期21临床分期22临床分期22临床分期T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

23临床分期T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅临床分期*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。

食管癌区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结；胸段食管癌：纵膈淋巴结及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。24临床分期*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录临床分期*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。

25临床分期*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,临床分期26临床分期26早期表现症状不明显；吞咽粗硬食物不适感；咽下食物梗噎感；胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛；停滞感、异物感；症状时重时轻临床表现27早期表现症状不明显；临床表现27进展期表现1.典型症状：进行性咽下困难，干食物半流食水和唾液；2.常吐粘液样痰：下咽的唾液和食管的分泌物；3.逐渐消瘦、脱水、无力临床表现28进展期表现1.典型症状：进行性咽下困难，干食物晚期表现持续胸痛或背痛：癌肿侵犯食管外组织；声音嘶哑：侵犯喉返神经；Horner综合征：压迫颈交感神经节；吞咽水或食物时剧烈呛咳：食管、气管或支气管瘘；恶病质：消瘦、贫血、低蛋白；黄疸、腹水、昏迷等：肝脏、脑转移；临床表现29晚期表现持续胸痛或背痛：癌肿侵犯食管外组织；临床表现29体格检查锁骨上肿大淋巴结；胸、腹水远处转移体征；30体格检查锁骨上肿大淋巴结；30临床诊断1.病史、体格检查2.食道钡餐X线检查3.纤维食管镜检查4.食管拉网检查5.CT检查、PET—CT检查、ECT6.超声内镜检查31临床诊断1.病史、体格检查31早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断32早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断323.小的充盈缺损4.小的龛影333.小的充盈缺损33中、晚期X线表现

明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。34中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬纤维食管镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：

a.直观

b.可以活检

c.早期癌阳性率高35纤维食管镜检查目的：35食管镜下染色检查

肿瘤组织正常组织2％甲苯胺蓝36食管镜下染色检查2％甲苯胺蓝36食管镜下染色检查

癌变组织正常组织3％Lugol碘溶液37食管镜下染色检查3％Lugol碘溶液37食管拉网特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网38食管拉网特点：38早期(无吞咽困难者)1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张鉴别诊断39早期(无吞咽困难者)1.食管炎鉴别诊断39进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤鉴别诊断40进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤鉴预防对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。措施：

1.病因学预防：改良饮水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。41预防对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查治疗治疗原则：以手术为主的综合性治疗，综合治疗，两种以上疗法同时或先后应用。治疗方法：手术治疗、放射治疗、化学治疗、传统中医、中药及其他等。选择依据：？机体状态、病理类型、临床分期……推荐一个多学科(康复)综合治疗小组包括外科、内科、放疗、胃肠病专家、放射科医生和病理学专家。42治疗治疗原则：以手术为主的综合性治疗，综合治疗，两种以治疗——内镜治疗食管原位癌的内镜治疗：食管原位癌，内镜下粘膜切除，术后5年生存率86%—100%T分期、内镜科与外科配合；43治疗——内镜治疗食管原位癌的内镜治疗：食管原位癌，内治疗——外科治疗治疗食管癌首选方法；适应证：全身情况良好，有较好心肺功能储备，无明显远处转移征象者(颈部淋巴结、腹腔淋巴结？）；禁忌证：全身情况差，已呈恶病质或严重的心、肺、肝、肾功能不全者；病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔征象；已有远处转移者。手术径路：左胸切口胸腹联合切口颈胸腹三切口44治疗——外科治疗治疗食管癌首选方法；左胸切口根治性切除：切除食管大部分，长度应距癌瘤上、下5～8cm以上，范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结；有人认为作全食管切除；吻合部位：下段癌主动脉弓上中段或上段癌颈部代食管器官：胃（常用）、结肠或空肠；并发症：吻合口瘘和吻合口狭窄治疗——外科治疗45根治性切除：切除食管大部分，长度应距癌瘤上、下5～8cm以上治疗——外科治疗经食管裂孔钝性剥除食管癌：适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸；可并发喉返神经麻痹和食管床大出血；现已用电视胸腔镜替代；对于晚期患者，不能根治或放疗、进食困难者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。46治疗——外科治疗经食管裂孔钝性剥除食管癌：适用于心、肺治疗——外科治疗手术切除率、并发症发生率、5年和10年生存率；（国内略优）外科原则：食管癌NCCN指南200947治疗——外科治疗手术切除率、并发症发生率、5年和10年治疗——放射治疗单纯放射疗法：包括根治性和姑息性放疗；多用于颈段、胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者；放疗和手术综合治疗：术前辅助：提高手术切除率，术前2～3周放疗；术后辅助：术中切除不彻底者，术后3～6周开始。48治疗——放射治疗单纯放射疗法：包括根治性和姑息性放疗；治疗——化学治疗多与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合治疗。49治疗——化学治疗多与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相病例讨论——病例一男性，49岁，于1周前因饮酒后自觉胃部不适就诊于内蒙古通辽市医院，行电子胃镜检查于距门齿25cm处见不规则溃疡，边缘隆起，行活检明确为食管癌，病程中患者一般状态良好，无发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无心悸，无盗汗，无头痛，无腹痛腹泻，无声音嘶哑，无恶心、呕吐，食欲、睡眠良好，二便正常，近期体重无明显下降。既往高血压病史5年，未规律服药，否认家族病及遗传病病史，吸烟史30年，平均每日20支；饮酒史20年，平均每日半斤。查体未见明显异常。辅助检查：胃镜报告及胸部CT见附件。50病例讨论——病例一男性，49岁，于1周前因饮酒后自觉胃部不适病例讨论——病例一讨论问题：1根据以上病史及辅助检查，请做出主要诊断，并提出诊断依据；2为进一步治疗，还需要做出哪些辅助检查；3提出你的治疗方案并说明选择的依据；51病例讨论——病例一讨论问题：51病例讨论——病例二男性，66岁，患者于2个月前无明显诱因出现吞咽困难，以干硬食物为主，自觉腹部胀痛，未经治疗。6天前上述症状明显加重，吞咽半流食时自觉咽下困难，为系统治疗入院。病程中患者一般状态良好，饮食睡眠尚可，二便如常。近期体重未见明显减轻。既往健康，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认家族遗传病史，查体无阳性体征。辅助检查见附件。CT52病例讨论——病例二男性，66岁，患者于2个月前无明显诱因出现病例讨论——病例二讨论问题：1该患者的典型症状是什么？2根据以上病史及辅助检查，请做出主要诊断，并提出治疗方案，如需手术，请选择术式并说明依据；3术后病理结果见附件，根据病理结果，请确定临床分期并说明患者出院后的注意事项包括哪几个方面？53病例讨论——病例二讨论问题：53病例讨论——病例三男性，57岁，患者于1周前无明显诱因进食后自觉哽噎感，无胸骨后疼痛，无恶心、呕吐，未经诊治。1天前在当地医院查食管镜见食管糜烂，病理诊断为鳞癌。病程中患者一般状态尚可，饮食睡眠良好，二便如常。近期体重未见明显减轻。辅助检查见附件。CT54病例讨论——病例三男性，57岁，患者于1周前无明显诱因进食后病例讨论——病例三讨论问题：1请根据该患者的辅助检查确定其临床分期，并选择出适合该患者的治疗方案；55病例讨论——病例三讨论问题：55病例讨论——病例四男性，70岁，进食哽噎感3个月。该患缘于3个月前出现进食哽噎感，10天前出现声音嘶哑，5天前于我院耳鼻喉科行喉镜检查发现声带麻痹。辅助检查：肺部CT检查发现食管病变，电子胃镜检查发现距门齿约23cm处见不规则溃疡型肿物，取活组织病理检查，病理结果回报：中分化鳞状细胞癌。56病例讨论——病例四男性，70岁，进食哽噎感3个月。该患缘于3病例讨论——病例四讨论问题：1对于该患者，你觉得还应该做出哪些相关检查？2请你根据该患者现有的辅助检查确定其分期，并选择出你认为合适的治疗方案；3对于治疗后的随访，你有哪些建议？57病例讨论——病例四讨论问题：57谢谢58谢谢58早期食管癌钡剂造影表现为食管上段右前壁局限性管壁凹陷，呈碟形充盈缺损（箭头），边缘光滑，局部管壁僵直，黏膜无改变。图1：早期食管癌59早期食管癌钡剂造影表现为食管上段右前壁局限性管壁凹陷，呈碟形图2：钡剂造影示食管充盈缺损，黏膜紊乱、皱襞消失。图2：中、晚期食管癌钡餐造影60图2：钡剂造影示食管充盈缺损，黏膜紊乱、皱襞消失。60图3：钡剂造影示食管龛影。图3：中、晚期食管癌61图3：钡剂造影示食管龛影。61图4：钡剂造影示食管黏膜中断破坏图4：中、晚期食管癌62图4：钡剂造影示食管黏膜中断破坏62图5：钡剂造影示食管管腔狭窄，狭窄上端食管黏膜紊乱。图5：中、晚期食管癌63图5：钡剂造影示食管管腔狭窄，狭窄上端食管黏膜紊乱。63图6：钡剂造影示食管软组织影。图6：中、晚期食管癌64图6：钡剂造影示食管软组织影。64图1：早期食管癌的内镜表现为黏膜局限性充血、红润、浅表血管模糊。图1：早期食管癌内镜65图1：早期食管癌的内镜表现为黏膜局限性充血、红润、浅表血管模图2：中、晚期食管癌的内镜表现为菜花样肿物突入管腔，管壁僵硬，黏膜破坏，管腔严重狭窄。图2：中、晚期食管癌66图2：中、晚期食管癌的内镜表现为菜花样肿物突入管腔，管壁僵硬图3：卢戈氏液染色后正常黏膜染为黑色或棕黑色，而肿瘤区域不染色。图3：食管癌内镜染色67图3：卢戈氏液染色后正常黏膜染为黑色或棕黑色，而肿瘤区域不染图1a：T1食管癌表现为食管肿瘤侵犯了食管黏膜下层但未穿透到食管固有肌层。图中箭头所指的高回声带为黏膜下层。图1b：图1a的示意图。68图1a：T1食管癌表现为食管肿瘤侵犯了食管黏膜下层但未穿透到图2a：T2食管癌表现为食管肿瘤侵犯了食管固有肌层但未穿透食管外膜。图中箭头所指处为固有肌层和外膜之间。图2b：内镜超声T2食管癌示意图。69图2a：T2食管癌表现为食管肿瘤侵犯了食管固有肌层但未穿透食图3a：T3食管癌表现为食管肿瘤穿透食管外膜但未侵犯邻近组织和器官。图中箭头所指处为食管外膜图3b：图3a的示意图。70图3a：T3食管癌表现为食管肿瘤穿透食管外膜但未侵犯邻近组织图4a：T4食管癌表现为食管肿瘤侵犯降主动脉。图中箭头所指处为降主动脉。图4b：图4a的示意图。71图4a：T4食管癌表现为食管肿瘤侵犯降主动脉。图中箭头所指处图5a：T3N1食管癌表现为食管肿瘤穿透食管外膜但未侵犯邻近组织和器官，食管旁肿大淋巴结。图中黑色箭头所指处为肿瘤穿透食管外膜，白色箭头所指为肿大淋巴结。图5b：图5a的示意图。72图5a：T3N1食管癌表现为食管肿瘤穿透食管外膜但未侵犯邻图6a：经食管超声内镜引导下食管旁肿大淋巴结细针穿刺。图6b：图6a的示意图。73图6a：经食管超声内镜引导下食管旁肿大淋巴结细针穿刺。73图1和图2：食管癌的CT表现为食管管壁增厚，可为偏心性增厚或向心性增厚74图1和图2：食管癌的CT表现为食管管壁增厚，可为偏心性增厚或图3：食管癌的CT表现为食管腔内不规则肿物。图4：CT显示食管癌侵犯气管，箭头所指为肿瘤侵犯主气管的膜部。75图3：食管癌的CT表现为食管腔内不规则肿物。75图5和图6：CT扫描显示食管癌侵犯主动脉。76图5和图6：CT扫描显示食管癌侵犯主动脉。76图1：PET检查显示食管肿瘤及周围转移淋巴结77图1：PET检查显示食管肿瘤及周围转移淋巴结7778787979食管平滑肌瘤图1和图2：钡剂造影表现为充盈缺损但黏膜保持完整。食管呈现光滑的半月状压迹，轮廓清晰，肿物影与食管壁近端及远端呈现锐角80食管平滑肌瘤80图3：内镜表现为圆形肿物突向腔内，其表面黏膜完整，肿物在黏膜下可活动。图4：CT表现为食管壁局限性增厚，食管管腔受压变形。81图3：内镜表现为圆形肿物突向腔内，其表面黏膜完整，肿物在黏膜图5：超声内镜表现为肿瘤呈均质低回声，与正常食管肌层相延续，黏膜及黏膜下层光滑完整，边界清楚，与周围组织无粘连，局部淋巴结无肿大。82图5：超声内镜表现为肿瘤呈均质低回声，与正常食管肌层相延续，图1：钡剂造影表现为食管中、下段管腔严重狭窄。图2：CT表现为食管管腔狭窄，管壁增厚83图1：钡剂造影表现为食管中、下段管腔严重狭窄。83图3：内镜表现为管腔狭窄，黏膜糜烂伴深浅不一的溃疡。图4：超声内镜表现84图3：内镜表现为管腔狭窄，黏膜糜烂伴深浅不一的溃疡。84图1：早期贲门失弛缓症的钡剂造影表现。食管下端呈鸟嘴样逐渐狭窄，其边缘规则，狭窄近端食管轻度扩张。图2：中期贲门失弛缓症的钡剂造影表现。食管下端呈萝卜根样逐渐变细狭窄，狭窄段食管腔边缘光滑，管壁柔软，近端食管扩张明显。图3：晚期贲门失弛缓症的钡剂造影表现。上段食管高度扩张，形成巨大食管。食管狭窄非常严重。85图1：早期贲门失弛缓症的钡剂造影表现。食管下端呈鸟嘴样逐渐图1：可见贲门处紧紧关闭，表面黏膜正常。图2：食管下段高度扩张。图3：可见食管下段大量潴留物。86图1：可见贲门处紧紧关闭，表面黏膜正常。86图1和图2：咽食管憩室图1和图2：食管钡剂造影，侧位片上可见自环状肌上后方突出的半球形囊袋影；憩室壁较光滑。87图1和图2：咽食管憩室87图3：食管中段憩室图3：钡剂造影显示食管中段单发广基憩室，囊底有少量钡剂潴留。88图3：食管中段憩室88图4：食管膈上憩室钡剂造影表现为憩室紧靠膈面。89图4：食管膈上憩室89图1：食管憩室内镜：内镜显示正常食管腔的一侧可见憩室开口90图1：食管憩室内镜：90Horner综合征：上睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗。91Horner综合征：上睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗。食管癌92食管癌1概念发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约20万人死于食管癌男多于女，年龄＞40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人93概念发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤2流行病学——高发区国外：中亚、非洲、法国北部和中南美国内：太行山区、秦岭东部地区、大别山区、四川北部、闽南和广东潮汕地区、苏北地区河南林县居全国之最94流行病学——高发区国外：中亚、非洲、法国北部和中南美3流行病学——发病率男性31.66/10万女性15.93/10万占各部位癌死亡率第二位仅次于胃癌95流行病学——发病率男性31.66/10万4病因学——多因素致病1亚硝胺及真菌：亚硝胺类化合物具有高度致癌性；真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数真菌合成亚硝胺；2遗传和基因：食管癌显著的家族聚集现象，河南林县阳性家族史占60%；3营养不良及微量元素缺乏：维生素类缺乏，VitA、B2、C等；微量元素钼、铁、锌等缺乏；4不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等；5其他因素：食管慢性炎症、粘膜损伤等，Barrett食管等。96病因学——多因素致病1亚硝胺及真菌：亚硝胺类化合物具有高度病理学——

食管分段国际抗癌联盟(UICC)在1987年发表的恶性肿瘤TNM分期标准中采用的食管分段标准InternationalUnionAgainstCancer(UICC).HermanekP.Solin,LH,eas.TNM-classificationofmalignanttumorsed4.BerlinNewYork:Springer-Verlag,1987.97病理学——食管分段国际抗癌联盟(UICC)在1987病理学——

食管分段在国内于1940年吴氏提出食管分为上、中、下三段,即上段自第六颈椎平面食管入口至主动脉弓上缘平面,以下肺静脉干下缘平面至贲门口为下段,介于二者之间部份为中段。黄氏等认为此分段缺点：第一,下肺静脉在x线定位和临床划分上均困难;第二,主动脉弓段和气管段食管癌的手术难度、切除率和预后均有不同等不足。黄家驷,吴阶平:外科学。人民卫生出版社，1982:229。黄国俊,谷铣之,王正颜等:关于修改我国食管癌病变部位分段和临床病理分期的建议。中华肿瘤杂志1988;10(4):316-317,315.98病理学——食管分段在国内于1940年吴氏提出食管分为上、病理学——

食管分段颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20cm。胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25cm。胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30cm。胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm。食管管壁：粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜，无浆膜层。食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准99病理学——食管分段颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的病理学——

好发部位100病理学——好发部位9病理学——

大体分型早期：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型或隆起型。中晚期：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。101病理学——大体分型早期：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型髓质型

最常见，约占60%，管壁明显增厚并向腔内外扩展，呈中重度梗阻，造影可见充盈缺损及狭窄，可伴有肿瘤的软组织影；大体标本切面为灰白色，为致密的实体肿块102髓质型最常见，约占60%，管壁明显增厚并向腔内外扩展蕈伞型约占15%，卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。103蕈伞型约占15%，卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起溃疡型

约占10%，瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。104溃疡型约占10%，瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡缩窄型约占10%，瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。105缩窄型约占10%，瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全腔内型少见，约占2~5%，癌肿呈息肉样向食管腔内突出。106腔内型少见，约占2~5%，癌肿呈息肉样向食管腔内突出

鳞癌（多见）腺癌（少见）欧美：腺癌多见。病理学——

组织学分型107鳞癌（多见）腺癌（少见）欧美：腺癌多见。病理学—1）食管壁内扩散：食管粘膜及粘膜下层丰富的淋巴管相互交通，癌细胞沿淋巴管向上下扩散，显微扩散范围大于肉眼所见；2）直接扩散：直接向四周扩散，穿透肌层和外膜，侵及临近组织和器官；3）淋巴转移(主要)

颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结、锁骨上、颈淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围、膈下、胃左4）血行转移：发生较晚，肺、肝、肾、肋骨、脊柱等转移和扩散1081）食管壁内扩散：食管粘膜及粘膜下层丰富的淋巴管相互交通，癌临床分期食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。肿瘤部位：按肿瘤的上缘界定。109临床分期食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近临床分期—T分期标准Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。美国癌症联合会（AJCC）2009年公布的食管癌国际分期标准110临床分期—T分期标准美国癌症联合会（AJCC）2009年公布临床分期—N、M、G分期标准美国癌症联合会（AJCC）2009年公布的食管癌国际分期标准N分期标准——区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移；N1:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。M分期标准——远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。G分期标准——肿瘤分化程度Gx：分化程度不能确定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。111临床分期—N、M、G分期标准美国癌症联合会（AJCC）200临床分期112临床分期21临床分期113临床分期22临床分期T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

114临床分期T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅临床分期*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。

食管癌区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结；胸段食管癌：纵膈淋巴结及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。115临床分期*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录临床分期*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。

116临床分期*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,临床分期117临床分期26早期表现症状不明显；吞咽粗硬食物不适感；咽下食物梗噎感；胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛；停滞感、异物感；症状时重时轻临床表现118早期表现症状不明显；临床表现27进展期表现1.典型症状：进行性咽下困难，干食物半流食水和唾液；2.常吐粘液样痰：下咽的唾液和食管的分泌物；3.逐渐消瘦、脱水、无力临床表现119进展期表现1.典型症状：进行性咽下困难，干食物晚期表现持续胸痛或背痛：癌肿侵犯食管外组织；声音嘶哑：侵犯喉返神经；Horner综合征：压迫颈交感神经节；吞咽水或食物时剧烈呛咳：食管、气管或支气管瘘；恶病质：消瘦、贫血、低蛋白；黄疸、腹水、昏迷等：肝脏、脑转移；临床表现120晚期表现持续胸痛或背痛：癌肿侵犯食管外组织；临床表现29体格检查锁骨上肿大淋巴结；胸、腹水远处转移体征；121体格检查锁骨上肿大淋巴结；30临床诊断1.病史、体格检查2.食道钡餐X线检查3.纤维食管镜检查4.食管拉网检查5.CT检查、PET—CT检查、ECT6.超声内镜检查122临床诊断1.病史、体格检查31早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断123早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断323.小的充盈缺损4.小的龛影1243.小的充盈缺损33中、晚期X线表现

明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。125中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬纤维食管镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：

a.直观

b.可以活检

c.早期癌阳性率高126纤维食管镜检查目的：35食管镜下染色检查

肿瘤组织正常组织2％甲苯胺蓝127食管镜下染色检查2％甲苯胺蓝36食管镜下染色检查

癌变组织正常组织3％Lugol碘溶液128食管镜下染色检查3％Lugol碘溶液37食管拉网特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网129食管拉网特点：38早期(无吞咽困难者)1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张鉴别诊断130早期(无吞咽困难者)1.食管炎鉴别诊断39进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤鉴别诊断131进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤鉴预防对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。措施：

1.病因学预防：改良饮水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。132预防对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查治疗治疗原则：以手术为主的综合性治疗，综合治疗，两种以上疗法同时或先后应用。治疗方法：手术治疗、放射治疗、化学治疗、传统中医、中药及其他等。选择依据：？机体状态、病理类型、临床分期……推荐一个多学科(康复)综合治疗小组包括外科、内科、放疗、胃肠病专家、放射科医生和病理学专家。133治疗治疗原则：以手术为主的综合性治疗，综合治疗，两种以治疗——内镜治疗食管原位癌的内镜治疗：食管原位癌，内镜下粘膜切除，术后5年生存率86%—100%T分期、内镜科与外科配合；134治疗——内镜治疗食管原位癌的内镜治疗：食管原位癌，内治疗——外科治疗治疗食管癌首选方法；适应证：全身情况良好，有较好心肺功能储备，无明显远处转移征象者(颈部淋巴结、腹腔淋巴结？）；禁忌证：全身情况差，已呈恶病质或严重的心、肺、肝、肾功能不全者；病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔征象；已有远处转移者。手术径路：左胸切口胸腹联合切口颈胸腹三切口135治疗——外科治疗治疗食管癌首选方法；左胸切口根治性切除：切除食管大部分，长度应距癌瘤上、下5～8cm以上，范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结；有人认为作全食管切除；吻合部位：下段癌主动脉弓上中段或上段癌颈部代食管器官：胃（常用）、结肠或空肠；并发症：吻合口瘘和吻合口狭窄治疗——外科治疗136根治性切除：切除食管大部分，长度应距癌瘤上、下5～8cm以上治疗——外科治疗经食管裂孔钝性剥除食管癌：适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸；可并发喉返神经麻痹和食管床大出血；现已用电视胸腔镜替代；对于晚期患者，不能根治或放疗、进食困难者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。137治疗——外科治疗经食管裂孔钝性剥除食管癌：适用于心、肺治疗——外科治疗手术切除率、并发症发生率、5年和10年生存率；（国内略优）外科原则：食管癌NCCN指南2009138治疗——外科治疗手术切除率、并发症发生率、5年和10年治疗——放射治疗单纯放射疗法：包括根治性和姑息性放疗；多用于颈段、胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者；放疗和手术综合治疗：术前辅助：提高手术切除率，术前2～3周放疗；术后辅助：术中切除不彻底者，术后3～6周开始。139治疗——放射治疗单纯放射疗法：包括根治性和姑息性放疗；治疗——化学治疗多与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合治疗。140治疗——化学治疗多与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相病例讨论——病例一男性，49岁，于1周前因饮酒后自觉胃部不适就诊于内蒙古通辽市医院，行电子胃镜检查于距门齿25cm处见不规则溃疡，边缘隆起，行活检明确为食管癌，病程中患者一般状态良好，无发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无心悸，无盗汗，无头痛，无腹痛腹泻，无声音嘶哑，无恶心、呕吐，食欲、睡眠良好，二便正常，近期体重无明显下降。既往高血压病史5年，未规律服药，否认家族病及遗传病病史，吸烟史30年，平均每日20支；饮酒史20年，平均每日半斤。查体未见明显异常。辅助检查：胃镜报告及胸部CT见附件。141病例讨论——病例一男性，49岁，于1周前因饮酒后自觉胃部不适病例讨论——病例一讨论问题：1根据以上病史及辅助检查，请做出主要诊断，并提出诊断依据；2为进一步治疗，还需要做出哪些辅助检查；3提出你的治疗方案并说明选择的依据；142病例讨论——病例一讨论问题：51病例讨论——病例二男性，66岁，患者于2个月前无明显诱因出现吞咽困难，以干硬食物为主，自觉腹部胀痛，未经治疗。6天前上述症状明显加重，吞咽半流食时自觉咽下困难，为系统治疗入院。病程中患者一般状态良好，饮食睡眠尚可，二便如常。近期体重未见明显减轻。既往健康，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认家族遗传病史，查体无阳性体征。辅助检查见附件。CT143病例讨论——病例二男性，66岁，患者于2个月前无明显诱因出现病例讨论——病例二讨论问题：1该患者的典型症状是什么？2根据以上病史及辅助检查，请做出主要诊断，并提出治疗方案，如需手术，请选择术式并说明依据；3术后病理结果见附件，根据病理结果，请确定临床分期并说明患者出院后的注意事项包括哪几个方面？144病例讨论——病例二讨论问题：53病例讨论——病例三男性，57岁，患者于1周前无明显诱因进食后自觉哽噎感，无胸骨后疼痛，无恶心、呕吐，未经诊治。1天前在当地医院查食管镜见食管糜烂，病理诊断为鳞癌。病程中患者一般状态尚可，饮食睡眠良好，二便如常。近期体重未见明显减轻。辅助检查见附件。CT145病例讨论——病例三男性，57岁，患者于1周前无明显诱因进食后病例讨论——病例三讨论问题：1请根据该患者的辅助检查确定其临床分期，并选择出适合该患者的治疗方案；146病例讨论——病例三讨论问题：55病例讨论——病例四男性，70岁，进食哽噎感3个月。该患缘于3个月前出现进食哽噎感，10天前出现声音嘶哑，5天前于我院耳鼻喉科行喉镜检查发现声带麻痹。辅助检查：肺部CT检查发现食管病变，电子胃镜检查发现距门齿约23cm处见不规则溃疡型肿物，取活组织病理检查，病理结果回报：中分化鳞状细胞癌。147病例讨论——病例四男性，70岁，进食哽噎感3个月。该患缘于3病例讨论——病例四讨论问题：1对于该患者，你觉得还应该做出哪些相关检查？2请你根据该患者现有的辅助检查确定其分期，并选择出你认为合适的治疗方案；3对于治疗后的随访，你有哪些建议？148病例讨论——病例四讨论问题：57谢谢149谢谢58早期食管癌钡剂造影表现为食管上段右前壁局限性管壁凹陷，呈碟形充盈缺损（箭头），边缘光滑，局部管壁僵直，黏膜无改变。图1：早期食管癌150早期食管癌钡剂造影表现为食管上段右前壁局限性管壁凹陷，呈碟形图2：钡剂造影示食管充盈缺损，黏膜紊乱、皱襞消失。图2：中、晚期食管癌钡餐造影151图2：钡剂造影示食管充盈缺损，黏膜紊乱、皱襞消失。60图3：钡剂造影示食管龛影。图3：中、晚期食管癌152图3：钡剂造影示食管龛影。61图4：钡剂造影示食管黏膜中断破坏图4：中、晚期食管癌153图4：钡剂造影示食管黏膜中断破坏62图5：钡剂造影示食管管腔狭窄，狭窄上端食管黏膜紊乱。图5：中、晚期食管癌154图5：钡剂造影示食管管腔狭窄，狭窄上端食管黏膜紊乱。63图6：钡剂造影示食管软组织影。图6：中、晚期食管癌155图6：钡剂造影示食管软组织影。64图1：早期食管癌的内镜表现为黏膜局限性充血、红润、浅表血管模糊。图1：早期食管癌内镜156图1：早期食管癌的内镜表现为黏膜局限性充血、红润、浅表血管模图2：中、晚期食管癌的内镜表现为菜花样肿物突入管腔，管壁僵硬，黏膜破坏，管腔严重狭窄。图2：中、晚期食管癌157图2：中、晚期食管癌的内镜表现为菜花样肿物突入管