再障诊治要点

关于再障诊治要点第一页，共三十七页，2022年，8月28日一、定义指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。不包括化疗或放疗等继发引起者。第二页，共三十七页，2022年，8月28日二、病因和发病机制病因不明。病毒、化学因素（个体敏感）机制：1、造血干祖细胞缺陷种子学说2、造血微环境异常土壤学说3、免疫异常虫子学说第三页，共三十七页，2022年，8月28日贫血、皮肤黏膜出血或视网膜出血为主要表现，感染相对少见。一般无淋巴结及肝脾肿大。儿童及年轻患者如出现身材矮小、咖啡斑及骨骼异常，提示可能为先天性再障。三、临床表现第四页，共三十七页，2022年，8月28日出现黏膜白斑病、指甲营养障碍及皮肤色素沉着，则可能是另一种先天性再障——先天性角化不良，中位发病年龄约7岁。第五页，共三十七页，2022年，8月28日发病前有黄疸史(常在病前2～3月)，提示可能为肝炎后再障。许多药物及化学物质与再障发病有关，但缺乏确凿证据。仔细询问发病前6个月内的服药情况。第六页，共三十七页，2022年，8月28日二、诊断1987第四届全国再障会议的诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。一般无脾大。骨髓至少1个部位增生减低或重度减低，如增生活跃需有巨核细胞明显减少。骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增加。除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血药物治疗无效。第七页，共三十七页，2022年，8月28日三、鉴别诊断巨幼贫，PNH，MDS，MM，脾亢，低增生白血病，APL，毛白，骨髓纤维化，骨髓坏死，结缔组织病，结核，第八页，共三十七页，2022年，8月28日四、治疗输血支持推荐血小板计数<10×109/L（发热时<20×109/L）预防性输注血小板。预防出血的方法：口腔卫生、口服氨甲环酸和用激素控制月经过多等措施。第九页，共三十七页，2022年，8月28日造血生长因子尚无安全可靠的造血生长因子支持再障患者的红细胞和血小板生长。应用重组人EPO治疗再障的无对照试验表明，EPO是无效的，大多数再障患者血清EPO水平是明显升高的。第十页，共三十七页，2022年，8月28日EPO与环孢素联用有引起高血压等潜在危害。故不推荐再障患者常规应用EPO。尚缺乏再障患者应用TPO的临床研究。第十一页，共三十七页，2022年，8月28日预防感染再障患者可以发生细菌及真菌感染。重症再障患者由于中性粒细胞严重降低期的延长可发生致命性的曲霉菌感染。第十二页，共三十七页，2022年，8月28日门诊患者不必常规预防性应用抗生素。对于严重粒缺患者(中性粒细胞<0.2×109/L)，需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。中度粒缺(0.2～0.5)×109/L者尚无预防用药的确切依据。应据患者既往感染频率及严重程度决定。第十三页，共三十七页，2022年，8月28日治疗感染原因不明的发热需立即住院。按中性粒细胞减少发热的治疗指南处理。联合使用抗生素如氨基糖苷类和β-内酰胺类。再据药敏结果针对性选择抗生素。如发热呈持续性，则推荐早期应用全身性抗真菌治疗。第十四页，共三十七页，2022年，8月28日曾有真菌感染或证实为真菌感染或怀疑，都应全身应用一线抗真菌药物。重症再障患者肺部感染和鼻窦感染可以作为可能存在真菌感染的信号。第十五页，共三十七页，2022年，8月28日重症感染、抗生素及抗真菌治疗不理想，可考虑短期应用G-CSF5μg/(kg.d)。骨髓尚有粒细胞系残留者，应用G-CSF会有暂时中性粒细胞增加。如用药1周后仍无效，则停药。第十六页，共三十七页，2022年，8月28日不推荐将GM-CSF用于再障重症感染的治疗，因为其可能导致严重出血及其他严重毒性反应。血清铁蛋白>1000μg/L时考虑应用去铁胺治疗。第十七页，共三十七页，2022年，8月28日特殊提示：⑴再障患者诊断之后何时开始治疗?临床很少见到再障能自行恢复，因此一旦疾病确诊，治疗越早越好。第十八页，共三十七页，2022年，8月28日⑵免疫抑制治疗之前必须先控制感染和出血，在BMT前亦应如此。⑶泼尼松龙不应用于再障的治疗，因其不但无效且会诱发细菌及真菌感染。第十九页，共三十七页，2022年，8月28日五、HLA相合的同胞供者移植

第二十页，共三十七页，2022年，8月28日HLA相合同胞供者BMT适应证①重症或极重症再障患者；②年龄<40岁；③有HLA相合的同胞供者；重症再障HLA相合同胞供者移植后大约75％～90％得到长期生存。第二十一页，共三十七页，2022年，8月28日对于年龄超过40岁，应用ATG+环孢素治疗失败而又有HLA相合供者，如有好的医疗条件也可考虑BMT。第二十二页，共三十七页，2022年，8月28日六、免疫抑制治疗：ATG和环孢素适用于无相合同胞供者的再障患者：①输血依赖性非重症再障患者；②非输血依赖的非重症再障患者，明显粒缺有罹患感染的危险；③年龄>40岁的重症或极重症患者；④没有HLA相合供者的年轻重症或极重症再障患者；第二十三页，共三十七页，2022年，8月28日兔ATG的用量为3.75mg/kgX5d,中心静脉输注12h～18h。先将2.5mgATG+100ml盐水,输注12h～18h,如有严重全身反应或过敏反应，则剩余ATG不能输注。ATG给药方案第二十四页，共三十七页，2022年，8月28日用药期间血小板应在>30×109/L，不能在输ATG同时输注血小板，因ATG有抗血小板活性。患者应隔离护理，任何发热包括考虑可能与输注ATG有关的发热都应给予广谱抗生素治疗。第二十五页，共三十七页，2022年，8月28日第一次治疗无效或复发患者，推荐第二次使用ATG治疗。两次间隔不能少于3个月，因为通常3个月左右才显示疗效。30％～60％的患者在第二次治疗后有效。第二十六页，共三十七页，2022年，8月28日服用环孢素A环孢素5mg/(kg.d)口服,可和ATG治疗一起开始，也可停后用。目标血药浓度：成人150～250μg/L，儿童100～150μg/L。更高浓度的环孢素不能相应提高疗效，反而增加药物毒性。第二十七页，共三十七页，2022年，8月28日环孢素减量过快显著增加复发风险。推荐达最大疗效后，在减药之前应持续服药至少12个月。缓慢减药，每3个月减25mg。服用环孢素期间应定期检测血压、肾功能和肝功能。第二十八页，共三十七页，2022年，8月28日治疗效果ATG联合环孢素的治疗有效率在60～80％之间，5年生存率约75％～85％。重再患者ATG和环孢素联合治疗的无病生存及有效率明显高于单用ATG。非重症患者ATG和环孢素联合治疗生存率及有效率明显高于单用环孢素。第二十九页，共三十七页，2022年，8月28日ATG在老年患者中的应用是否应用ATG难以决策，需仔细评估患者可能遇到的风险。有效率和生存率都低于年轻患者。年龄>60、50～60岁及<50岁的有效率分别为37％、49和57％，5年生存率分别为50、57和72％。第三十页，共三十七页，2022年，8月28日老年患者可应用环孢素治疗，但可有明显肾毒性和高血压的不良反应，建议血药浓度在100～150μg/L之间。康力龙可能有效。女性患者不易接受。第三十一页，共三十七页，2022年，8月28日七、其他治疗或临床研究

1，大剂量CTX

不推荐使用第三十二页，共三十七页，2022年，8月28日2，康力龙

☆在某些患者，康力龙特异性刺激红系生长，但大多数患者为三系增生。

☆与ATG联用较单用ATG作用强。

☆该药可作为基础用药。可用于多疗程ATG和环孢素治疗无效的患者，或无条件接受标准免疫抑制剂治疗的患者。第三十三页，共三十七页，2022年，8月28日八、妊娠再障的处理加强支持治疗特别是成分输血，可安全度过妊娠期。有报告：仅通过输血维持血红蛋白>80g／L、血小板>20×109／L，无一例孕妇死亡。告知患者及家人孕母和胎儿潜在风险，由患者最终决定是继续妊娠还是终止。第三十四页，共三十七页，2022年，8月28日妊娠期间予ATG是危险的，不可用。可考虑环孢素治疗。对肾移植研究表明，应用环孢素是安全的。