患者安全目标解读课件

2013年患者安全目标解读

危急值、不良事件、身份识别南京市浦口医院医务科2013年8月14日医疗质控培训资料之一2013年患者安全目标解读

危急值、不良事件、身份识别南京市1提

纲2013年患者十大安全目标患者身份识别“危急值”报告制度医疗安全（不良）事件上报提纲2013年患者十大安全目标2卫生部颁发的2013年患者十大安全目标卫生部颁发的2013年患者十大安全目标3目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性41、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术5目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

在这个目标中，要求任何一个医疗机构，都一定要制定出适合本单位的“危急值”报告制。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。在这种情况下，如果这个检验报告，或者报告，还按照标准流程发布的话，那么可能要耽误时间，而耽误掉的时间将使病人丧失重要的治疗机会。在这种情况下，需要采取尽可能快的手段，来进行报告，这就是“危机值”报告知道的意义所在，在这里也有几点建议：1、制定“危机值”报告制度。“危机值”不一定鉴于检验科室，而不是只有这种检验科做出的这些化验数值才是“危机值”，放射科的图片上一些表现，比如，夹层动脉瘤，超声科一些超生报告，比如内出血的超生报告，再加上心电图的一些特意情况，都应当被纳入到“危机值”的范畴中去。2、“危急值”具体项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。在这个目标中6目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。1、建立起一个积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。特别强调的是，这应该是一个学习型的报告系统，什么叫学习型报告系统，他是相对于惩罚型报告系统而言的，就是这种报告制度，绝不立足于对报告人进行惩罚，而是说报告上来之后，从错误中进行学习，找出哪些环节是薄弱环节，然后大家去讨论和制定解决的方案。这就叫学习型不良事件报告系统。2、鼓励医务人员积极参加医疗安全（不良）事件上报活动。3、进行“医院安全文化”建设活动。文化，实际上就是一种氛围。当建立医疗不良事件学习型报告制度的时候，相信会有非常大的阻力，因为医务人员从本质是，每一个人从心理上似乎是不愿意把自己不好的事情报出去，是因为报出去以后，可能对其有不利的影响。现在，通过创建一种大家不怕出问题，而是主动报告问题，促进解决问题，通过对错误的学习来避免错误的发生，以后应该逐渐形成普遍性，形成整体的医院文化氛围，这就是医院病人安全文化。4、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。1、建立起一个积极倡导7患者身份识别患者身份识别8南京市浦口医院手术部位识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。南京市浦口医院手术部位识别标示制度为了确保手术患者的9六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》10手术部位识别、标识工作流程图手术患者术前讨论确定手术部位离开病区前经治医生“+”标识手术部位手术室护士检查标识无“+”标识有“+”标识接入手术室麻醉师查对切口标识正确实施麻醉医师手术手术部位识别、标识工作流程图手术患者术前讨论确定手术部位离开11“危急值”报告制度“危急值”报告制度12危急值制度1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。本管理制度所指的检查、检验科室包括医学实验诊断中心、心电图室、放射科、超声科、病理科等。2、医院、科室建立危急检验项目表与制定危急界限值（见附件），并对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些检验项目，提出危急值报告的持续改进的具体措施，以适合于我院病人实际需要。3、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。4、临床科室医护人员对接听的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接听者必须规范、完整地记录检验结果和报告者姓名与电话，确认后方可提供医师使用。危急值制度1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可135、临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，根据病情及时复查并追踪，及时报告上级医师、科室负责人和医务科。6、定期检查和总结“危急值报告”的工作，重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善。7、危急值报告是医疗纠纷、事故处理中举证的重要依据，必须无条件遵守此规定。对不执行、不遵守《危急值管理制度》引起的纠纷和差错事故，按医院相关规定加重处罚。8.原则上，按年度对危急值标准进行讨论、修改。临床科室如要求对标准进行修改，需写出书面要求，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务处备案。如遇科室间标准、要求不统一，由医务科组织协调解决。9、质控与考核临床、医技科室要认真组织学习《危急值管理制度》，人人掌握危急值报告项目、范围和报告流程。科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的危急值报告进行检查，提出危急值报告制度持续改进的具体措施。5、临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不14危急值报告流程1、凡检验科、心电图室、放射科、超声科、病理科等检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。2、临床科室仅医护人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。3、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。4、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果，分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师应有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。依据危急值报告制度及报告流程进行接收、登记、报告，医师接获危急值后及时追踪与处置，并在病程记录中体现出来。危急值报告流程1、凡检验科、心电图室、放射科、超声科、病理科15患者安全目标解读课件16医学检验“危急值”项目及报告范围WBC<2.0×109/L>30×109/LWBC(血液病、放化疗病人)<1.0×109/L>30×109/LPLT（血小板）<30×109/L>1000×109/LHGB（血红蛋白）＜60g/L>200（新生儿除外）PT（凝血酶原时间）>30秒APTT（活化部分凝血活酶时间测定）>70秒FIB(血浆纤维蛋白原定量测定)<1g/LCa<1.75mol/L>3.5mmol/LNa成人<120mmol/L>160mmol/LK成人<3.0mmol/L>6.2mmol/LCI<90mmol/L>120mmol/LGLU成人<2.8mmol/L>22.2mmol/LGLU新生儿<1.7mmol/L>16.6mmol/LBun(血尿素氮)>28.6mmol/L透析病人除外Cr(肌酐)>530umol/L透析病人除外ALT（谷丙转氨酶）>1000U/LCK（肌酸激酶）>1000U/LTBIL(新生儿)总胆红素>340umol/LAMY（淀粉酶）>600U/L微生物霍乱弧菌

医学检验“危急值”项目及报告范围WBC17心电图“危急值”项目及报告范围1、急性心梗（超急性期、急性发展期）；2、急性心肌缺血；首次发现的ST段呈弓背形抬高且伴有对应改变者，T波呈对称高尖或深倒置（倒置＞1mv）。3、致命心律失常：（1）心室扑动、颤动；（2）阵发性室性心动过速；（持续时间＞30秒的室速）；（3）心肌梗死后多源性RonT型室性早搏；（4）QT间期＞0.47伴频发室性早搏；（5）预激综合症伴快速心室率房颤；（心室率＞180次/分）；（6）心室率＞180次/分的心动过速或心室率＜40次/分的心动过缓；（7）高度或完全性房室传导阻滞；（8）短暂的心室停搏/全心停搏（大于3秒长RR间期）或大于2秒逐渐加重的停搏。4、起搏器严重起搏/感知不良。心电图“危急值”项目及报告范围1、急性心梗（超急性期、急性发18超声科“危急值”项目及报告范围1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂或大血管破裂出血的危重病人；2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；3、急性心肌梗塞或外伤致心脏破裂合并心包填塞；4、宫外孕破裂并腹腔内出血；5、晚期妊娠出现羊水过少，羊水指数小于3cm,胎儿心率大于160次∕分或小于120次∕分。超声科“危急值”项目及报告范围1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝19病理科“危急值”项目及报告范围1、快速检查为恶性肿瘤，需切除器官者。2、快速检查与临床诊断不符者。3、快速检查与石蜡结果不相符者。4、标本病变与临床描述不相符者。5、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。7、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。病理科“危急值”项目及报告范围1、快速检查为恶性肿瘤，需切除20放射影像科“危急值”项目及报告范围1、严重的颅内血肿、脑挫裂伤急性期；注：严重的颅内血肿是指脑实质内幕上出血≥30ml（半径1.9cm），幕下出血≥10ml（半径1.3cm）。2、脑疝；3、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；4、严重的脊柱骨折并椎管变形；5、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）6、心包填塞、纵隔摆动；7、急性主动脉夹层动脉瘤；8、动脉瘤破裂出血；9、心脏破裂；10、急性肺栓塞；11、严重的肝、脾、胰、肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；12、肺栓塞放射影像科“危急值”项目及报告范围1、严重的颅内血肿、脑挫裂2113、消化道穿孔14、眼眶内异物15、一侧肺不张16、气管、支气管异物17、急性肺水肿18、食道异物19、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）20、外伤性膈疝21、严重骨关节创伤（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。22、其他影像科医生认为危及患者生命的情况。13、消化道穿孔22医疗安全（不良）事件上报医疗安全（不良）事件上报23医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动过程中，因医疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但导致病人延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗护理的失误及相关的设施、设备引起的损害。根据医疗安全（不良）事件所属类别不同划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医院感染管理、医疗器械管理和运行、行政后勤等各部门。医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良24医疗安全（不良）事件类别（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。（二）治疗、检查或手术后异物留置体内。（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（八）压疮、坠床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。医疗安全（不良）事件类别（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人25（十三）检查、治疗或手术后神经受损。（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄

等相关事件。（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。（二十四）其它事件：非上列之异常事件。（十三）检查、治疗或手术后神经受损。26医疗安全（不良）事件分级警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。医疗安全（不良）事件分级警告事件——非预期的死亡，或是非疾病27医疗安全（不良）事件上报部门医疗安全（不良）事件上报医务科-刘必祥、陆鹏处理；护理安全（不良）事件上报护理部-郭锡萍处理；感染相关安全（不良）事件上报院感科-杨素珍处理；药品安全（不良）事件上报药剂科黄宁鸥处理；器械、设备安全（不良）事件上报设备科马兴坡处理；设施安全（不良）事件上报后管科-徐士平处理；医疗安全（不良）事件上报部门医疗安全（不良）事件上报医务科-28医疗安全（不良）事件报告特点自愿性：医院各科室、部门和个人提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。医疗安全（不良）事件报告特点自愿性：医院各科室、部门和个人提29医疗不良事件登记和报告制度1、医务人员在医疗，护理工作中发生的非正常情况，均属医疗不良事件，都必须报告、调查讨论、处理。属门急诊医疗方面的，由门诊办负责。属住院医疗和医技科室方面的，由医务科负责；属护理方面的由护理部负责，同时涉及医疗和护理两方面的，由以上部门协同处理。2、医疗不良事件一旦发生，有关人员必须及时向上级医师或科主任汇报。一般医疗事件由科主任组织调查、讨论、提出处理意见，并报有关职能部门；特殊医疗事件(指对病人造成较大危害或造成医疗纠纷的)，科主任应在积极处理的同时，向医务科汇报。有关部门组织对其情况调查、分析、接待等工作。3、医疗不良事件发生后，与其有关的医疗文件不得修改、补充，死亡病人的《病历》交病案室或职能部门封存，供有关部门组织调查，其他任何人不得调阅、借出。4、医疗不良事件经调查核实后，科室应及时进行讨论，提出明确的处理意见，并于二周内将完整材料报医务科或护理部，个别需观察病人的预后情况等原因，可经职能部门同意后推迟讨论、上报。医疗不良事件登记和报告制度1、医务人员在医疗，护理工作中发生305．医疗不良事件讨论由发生科室科主任组织召开，有关责任人及该科室其它人员参加。涉及多科室的医疗情况讨论由医务科或护理部组织，有关责任人及有关科室的主要人员参加。6．医疗不良事件定性根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》分为无明确责任、医疗服务缺陷、医疗事故(一、二、三、四级)等。7．职能部门对科室的医疗不良事件定性意见可进行复议，个别情况复杂或涉及较大医疗纠纷可提交院技术委员会讨论定性，特殊情况请教外院专家意见。8．对发生的医疗纠纷各科室应认真登记。登记内容包括医疗不良事件的发生时间、有关责任人、事情经过、调查讨论、处理意见等。9．发生医疗不良事件的科室必须认真总结分析、吸取教训，制定、落实有关防范措施。对有关责任人应进行批评教育，严重医疗缺陷或医疗事故等医疗不良事件的责任入应作出书面检查，报职能部门备案，并根据医院相关规定作出的有关行政处理。5．医疗不良事件讨论由发生科室科主任组织召开，有关责任人及该3110．对医疗不良事件隐瞒不报或不及时报告的当事人、科室负责人应追究其责任，从严处理。11．临床、医技科室之间应加强医疗不良事件的监督防范，对他科发生的医疗不良事件应及时向职能部门或院领导汇报，不得有不利于医疗情况解决的言论和行动，否则将根据其造成的后果程度追究责任，直至追究法律责任。10．对医疗不良事件隐瞒不报或不及时报告的当事人、科室负责人32浦口医院医疗不良事件报告实施方案（2013年修订）

医疗不良事件是指发生在医疗结构的医疗事故、医疗差错以及各种原因导致的医源性损害，包括医疗意外、并发症等。医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自医务人员个人的疏忽或技术缺陷，但更多的原因的来自长期潜在于整个业务管理中的疏漏。增进患者安全，关键是能够捕获关于医疗不良事件和高危隐患的综合信息，通过深入剖析，将其中的教训深刻汲取，为预防医疗不良事件的发生奠定基础。医疗不良事件的报告，有利于医疗机构和卫生行政部门对医疗缺陷的发生及处理情况形成深入的认识，便于分析发生原因及处理的合理行，从而制定科学合理的控制措施。为牢固树立患者安全意识，强化安全保证措施，有效防范医疗缺陷，切实提高医疗质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系，为医疗质量与安全管理持续改进工作提供实质性支持。根据卫生部《2013年度患者安全目标》，结合我院实际情况，经研究决定实施医疗不良事件报告制度。浦口医院医疗不良事件报告实施方案（2013年修订）33一、成立组织：成立医疗不良事件领导小组组长：雷海郑后树副组长：赵应群、王巍、潘玉霞、张丽娟成员：程凯刘龙发刘必祥郭锡萍袁滨董云生李学明

张濒陈燕程改存黎宏斐

张咏梅

胡东东梅萍

韩萍王晓义韦士才

彭宝荣陆鹏朱晓鸣刘

强

李义琴吕锡娟颜颖李石岩张东宁楼巧珍王萍

林茭箐

陈秀梅张翠翠

陈勤二、报告项目：手术病人及部位错误、病人识别错误、用药错误、输血意外、重大并发症、医院感染。三、报告方式：医疗不良事件报告的内容应包括：患者姓名、性别、年龄、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；医疗过失行为发生的时间经过，已采取的医疗措施及效果；当事医务人员的姓名、专业、科室、职务或职一、成立组织：34称。医疗不良事件报告的形式：科室或个人以书面方式为主，可以实名，也可以匿名，但报告的内容必须真实。四、报告处理：

医务科接到报告后将立即组织人员进行调查、分析原因，及时制定改进措施。五、督查考核：

医务科将定期进行专项检查，对主动报告不予处罚，对隐瞒不报，一经发现，严肃处理。称。医疗不良事件报告的形式：科室或个人以书面方式为主，可以实35患者安全目标解读课件36患者安全目标解读课件37谢谢谢谢382013年患者安全目标解读

危急值、不良事件、身份识别南京市浦口医院医务科2013年8月14日医疗质控培训资料之一2013年患者安全目标解读

危急值、不良事件、身份识别南京市39提

纲2013年患者十大安全目标患者身份识别“危急值”报告制度医疗安全（不良）事件上报提纲2013年患者十大安全目标40卫生部颁发的2013年患者十大安全目标卫生部颁发的2013年患者十大安全目标41目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性421、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术43目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

在这个目标中，要求任何一个医疗机构，都一定要制定出适合本单位的“危急值”报告制。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。在这种情况下，如果这个检验报告，或者报告，还按照标准流程发布的话，那么可能要耽误时间，而耽误掉的时间将使病人丧失重要的治疗机会。在这种情况下，需要采取尽可能快的手段，来进行报告，这就是“危机值”报告知道的意义所在，在这里也有几点建议：1、制定“危机值”报告制度。“危机值”不一定鉴于检验科室，而不是只有这种检验科做出的这些化验数值才是“危机值”，放射科的图片上一些表现，比如，夹层动脉瘤，超声科一些超生报告，比如内出血的超生报告，再加上心电图的一些特意情况，都应当被纳入到“危机值”的范畴中去。2、“危急值”具体项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。在这个目标中44目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。1、建立起一个积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。特别强调的是，这应该是一个学习型的报告系统，什么叫学习型报告系统，他是相对于惩罚型报告系统而言的，就是这种报告制度，绝不立足于对报告人进行惩罚，而是说报告上来之后，从错误中进行学习，找出哪些环节是薄弱环节，然后大家去讨论和制定解决的方案。这就叫学习型不良事件报告系统。2、鼓励医务人员积极参加医疗安全（不良）事件上报活动。3、进行“医院安全文化”建设活动。文化，实际上就是一种氛围。当建立医疗不良事件学习型报告制度的时候，相信会有非常大的阻力，因为医务人员从本质是，每一个人从心理上似乎是不愿意把自己不好的事情报出去，是因为报出去以后，可能对其有不利的影响。现在，通过创建一种大家不怕出问题，而是主动报告问题，促进解决问题，通过对错误的学习来避免错误的发生，以后应该逐渐形成普遍性，形成整体的医院文化氛围，这就是医院病人安全文化。4、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。1、建立起一个积极倡导45患者身份识别患者身份识别46南京市浦口医院手术部位识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。南京市浦口医院手术部位识别标示制度为了确保手术患者的47六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》48手术部位识别、标识工作流程图手术患者术前讨论确定手术部位离开病区前经治医生“+”标识手术部位手术室护士检查标识无“+”标识有“+”标识接入手术室麻醉师查对切口标识正确实施麻醉医师手术手术部位识别、标识工作流程图手术患者术前讨论确定手术部位离开49“危急值”报告制度“危急值”报告制度50危急值制度1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。本管理制度所指的检查、检验科室包括医学实验诊断中心、心电图室、放射科、超声科、病理科等。2、医院、科室建立危急检验项目表与制定危急界限值（见附件），并对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些检验项目，提出危急值报告的持续改进的具体措施，以适合于我院病人实际需要。3、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。4、临床科室医护人员对接听的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接听者必须规范、完整地记录检验结果和报告者姓名与电话，确认后方可提供医师使用。危急值制度1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可515、临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，根据病情及时复查并追踪，及时报告上级医师、科室负责人和医务科。6、定期检查和总结“危急值报告”的工作，重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善。7、危急值报告是医疗纠纷、事故处理中举证的重要依据，必须无条件遵守此规定。对不执行、不遵守《危急值管理制度》引起的纠纷和差错事故，按医院相关规定加重处罚。8.原则上，按年度对危急值标准进行讨论、修改。临床科室如要求对标准进行修改，需写出书面要求，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务处备案。如遇科室间标准、要求不统一，由医务科组织协调解决。9、质控与考核临床、医技科室要认真组织学习《危急值管理制度》，人人掌握危急值报告项目、范围和报告流程。科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的危急值报告进行检查，提出危急值报告制度持续改进的具体措施。5、临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不52危急值报告流程1、凡检验科、心电图室、放射科、超声科、病理科等检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。2、临床科室仅医护人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。3、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。4、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果，分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师应有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。依据危急值报告制度及报告流程进行接收、登记、报告，医师接获危急值后及时追踪与处置，并在病程记录中体现出来。危急值报告流程1、凡检验科、心电图室、放射科、超声科、病理科53患者安全目标解读课件54医学检验“危急值”项目及报告范围WBC<2.0×109/L>30×109/LWBC(血液病、放化疗病人)<1.0×109/L>30×109/LPLT（血小板）<30×109/L>1000×109/LHGB（血红蛋白）＜60g/L>200（新生儿除外）PT（凝血酶原时间）>30秒APTT（活化部分凝血活酶时间测定）>70秒FIB(血浆纤维蛋白原定量测定)<1g/LCa<1.75mol/L>3.5mmol/LNa成人<120mmol/L>160mmol/LK成人<3.0mmol/L>6.2mmol/LCI<90mmol/L>120mmol/LGLU成人<2.8mmol/L>22.2mmol/LGLU新生儿<1.7mmol/L>16.6mmol/LBun(血尿素氮)>28.6mmol/L透析病人除外Cr(肌酐)>530umol/L透析病人除外ALT（谷丙转氨酶）>1000U/LCK（肌酸激酶）>1000U/LTBIL(新生儿)总胆红素>340umol/LAMY（淀粉酶）>600U/L微生物霍乱弧菌

医学检验“危急值”项目及报告范围WBC55心电图“危急值”项目及报告范围1、急性心梗（超急性期、急性发展期）；2、急性心肌缺血；首次发现的ST段呈弓背形抬高且伴有对应改变者，T波呈对称高尖或深倒置（倒置＞1mv）。3、致命心律失常：（1）心室扑动、颤动；（2）阵发性室性心动过速；（持续时间＞30秒的室速）；（3）心肌梗死后多源性RonT型室性早搏；（4）QT间期＞0.47伴频发室性早搏；（5）预激综合症伴快速心室率房颤；（心室率＞180次/分）；（6）心室率＞180次/分的心动过速或心室率＜40次/分的心动过缓；（7）高度或完全性房室传导阻滞；（8）短暂的心室停搏/全心停搏（大于3秒长RR间期）或大于2秒逐渐加重的停搏。4、起搏器严重起搏/感知不良。心电图“危急值”项目及报告范围1、急性心梗（超急性期、急性发56超声科“危急值”项目及报告范围1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂或大血管破裂出血的危重病人；2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；3、急性心肌梗塞或外伤致心脏破裂合并心包填塞；4、宫外孕破裂并腹腔内出血；5、晚期妊娠出现羊水过少，羊水指数小于3cm,胎儿心率大于160次∕分或小于120次∕分。超声科“危急值”项目及报告范围1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝57病理科“危急值”项目及报告范围1、快速检查为恶性肿瘤，需切除器官者。2、快速检查与临床诊断不符者。3、快速检查与石蜡结果不相符者。4、标本病变与临床描述不相符者。5、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。7、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。病理科“危急值”项目及报告范围1、快速检查为恶性肿瘤，需切除58放射影像科“危急值”项目及报告范围1、严重的颅内血肿、脑挫裂伤急性期；注：严重的颅内血肿是指脑实质内幕上出血≥30ml（半径1.9cm），幕下出血≥10ml（半径1.3cm）。2、脑疝；3、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；4、严重的脊柱骨折并椎管变形；5、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）6、心包填塞、纵隔摆动；7、急性主动脉夹层动脉瘤；8、动脉瘤破裂出血；9、心脏破裂；10、急性肺栓塞；11、严重的肝、脾、胰、肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；12、肺栓塞放射影像科“危急值”项目及报告范围1、严重的颅内血肿、脑挫裂5913、消化道穿孔14、眼眶内异物15、一侧肺不张16、气管、支气管异物17、急性肺水肿18、食道异物19、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）20、外伤性膈疝21、严重骨关节创伤（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。22、其他影像科医生认为危及患者生命的情况。13、消化道穿孔60医疗安全（不良）事件上报医疗安全（不良）事件上报61医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动过程中，因医疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但导致病人延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗护理的失误及相关的设施、设备引起的损害。根据医疗安全（不良）事件所属类别不同划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医院感染管理、医疗器械管理和运行、行政后勤等各部门。医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良62医疗安全（不良）事件类别（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。（二）治疗、检查或手术后异物留置体内。（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（八）压疮、坠床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。医疗安全（不良）事件类别（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人63（十三）检查、治疗或手术后神经受损。（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄

等相关事件。（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。（二十四）其它事件：非上列之异常事件。（十三）检查、治疗或手术后神经受损。64医疗安全（不良）事件分级警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。医疗安全（不良）事件分级警告事件——非预期的死亡，或是非疾病65医疗安全（不良）事件上报部门医疗安全（不良）事件上报医务科-刘必祥、陆鹏处理；护理安全（不良）事件上报护理部-郭锡萍处理；感染相关安全（不良）事件上报院感科-杨素珍处理；药品安全（不良）事件上报药剂科黄宁鸥处理；器械、设备安全（不良）事件上报设备科马兴坡处理；设施安全（不良）事件上报后管科-徐士平处理；医疗安全（不良）事件上报部门医疗安全（不良）事件上报医务科-66医疗安全（不良）事件报告特点自愿性：医院各科室、部门和个人提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。医疗安全（不良）事件报告特点自愿性：医院各科室、部门和个人提67医疗不良事件登记和报告制度1、医务人员在医疗，护理工作中发生的非正常情况，均属医疗不良事件，都必须报告、调查讨论、处理。属门急诊医疗方面的，由门诊办负责。属住院医疗和