“镇痛为先的浅镇静”医疗课件

Hello!Hello!“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略许汪斌主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念Part1Part2主要内容：Part1Part2镇痛为先的最小化镇静：以控制疼痛及谵妄为核心而实施浅镇静、甚至是避免镇静的策略。机械通气期间最小化镇静有助于自主呼吸及专业性体疗。恰恰是镇静水平，而非疾病严重程度及生命支持措施，决定了患者参与早期物理治疗的能力。镇痛为先的最小化镇静：镇静的目标（Goalsofsedation）减轻焦虑降低疼痛/不适减轻呼吸困难改善睡眠调节应激反应防止自身伤害促进人与呼吸机的同步性治疗颅内高压治疗顽固性癫痫抽搐肌松时诱导性昏迷低温治疗时防止寒战可以（部分）经非药物的治疗获得（Multimodalanalgesia）镇痛/镇静类药物治疗IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.镇静的目标（Goalsofsedation）减轻焦虑可以最小化镇静之益（Benefitsofminimizingsedation）减小药物性昏迷的发生频次及持续时间有利于意识水平的评估有利于医患交流，以及病人的诉求减少呼吸的抑制尽早恢复自主呼吸减轻呼吸肌及膈肌的荽缩尽早进行身体物理治疗减少机械通气治疗时间降低呼吸机相关肺炎减少失意症，以及相关的精神疾病缩短ICU的留置时间降低病死率更好的身体功能恢复更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱减少医疗费用IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.最小化镇静之益（Benefitsofminimizing主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念主要内容：意识的概念：人体感受到自身和环境的存在、并用语言和行为作出适宜表达（反应）的一种功能。Hinterbnchner（1973年）提出关于意识的假说：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉。脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统（Ascendingreticularactivationgsystem,ARAS）是意识内容的开关。意识的概念：放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状与ARSA密切相关意识内容与大脑皮层有关意识的形成

－Hinterbnchner’shypothesis放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状与ARS放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状与ARSA密切相关意识内容与大脑皮层有关“植物状态”源于广泛的大脑皮层损毁放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状与ARS评估意识水平的临床意义：意识障碍是大脑功能的整体或弥漫性障碍。在脑功能障碍时，通常以意识水平下降的程度，伴有其他功能障碍作为依据做出评判。临床上，对肝/肾功能损伤的程度，可直接抽取病人的血液检测相应的生化指标，就能对病情做出准确的判断；而无论我们检测血液中的何种生化指标，都不能对急性脑功能障碍的严重程度，做出快速、有效的判断。我们之所以强调意识水平的量化分级评估，是因为其是反应急性脑功能障碍的重要指标之一。Xuwangbinin2000.评估意识水平的临床意义：Xuwangbinin2000意识水平的检查方法：首先，逐步增加刺激的强度，如叫喊、摇动、强痛刺激，以试图唤醒病人。刺激的强度：轻度刺激：声音刺激，从言语交流到大声叫喊。中度刺激：身体的接触刺激，如搓擦胸前的皮肤、拍打/摇动肩部。强度刺激：吸痰、或5秒钟的用力按压眼眶内上方的骨点、耳背的乳突根部、胸骨柄、指甲。意识水平的检查方法：“AVPU”系统评估，简捷迅速做出神经功能评估：A（Awake）：清醒V（Verbalresponse）：有无语言应答P（Painfulresponse）：对疼痛刺激有无反应U（Vnresponsive）：无反应PrimaryTraumaCareManual2000byWFSA“AVPU”系统评估，简捷迅速做出神经功能评估：Primar意识反应的判断：Hello!抬手言语交流眼球定向运动遵嘱运动去除疼痛意识反应（Consciousness）：

机体处于唤醒状态（Arousalstate），至少表现有上

述四项功能之一。无意识反应（Unconsciousness）：

机体处于不能被唤醒状态，不能表现有意识反应中所

定义的所有功能。又谓之“昏迷（Coma）”。意识反应的判断：Hello!抬手言语交流眼球定向运动遵嘱运意识水平的评估：机体的反应水平分级（ReactionLevelScale,RLS.FromStarmarketalin1985.），RLS18级：意识反应（处于可被唤醒的状态）/无意识反应（“Coma”）。唤醒状态（Arousalstate）：RLS1

3级，从清醒、嗜睡、到意识模糊。Coma：RLS48级，从浅昏迷到深度的昏迷，RLS8级并不等于脑死亡。意识水平的评估：有意识反应，处于可被唤醒状态（Arousalstate）：RLS1级：清醒（神志清楚，定向准确没有嗜睡、没有反应的延迟。）RLS2级：嗜睡（对轻度刺激有反应，病人处于倦睡状态，但表现有反应的延迟。）

RLS3级：意识模糊：对中－重度刺激有反应：1.病人被唤醒后，回答三个问题中至少有一个错误：2.能被唤醒，但无法遵从指令。如强痛刺激能去除疼痛，但不能遵从指令。1.你叫什么名字？2.你在什么地方？3.现在是哪年哪月？有意识反应，处于可被唤醒状态（Arousalstate）：无意识反应，处于不可被唤醒状态（Coma）：RLS4级：定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1.按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2.按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。RLS5级：躲避疼痛/或有痛苦的面部表情。躲避疼痛：1.按压乳突的根部，病人能转动面部面向对侧；2.按压指甲，病人虽然不能定位疼痛，但有明显的缩手动作。无意识反应，处于不可被唤醒状态（Coma）：RLS6级：肢体屈曲（去大脑皮质状态）。肢体的屈曲运动：强痛刺激时，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动。

RLS7级：肢体背伸（去大脑状态）肢体的背伸运动：强痛刺激时，上肢/或下肢出现强直性的背伸。RLS8级：机肢体/面部没有反应。没有反应：重复给予强痛刺激时，上、下肢或面部均没有任何反应。

RLS6级：昏迷（RLS48级）：

对强痛刺激时，肢体/或面部的动作反应。定位疼痛RLS4躲避疼痛RLS5肢体屈曲RLS6肢体背伸RLS7没有反应RLS8昏迷（RLS48级）：定位疼痛RLS4躲避疼痛意识水平下降/意识障碍：GCS＜15分，或RLS＜1级。GCS/RLS依时间连续评估，如针对于病人重型颅脑创伤早期每15分钟评估一次，其临床价值更大。GCS分值相差2分被视为有临床意义。GCS与RLS具有很好的相关性，临床互为补充。GCS≤8分等同于RLS≥4级，均表明病人已处于昏迷状态。GCS＜11分，提示细菌性脑膜炎属重度。（GCS,GlasgowComaScale）格拉斯哥昏迷评分法意识水平下降/意识障碍：（GCS,GlasgowComa意识障碍的鉴别诊断：昏迷脑的代谢性疾病颅内结构损伤性疾病（如药物过量、颅内感染、DKA。）（如中风、重型颅脑创伤。）意识障碍的鉴别诊断：昏迷脑的代谢性疾病颅内结构损伤性疾病（如代谢性疾病代谢性疾病（RLS+

瞳孔）：RLS每上升或下降1级，均有显著的临床意义。医护人员在连续观察病情时，只需描述（瞳孔

+RLS），就可非常准确的了解病人的意识状态、以及颅脑损伤有无恶化，并据此做出治疗的选择。（RLS+瞳孔）：主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念主要内容：疼痛的概念：疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面:疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断，疼痛的主观感觉因人而异。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。疼痛的概念：疼痛评估（Painlevel）：最适当的疼痛评估方法是要靠病人的交流能力，和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。选择疼痛评估方法，规律地对疼痛程度和治疗效果进行评估并记录。病人的主诉是评估疼痛程度和治疗效果的可靠标准。可交流的病人推荐数字评估法（NRS）评估疼痛。机械通气/不能交流的病人推荐疼痛行为量表（BPS）。疼痛评估（Painlevel）：疼痛数字评分法（NRS）：用数字010代替文字表示疼痛的程度，将一条直线等分为10段，按0

10分次序评估疼痛程度。0无痛13轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）46中度疼痛79重度疼痛（不能入睡）10剧痛疼痛数字评分法（NRS）：视觉模拟评估法（Visualanalogscale,VAS.）：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方垂线标记，以此量化其疼痛强度。None0Visualanalogscale,VAS.Unbearable100语言评分法（VRS）视觉模拟评估法（Visualanalogscale,VNRS转化为现实疼痛：针尖刺手背、用力鼓掌，约13分。头发被拉扯、锥子刺大腿，≤4分。刀切到手、软组织挫伤、扭伤等，约为4

7分。分娩前期持续性的疼痛，23分

；宫缩最厉害时，达到7

8分。三度烧伤、严重的腰椎间盘突出症、重度血管性头痛/偏头痛，89分。三叉神经痛、晚期肿瘤压迫神经引发的癌性疼痛等，10分。NRS转化为现实疼痛：疼痛行为评分（Behavioralpainscale,BPS）：Payenetal2001年推出，用于评估机械通气病人的疼痛程度。BPS面部表情（1

4分）上肢运动（1

4分）呼吸机依从性（1

4分）（总分312分）疼痛行为评分（Behavioralpainscale,疼痛行为量表（BPS）项目描述分值面部表情自然放松1肌肉部分收缩（如皱眉）2肌肉全部收缩（如紧闭双眼）3面部扭曲变形、怪相4上肢运动无活动1部分屈曲2上臂、手指屈曲3强直收缩4人与呼吸机同步性同步性良好1偶有咳嗽、在部分时间人机同步2人机对抗3机械通气无法进行4目标值＜4分疼痛行为量表（BPS）项目描述分值面部表情自然放松1肌肉部分主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念主要内容：镇静/躁动评估的临床意义：规律性评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂量，以达到预期镇静目标。ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能容易唤醒，以维持正常的睡眠周期。适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要。镇静/躁动评估的临床意义：TheRichmondAgitation-SedationScale,RASS.评分描述定义+4危险躁动具有攻击、敲打医护人员+3非常躁动拔除拉扯气管导管、以及其它导管+2躁动频繁的无目的性活动、人与呼吸机的对抗+1坐卧不安焦虑或轻微躁动、试图坐起、语言指导后可镇定0警醒及安静镇定、容易唤醒、听从命令-1嗜睡大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动（持续时间＞10秒）-2轻度镇静大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动（持续时间＜10秒）-3中度镇静大声叫姓名睁眼、或有肢体活动，但无眼球向发声方向转动-4深度镇静对声音无反应，对身体刺激有肢体活动、或睁眼-5不能唤醒对声音、或身体刺激无反应无外界刺激就有活动声音刺激镇静药物的适宜范围身体刺激Richmond镇静躁动评分（RASS）TheRichmondAgitation-SedatioXu’ssedationscale状态描述镇静程度焦虑/躁动无外界刺激就有活动过浅清醒呼唤睁眼、眼球的闻声运动、遵嘱握拳最小化镇静睡眠大声叫喊/轻扣眉间有睁眼反应浅镇静深睡眠轻扣眉间没有睁眼反应，但能去除疼痛深镇静昏迷定位、或者躲避疼痛/痛苦表情药物诱导性昏迷唤醒状态ICU关于“清醒”的临床标准：

处于可被唤醒的状态，对23个指令做出反应：

〔呼唤睁眼+眼球的闻声运动+遵嘱握拳〕。Xu’ssedationscale状态描述镇静程度焦虑/主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念主要内容：“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：以躁动为例：躁动的危重病人采用镇静治疗，必须在充分镇痛和处理可逆的生理病因的前提下开始。当病人表现出焦虑和躁动时，首要的任务是确认并处理紊乱的生理状况，例如：低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和酒精及其它药物的戒断反应。当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药物是合适的初始治疗。并根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效。如ICU病人接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，进行预先镇痛和非药物性干预以减轻疼痛。错误的临床概念：医疗操作所造成的疼痛可在其后有效控制。镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持有反应和意识，即所谓的“浅镇静－清醒”状态。

ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：最佳的疼痛管理，维持低水平镇静状态，谵妄监护和预防，以此三者为结合的ICU规范可能是避免过度镇静并发症的最好方案。在充分镇痛的基础之上，依病情而设定镇静程度，规律性评估，以达到‘个体化’治疗。如严重的ARDS（PaO2/FiO2≤100）、血液动力学不稳定、以及高颅内压的病人应给予深度的镇静。ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念镇痛/镇静类药物治疗要点主要内容：镇痛/镇静类药物镇痛类药物：NSAIDs，维持病人舒适的基础用药，如布洛芬混悬。弱阿片类药物，如曲马多。阿片类药物，一线镇痛药，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼。阿片类药物镇痛类药物：NSAIDs，维持病人舒适的基础用药，如布洛芬混阿片类镇痛药物：吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇痛及副作用加重。芬太尼：具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的70100倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。阿片类镇痛药物：阿片类镇痛药：舒芬太尼（Sufentanil）：舒芬太尼是芬太尼的衍生物，强效阿片类镇痛药，其镇痛活性是芬太尼的5

10倍。舒芬太尼是高选择性受体激动剂，对1受体较2受体有更高的选择性，而与1受体结合主要产生镇痛作用，与2受体结合产生呼吸抑制。因此，舒芬太尼具有镇痛作用强、呼吸抑制短且弱等优点。临床使用选择舒芬太尼与芬太尼比例为1:5，可以取得满意的镇痛效果。阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：瑞芬太尼：新的短效受体激动剂，具有起效迅速、镇痛效果好、作用持续时间短和可控性好等特点，在ICU可用于短时间镇痛的病人。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的静脉持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3

5分钟恢复自主呼吸。阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能不全者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应在。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。阿片类镇痛药：ICU常用的镇静药物：

苯二氮卓类：咪达唑仑。 丙泊酚 中枢性α-受体激动剂：右美托咪定。ICU常用的镇静药物：主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念镇痛/镇静类药物治疗要点主要内容：镇痛/镇静类药物镇痛药物拟为“短裤”镇静药物拟为“长裤”右美托咪定拟为“裙裤”镇痛镇静的撤退步骤：尤如脱裤子，先脱长裤（首先减量/停用镇静药物），再脱短裤（再减量/停用镇痛药物）。镇痛镇静的起始步骤：尤如穿裤子，先穿短裤（首先给予镇痛药物），再穿长裤（再给予镇静药物）。清醒的镇静，可持续到脱机拔管之后。Painfirst!镇痛药物拟为“短裤”镇静药物拟为“长裤”右美托咪定拟为“裙裤药液的配制（生理盐水）：吗啡（10mg/支），配制成1mg/ml。如5支吗啡+生理盐水→50ml。适用于血液动力学处于稳定的状态，吗啡25ml微泵推注q515min，重复直至疼痛控制，然后以2ml/h为起始泵注剂量，以2

ml/h为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：芬太尼（100g/支），配制成10g/ml。如5支芬太尼+生理盐水→50ml。血液动力学不稳定的状态，芬太尼25ml微泵推注q5min，重复直至疼痛控制，然后以2ml/h为起始泵注剂量，以2

ml/h为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：舒芬太尼（50g/支），配制成2g/ml。如2支舒芬太尼+生理盐水→50ml。血液动力学不稳定的状态，舒芬太尼25ml微泵推注q5min，重复直至疼痛控制，然后以2ml/h为起始泵注剂量，以2

ml/h为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：瑞芬太尼（1mg/支），配制成20g/ml。如1支瑞芬太尼+生理盐水→50ml。适合于短期镇痛，如术后病人的短期使用（24小时以内），有帮助于脱机拔管。25ml微泵推注q5min，重复直至疼痛控制，然后以2ml/h为起始泵注剂量，以2

ml/h为调整剂量。参考剂量：〔首剂缓慢静脉推注（3min）1.5g/kg，持续静脉泵注5g/kg/h。〕药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：氯胺酮（100mg/支），配制成10mg/ml。如5支氯胺酮+生理盐水→50ml。氯胺酮12ml微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以1ml/h为起始泵注剂量，以1ml/h为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：咪达唑仑（10mg/支），配制成1mg/ml。如5支咪达唑仑+生理盐水→50ml。咪达唑仑12ml微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以1ml/h为起始泵注剂量，以1ml/hr为调整剂量。若咪达唑仑持续泵注≥2天，应至少在脱机拨管前一天用丙泊酚，或右美托咪定替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用≥5天，每天以12ml/h的速度减量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：丙泊酚（

20mg/ml×20ml/支），浓度为20mg/ml。丙泊酚以1ml/h的速度开始泵注，每5min以1ml/h的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：右美托咪定（

200g/支），配制成10g/ml。如2支右美托咪定+生理盐水→40ml。右美托咪定以1ml/h的速度开始泵注，泵注剂量的范围0.20.6

g/kg/h（13ml/h

）。药液的配制（生理盐水）：Forexample：以（芬太尼4ml/h+咪达唑仑2ml/h）维持镇痛镇静期间，病人出现咬管/躁动，如何调整治疗方案？首先，芬太尼4ml静脉推注，观察是否需要追加咪达唑仑。Forexample：Forexample：以（芬太尼4ml/h+咪达唑仑2ml/h）维持镇痛镇静期间，吸痰前因担心病人出现咬管/躁动，如何调整治疗方案？芬太尼2ml静脉推注。Forexample：Forexample：以（芬太尼4ml/h+咪达唑仑2ml/h）维持镇痛镇静，评估病人大声叫喊/轻扣眉间没有睁眼反应，如何调整治疗方案？咪达唑仑减为1ml/h，1小时后若仍无改善，停止泵注咪达唑仑，然后再观察是否需要减少芬太尼的泵注量。Forexample：Forexample：以（芬太尼4ml/h+咪达唑仑2ml/h）维持镇痛镇静，病人现在需要出室做CT检查，如何调整治疗方案？（芬太尼4ml+咪达唑仑2ml）静脉推注。Forexample：Forexample：以（芬太尼4ml/h+咪达唑仑2ml/h）维持镇痛镇静，病人病情好转，允许试脱机测试，如何调整治疗方案？方案1.首先，停止咪达唑仑的泵注，芬太尼以1ml/20min减量，芬太尼12ml/h可以维持到拔管之后。方案2.芬太尼12ml/h+右美托咪定1ml/h维持到脱机拔管之后。方案3.瑞芬太尼510ml/h（＜24小时）+右美托咪定1ml/h维持到脱机拔管之后。Forexample：无创正压通气（Noninvasiveventilation,NIV）的镇静治疗：由于面罩引起的疼痛、不适或幽闭症引起的面罩不耐受可能导致病人拒绝NIV，导致最终气管插管的几率为922%。为避免插管的必要性，NIV期间给予镇静是一个很重要的选择。镇静水平的目标是病人清醒、可唤醒和舒适，并且对呼吸的驱动、呼吸形式和血流动力学没有明显的不良影响，并且有利于气体交换。右美托咪定具有最适合的条件，是NIV期间理想的镇静药物，频繁的剂量调整是必须的，安全的环境和严密的监测是必须的。NIV期间不主张联合应用镇静和镇痛的药物，也无法进一步提高NIV的耐受性，而且可能是有害的。无创正压通气（NoninvasiveventilationNIV期间不主张联合应用镇静和镇痛的药物，也无法进一步提高NIV的耐受性，而且可能是有害的。如何提高NIV初始阶段病人舒适和耐受？小剂量瑞芬太尼（

＜=0.05g/kg/min）+右美托咪定，可适应于NIV起步治疗阶段，短程（＜=45min）联合使用，随后以右美托咪定维持治疗。瑞芬太尼呈剂量依赖性呼吸抑制： 0.2g/kg/min可导致无呼吸。 0.1g/kg/min呼吸抑制。

0.05g/kg/min几乎没有呼吸抑制。NIV期间不主张联合应用镇静和镇痛的药物，也无法进一步提高N药物诱导性昏迷治疗（Medicallyinducedcoma）：基于‘LundConcept’

Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ Midazolam2-20mg/h +

Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistDexmedetomidine0.2-0.6g/kg/h.药物诱导性昏迷治疗（Medicallyinducedco癫痫的治疗方案（氯胺酮）KetamineforRefractorystatusepilepticus: bolus1.5mg/kg/h. CIV0.01-0.05mg/kg/h.癫痫的治疗方案（氯胺酮）KetamineforRefra药品剂量吗啡1030g/kg/h芬太尼23g/kg/hLorazepam0.0250.05mg/kg/h咪达唑仑0.050.15mg/kg/hPentobarbital12mg/kg/h丙泊酚13mg/kg/h右美托咪定0.250.75g/kg/h氯胺酮12mg/kg/h儿科的用药剂量药品剂量吗啡1030g/kg/h芬太尼23g/k主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念镇痛/镇静类药物治疗要点主要内容：镇痛/镇静类药物经毛细血管血浆交换量（transcapillaryexchangerate,TER）约为5%/h。每小时约有6g血浆白蛋白（成年人）经毛细血管逸出，或相当于每小时约有120ml的血浆漏出。Plasmaleakage经毛细血管血浆交换量（transcapillaryexch“镇痛为先的浅镇静”医疗课件

Bloodcapillary 510μ

Largerlymphatic 1125μSmallestlymphatic 110μBloodcapillary 510μPhysiotherapy是促进淋巴回流最有效的方法，减少血浆蛋白的丢失，有利于稳定血容量。Physiotherapy是促进淋巴回流最有效的方法，减少血氨茶碱：

4mg/kgiv.(30min)+0.6mg/kgiv.(30min)增强高位颈脊髓瘫痪病人的膈肌，以及肋间肌的功能，呼吸浅快指数therapidshallowbreathingindex(RSBI,f/VT)显著降低，有利于病人的脱机。AmyT.Bascom,etal.effectofacuteaminophyllineadministrationondiaphragmfunctioninhighcervicaltetraplegia:acasereport.Chest/127/2/february,2006.氨茶碱：氨茶碱扩张肾小球入球小动脉，增加肾皮质血流量。Furosemide〔氨茶碱+Furosemide

〕肾保护+对抗“利尿剂抵抗”氨茶碱扩张肾小球入球小动脉，增加肾皮质血流量。Furosem氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠。1981年Stirt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是抑制中枢性腺苷受体。全身麻醉病人术中用BIS监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益。临床研究表明，低剂量的氨茶碱（12mg/kg）可以快速安全逆转安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。SatoruSakurai,etal.aminophyllinereversalofprolongedpostoperativesedationinducedbypropofol.JAnesth(2008)22:86-88.氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠。红霉素针剂驱动胃肠蠕动氨茶碱增强呼吸肌动度体疗，如肢体的气压泵全方位‘Physiotherapy’红霉素针剂驱动胃肠蠕动全方位‘Physiotherapy’“镇痛为先的浅镇静”医疗课件Take-Homepointsandsummary：Minimizingsedationbasedonfullanalgesia：Painfirst,thendetermineneedforsedation.ICU常规护理是疼痛的重要来源。患者和医护人员之间存在交流障碍。培训医护人员掌握疼痛的评估和治疗原则。镇痛镇静：镇静不能代替镇痛。先镇痛，再考虑镇静。体疗是ICU患者治疗方案的重要组成部分。Take-Homepointsandsummary：Shangri-La的松赞林寺Thanksforyourattention!Shangri-La的松赞林寺ThanksforyourPPT制作技巧PPT制作技巧开始之前……Stop开始之前……Stop何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重点何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Mi何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step1Step2视图-母版-幻灯片模版Step3选择适当图片作为背景Step4设置字体格式保存成为母版如何制作幻灯片母版新建一个Step1Step2视图-母打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单位制作幻灯片母版实例2010.04.29日期打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单幻灯片设计幻灯片设计二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例案例1：提炼关键词

我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障高达20%的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理上的投入，又可以保障销售额

因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资价值新产品发布会案例1：提炼关键词我向大家介绍一下，为什么我们的产案例2：提炼关键词

国内最佳投资对象

-首先，如果投资本产品，可保障高达20%的年利润这是同行业最高的收益率

-其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因此比其它产品更加安全

-第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力

从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的最佳投资价值新产品发布会案例2：提炼关键词国内最佳投资对象新产品发布会案例3：提炼关键词

为什么说是国内最佳的投资对象？

1、最佳的收益

-年利润20%，同行业最高水平

2、安全的投资

-如果未能获利，退还所有投资额

3、便捷的管理

-促销、销售合同、以及收取分期付款等业务的管理新产品发布会案例3：提炼关键词为什么说是国内最佳的投资对1、文本格式

PPT文本演示文本

·内容：14-20P

·题目和强调：24-36P字体大小1、文本格式PPT文本演示文本字体大小2、估算幻灯片的容量按演讲时间估算按演讲内容估算在规定时间内突出你的重点让人全面完整地了解一件事目的单张PPT所需时间每部分所占比重重点单张PPT需要1-2分钟讲解每部分比重可按1，2，6，1分配经验2、估算幻灯片的容量按演讲时间估算按演讲内容估算在规定时间内3、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如10分钟的报告，大概需要7-10张PPT估算容量如15分钟的报告，大致需要4+4+12+4=24张谋篇布局你需要至少60%的篇幅来突出你的重点，如课题意义等，切忌头重脚轻和中心含糊不清谋篇布局你需要平衡各部分，以难易的标准来判断3、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如14、颜色的象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒冷蓝色：广阔、冷清、宁静白色：神圣、纯洁、素静绿色：生机、和平、希望黑色：神密、悲哀、稳重4、颜色的象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒5、24色色相环弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效果5、24色色相环弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效赖祖亮@小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的绘画功能已经相当强悍赖祖亮@小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大叠放次序—虚拟图层叠放次序的明显差异叠放次序—虚拟图层叠放次序的明显差异组合效果—简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐变色效果你也可以选择预设的渐变色组合应遵循的规律从简单到复杂从背景往前景从放大到缩小图形组合后可对整体进行放大缩小组合效果—简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐渐变填充基础为何有些图形看起来会鲜活呢？渐变阴影三维示范操作实例绘制自选图形“圆角矩形”在文本框中输入“示范”两字示范设置填充色参见右图设置文字格式黑体，阴影双击圆角矩形弹出此对话框选择双色模式和所需要的颜色选择填充样式后确定线条选择无颜色阴影样式选17号组合圆角矩形和文字得到最后效果示范渐变填充基础为何有些图形看起来会鲜活呢？渐变阴影三维示范操作简易立体按钮制作攻略自选图形选择椭圆，按住shift可拉出一个正圆按住shift＋ctrl拉动正圆可得到一个相同的圆设置后一个圆的比例，将其嵌套在前一个圆中分别设置两圆的填充色，具体标准如右图内圆选择双色渐变填充，水平或垂直向，边框选择比填充色深一阶的颜色外圆选择双色渐变填充，45度斜向填充，无边框或浅灰边框最后将得到的图形组合，可适当旋转增强立体感简易立体按钮制作攻略自选图形选择椭圆，按住shift可拉出一四、幻灯片中的动画动画不是万能的没有动画是万万不能的一个好的PPT必定是动静结合的产物何时制作动画？边做PPT边做动画还是做完时一起弄？建议先做PPT最后设计动画，便于批量操作对于复杂动画可先做，有灵感时应先做动画钱不是万能的没有钱是万万不能的四、幻灯片中的动画动画不是万能的没有动画是万万不能的一个好的动画时间轴的概念点击发生123连续发生123同时发生123间隔发生123动画时间轴的概念点击发生123连续发生123同时发生123间心动画—吸引眼球的关键Heart一颗心让它动起来一支笔让它画起来让它转起来一只钟心动画—吸引眼球的关键Heart一颗心让它动起来一支笔让它画动画解析—胶片式放映切出图片框切入动画解析—胶片式放映切出图片框切入总结：锦上添花母版设置动画水平文字处理素材积累如何将它们融合？因地制宜活学活用自己平时多练习多参考高手的PPT总结：锦上添花母版设置动画水平文字处理素材积累如何将它们融合说给他听；做给他看；

让他做做看；做得好，夸奖他；

做不好，再改善；反复做，成习惯。实践…说给他听；实践…107反复做，成习惯…反复做，成习惯…PPT常见问题解决方案1Q1Q2如何让我的图片和文本更整齐？巧用Shift、Ctrl键视图网格和参考线屏幕上显示网格屏幕左下角绘图调整选中图片PPT常见问题解决方案1Q1Q2如何让我的图片和文本更整齐？PPT常见问题解决方案2Q3我的PPT缺少图片怎么办？Q4我的PPT有很多图片怎么办？整理思路将文件变成关系图尽量将文字精简并加上背景分清楚图片的主次关系用不同的动画显示图片PPT常见问题解决方案2Q3我的PPT缺少图片怎么办？Q4我PPT常见问题解决方案3Q6我应该选择深色还是浅色背景？纯属个人喜好，根据经验来看，浅色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么办？尽量使用设计中的配色方案使用经典的对比色，即反色PPT常见问题解决方案3Q6我应该选择深色还是浅色背景？纯属PPT常见问题解决方案4Q8如何将插入文件视频一同复制？将要添加的视频文件和PPT文档放置在同一个文件夹下面，换电脑时及时更新路径Q7我的PPT为什么尺寸一直很大？1、对照片进行压缩处理2、检查图片是否带有大量数据PPT常见问题解决方案4Q8如何将插入文件视频一同复制？将要PPT常见问题解决方案5Q9大量图片处理时，有没有简便方法？Q10针对网上各种PPT模板如何取舍？插入-图片-新建相册，进行批量图片整理。可信但不可全信，善于总结归纳可用但不可全用，突出自己风格PPT常见问题解决方案5Q9大量图片处理时，有没有简便方法？Hello!Hello!“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略许汪斌主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念Part1Part2主要内容：Part1Part2镇痛为先的最小化镇静：以控制疼痛及谵妄为核心而实施浅镇静、甚至是避免镇静的策略。机械通气期间最小化镇静有助于自主呼吸及专业性体疗。恰恰是镇静水平，而非疾病严重程度及生命支持措施，决定了患者参与早期物理治疗的能力。镇痛为先的最小化镇静：镇静的目标（Goalsofsedation）减轻焦虑降低疼痛/不适减轻呼吸困难改善睡眠调节应激反应防止自身伤害促进人与呼吸机的同步性治疗颅内高压治疗顽固性癫痫抽搐肌松时诱导性昏迷低温治疗时防止寒战可以（部分）经非药物的治疗获得（Multimodalanalgesia）镇痛/镇静类药物治疗IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.镇静的目标（Goalsofsedation）减轻焦虑可以最小化镇静之益（Benefitsofminimizingsedation）减小药物性昏迷的发生频次及持续时间有利于意识水平的评估有利于医患交流，以及病人的诉求减少呼吸的抑制尽早恢复自主呼吸减轻呼吸肌及膈肌的荽缩尽早进行身体物理治疗减少机械通气治疗时间降低呼吸机相关肺炎减少失意症，以及相关的精神疾病缩短ICU的留置时间降低病死率更好的身体功能恢复更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱减少医疗费用IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.最小化镇静之益（Benefitsofminimizing主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念主要内容：意识的概念：人体感受到自身和环境的存在、并用语言和行为作出适宜表达（反应）的一种功能。Hinterbnchner（1973年）提出关于意识的假说：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉。脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统（Ascendingreticularactivationgsystem,ARAS）是意识内容的开关。意识的概念：放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状与ARSA密切相关意识内容与大脑皮层有关意识的形成

－Hinterbnchner’shypothesis放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状与ARS放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状与ARSA密切相关意识内容与大脑皮层有关“植物状态”源于广泛的大脑皮层损毁放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状与ARS评估意识水平的临床意义：意识障碍是大脑功能的整体或弥漫性障碍。在脑功能障碍时，通常以意识水平下降的程度，伴有其他功能障碍作为依据做出评判。临床上，对肝/肾功能损伤的程度，可直接抽取病人的血液检测相应的生化指标，就能对病情做出准确的判断；而无论我们检测血液中的何种生化指标，都不能对急性脑功能障碍的严重程度，做出快速、有效的判断。我们之所以强调意识水平的量化分级评估，是因为其是反应急性脑功能障碍的重要指标之一。Xuwangbinin2000.评估意识水平的临床意义：Xuwangbinin2000意识水平的检查方法：首先，逐步增加刺激的强度，如叫喊、摇动、强痛刺激，以试图唤醒病人。刺激的强度：轻度刺激：声音刺激，从言语交流到大声叫喊。中度刺激：身体的接触刺激，如搓擦胸前的皮肤、拍打/摇动肩部。强度刺激：吸痰、或5秒钟的用力按压眼眶内上方的骨点、耳背的乳突根部、胸骨柄、指甲。意识水平的检查方法：“AVPU”系统评估，简捷迅速做出神经功能评估：A（Awake）：清醒V（Verbalresponse）：有无语言应答P（Painfulresponse）：对疼痛刺激有无反应U（Vnresponsive）：无反应PrimaryTraumaCareManual2000byWFSA“AVPU”系统评估，简捷迅速做出神经功能评估：Primar意识反应的判断：Hello!抬手言语交流眼球定向运动遵嘱运动去除疼痛意识反应（Consciousness）：

机体处于唤醒状态（Arousalstate），至少表现有上

述四项功能之一。无意识反应（Unconsciousness）：

机体处于不能被唤醒状态，不能表现有意识反应中所

定义的所有功能。又谓之“昏迷（Coma）”。意识反应的判断：Hello!抬手言语交流眼球定向运动遵嘱运意识水平的评估：机体的反应水平分级（ReactionLevelScale,RLS.FromStarmarketalin1985.），RLS18级：意识反应（处于可被唤醒的状态）/无意识反应（“Coma”）。唤醒状态（Arousalstate）：RLS1

3级，从清醒、嗜睡、到意识模糊。Coma：RLS48级，从浅昏迷到深度的昏迷，RLS8级并不等于脑死亡。意识水平的评估：有意识反应，处于可被唤醒状态（Arousalstate）：RLS1级：清醒（神志清楚，定向准确没有嗜睡、没有反应的延迟。）RLS2级：嗜睡（对轻度刺激有反应，病人处于倦睡状态，但表现有反应的延迟。）

RLS3级：意识模糊：对中－重度刺激有反应：1.病人被唤醒后，回答三个问题中至少有一个错误：2.能被唤醒，但无法遵从指令。如强痛刺激能去除疼痛，但不能遵从指令。1.你叫什么名字？2.你在什么地方？3.现在是哪年哪月？有意识反应，处于可被唤醒状态（Arousalstate）：无意识反应，处于不可被唤醒状态（Coma）：RLS4级：定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1.按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2.按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。RLS5级：躲避疼痛/或有痛苦的面部表情。躲避疼痛：1.按压乳突的根部，病人能转动面部面向对侧；2.按压指甲，病人虽然不能定位疼痛，但有明显的缩手动作。无意识反应，处于不可被唤醒状态（Coma）：RLS6级：肢体屈曲（去大脑皮质状态）。肢体的屈曲运动：强痛刺激时，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动。

RLS7级：肢体背伸（去大脑状态）肢体的背伸运动：强痛刺激时，上肢/或下肢出现强直性的背伸。RLS8级：机肢体/面部没有反应。没有反应：重复给予强痛刺激时，上、下肢或面部均没有任何反应。

RLS6级：昏迷（RLS48级）：

对强痛刺激时，肢体/或面部的动作反应。定位疼痛RLS4躲避疼痛RLS5肢体屈曲RLS6肢体背伸RLS7没有反应RLS8昏迷（RLS48级）：定位疼痛RLS4躲避疼痛意识水平下降/意识障碍：GCS＜15分，或RLS＜1级。GCS/RLS依时间连续评估，如针对于病人重型颅脑创伤早期每15分钟评估一次，其临床价值更大。GCS分值相差2分被视为有临床意义。GCS与RLS具有很好的相关性，临床互为补充。GCS≤8分等同于RLS≥4级，均表明病人已处于昏迷状态。GCS＜11分，提示细菌性脑膜炎属重度。（GCS,GlasgowComaScale）格拉斯哥昏迷评分法意识水平下降/意识障碍：（GCS,GlasgowComa意识障碍的鉴别诊断：昏迷脑的代谢性疾病颅内结构损伤性疾病（如药物过量、颅内感染、DKA。）（如中风、重型颅脑创伤。）意识障碍的鉴别诊断：昏迷脑的代谢性疾病颅内结构损伤性疾病（如代谢性疾病代谢性疾病（RLS+

瞳孔）：RLS每上升或下降1级，均有显著的临床意义。医护人员在连续观察病情时，只需描述（瞳孔

+RLS），就可非常准确的了解病人的意识状态、以及颅脑损伤有无恶化，并据此做出治疗的选择。（RLS+瞳孔）：主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念主要内容：疼痛的概念：疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面:疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断，疼痛的主观感觉因人而异。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。疼痛的概念：疼痛评估（Painlevel）：最适当的疼痛评估方法是要靠病人的交流能力，和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。选择疼痛评估方法，规律地对疼痛程度和治疗效果进行评估并记录。病人的主诉是评估疼痛程度和治疗效果的可靠标准。可交流的病人推荐数字评估法（NRS）评估疼痛。机械通气/不能交流的病人推荐疼痛行为量表（BPS）。疼痛评估（Painlevel）：疼痛数字评分法（NRS）：用数字010代替文字表示疼痛的程度，将一条直线等分为10段，按0

10分次序评估疼痛程度。0无痛13轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）46中度疼痛79重度疼痛（不能入睡）10剧痛疼痛数字评分法（NRS）：视觉模拟评估法（Visualanalogscale,VAS.）：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方垂线标记，以此量化其疼痛强度。None0Visualanalogscale,VAS.Unbearable100语言评分法（VRS）视觉模拟评估法（Visualanalogscale,VNRS转化为现实疼痛：针尖刺手背、用力鼓掌，约13分。头发被拉扯、锥子刺大腿，≤4分。刀切到手、软组织挫伤、扭伤等，约为4

7分。分娩前期持续性的疼痛，23分

；宫缩最厉害时，达到7

8分。三度烧伤、严重的腰椎间盘突出症、重度血管性头痛/偏头痛，89分。三叉神经痛、晚期肿瘤压迫神经引发的癌性疼痛等，10分。NRS转化为现实疼痛：疼痛行为评分（Behavioralpainscale,BPS）：Payenetal2001年推出，用于评估机械通气病人的疼痛程度。BPS面部表情（1

4分）上肢运动（1

4分）呼吸机依从性（1

4分）（总分312分）疼痛行为评分（Behavioralpainscale,疼痛行为量表（BPS）项目描述分值面部表情自然放松1肌肉部分收缩（如皱眉）2肌肉全部收缩（如紧闭双眼）3面部扭曲变形、怪相4上肢运动无活动1部分屈曲2上臂、手指屈曲3强直收缩4人与呼吸机同步性同步性良好1偶有咳嗽、在部分时间人机同步2人机对抗3机械通气无法进行4目标值＜4分疼痛行为量表（BPS）项目描述分值面部表情自然放松1肌肉部分主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念主要内容：镇静/躁动评估的临床意义：规律性评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂量，以达到预期镇静目标。ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能容易唤醒，以维持正常的睡眠周期。适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要。镇静/躁动评估的临床意义：TheRichmondAgitation-SedationScale,RASS.评分描述定义+4危险躁动具有攻击、敲打医护人员+3非常躁动拔除拉扯气管导管、以及其它导管+2躁动频繁的无目的性活动、人与呼吸机的对抗+1坐卧不安焦虑或轻微躁动、试图坐起、语言指导后可镇定0警醒及安静镇定、容易唤醒、听从命令-1嗜睡大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动（持续时间＞10秒）-2轻度镇静大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动（持续时间＜10秒）-3中度镇静大声叫姓名睁眼、或有肢体活动，但无眼球向发声方向转动-4深度镇静对声音无反应，对身体刺激有肢体活动、或睁眼-5不能唤醒对声音、或身体刺激无反应无外界刺激就有活动声音刺激镇静药物的适宜范围身体刺激Richmond镇静躁动评分（RASS）TheRichmondAgitation-SedatioXu’ssedationscale状态描述镇静程度焦虑/躁动无外界刺激就有活动过浅清醒呼唤睁眼、眼球的闻声运动、遵嘱握拳最小化镇静睡眠大声叫喊/轻扣眉间有睁眼反应浅镇静深睡眠轻扣眉间没有睁眼反应，但能去除疼痛深镇静昏迷定位、或者躲避疼痛/痛苦表情药物诱导性昏迷唤醒状态ICU关于“清醒”的临床标准：

处于可被唤醒的状态，对23个指令做出反应：

〔呼唤睁眼+眼球的闻声运动+遵嘱握拳〕。Xu’ssedationscale状态描述镇静程度焦虑/主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念主要内容：“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：以躁动为例：躁动的危重病人采用镇静治疗，必须在充分镇痛和处理可逆的生理病因的前提下开始。当病人表现出焦虑和躁动时，首要的任务是确认并处理紊乱的生理状况，例如：低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和酒精及其它药物的戒断反应。当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药物是合适的初始治疗。并根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效。如ICU病人接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，进行预先镇痛和非药物性干预以减轻疼痛。错误的临床概念：医疗操作所造成的疼痛可在其后有效控制。镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持有反应和意识，即所谓的“浅镇静－清醒”状态。

ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：最佳的疼痛管理，维持低水平镇静状态，谵妄监护和预防，以此三者为结合的ICU规范可能是避免过度镇静并发症的最好方案。在充分镇痛的基础之上，依病情而设定镇静程度，规律性评估，以达到‘个体化’治疗。如严重的ARDS（PaO2/FiO2≤100）、血液动力学不稳定、以及高颅内压的病人应给予深度的镇静。ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念镇痛/镇静类药物治疗要点主要内容：镇痛/镇静类药物镇痛类药物：NSAIDs，维持病人舒适的基础用药，如布洛芬混悬。弱阿片类药物，如曲马多。阿片类药物，一线镇痛药，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼。阿片类药物镇痛类药物：NSAIDs，维持病人舒适的基础用药，如布洛芬混阿片类镇痛药物：吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇痛及副作用加重。芬太尼：具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的70100倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。阿片类镇痛药物：阿片类镇痛药：舒芬太尼（Sufentanil）：舒芬太尼是芬太尼的衍生物，强效阿片类镇痛药，其镇痛活性是芬太尼的5

10倍。舒芬太尼是高选择性受体激动剂，对1受体较2受体有更高的选择性，而与1受体结合主要产生镇痛作用，与2受体结合产生呼吸抑制。因此，舒芬太尼具有镇痛作用强、呼吸抑制短且弱等优点。临床使用选择舒芬太尼与芬太尼比例为1:5，可以取得满意的镇痛效果。阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：瑞芬太尼：新的短效受体激动剂，具有起效迅速、镇痛效果好、作用持续时间短和可控性好等特点，在ICU可用于短时间镇痛的病人。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的静脉持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3

5分钟恢复自主呼吸。阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能不全者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应在。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。阿片类镇痛药：ICU常用的镇静药物：

苯二氮卓类：咪达唑仑。 丙泊酚 中枢性α-受体激动剂：右美托咪定。ICU常用的镇静药物：主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’ssedationscale）

镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念镇痛/镇静类药物治疗要点主要内容：镇痛/镇静类药物镇痛药物拟为“短裤”镇静药物拟为“长裤”右美托咪定拟为“裙裤”镇痛镇静的撤退步骤：尤如脱裤子，先脱长裤（首先减量/停用镇静药物），再脱短裤（再减量/停用镇痛药物）。镇痛镇静的起始步骤：尤如穿裤子，先穿短裤（首先给予镇痛药物），再穿长裤（再给予镇静药物）。清醒的镇静，可持续到脱机拔管之后。Painfirst!镇痛药物拟为“短裤”镇静药物拟为“长裤”右美托咪定拟为“裙裤药液的配制（生理盐水）：吗啡（10mg/支），配制成1mg/ml。如5支吗啡+生理盐水→50ml。适用于血液动力学处于稳定的状态，吗啡25ml微泵推注q515min，重复直至疼痛控制，然后以2ml/h为起始泵注剂量，以2

ml/h为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：芬太尼（100g/支），配制成10g/ml。如5支芬太尼+生理盐水→50ml。血液动力学不稳定的状态，芬太尼25ml微泵推注q5min，重复直至疼痛控制，然后以2ml/h为起始泵注剂量，以2

ml/h为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：舒芬太尼（50g/支），配制成2g/ml。如2支舒芬太尼+生理盐水→50ml。血液动力学不稳定的状态，舒芬太尼25ml微泵推注q5min，重复直至疼痛控制，然后以2ml/h为起始泵注剂量，以2

ml/h为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：瑞芬太尼（1mg/支），配制成20g/ml。如1支瑞芬太尼+生理盐水→50ml。适合于短期镇痛，如术后病人的短期使用（24小时以内），有帮助于脱机拔管。25ml微泵推注q5min，重复直至疼痛控制，然后以2ml/h为起始泵注剂量，以2

ml/h为调整剂量。参考剂量：〔首剂缓慢静脉推注（3min）1.5g/kg，持续静脉泵注5g/kg/h。〕药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：氯胺酮（100mg/支），配制成10mg/ml。如5支氯胺酮+生理盐水→50ml。氯胺酮12ml微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以1ml/h为起始泵注剂量，以1ml/h为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：咪达唑仑（10mg/支），配制成1m