胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件

胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治1（优选）胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治（优选）胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治2

产科出血

孕产妇死亡第一位原因一、病种孕早期-------异位妊娠9-13%

孕晚期、产时-------产前出血产后-------产后出血80%二、死因出血----->失血性休克三、问题早期识别、有效止血、容量的及时补充。产科出血

孕产妇死亡第一位原因3产科出血胎盘滞留（53.33%）前置胎盘(17.78%)宫缩乏力(15.56%)凝血功能障碍及软产道损伤(6.67%)胎盘早剥（4.44%）产科出血胎盘滞留（53.33%）4胎盘早剥

Placentalabruption胎盘早剥

Placentalabruption5定义孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。定义6胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件7发生率0.4%~2.1%误诊率40%,B超检出率70%早产9.68%，胎儿窘迫为54.2%，围产儿死亡率30%，产后出血率为27.1%，子宫卒中12.24%，DIC4.08%孔北华.妇产科学[M].北京:高等教育出版社,2005:1201AnanthCV,OyeleseY,YeoL,eta.lPlacentalabruptionintheUnitedStates,1979through2001:temporaltrendsandotentialdeterminants[J].AmJObstetGyneco,l2005,192(1):191-1981发生率0.4%~2.1%8高危因素妊娠高血压疾病、创伤；子宫的高张力；胎盘早期剥离的病史；无法解释的MSAFP升高；胎盘功能异常或不足；孕妇有血栓形成倾向/代谢异常。高危因素妊娠高血压疾病、创伤；9胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！

不应以等待超声结果而延误手术！一、出血外出血、血性羊水、胎盘后血肿（20%是隐性的），二、腹痛（无宫缩间歇）三、母儿生命体征变化母心动过速—休克指数子宫体征：高度，压痛，宫缩无间歇胎儿窘迫早产？子宫破裂？胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！

不应以10血小板计数<30×109/L，可出现威胁生命的严重出血，应紧急输注浓缩血小板；前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，可加强子宫收缩，加速阴道分娩；每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含Ⅷ因子80~100U，纤维蛋白原250~300mg。也有学者认为病情稳定者可以保守治疗。是产科DIC的主要原因之一；我院10年资料，胎盘早剥98例，其中症状不典型漏诊18例(18.孕晚期、产时-------产前出血AnanthCV,OyeleseY,YeoL,eta.AmJPer-inato,l1989,6(2):121-12315g/L或进行性下降。并通知血库合血，尽快联系新鲜血或血制品。胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！1/3发生在III度胎盘早剥中快速手术（不主张宫内转运，可转运新生儿）或阴道分娩（监测并发症）；Sher氏分类Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，症状、体征不明显。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹方确诊；II度：剥离面1/3左右，症状、体征明显，子宫肌紧张、压痛，胎儿存活；III度：剥离面超过1/2，胎儿死亡，

IIIa无凝血功能障碍（2/3）

IIIb有凝血功能障碍（1/3）血小板计数<30×109/L，可出现威胁生命的严重出血，应紧11胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件12夜间发病者居多，占74.4%孕周≥36周，占58.9%胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件13诊断一部分症状不典型，临床检查不能明确者，B超检查将极有帮助。我院10年资料，胎盘早剥98例，其中症状不典型漏诊18例(18.4%)。症状不典型，特别是后壁胎盘，且剥离面积小，出血不多，是造成胎盘早剥漏诊的主要原因。显性出血，超声检不能发现胎盘后血肿，造成漏诊的可能。诊断一部分症状不典型，临床检查不能明确者，B超检查将极有帮助14前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。超声图像特征：胎盘与宫壁间液性暗区、胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜腔内的肿块、胎盘增厚。前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超15要重视胎盘早剥的高危因素：异常的阴道流血、腰背痛、不明原因的胎心异常、不明原因的胎心异常伴早产、子宫高张状态。不要被“先兆早产”蒙蔽！！！要重视胎盘早剥的高危因素：异常的阴道流血、腰背痛、不明原因的16胎盘早剥时脐动脉血流S/D值升高。快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护孕妇生命体征及胎心情况。也有学者认为病情稳定者可以保守治疗。胎儿已死或胎龄太小不能存活者，病情稳定者，或病情较重者在纠正DIC后。子宫体征：高度，压痛，宫缩无间歇(5)优球蛋白溶解时间缩短≤120min(2h)或纤溶酶原降低。一、病种留置导尿管并记出入量。是产科DIC的主要原因之一；每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含Ⅷ因子80~100U，纤维蛋白原250~300mg。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。孕晚期、产时-------产前出血AmJPer-inato,l1989,6(2):121-1231及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物。子宫动脉栓塞术后，病理显示子宫体肌层经产妇或宫口已开的初产妇；胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！血小板计数少于50×109/L，正在出血，也应给予浓缩血小板输注；血常规、凝血机制检查及肾功能测定对于胎盘早剥的诊断及处理都是重要的。胎盘早剥时脐动脉血流S/D值升高。血清CA125水平可作为胎盘早剥的一个较早标志。胎盘早剥时脐动脉血流S/D值升高。血常规、凝血机制检查及肾功17治疗诊断明确，及时终止妊娠；评估胎儿和母体的状况；人工破膜：减张；补充血容量；快速手术（不主张宫内转运，可转运新生儿）或阴道分娩（监测并发症）；维持尿量在30ml/h以上，HCT>30%；做好新生儿复苏准备。治疗诊断明确，及时终止妊娠；18阴道分娩经产妇或宫口已开的初产妇；先行破水，降低宫内压力，压迫胎盘使之不再继续剥离；可加强子宫收缩，加速阴道分娩；监护母婴生命体征。阴道分娩经产妇或宫口已开的初产妇；19剖宫产终止妊娠对重型胎盘早剥；短期内不能阴道分娩的轻型的患者；破膜后产程无进展母婴生命体征异常。剖宫产终止妊娠20对有子宫卒中者，可选用温生理盐水和纱布热敷，按摩子宫，同时应用宫缩剂。对胎盘早剥剖宫产术中大出血患者施行分段子宫血管结扎。对有子宫卒中者，可选用温生理盐水和纱布热敷，按摩子宫，同时应21产后出血的特异治疗产后出血的特异治疗22缩宫素肌肉或静脉滴注。缺点是当在受体位饱和后，增加药物剂量将不会起作用。小量持续给药比一次大量给药对预防产后出血更有效且较安全。

缩宫素肌肉或静脉滴注。23麦角新碱持续、强有力的宫缩；有心血管疾病禁用；胎儿未娩出前禁用。缩宫素和麦角在收缩方式上的差异，缩宫素比麦角更易诱发胎盘的剥离，而麦角侧更容易发生胎盘滞留。麦角新碱持续、强有力的宫缩；24目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物。不应以等待超声结果而延误手术！ThemanagementofseveredisseminatedIintravascularcoagulopathycomplicatingplacentalabruptioninthesecondtrimesterofpregnancy[J].前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。出血----->失血性休克急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测。胎盘早剥并合DIC的处理原则子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应积极纠正DIC的同时行子宫切除术。超声图像特征：胎盘与宫壁间液性暗区、胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜腔内的肿块、胎盘增厚。孕晚期、产时-------产前出血大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞。破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。呈散在的、非连续性凝固性坏死，范围不及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。是产科DIC的主要原因之一；子宫肌层内或肌注给药，250ug／支，每次用药一支，7分钟开始作用，持续15～30分钟，可重复给药。1/3发生在III度胎盘早剥中每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含Ⅷ因子80~100U，纤维蛋白原250~300mg。对重型胎盘早剥，有胎儿窘迫征象，不能在短时间内结束分娩者；显性出血，超声检不能发现胎盘后血肿，造成漏诊的可能。大圆针可吸收线前列腺素PGF2α或卡前列腺素(Hemabat，欣母沛)，能控制86％其他方法无效的出血。子宫肌层内或肌注给药，250ug／支，每次用药一支，7分钟开始作用，持续15～30分钟，可重复给药。前列腺素目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药25米索前列醇米索前列醇联合缩宫素，能较好地预防剖宫产术后出血。口服给药、直肠给药、阴道给药，预防产后出血无显著性差异，但由于阴道给药易被稀释和冲出，影响药物吸收，故选择口服或直肠给药为好。米索前列醇米索前列醇联合缩宫素，能较好地预防剖宫产术后出血。26胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件27水囊

替代纱布填塞

注入250-500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，

24-48h后取出。水囊

替代纱布填塞注入250-500ml生理28髂内动脉栓塞（成功率85-90%）髂内动脉栓塞（成功率85-90%）29子宫动脉栓塞术后，病理显示子宫体肌层呈散在的、非连续性凝固性坏死，范围不超过肌层的1/4。卵巢辐射量在正常允许耐受量范围内。子宫动脉栓塞术后，病理显示子宫体肌层30手术止血髂内动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术正确掌握该方法需注意结扎时部位、深度、宽度、单双侧等。全子宫或次全子宫切除术手术止血髂内动脉结扎术31子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘2－3cm

穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结2-3cm1-3cm子宫下段横切口下1－3cm2-3cm1-3cm32胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件333cm4cmB-Lynch缝合方法1234567背面观正面观89103cm4cmB-Lynch缝合方法1234567背面34正面观背面观正面观正面观背面观正面观35子宫切除子宫虽可贵，

生命价更高！子宫切除子宫虽可贵，

生命价更高！36胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可通过母胎界面进入母体血液循环从而引起弥漫性血管内凝血(DIC)；是产科DIC的主要原因之一；明确诊断后紧急抢救可明显改善母婴预后；重视胎盘早剥合并DIC的紧急处理。胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可371/3发生在III度胎盘早剥中如果胎儿存活，通常不常见；病因：消耗性、DIC；补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)；如果严重，可以补充因子VIII或冷沉淀物；根据血源情况，决定转院时机；评估孕妇血液动力学状态和凝血状态；最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血。1/3发生在III度胎盘早剥中38胎盘早剥合并DIC的诊断主要依据病史、出血倾向及实验室检查结果进行诊断。实验室检查主要包括DIC的筛选试验，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和血浆鱼精蛋白副凝试验(简称3P试验)，以及纤溶确诊试验，如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。胎盘早剥合并DIC的诊断主要依据病史、出血倾向及实验室检查结39DIC的诊断标准(1)血小板计数<100×109/L，或进行性减少。(2)凝血酶原时间(PT)>15s或比对照延长3s以上、APTT延长10s以上。(3)血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降。(4)3P试验、FDP>20mg/L、D二聚体阳性。(5)优球蛋白溶解时间缩短≤120min(2h)或纤溶酶原降低。(6)血涂片可见破碎红细胞。其中三项或以上异常方可诊断DIC。DIC的诊断标准(1)血小板计数<100×109/L，或进行40急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测。取2~5mL静脉血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在6min内不凝固，或凝固不稳定于1h内又溶化，提示血凝异常。若血液在6min凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固时间超过6min，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.0~1.5g/L;若血液超过30min仍不凝，体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝41胎盘早剥并合DIC的处理原则胎盘早剥并合DIC的处理应根据孕龄、孕妇及胎儿安危状况综合决定。处理的重点在于补充血容量、纠正出血造成的休克状态的同时，及时行急症剖宫产手术或尽快经阴分娩终止妊娠。最终目标是迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。一旦消除产科诱因，DIC病情可较快得到控制。胎盘早剥并合DIC的处理原则胎盘早剥并合DIC的处理应根据孕42处理措施至少2条有效的静脉通道，最好有锁骨下或颈内静脉穿刺，方便检测中心静脉压。留置导尿管并记出入量。快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护孕妇生命体征及胎心情况。并通知血库合血，尽快联系新鲜血或血制品。输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分血。处理措施至少2条有效的静脉通道，最好有锁骨下或颈内静脉穿刺，43肝素及抗纤溶药物肝素对预防静脉血栓形成有益，但在临床实践中准确抓住高凝期的时机非常困难，且较难掌握肝素的用量。目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物。肝素及抗纤溶药物肝素对预防静脉血栓形成有益，但在临床实践中准44胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！卵巢辐射量在正常允许耐凝血因子补充到位的标准为：血小板计数>80×109/L，凝血酶原时间<20s，血纤维蛋白原含量>1.是产科DIC的主要原因之一；大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞。穿过子宫肌层，前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护孕妇生命体征及胎心情况。小量持续给药比一次大量给药对预防产后出血更有效且较安全。及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。注入250-500ml生理最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血。AmJPer-inato,l1989,6(2):121-1231维持尿量在30ml/h以上，HCT>30%；至少2条有效的静脉通道，最好有锁骨下或颈内静脉穿刺，方便检测中心静脉压。一、病种胎盘早剥并合DIC的处理应根据孕龄、孕妇及胎儿安危状况综合决定。Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，评估孕妇血液动力学状态和凝血状态；输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分血。补充凝血因子大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞。凝血因子补充到位的标准为：血小板计数>80×109/L，凝血酶原时间<20s，血纤维蛋白原含量>1.5g/L。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！补充凝血因子大出血45(1)新鲜血或血浆及红细胞及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。若无新鲜血，可输新鲜血浆。新鲜冰冻血浆(FFP)疗效仅次于新鲜血，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。由于目前多数医院成分输血，因此新鲜冰冻血浆应作为首选的血制品。每次输入FFP400~600mL后，应复查出凝血指标，以决定下次输注量，使出凝血指标维持到基本正常，白蛋白到正常低值。出血较多时输注红细胞，以纠正贫血。(1)新鲜血或血浆及红细胞及时、足量输新鲜血，可补充血容量及46(2)冷沉淀纤维蛋白原低或APTT或TT延长，可根据病情输入冷沉淀。每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含Ⅷ因子80~100U，纤维蛋白原250~300mg。(2)冷沉淀纤维蛋白原低或APTT或TT延长，可根据病情输入47(3)纤维蛋白原血纤维蛋白原水平较低，同时伴有活动出血且不凝，经输入新鲜血或血浆等效果不佳时，可输注纤维蛋白原，每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原水平1g/L。血纤维蛋白原<1.5g/L时，可输入纤维蛋白原2~4g。(3)纤维蛋白原血纤维蛋白原水平较低，同时伴有活动出血且不凝48(4)血小板血小板计数<30×109/L，可出现威胁生命的严重出血，应紧急输注浓缩血小板；血小板计数少于50×109/L，正在出血，也应给予浓缩血小板输注；血小板计数小于50×109/L，而病情已稳定，无活动性出血时可密切观察。(4)血小板血小板计数<30×109/L，可出现威胁生命的严49终止妊娠一旦确诊胎盘早剥合并DIC，应及时终止妊娠，直接去除诱因，以阻止促凝血物质继续进入母体血液循环而加重DIC。也有学者认为病情稳定者可以保守治疗。BondAL,EdersheimTG,CurryL,eta.lExpectantmanagementofabruptioplacentaebefore35weeksgestation[J].AmJPer-inato,l1989,6(2):121-1231OlahKS,GeeH,NeedhamPG.ThemanagementofseveredisseminatedIintravascularcoagulopathycomplicatingplacentalabruptioninthesecondtrimesterofpregnancy[J].BrJObstetGynaeco,l1988,95(4):419-4201终止妊娠一旦确诊胎盘早剥合并DIC，应及时终止妊娠，直接去除50终止妊娠的方法应根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。若胎儿成熟并存活，且不能在短时间内经阴道分娩，应立即行剖宫产术终止妊娠；在胎儿已死亡或胎龄太小而不易存活的情况下，应优先考虑经阴道分娩，出血太多，输血不能维持生命体征或有其他产科并发症不能阴道分娩时才考虑行剖宫产术。终止妊娠的方法应根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口51紧急剖宫产术对重型胎盘早剥，有胎儿窘迫征象，不能在短时间内结束分娩者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。术中注意胎儿及胎盘娩出后，给予宫缩剂宫体注射及静脉滴注，同时按摩子宫，多数患者子宫收缩良好，可控制出血。子宫胎盘卒中并非子宫切除的指征，宫缩剂、按摩及热敷，多数能保留子宫。子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应积极纠正DIC的同时行子宫切除术。紧急剖宫产术对重型胎盘早剥，有胎儿窘迫征象，不能在短时间内结52缩宫素和麦角在收缩方式上的差异，缩宫素比麦角更易诱发胎盘的剥离，而麦角侧更容易发生胎盘滞留。取2~5mL静脉血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在6min内不凝固，或凝固不稳定于1h内又溶化，提示血凝异常。呈散在的、非连续性凝固性坏死，范围不实验室检查主要包括DIC的筛选试验，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和血浆鱼精蛋白副凝试验(简称3P试验)，以及纤溶确诊试验，如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。超过肌层的1/4。AmJPer-inato,l1989,6(2):121-12315g/L时，可输入纤维蛋白原2~4g。评估孕妇血液动力学状态和凝血状态；留置导尿管并记出入量。超声图像特征：胎盘与宫壁间液性暗区、胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜腔内的肿块、胎盘增厚。胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测。血小板计数<30×109/L，可出现威胁生命的严重出血，应紧急输注浓缩血小板；留置导尿管并记出入量。子宫虽可贵，

生命价更高！子宫动脉栓塞术后，病理显示子宫体肌层（优选）胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治(5)优球蛋白溶解时间缩短≤120min(2h)或纤溶酶原降低。是产科DIC的主要原因之一；1/3发生在III度胎盘早剥中并通知血库合血，尽快联系新鲜血或血制品。(1)新鲜血或血浆及红细胞若血液在6min凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.也有学者认为病情稳定者可以保守治疗。BrJObstetGynaeco,l1988,95(4):419-4201水囊

替代纱布填塞输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分血。(1)血小板计数<100×109/L，或进行性减少。卵巢辐射量在正常允许耐子宫虽可贵，

生命价更高！子宫动脉栓塞术后，病理显示子宫体肌层lExpectantmanagementofabruptioplacentaebefore35weeksgestation[J].Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，B-Lynch缝合方法前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。评估胎儿和母体的状况；破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。ThemanagementofseveredisseminatedIintravascularcoagulopathycomplicatingplacentalabruptioninthesecondtrimesterofpregnancy[J].评估孕妇血液动力学状态和凝血状态；阴道分娩经产妇，一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者。胎儿已死或胎龄太小不能存活者，病情稳定者，或病情较重者在纠正DIC后。先破膜，使羊水缓慢流出，以缩减子宫容积，若宫缩不好，加用缩宫素。密切观察患者血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心率（持续监护）、血常规及凝血功能的检测等的变化。缩宫素和麦角在收缩方式上的差异，缩宫素比麦角更易诱发胎盘的剥53胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治54（优选）胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治（优选）胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治55

产科出血

孕产妇死亡第一位原因一、病种孕早期-------异位妊娠9-13%

孕晚期、产时-------产前出血产后-------产后出血80%二、死因出血----->失血性休克三、问题早期识别、有效止血、容量的及时补充。产科出血

孕产妇死亡第一位原因56产科出血胎盘滞留（53.33%）前置胎盘(17.78%)宫缩乏力(15.56%)凝血功能障碍及软产道损伤(6.67%)胎盘早剥（4.44%）产科出血胎盘滞留（53.33%）57胎盘早剥

Placentalabruption胎盘早剥

Placentalabruption58定义孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。定义59胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件60发生率0.4%~2.1%误诊率40%,B超检出率70%早产9.68%，胎儿窘迫为54.2%，围产儿死亡率30%，产后出血率为27.1%，子宫卒中12.24%，DIC4.08%孔北华.妇产科学[M].北京:高等教育出版社,2005:1201AnanthCV,OyeleseY,YeoL,eta.lPlacentalabruptionintheUnitedStates,1979through2001:temporaltrendsandotentialdeterminants[J].AmJObstetGyneco,l2005,192(1):191-1981发生率0.4%~2.1%61高危因素妊娠高血压疾病、创伤；子宫的高张力；胎盘早期剥离的病史；无法解释的MSAFP升高；胎盘功能异常或不足；孕妇有血栓形成倾向/代谢异常。高危因素妊娠高血压疾病、创伤；62胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！

不应以等待超声结果而延误手术！一、出血外出血、血性羊水、胎盘后血肿（20%是隐性的），二、腹痛（无宫缩间歇）三、母儿生命体征变化母心动过速—休克指数子宫体征：高度，压痛，宫缩无间歇胎儿窘迫早产？子宫破裂？胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！

不应以63血小板计数<30×109/L，可出现威胁生命的严重出血，应紧急输注浓缩血小板；前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，可加强子宫收缩，加速阴道分娩；每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含Ⅷ因子80~100U，纤维蛋白原250~300mg。也有学者认为病情稳定者可以保守治疗。是产科DIC的主要原因之一；我院10年资料，胎盘早剥98例，其中症状不典型漏诊18例(18.孕晚期、产时-------产前出血AnanthCV,OyeleseY,YeoL,eta.AmJPer-inato,l1989,6(2):121-12315g/L或进行性下降。并通知血库合血，尽快联系新鲜血或血制品。胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！1/3发生在III度胎盘早剥中快速手术（不主张宫内转运，可转运新生儿）或阴道分娩（监测并发症）；Sher氏分类Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，症状、体征不明显。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹方确诊；II度：剥离面1/3左右，症状、体征明显，子宫肌紧张、压痛，胎儿存活；III度：剥离面超过1/2，胎儿死亡，

IIIa无凝血功能障碍（2/3）

IIIb有凝血功能障碍（1/3）血小板计数<30×109/L，可出现威胁生命的严重出血，应紧64胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件65夜间发病者居多，占74.4%孕周≥36周，占58.9%胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件66诊断一部分症状不典型，临床检查不能明确者，B超检查将极有帮助。我院10年资料，胎盘早剥98例，其中症状不典型漏诊18例(18.4%)。症状不典型，特别是后壁胎盘，且剥离面积小，出血不多，是造成胎盘早剥漏诊的主要原因。显性出血，超声检不能发现胎盘后血肿，造成漏诊的可能。诊断一部分症状不典型，临床检查不能明确者，B超检查将极有帮助67前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。超声图像特征：胎盘与宫壁间液性暗区、胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜腔内的肿块、胎盘增厚。前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超68要重视胎盘早剥的高危因素：异常的阴道流血、腰背痛、不明原因的胎心异常、不明原因的胎心异常伴早产、子宫高张状态。不要被“先兆早产”蒙蔽！！！要重视胎盘早剥的高危因素：异常的阴道流血、腰背痛、不明原因的69胎盘早剥时脐动脉血流S/D值升高。快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护孕妇生命体征及胎心情况。也有学者认为病情稳定者可以保守治疗。胎儿已死或胎龄太小不能存活者，病情稳定者，或病情较重者在纠正DIC后。子宫体征：高度，压痛，宫缩无间歇(5)优球蛋白溶解时间缩短≤120min(2h)或纤溶酶原降低。一、病种留置导尿管并记出入量。是产科DIC的主要原因之一；每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含Ⅷ因子80~100U，纤维蛋白原250~300mg。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。孕晚期、产时-------产前出血AmJPer-inato,l1989,6(2):121-1231及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物。子宫动脉栓塞术后，病理显示子宫体肌层经产妇或宫口已开的初产妇；胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！血小板计数少于50×109/L，正在出血，也应给予浓缩血小板输注；血常规、凝血机制检查及肾功能测定对于胎盘早剥的诊断及处理都是重要的。胎盘早剥时脐动脉血流S/D值升高。血清CA125水平可作为胎盘早剥的一个较早标志。胎盘早剥时脐动脉血流S/D值升高。血常规、凝血机制检查及肾功70治疗诊断明确，及时终止妊娠；评估胎儿和母体的状况；人工破膜：减张；补充血容量；快速手术（不主张宫内转运，可转运新生儿）或阴道分娩（监测并发症）；维持尿量在30ml/h以上，HCT>30%；做好新生儿复苏准备。治疗诊断明确，及时终止妊娠；71阴道分娩经产妇或宫口已开的初产妇；先行破水，降低宫内压力，压迫胎盘使之不再继续剥离；可加强子宫收缩，加速阴道分娩；监护母婴生命体征。阴道分娩经产妇或宫口已开的初产妇；72剖宫产终止妊娠对重型胎盘早剥；短期内不能阴道分娩的轻型的患者；破膜后产程无进展母婴生命体征异常。剖宫产终止妊娠73对有子宫卒中者，可选用温生理盐水和纱布热敷，按摩子宫，同时应用宫缩剂。对胎盘早剥剖宫产术中大出血患者施行分段子宫血管结扎。对有子宫卒中者，可选用温生理盐水和纱布热敷，按摩子宫，同时应74产后出血的特异治疗产后出血的特异治疗75缩宫素肌肉或静脉滴注。缺点是当在受体位饱和后，增加药物剂量将不会起作用。小量持续给药比一次大量给药对预防产后出血更有效且较安全。

缩宫素肌肉或静脉滴注。76麦角新碱持续、强有力的宫缩；有心血管疾病禁用；胎儿未娩出前禁用。缩宫素和麦角在收缩方式上的差异，缩宫素比麦角更易诱发胎盘的剥离，而麦角侧更容易发生胎盘滞留。麦角新碱持续、强有力的宫缩；77目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物。不应以等待超声结果而延误手术！ThemanagementofseveredisseminatedIintravascularcoagulopathycomplicatingplacentalabruptioninthesecondtrimesterofpregnancy[J].前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。出血----->失血性休克急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测。胎盘早剥并合DIC的处理原则子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应积极纠正DIC的同时行子宫切除术。超声图像特征：胎盘与宫壁间液性暗区、胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜腔内的肿块、胎盘增厚。孕晚期、产时-------产前出血大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞。破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。呈散在的、非连续性凝固性坏死，范围不及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。是产科DIC的主要原因之一；子宫肌层内或肌注给药，250ug／支，每次用药一支，7分钟开始作用，持续15～30分钟，可重复给药。1/3发生在III度胎盘早剥中每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含Ⅷ因子80~100U，纤维蛋白原250~300mg。对重型胎盘早剥，有胎儿窘迫征象，不能在短时间内结束分娩者；显性出血，超声检不能发现胎盘后血肿，造成漏诊的可能。大圆针可吸收线前列腺素PGF2α或卡前列腺素(Hemabat，欣母沛)，能控制86％其他方法无效的出血。子宫肌层内或肌注给药，250ug／支，每次用药一支，7分钟开始作用，持续15～30分钟，可重复给药。前列腺素目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药78米索前列醇米索前列醇联合缩宫素，能较好地预防剖宫产术后出血。口服给药、直肠给药、阴道给药，预防产后出血无显著性差异，但由于阴道给药易被稀释和冲出，影响药物吸收，故选择口服或直肠给药为好。米索前列醇米索前列醇联合缩宫素，能较好地预防剖宫产术后出血。79胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件80水囊

替代纱布填塞

注入250-500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，

24-48h后取出。水囊

替代纱布填塞注入250-500ml生理81髂内动脉栓塞（成功率85-90%）髂内动脉栓塞（成功率85-90%）82子宫动脉栓塞术后，病理显示子宫体肌层呈散在的、非连续性凝固性坏死，范围不超过肌层的1/4。卵巢辐射量在正常允许耐受量范围内。子宫动脉栓塞术后，病理显示子宫体肌层83手术止血髂内动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术正确掌握该方法需注意结扎时部位、深度、宽度、单双侧等。全子宫或次全子宫切除术手术止血髂内动脉结扎术84子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘2－3cm

穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结2-3cm1-3cm子宫下段横切口下1－3cm2-3cm1-3cm85胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治课件863cm4cmB-Lynch缝合方法1234567背面观正面观89103cm4cmB-Lynch缝合方法1234567背面87正面观背面观正面观正面观背面观正面观88子宫切除子宫虽可贵，

生命价更高！子宫切除子宫虽可贵，

生命价更高！89胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可通过母胎界面进入母体血液循环从而引起弥漫性血管内凝血(DIC)；是产科DIC的主要原因之一；明确诊断后紧急抢救可明显改善母婴预后；重视胎盘早剥合并DIC的紧急处理。胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可901/3发生在III度胎盘早剥中如果胎儿存活，通常不常见；病因：消耗性、DIC；补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)；如果严重，可以补充因子VIII或冷沉淀物；根据血源情况，决定转院时机；评估孕妇血液动力学状态和凝血状态；最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血。1/3发生在III度胎盘早剥中91胎盘早剥合并DIC的诊断主要依据病史、出血倾向及实验室检查结果进行诊断。实验室检查主要包括DIC的筛选试验，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和血浆鱼精蛋白副凝试验(简称3P试验)，以及纤溶确诊试验，如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。胎盘早剥合并DIC的诊断主要依据病史、出血倾向及实验室检查结92DIC的诊断标准(1)血小板计数<100×109/L，或进行性减少。(2)凝血酶原时间(PT)>15s或比对照延长3s以上、APTT延长10s以上。(3)血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降。(4)3P试验、FDP>20mg/L、D二聚体阳性。(5)优球蛋白溶解时间缩短≤120min(2h)或纤溶酶原降低。(6)血涂片可见破碎红细胞。其中三项或以上异常方可诊断DIC。DIC的诊断标准(1)血小板计数<100×109/L，或进行93急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测。取2~5mL静脉血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在6min内不凝固，或凝固不稳定于1h内又溶化，提示血凝异常。若血液在6min凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固时间超过6min，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.0~1.5g/L;若血液超过30min仍不凝，体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝94胎盘早剥并合DIC的处理原则胎盘早剥并合DIC的处理应根据孕龄、孕妇及胎儿安危状况综合决定。处理的重点在于补充血容量、纠正出血造成的休克状态的同时，及时行急症剖宫产手术或尽快经阴分娩终止妊娠。最终目标是迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。一旦消除产科诱因，DIC病情可较快得到控制。胎盘早剥并合DIC的处理原则胎盘早剥并合DIC的处理应根据孕95处理措施至少2条有效的静脉通道，最好有锁骨下或颈内静脉穿刺，方便检测中心静脉压。留置导尿管并记出入量。快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护孕妇生命体征及胎心情况。并通知血库合血，尽快联系新鲜血或血制品。输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分血。处理措施至少2条有效的静脉通道，最好有锁骨下或颈内静脉穿刺，96肝素及抗纤溶药物肝素对预防静脉血栓形成有益，但在临床实践中准确抓住高凝期的时机非常困难，且较难掌握肝素的用量。目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物。肝素及抗纤溶药物肝素对预防静脉血栓形成有益，但在临床实践中准97胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！卵巢辐射量在正常允许耐凝血因子补充到位的标准为：血小板计数>80×109/L，凝血酶原时间<20s，血纤维蛋白原含量>1.是产科DIC的主要原因之一；大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞。穿过子宫肌层，前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护孕妇生命体征及胎心情况。小量持续给药比一次大量给药对预防产后出血更有效且较安全。及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。注入250-500ml生理最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血。AmJPer-inato,l1989,6(2):121-1231维持尿量在30ml/h以上，HCT>30%；至少2条有效的静脉通道，最好有锁骨下或颈内静脉穿刺，方便检测中心静脉压。一、病种胎盘早剥并合DIC的处理应根据孕龄、孕妇及胎儿安危状况综合决定。Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，评估孕妇血液动力学状态和凝血状态；输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分血。补充凝血因子大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞。凝血因子补充到位的标准为：血小板计数>80×109/L，凝血酶原时间<20s，血纤维蛋白原含量>1.5g/L。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。胎盘早剥的症状及体征

早剥是一个临床诊断！补充凝血因子大出血98(1)新鲜血或血浆及红细胞及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。若无新鲜血，可输新鲜血浆。新鲜冰冻血浆(FFP)疗效仅次于新鲜血，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。由于目前多数医院成分输血，因此新鲜冰冻血浆应作为首选的血制品。每次输入FFP400~600mL后，应复查出凝血指标，以决定下次输注量，使出凝血指标维持到基本正常，白蛋白到正常低值。出血较多时输注红细胞，以纠正贫血。(1)新鲜血或血浆及红细胞及时、足量输新鲜血，可补充血容量及99(2)冷沉淀纤维蛋白原低或APTT或TT延长，可根据病情输入冷沉淀。每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含Ⅷ因子80~100U，纤维蛋白原250~300mg。(2)冷沉淀纤维蛋白原低或APTT或TT延长，可根据病情输入100(3)纤维蛋白原血纤维蛋白原水平较低，同时伴有活动出血且不凝，经输入新鲜血或血浆等效果不佳时，可输注纤维蛋白原，每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原水平1g/L。血纤维蛋白原<1.5g/L时，可输入纤维蛋白原2~4g。(3)纤维蛋白原血纤维蛋白原水平较低，同时伴有活动出血且不凝101(4)血小板血小板计数<30×109/L，可出现威胁生命的严重出血，应紧急输注浓缩血小板；血小板计数少于50×109/L，正在出血，也应给予浓缩血小板输注；血小板计数小于50×109/L，而病情已稳定，无活动性出血时可密切观察。(4)血小板血小板计数<30×109/L，可出现威胁生命的严102终止妊娠一旦确诊胎盘早剥合并DIC，应及时终止妊娠，直接去除诱因，以阻止促凝血物质继续进入母体血液循环而加重DIC。也有学者认为病情稳定者可以保守治疗。BondAL,EdersheimTG,CurryL,eta.lExpectantmanagementofabruptioplacentaebefore35weeksgestation[J].AmJPer-inato,l1989,6(2):121-1231OlahK