蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件

蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤青岛大学医学院附属医院神经外科李国彬一概念蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH）颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。颅内动脉瘤颅内动脉壁上的异常膨出。蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下1蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件2蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件3蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件4蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件5SAH发生率北美28000例/年中国72000例/年1971美国BaileyLoeser16/10万1966英美Locksley8/10万英国Crawford6/10万芬兰Pakarinen9.6/10万1980丹麦Rasmussen3.4/10万日本15/10万中国6/10万SAH发生率北美28000例/年6

三、病因1、先天性（发育性）动脉瘤；2、感染性动脉瘤；3、外伤性动脉瘤；4、动脉硬化性动脉瘤；5、剥离性动脉瘤。

三、病因1、先天性（发育性）动脉瘤；7发病因素1、年龄；2、遗传性因素；3、血流动力因素；4、动脉壁的中层缺陷；5、动脉瘤与其他先天性异常并存；6、高血压。发病因素1、年龄；8

病因学说1、先天学说；2、后天学说；3、综合学说。

病因学说1、先天学说；9

四、颅内动脉瘤的破裂1、瘤内动脉压力；2、动脉壁的牵张强度；3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。

四、颅内动脉瘤的破裂10

五、动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）64%中部（瘤体）10%近侧（瘤颈）2%不明24%

五、动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）64%11

六、动脉瘤破裂的诱因明确1/3睡眠1/3不明1/3

六、动脉瘤破裂的诱因明确1/312七、动脉瘤破裂的病理改变动脉瘤破裂——颅内压升高——瘤壁内外压力梯度下降——出血停止动脉瘤破裂——急性血管痉挛——血块形成——出血停止2周内正常纤溶系统使血块溶解——再出血3周后血块机化——再出血下降七、动脉瘤破裂的病理改变动脉瘤破裂——颅内压升高——瘤壁内外13

七、动脉瘤破裂的病理改变原发性SAH颅内血肿（33.5%~60%）继发性脑血管痉挛脑梗死脑水肿脑积水1/3脑疝

七、动脉瘤破裂的病理改变原发性继发性14八、脑血管痉挛(Vasospasm)定义1969年Gurdjian部分脑血管的可逆性收缩。1977年WilkinsSAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。Allcock如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。八、脑血管痉挛(Vasospasm)定义15八、脑血管痉挛（Vasospasm）延迟性缺血性神经功能障碍（Delayedischemicneurologicaldeficit,DIND）因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。影响因素神经因素机械因素生化因素八、脑血管痉挛（Vasospasm）延迟性缺血性神经功能障碍16脑血管痉挛(Vasospasm)的防治1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。2、药物治疗钙拮抗剂—尼莫地平。3、3H治疗（triple-Htherapy）排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。高血压(hypertension)160mmHg-200mmHg高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h血液稀释(hemodilution)4、血管内治疗脑血管痉挛(Vasospasm)的防治1、早期手术夹闭动脉瘤17

九、动脉瘤破裂后的临床表现1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。2、意识障碍。3、神经功能障碍。4、全身症状和并发症。

九、动脉瘤破裂后的临床表现1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”18十、自然史破裂动脉瘤年发病率美国10.5/10万欧洲10.3/10万手术治疗加拿大3.6/10万日本1.6/10万立即死亡7%误诊7%诊断明确86%受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。十、自然史破裂动脉瘤年发病率立即死亡7%19再出血发生率

1966年Locksley报告1周内10%第2周12%第3周6.9%第4周8.2%4周后1.8%/周Kassell和Torner统计<24h4.1%>24h1.5%/天下降第14天达19%为早期手术提供依据！再出血发生率20十一、SAH的病情分级1968年HuntandHess分级1级无症状，或有轻度头痛和颈项强直。2级中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。3级嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。4级昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。5级深昏迷，去脑强直，垂危状态。十一、SAH的病情分级1968年Hun21十二、年龄、性别和部位分布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日本40~50岁1：1.6Kassell14国40~60岁1.2：1王忠诚中国40~60岁1：1.2十二、年龄、性别和部位分布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日22

部位分布前交通动脉瘤25%~28%后交通动脉瘤25%大脑中动脉瘤13.4%~19.8%椎—基底动脉系统动脉瘤5%~8%

部位分布前交通动脉瘤25%~28%23十三、检查和诊断1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。十三、检查和诊断1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用24十三、检查和诊断4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。（1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。（2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH后6小时内造影。（3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。（4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。十三、检查和诊断4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检25十三、检查和诊断数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。十三、检查和诊断数字减影血管造影（digitalsubtr26十四、颅内动脉瘤的治疗一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。十四、颅内动脉瘤的治疗一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入27颅内动脉瘤的术前治疗

1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法1、住院治疗至少三周；2、病房内光线柔和、安静；3、床头抬高不超过30°；4、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭；5、用药软化粪便，排便通畅；6、1周后可扶病人起床，在床边排便；7、保持呼吸道通畅，必要时吸氧；颅内动脉瘤的术前治疗

1977年Nelbbelink提出保守28颅内动脉瘤的术前治疗

1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法8、服抗惊厥药物以防止抽搐；9、每24小时液体输入量1000-2000ml;10、每日营养维持在4180JL（1000kcal）;11、用镇静剂抑制躁动；12、用镇痛剂止痛；13、加强护理，严密观察病情；14、不用渗透性脱水剂和激素。颅内动脉瘤的术前治疗

1977年Nelbbelink提出保守29颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点方法优点缺点手术治疗能看清动脉瘤及血管的结构夹闭率高，有重建血管的可能夹闭的稳定性好可以清除颅内血肿对脑及血管操作分离动脉瘤时有破裂可能需开颅手术总体危险大血管内治疗“解剖性”血管内途径对脑血管影响不大血管痉挛的影响不大对动脉瘤颈解剖知识不足大动脉瘤闭塞颈部困难动脉瘤的闭塞是否稳定颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点方法优点缺30十四、颅内动脉瘤的介入治疗目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导管送至动脉瘤腔，闭塞瘤腔，预防出血，或急性期止血，减轻对周围神经组织的压迫。适应症：巨大的、手术难以切除或难以接近的动脉瘤；外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血；全身其他系统疾病不能耐受开颅手术者。十四、颅内动脉瘤的介入治疗目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导31谢谢大家！结束谢谢大家！32谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻33蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤青岛大学医学院附属医院神经外科李国彬一概念蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH）颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。颅内动脉瘤颅内动脉壁上的异常膨出。蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下34蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件35蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件36蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件37蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件38SAH发生率北美28000例/年中国72000例/年1971美国BaileyLoeser16/10万1966英美Locksley8/10万英国Crawford6/10万芬兰Pakarinen9.6/10万1980丹麦Rasmussen3.4/10万日本15/10万中国6/10万SAH发生率北美28000例/年39

三、病因1、先天性（发育性）动脉瘤；2、感染性动脉瘤；3、外伤性动脉瘤；4、动脉硬化性动脉瘤；5、剥离性动脉瘤。

三、病因1、先天性（发育性）动脉瘤；40发病因素1、年龄；2、遗传性因素；3、血流动力因素；4、动脉壁的中层缺陷；5、动脉瘤与其他先天性异常并存；6、高血压。发病因素1、年龄；41

病因学说1、先天学说；2、后天学说；3、综合学说。

病因学说1、先天学说；42

四、颅内动脉瘤的破裂1、瘤内动脉压力；2、动脉壁的牵张强度；3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。

四、颅内动脉瘤的破裂43

五、动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）64%中部（瘤体）10%近侧（瘤颈）2%不明24%

五、动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）64%44

六、动脉瘤破裂的诱因明确1/3睡眠1/3不明1/3

六、动脉瘤破裂的诱因明确1/345七、动脉瘤破裂的病理改变动脉瘤破裂——颅内压升高——瘤壁内外压力梯度下降——出血停止动脉瘤破裂——急性血管痉挛——血块形成——出血停止2周内正常纤溶系统使血块溶解——再出血3周后血块机化——再出血下降七、动脉瘤破裂的病理改变动脉瘤破裂——颅内压升高——瘤壁内外46

七、动脉瘤破裂的病理改变原发性SAH颅内血肿（33.5%~60%）继发性脑血管痉挛脑梗死脑水肿脑积水1/3脑疝

七、动脉瘤破裂的病理改变原发性继发性47八、脑血管痉挛(Vasospasm)定义1969年Gurdjian部分脑血管的可逆性收缩。1977年WilkinsSAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。Allcock如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。八、脑血管痉挛(Vasospasm)定义48八、脑血管痉挛（Vasospasm）延迟性缺血性神经功能障碍（Delayedischemicneurologicaldeficit,DIND）因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。影响因素神经因素机械因素生化因素八、脑血管痉挛（Vasospasm）延迟性缺血性神经功能障碍49脑血管痉挛(Vasospasm)的防治1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。2、药物治疗钙拮抗剂—尼莫地平。3、3H治疗（triple-Htherapy）排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。高血压(hypertension)160mmHg-200mmHg高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h血液稀释(hemodilution)4、血管内治疗脑血管痉挛(Vasospasm)的防治1、早期手术夹闭动脉瘤50

九、动脉瘤破裂后的临床表现1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。2、意识障碍。3、神经功能障碍。4、全身症状和并发症。

九、动脉瘤破裂后的临床表现1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”51十、自然史破裂动脉瘤年发病率美国10.5/10万欧洲10.3/10万手术治疗加拿大3.6/10万日本1.6/10万立即死亡7%误诊7%诊断明确86%受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。十、自然史破裂动脉瘤年发病率立即死亡7%52再出血发生率

1966年Locksley报告1周内10%第2周12%第3周6.9%第4周8.2%4周后1.8%/周Kassell和Torner统计<24h4.1%>24h1.5%/天下降第14天达19%为早期手术提供依据！再出血发生率53十一、SAH的病情分级1968年HuntandHess分级1级无症状，或有轻度头痛和颈项强直。2级中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。3级嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。4级昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。5级深昏迷，去脑强直，垂危状态。十一、SAH的病情分级1968年Hun54十二、年龄、性别和部位分布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日本40~50岁1：1.6Kassell14国40~60岁1.2：1王忠诚中国40~60岁1：1.2十二、年龄、性别和部位分布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日55

部位分布前交通动脉瘤25%~28%后交通动脉瘤25%大脑中动脉瘤13.4%~19.8%椎—基底动脉系统动脉瘤5%~8%

部位分布前交通动脉瘤25%~28%56十三、检查和诊断1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。十三、检查和诊断1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用57十三、检查和诊断4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。（1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。（2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH后6小时内造影。（3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。（4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。十三、检查和诊断4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检58十三、检查和诊断数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。十三、检查和诊断数字减影血管造影（digitalsubtr59十四、颅内动脉瘤的治疗一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。十四、颅内动脉瘤的治疗一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入60颅内动脉瘤的术前治疗

1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法1、住院治疗至少三周；2、病房内光线柔和、安静；3、床头抬高不超过30°；4、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃