慢性肾脏病(CKD)的中医治疗进展课件

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慢性肾脏病（CKD）的中医治疗进展

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慢性肾脏病（CKD）的中医治疗进展

2慢性肾脏病(CKD)的定义CKD（ChronicKidneyDisease），就是指对健康产生影响的肾脏结构或功能异常＞3个月。CKDisdefinedasabnormalitiesofkidneystructureorFunction,presentfor＞3months,withimplicationsforHealth.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.KDIGO2012ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.KidneyInt.Suppl.2013;3:1-150.2慢性肾脏病(CKD)的定义肾脏结构或功能异常具有下列一项或多项肾损害的标志：①白蛋白尿（白蛋白排泄率AER≥30mg/24h；尿白蛋白/肌酐比值ACR≥30mg/g，或者≥3mg/mmol）；②尿沉渣异常；③肾小管功能障碍导致的电解质或其他异常；④组织学检查异常；⑤影像学检查异常；⑥有肾移植史。肾小球滤过率（GFR）降低：＜60ml/min·1.73m2肾脏结构或功能异常具有下列一项或多项肾损害的标志：CKD的分期CKD的分期

慢性肾脏病是一种发病率较高的疾病，但由于其发病和进展较为隐匿，尤其是1期、2期的患者常常没有自觉症状，因而容易被漏诊或忽视。如果未能获得及时的诊断和治疗，最终将进展到不可逆的终末期肾病。在慢性肾脏病的第一期，身体最早的“告急”信号就是尿液变化。出现下列情况时，有必要做尿液分析：当尿液中出现较多泡沫时；尿液的颜色像洗肉水或者浓茶一样；发现浮肿时，如眼睑、颜面或下肢浮肿；发现尿频、尿急、尿痛和腰疼；发现夜尿明显增多;身上发现出血点或过敏性紫癜时；偶然发现血压高时，或原发性高血压10年以上的患者；糖尿病病人患病5年以上，尿中泡沫多，视力不好的患者；家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病者；痛风患者；长期服用止痛药或其他药物的患者。

慢性肾脏病是一种发病率较高的疾病，但由于其发病和进展较为隐慢性肾脏病的第二期，除了诊断和治疗原发病以外，应即时评估病情进展的速度。用于估计肾小球滤过率的血清肌酐值应该每半年至一年复查一次。肺部感染和泌尿系感染、前列腺肥大、结石、尿潴留、脱水、使用肾毒性药物、血压居高不下、心功能不全、过度劳累等因素都可能导致肾小球滤过率下降过快，或肾功能在短期内急剧恶化。病情进展到第三期，则需要更多留意贫血、钙磷代谢紊乱和骨病、神经病变、营养不良、心血管疾病等各种因慢性肾功能不全引发的合并症。在这一阶段应实施低蛋白饮食治疗。专家推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天，并尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50％）、限制主食中植物蛋白质的入量，热量摄入需维持在30～35千卡/公斤/天。慢性肾脏病的第二期，除了诊断和治疗原发病以外，应即时评估病情如果病情发展到第四期，患者需要更严格地实行低蛋白饮食，蛋白入量可减至0.4克/公斤/天，同时注意补充热量，并密切监测防止出现营养不良。从这一期开始，患者可以开始为接受肾脏替代治疗做准备。例如患者选择血液透析，当肾小球滤过率低于25ml/（min·1.73m2）时，就应该提前做手术，建立透析通路，以便在透析开始时该通路能够成熟。腹膜透析则无需提前建立通路。一旦病情发展到末期，患者将开始血透、腹透、肾移植等肾脏替代治疗方式。此时饮食中蛋白质的摄入量需要上调，对贫血等合并症仍需继续治疗。如果病情发展到第四期，患者需要更严格地实行低蛋白饮食，蛋白入8CKD是全球范围内的公共卫生问题nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD11%AJKD.2002;39(2)AusdiabGP11247CKD16%JASN.2003;14(7)HUNTIIGP65181CKD10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD11.1%KIsuppl.2003;83PREVENDGP40856MAU7%JIntMed2001;249OkinawascreeningprogramGP6980CKD13.7%KI.2006;69(2)ChennaiCommunityScreeningProgram(India)GP25000RF1.39%riskofRF7.5%KIsuppl.2005:948CKD是全球范围内的公共卫生问题nresultsRefNH9CKD的流行病学研究-国内国家年代人群调查人数患病率危险因素广州2006≥20岁212810.1%CKD-年龄、高血压、糖尿病北京2005≥40岁2,31011.3%MAU-糖尿病、收缩压肾功能下降－高尿酸血症、MAU、年龄、高胆固醇血症、性别上海2006≥18岁2,55411.8%CKD-高尿酸血症、肾结石、贫血、文盲、糖尿病、绝经妇女、腹型肥胖、高血压、年龄中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151；中华肾脏病杂志,2006,22:67-71;NephrologyDialysisTransplantation200722(4):1093-1099;9CKD的流行病学研究-国内国家年代人群调查人数患病率危险因101990~2010全球维持性透析患者人数199020002010

(预计)426,0001,490,0002,500,000LysaghtMJ.JAmSocNephrol,200213:S37-40101990~2010全球维持性透析患者人数199020011NKF-KDOQI™CPGsCPRs

onCKDestimatesKidneyfailurerepresentsabout1%oftheprevalentcasesofCKDintheUnitedStates,andtheprevalenceofkidneyfailuretreatedbydialysisortransplantationisprojectedtoincreasefrom453,000in2003to651,000in2010.11NKF-KDOQI™CPGsCPRs

onC12ManagementofCKDiscostly

过去10年中，由于CKD人群扩大，其中CKD5期患者几乎增加了一倍，其医疗费用已占全美医疗保健支出的16.5％，几乎是10年前的2倍。肾脏疾病总的医疗费用现已占全美医疗保健支出的24％12ManagementofCKDiscostly13

SmithDHetal.JAmSocNephrol.2004;15:1363.CollinsAJetal.AmJKidneyDis.2008;51:S1CKD医疗费用巨大美国CDK7%的医疗人群，占医疗总预算的24%。美国CKD患者的费用：CKD2期、3期、4期的费用分别是每年38764，33144和41928美元。中国一位尿毒症透析患者，一年的医疗费10万元。尿毒症患者，只是CKD患者的冰山一角。CKD患者的医疗费用？？？13SmithDHetal.JAmSocNe14慢性肾脏病进展因素分类根据是因果关系还是伴随关系分为：危险因素（riskfactors)：因果关系危险标志（riskmarkers)：伴随关系根据是否可以调控或变更分为：不可控性的因素（Non-modifiablefactors)可控性的因素（Modifiablefactors）MeguidElNahasA,BelloAK.Lancet.2005;365:331-40

14慢性肾脏病进展因素分类根据是因果关系还是伴随关系分为：M15不可控性的因素

不可控性的因素包括遗传、种族、年龄和性别等。原发肾脏病的类型及肾脏本身的不可控性的因素，如球性硬化和肾间质纤维化。基础肾功能水平。MeguidElNahasA,BelloAK.Lancet.2005;365:331-40

15不可控性的因素不可控性的因素包括遗传、种族、年龄和性别16可控性的进展因素高血压蛋白尿低蛋白血症高凝血症糖尿病血脂异常肥胖妊娠HsuSI,etal.KidneyInt.2000;57:1818–35.DonadioJV,etal.NephrolDialTransplant.2002;17:1197–203.RautaV,etal.ClinNephrol.2002;58:85–94.BonnetF,etal.AmJKidneyDis2001;37:720–27.高蛋白饮食吸烟食盐摄入不当尿毒症毒素细胞增殖炎细胞浸润其他因素16可控性的进展因素高血压HsuSI,etal.K17凝血纤溶异常RAS异常活化ECM积聚肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化肾血管硬化慢性肾脏病

免疫炎症细胞增殖氧化应激代谢紊乱1.激素2.免疫抑制剂3.抗氧化剂新疗法2：尿激酶联合ACEI

4.抗血小板聚集抗凝促纤溶5.ACEI/ARB

6.中医中药

减轻免疫炎症抑制细胞增殖减轻氧化应激

抗凝促纤溶抑制RAS活化调节代谢

通过疾病进展机制指导临床治疗慢性肾功能不全尿毒症减少毒素的产生促进毒素的排泄

减少并发症的产生提高患者生活质量

17凝血纤溶异常ECM积聚肾小球硬化18能否多靶点干预肾脏病的进展？肾小球硬化？凝血异常RAS活化细胞-细胞/细胞-基质信号转导/TIMP-1异常免疫炎症细胞增殖间质纤维化肾血管硬化尿毒症治疗方法慢性肾脏病氧化应激代谢紊乱血肌酐3-8mg/dl西医治疗的盲点18能否多靶点干预肾脏病的进展？肾小球硬化？凝血异常细胞-治疗原则尽管CKD分期不同，各期治疗方案侧重点不同，但减少蛋白尿，控制血压、血糖、血脂是贯穿1～5期的核心治疗原则。治疗原则中医对CKD的辨证治疗1、慢性肾炎依症状可参考水肿、尿血和尿浊进行辨证治疗

中医对CKD的辨证治疗临床中针对CKD主张分期论治根据KDIGO分期把慢性肾脏病分为三个阶段进行辩证论治，其中1，2期为第一阶段；3，4期作为一个阶段；5期单独作为一个阶段。1.1期和2期的辨证论治在1，2期症状以水肿、尿浊、血尿为主，故临床中以水肿、尿浊、血尿为中心辨证施治。临床中针对CKD主张分期论治根据KDIGO分期把慢性肾脏病分（一）按水肿辨证

(阳水)

1、风水上犯主症：起病较急，头面、眼睑浮肿、尿少，严重者可以出现四肢或全身浮肿（多见于慢性肾炎早期），或伴咽痛、发热、畏风，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治则：疏风清热、泻肺行水方药：麻黄连翘赤小豆汤合越婢加术汤加减炙麻黄

连翘

赤小豆

桑白皮

生石膏

生姜皮炙甘草

大枣冬瓜皮

银花

炒白术（一）按水肿辨证

(阳水)1、风水上犯2、水湿浸渍证主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，病程较长。治则：运脾化湿，通阳利水方药：五皮饮合胃苓汤加减陈皮

茯苓皮

生姜皮桑白皮大腹皮

泽泻

苍术

厚朴猪苓

桂枝

炒白术按水肿辨证

(阳水)2、水湿浸渍证按水肿辨证

(阳水)3、湿热壅盛证主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数。治则：分利湿热，通利二便方药：己椒苈黄丸加减汉防己川椒目葶苈子熟大黄

茯苓猪苓泽泻郁李仁冬瓜皮通草按水肿辨证

(阳水)3、湿热壅盛证按水肿辨证

(阳水)4、湿热弥漫三焦证（胸腹水肿）主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸憋喘息气急，不得平卧，腹胀，腹部膨隆，四肢或见浮肿，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦数或濡数。治则：分利湿热，通利二便，佐活血利水方药：葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸葶苈子大枣汉防己川椒目

熟大黄大腹皮

陈皮

冬瓜皮

车前草

茯苓

按水肿辨证

(阳水)4、湿热弥漫三焦证（胸腹水肿）按水肿辨证

(阳水)5、脾肾阳虚主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，纳少便溏，尿少，怯寒神疲，面色不华，腹胀、胸满或难以平卧，舌淡体胖，苔白，有齿痕，脉沉细迟无力。治则：温补脾肾，化气行水方药：真武汤或金匮肾气丸加减制附子

茯苓

干姜

泽泻

山茱萸

山药

川牛膝

菟丝子

肉苁蓉

炒白术

炙甘草

按水肿辨证

(阴水)5、脾肾阳虚按水肿辨证

(阴水)6、瘀血水肿主证：四肢或全身水肿，皮色暗或有瘀斑，或肌肤紫癜、紫斑，肌肤甲错、或见关节疼痛，病程较久，身体局部疼痛，痛处固定或有刺痛，大便色黑、尿血，舌暗或有瘀斑瘀点，脉沉细涩。治则：活血利水，通络散结方药：自拟活血方泽兰

通草

地龙

泽泻

桃仁

红花

丹参

生黄芪

汉防己

按水肿辨证

(阴水)6、瘀血水肿按水肿辨证

(阴水)（二）按血尿辨证

1、风热犯肺（从肺论治）主症：肉眼或镜下血尿，咽痛咽红，咳嗽，咯痰黄粘，鼻流浊涕，或见发热，舌红苔黄，脉弦数或浮数。治则：清热利咽，清上彻下方药：银翘散合四妙勇安汤加减银花

连翘

竹叶

牛蒡子

薄荷

西青果

桔梗

生甘草

元参

（二）按血尿辨证1、风热犯肺（从肺论治）2、肝郁化热（从肝论治）主症：肉眼或镜下血尿，性情急躁易怒，两胁胀痛，女性可见月经超前或错后，经行腹痛，纳呆，胃脘胀满，口苦，咽干，目眩，恶心欲吐，失眠不寐，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治则：平肝清热，凉血止血方药：自拟清肝凉解汤柴胡

黄芩

炒栀子

丹皮

胆草

青蒿

茜草

胆星

按血尿辨证

2、肝郁化热（从肝论治）按血尿辨证3、阴虚火旺主症：肉眼或镜下血尿，口干咽燥，五心烦热，夜寐不安，腰膝酸软，女性月经不调，男性遗精，头晕耳鸣，舌质红，苔薄少而干，脉弦细数。治则：滋阴降火，引火归元方药：知柏地黄丸加减知母

黄柏

生地

元参

茜草

丹皮

山萸肉

泽泻

茯苓

山药

按血尿辨证

3、阴虚火旺按血尿辨证4、血热妄行主症：肉眼或镜下血尿，皮肤紫癜或紫斑，发热，口干口渴或口渴但欲涑水不欲咽，尿少或短赤，舌红苔黄，脉数。治则：清热凉营，活瘀止血方药：清营汤合犀角地黄汤琥珀粉

（冲）白芍

丹皮

银花竹叶

芦根

生地

茜草

赤芍

白茅根

按血尿辨证

4、血热妄行按血尿辨证5、脾肾气虚主症：肉眼或镜下血尿，腰酸乏力，气短懒言，纳呆，双下肢酸沉，尿少或小便清长，或有四肢或全身浮肿，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治则：补脾益肾，益气止血方药：补中益气汤加减炒白术

生黄芪

太子参

茯苓

炙甘草

山萸肉

菟丝子

山药

升麻

柴胡

陈皮

砂仁

按血尿辨证

5、脾肾气虚按血尿辨证6、上热下寒主症：口干舌燥，口苦，咽干咽痛，或有口疮，咳嗽，咯痰白粘，口渴欲饮，腰痛腰冷，少腹冷重，双下肢酸沉，尿少或小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治则：清肺胃郁热，温补脾肾之阳方药：瓜蒌瞿麦丸合干姜苓术汤天花粉

瞿麦

炒白术

菟丝子

干姜

茯苓

炙甘草

黄柏

黄芩

马鞭草

按血尿辨证

6、上热下寒按血尿辨证7、脾肾阳虚主症：肉眼或镜下血尿，腰酸乏力，神疲怯寒，肢冷，尿少或小便清长，男性阳痿遗精，女性月经错后，少腹冷痛，双下肢酸沉，舌胖有齿痕，苔薄白，脉沉细或沉迟无力。治则：温补脾肾，助阳益气方药：《金匮》肾气丸加减山茱萸

枸杞子

山药

杜仲

泽泻

熟地

五味子

怀牛膝

按血尿辨证

7、脾肾阳虚按血尿辨证我们从伤寒立法遣方用药中发现经方多寒温并用、通涩并用。他认为在治疗肾炎血尿时不应一味地应用凉血止血中药,以防寒凉太过,致生“血遇寒则凝”之弊。在清热时酌情使用花蕊石、血余炭、棕榈炭、防风炭，艾叶炭等温热药物以佐治等可以有更好的疗效；在止血时炭类止血药不宜大量采用,防涩滞留瘀,使热邪闭于内,竟致热愈炙而血愈溢,是欲止血而反促其出血。应通涩并行，酌情配合使用止血药物及活血药物。我们从伤寒立法遣方用药中发现经方多寒温并用、通涩并用。他认为（三）按尿浊辨证1、脾肾气虚主症：小便混浊，或尿液检查有较多蛋白质，尿中有较多泡沫，或尿有浮油或沉淀物，气短乏力，腰膝酸软，双下肢酸沉，小便量少或小便清长，大便稀溏，纳呆食少，舌淡苔薄白，脉沉细无力。治则：补脾益肾，益气填精固涩方药：四君子汤合六味地黄丸加减炒白术

生黄芪

茯苓

炙甘草

党参

山药

菟丝子

山萸肉

泽泻

生地

五味子

（三）按尿浊辨证1、脾肾气虚按尿浊辨证2、湿热下注主症：小便混浊，小便短赤灼热，少腹胀满不适，尿中有较多蛋白质或隐血阳性，腰酸腰痛，口苦或口中黏腻不爽，大便粘滞不畅，夜间睡眠差，或有头晕目眩或胁痛、头痛，舌质红，苔薄黄，脉弦数或濡数。治则：清热利湿解毒，分清泌浊方药：程氏萆薢分清饮合三妙散加减萆薢

菖蒲

生甘草

益智仁

乌药

通草

竹叶

车前草

苍术

黄柏

苡米

按尿浊辨证2、湿热下注按尿浊辨证3、肝胆湿热主症：小便混浊，排尿不畅，或短赤灼热，偶夹尿痛，胁痛吞酸，头晕头痛，耳鸣，纳呆不寐，腹胀，嗳气，女性月经不调，烦躁易怒，口苦咽干，视物模糊，眼目干涩，乳房胀痛，经行腹痛，舌质红，苔黄，脉弦数。治则：舒肝利胆，清热利湿方药：小柴胡汤加减柴胡

黄芩

半夏

炙甘草

茯苓

炒栀子

菖蒲

蚕砂苦参

苡米

按尿浊辨证3、肝胆湿热按尿浊辨证4、气虚血瘀主症：小便混浊，尿中有较多泡沫，尿检蛋白质阳性，气短乏力，懒言，纳呆腹满，或有眼睑颜面或四肢乃至全身浮肿，肌肤甲错或粗糙，皮肤有紫癜或紫斑、瘀斑，皮肤色暗黑，腹痛或有关节或其他部位的固定处之疼痛，腰酸肢软，神疲，女性月经不调，口咽干燥，口渴夜间为甚或但欲涑水不欲咽，舌质暗紫，舌下或舌边有瘀点瘀斑，舌胖有齿痕，苔薄白，脉弦涩或细涩或沉细无力。治则：健脾益气，活血化瘀方药：自拟活血利水汤合四君子汤加减生黄芪

炒白术

丹参

茯苓

地龙

泽兰

白茅根

生蒲黄

凌霄花

按尿浊辨证4、气虚血瘀按尿浊辨证

5.肝肾阴虚主症：小便混浊或有较多泡沫，尿检有较大量的蛋白质，口干咽燥，头晕目眩，眼目干涩，口渴欲饮，夜间为甚，腰酸腰痛，脱发或头发稀疏，遗精早泄，女性月经量少或错后，或见闭经，夜间不寐，血压不降，五心烦热，或见发热以夜间或午后为重，骨蒸潮热，盗汗，浮肿或见血尿，舌质红，苔少而干，脉细数或沉细数。可见于肾病水肿过用利尿剂者和大量蛋白尿漏泄者。治则：滋补肝肾之阴，清热降火敛肝方药：知柏地黄丸合二至丸加减生地

山萸肉

丹皮

泽泻

肉桂

山药

川牛膝

五味子

女贞子

旱莲草

知母

黄柏按尿浊辨证5.肝肾阴虚肝肾同源，从温病发病学上看，肝肾具有共同的易感性，肝肾阴虚易同时出现。温病学在其长期的理论形成和临床实践过程中，形成了“厥阴必待少阴精足，而后能生，……乙癸同源”的认识。治疗上应肝肾同补，用菟丝子、补骨脂、女贞子、旱莲草、熟地、当归、白芍、杜仲、川断、枸杞子、山萸肉。肝肾同源，从温病发病学上看，肝肾具有共同的易感性，肝肾阴虚易按尿浊辨证6、肾精不足主症：小便混浊或如脂膏，尿血或排尿艰涩，腰酸腰痛，遗精早泄，月经错后或闭止，五心烦热，盗汗，口干舌燥，口渴喜饮，便秘，舌质红，苔少或光剥，脉细数或沉细数。治则：滋补肝肾之阴精，固涩填精方药：金锁固精丸加减生地

沙苑子

枸杞子

金樱子

芡实

五味子

覆盆子

菟丝子

桑螵蛸

按尿浊辨证6、肾精不足固涩法固涩法不仅可以减少肾中精微物质的外泄，而且使人体的津气滑脱散失现象得以涩敛和纠正；同时使流失的精微获得了敛聚,减少了阴液的流失从而达到了扶助正气的效果。虽然未用补药但是起到了补药的作用。常用石榴皮、覆盆子、诃子、五味子、山药、乌梅、桑螵蛸、芡实、煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、炒白果、分心木等药物减少肾中精微物质外泄。但是邪气较盛的时候不宜使用。固涩法固涩法不仅可以减少肾中精微物质的外泄，而且使人体的津气按尿浊辨证7、肾阳不足主症：小便混浊或见如脂膏样物，久置沉淀，尿中泡沫较多，小便量少、闭塞或小便清长、失禁，尿频遗尿，怯寒神疲，畏寒肢冷，面色晄白或虚浮，或见四肢乃至全身浮肿，舌胖有齿痕，苔薄白，脉沉细无力或沉细而迟。治则：温补肾阳炒白术

茯苓

制附子

山萸肉

补骨脂

泽泻

山药

芡实

杜仲

五味子

按尿浊辨证7、肾阳不足按尿浊辨证8、上热下寒主症：口干舌燥，口苦，咽干咽痛，或有口疮，咳嗽，咯痰白粘，口渴欲饮，腰痛腰冷，少腹冷重，双下肢酸沉，尿少或小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治则：清肺胃郁热，温补脾肾之阳方药：瓜蒌瞿麦丸合甘姜苓术汤花粉

瞿麦

炒白术

菟丝子

炙甘草

干姜

茯苓

山萸肉

杜仲

肉苁蓉

川牛膝

鹿角霜

按尿浊辨证8、上热下寒（四）病症结合

在1期和2期的辨证治疗中，还要针对病因进行治疗。《素问·标本病传论》云“先病为本，后病为标”，因此治疗中还要针对CKD的病因进行治疗。CKD常见的原因有过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、糖尿病等病因。如果较短时间内可以治愈的则先治本，后治标，否则应标本同治。（四）病症结合

在1期和2期的辨证治疗中，还要针对病因进行治过敏性紫癜性肾病治疗应先治疗过敏性紫癜。临床中常用卫气营血辨证方法来治疗过敏性紫癜。证型多为热入营血。治疗当透热转气，凉血清营。“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”过敏性紫癜性肾病治疗应先治疗过敏性紫癜。临床中常用卫气营血辨IgA肾病我们认为和肺气虚有关。卫表不固则顾护无力，外邪侵袭导致脏腑，导致肾络受邪，进一步影响肾脏，水液代谢失常，湿邪内蕴，蕴久化热，湿热灼伤血络则尿血，湿热内扰肾脏，导致肾的封藏不固则精微下泄出现蛋白尿。多用玉屏风散。IgA肾病我们认为和肺气虚有关。卫表不固则顾护无力，外邪侵糖尿病肾病多气阴两虚，故治疗的时候以益气养阴为主。可用参芪地黄汤治疗；也可用六味地黄丸或麦味地黄丸治疗。糖尿病肾病瘀血较重的阶段则使用大黄蛰虫丸以活血化瘀。糖尿病肾病多气阴两虚，故治疗的时候以益气养阴为主。可用参芪地高血压肾损害考虑肝阳上亢，肝阴（血）不足的多，治疗多先治标为主，重镇潜阳，兼以滋阴养血。高血压肾损害考虑肝阳上亢，肝阴（血）不足的多，治疗多先治标为综合辨证

慢性肾脏病若是新病则病情还比较单纯。如果失治误治，迁延不愈，则病机不再单纯。病情变化，病机更加复杂。可由脾肾亏虚，运化水湿不利，水湿内停，蕴久化热导致湿热内蕴；或由湿热内蕴灼伤阴液，血液，导致肝肾阴虚；或由脾肾亏虚导致气血生化不足，导致肺气虚弱，风邪外袭。脾肾亏虚，气虚推动血液运行无力，导致气虚血瘀；或痰浊和水湿内停影响气机，气滞血瘀。综合辨证

慢性肾脏病若是新病则病情还比较单纯。如果失治误治，水湿是病理产物也是促使病情进一步发展的病因。水湿蕴久化热，湿热互结可于肾络导致肾气不行，日久则络脉不通化为瘀血，徵瘕积聚；湿热亦可停于三焦则湿热壅滞上焦，肺失宣肃痰浊内生，固摄无力；壅阻中焦，脾失健运，脾气不足，摄血无力；留滞下焦，内扰于肾，肾失封藏，精微下注可见蛋白尿。因此临床辨证中要注意症状和病因结合，同时也要注意病情的进一步发展。水湿是病理产物也是促使病情进一步发展的病因。水湿蕴久化热，湿湿、痰、瘀、热、气虚、血虚、阴虚、气滞等病因交织在一起使得病情复杂，病程绵长。各种病因在发病和病情进展相互影响，因此治疗中必须兼顾各种病因，以免祛邪伤正，或扶正助邪。清热不要过于寒凉，收涩不要导致病邪在里难出，关门留寇，益气不要导致火盛，滋阴不要影响水液代谢和气机的升降。湿、痰、瘀、热、气虚、血虚、阴虚、气滞等病因交织在一起使得病2.3期和4期的辨证论治我们认为CKD的3期和4期的主要病机为正虚邪实。如果没有明显症状则扶正祛邪治疗为主,如果患者有不适的症状则针对症状进行辨证治疗。正虚为脾肾亏虚主症为易疲乏或乏力，纳呆腹胀，腰膝酸软，大便不实、溏薄或初头硬后溏、夜尿清长，舌淡或舌淡胖，脉细弱或脉沉弱。2.3期和4期的辨证论治我们认为CKD的3期和4期的主邪实主要是湿、痰、瘀血、毒邪等。主要由于脾肾亏虚，水湿不能运化，水湿内停，积聚成痰；水湿也可以蕴久成毒，水湿，痰浊同样可以阻滞气机导致气血流通不利，形成瘀血。可见面色晦滞、纳呆、腹胀、恶心呕吐、肢体浮肿、舌质紫暗舌苔厚或滑，脉滑或涩。邪实主要是湿、痰、瘀血、毒邪等。主要由于脾肾亏虚，水湿不能运2.1纳呆治则：清热解毒、行气化痰、健脾补肾方药：用二陈汤合苏叶黄连汤加减2.2胸痹治则：降浊化痰利水通痹方药：瓜蒌薤白半夏汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗2.3心悸治则：益气养阴方药：生脉散或五参丸合香加皮加减2.1纳呆2.4水肿2.4.1风邪侵袭，水湿内停治则：宣肺利水方药：麻杏石甘汤加冬瓜皮、白茅根、防己、泽兰、泽泻等利水药物2.4.2饮积脘腹治则：泻热逐水，通利二便方药：己椒苈黄丸加减治疗2.4.3肺虚风湿侵袭治则：益气祛风行气利水方药：防己黄芪汤加减治疗2.4水肿2.5眩晕2.5.1肝阳上亢治则：清肝泻火，滋阴潜阳。方药：天麻钩藤饮2.5.2痰浊上扰治则：化痰降浊方药：半夏天麻白术汤合茺蔚子、葛根加减。2.6腹胀：治则：降逆化痰，益气和胃。方药：旋覆代赭汤加减。2.5眩晕2.7不寐2.7.1肝气不疏治则：疏肝解郁方药：小柴胡汤合代代花、玫瑰花2.7.2心阴不足治则：补心养阴。方药：百合知母汤。用炒枣仁、百合、知母、合欢花、炒麦芽等药物。2.7不寐2.8重视肾的气化功能

若久用清热解毒则血肌酐、尿素氮不降反升。如适时加入黄芪、仙灵脾、巴戟天、川杜仲、生地、冬虫夏草等助肾气化药有助于肌酐、尿素氮的降低。针对不同情况使用不同药物：温阳用制附子、干姜、肉桂、鹿衔草、淫羊藿等；补肾用沙苑子、菟丝子、怀牛膝、杜仲、地黄、山萸肉、首乌、枸杞子；健脾用白术、黄芪、炒薏苡仁、扁豆、砂仁等。改善肾的气化功能不仅能巩固疗效,尚能使肾功能进一步恢复。2.8重视肾的气化功能

若久用清热解毒则血肌酐、尿素氮不3.5期的中医治疗

在5期的中医治疗中，首先要区分透析患者和非透析患者。如果患者还没有透析则参照3,4期的治疗方法。患者如果已经透析则随证治之。3.5期的中医治疗

在5期的中医治疗中，首先要区分透析患者4.慢性肾脏病各期都出现的兼证

4.1泌尿系感染在慢性肾脏病的治疗过程中，患者常常因为不同的原因导致泌尿系感染。临床常用瓜蒌瞿麦丸方治疗下焦肾阳虚与上焦燥热内盛兼见的泌尿系感染患者。我们应用“清上彻下法”（即用清热解毒利咽的方法可以达到治疗慢性肾病的效果，不治下焦而下焦自治，上下兼治的概括。）常用药物有银花、连翘、薄荷、藏青果、硼砂、野菊花、锦灯笼、黄芩、牛子、木蝴蝶、竹叶、荆芥、僵蚕、马鞭草等。4.慢性肾脏病各期都出现的兼证

4.1泌尿系感染我们认为尿路感染(劳淋)的内因是肾虚，外因是湿热之邪下注膀胧，故肾虚为本，湿热为标，本虚表实，虚实夹杂，实证居多。劳淋的急性期用尿淋1号方是临床常用的自拟经验方。尿淋1号的主要成分：石韦、野菊花、通草、竹叶、苦参、硼砂、白茅根、土贝母、白花蛇舌草、川牛膝、桑白皮、六一散。它具有解毒利湿、益肾健脾的作用。慢性尿路感染(劳淋)缓解期主要以脾肾阳气亏虚为主，此时治疗主要以景岳巩堤丸为主进行加减辨证施治。巩堤丸药物为:熟地、冤丝子、韭菜子、炒白术、制附片、补骨脂、益智仁、五味子、怀山药。当急性泌尿系感染时，治以清热利湿。方用通淋汤治疗，药用瞿麦、萹蓄、萆薢、白茅根、硼砂、马齿笕、白花蛇舌草、通草、苦参等。我们认为尿路感染(劳淋)的内因是肾虚，外因是湿热之邪下注膀胧4.2感冒慢性肾脏病患者久病必虚，容易导致外邪侵袭。在临床中风热外感导致的咽痛、感冒等症状我们临床常用银翘散、桔梗散治疗。4.3便秘便秘在不同分期有不同的辨证注意事项。慢性肾脏病的1，2期便秘有以下几种情况。脾虚失运、津液不足、肾阴不足常常出现大便不通。我们针对肾虚便秘用济川煎加减，津液不足引起的便秘用增液汤或麻子仁丸加减，脾虚失运引起的便秘运用枳术丸加减。枳术丸中白术的用量必须在30克以上。慢性肾脏病的3,4,5期则常多有浊毒影响脾肾的因素，故在辨证的基础上酌加大黄，焦槟榔，枳壳、附子等温阳行气药物。4.2感冒65中国肾科医生的优势面对CKD各期出现的各种临床表现,西医常常显得无奈，而在东方的中国，因为有了中医中药，也就多了一层希望……65中国肾科医生的优势面对CKD各期出现的各种临床表现,西医66致谢!66致谢!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr70

慢性肾脏病（CKD）的中医治疗进展

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慢性肾脏病（CKD）的中医治疗进展

71慢性肾脏病(CKD)的定义CKD（ChronicKidneyDisease），就是指对健康产生影响的肾脏结构或功能异常＞3个月。CKDisdefinedasabnormalitiesofkidneystructureorFunction,presentfor＞3months,withimplicationsforHealth.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.KDIGO2012ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.KidneyInt.Suppl.2013;3:1-150.2慢性肾脏病(CKD)的定义肾脏结构或功能异常具有下列一项或多项肾损害的标志：①白蛋白尿（白蛋白排泄率AER≥30mg/24h；尿白蛋白/肌酐比值ACR≥30mg/g，或者≥3mg/mmol）；②尿沉渣异常；③肾小管功能障碍导致的电解质或其他异常；④组织学检查异常；⑤影像学检查异常；⑥有肾移植史。肾小球滤过率（GFR）降低：＜60ml/min·1.73m2肾脏结构或功能异常具有下列一项或多项肾损害的标志：CKD的分期CKD的分期

慢性肾脏病是一种发病率较高的疾病，但由于其发病和进展较为隐匿，尤其是1期、2期的患者常常没有自觉症状，因而容易被漏诊或忽视。如果未能获得及时的诊断和治疗，最终将进展到不可逆的终末期肾病。在慢性肾脏病的第一期，身体最早的“告急”信号就是尿液变化。出现下列情况时，有必要做尿液分析：当尿液中出现较多泡沫时；尿液的颜色像洗肉水或者浓茶一样；发现浮肿时，如眼睑、颜面或下肢浮肿；发现尿频、尿急、尿痛和腰疼；发现夜尿明显增多;身上发现出血点或过敏性紫癜时；偶然发现血压高时，或原发性高血压10年以上的患者；糖尿病病人患病5年以上，尿中泡沫多，视力不好的患者；家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病者；痛风患者；长期服用止痛药或其他药物的患者。

慢性肾脏病是一种发病率较高的疾病，但由于其发病和进展较为隐慢性肾脏病的第二期，除了诊断和治疗原发病以外，应即时评估病情进展的速度。用于估计肾小球滤过率的血清肌酐值应该每半年至一年复查一次。肺部感染和泌尿系感染、前列腺肥大、结石、尿潴留、脱水、使用肾毒性药物、血压居高不下、心功能不全、过度劳累等因素都可能导致肾小球滤过率下降过快，或肾功能在短期内急剧恶化。病情进展到第三期，则需要更多留意贫血、钙磷代谢紊乱和骨病、神经病变、营养不良、心血管疾病等各种因慢性肾功能不全引发的合并症。在这一阶段应实施低蛋白饮食治疗。专家推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天，并尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50％）、限制主食中植物蛋白质的入量，热量摄入需维持在30～35千卡/公斤/天。慢性肾脏病的第二期，除了诊断和治疗原发病以外，应即时评估病情如果病情发展到第四期，患者需要更严格地实行低蛋白饮食，蛋白入量可减至0.4克/公斤/天，同时注意补充热量，并密切监测防止出现营养不良。从这一期开始，患者可以开始为接受肾脏替代治疗做准备。例如患者选择血液透析，当肾小球滤过率低于25ml/（min·1.73m2）时，就应该提前做手术，建立透析通路，以便在透析开始时该通路能够成熟。腹膜透析则无需提前建立通路。一旦病情发展到末期，患者将开始血透、腹透、肾移植等肾脏替代治疗方式。此时饮食中蛋白质的摄入量需要上调，对贫血等合并症仍需继续治疗。如果病情发展到第四期，患者需要更严格地实行低蛋白饮食，蛋白入77CKD是全球范围内的公共卫生问题nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD11%AJKD.2002;39(2)AusdiabGP11247CKD16%JASN.2003;14(7)HUNTIIGP65181CKD10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD11.1%KIsuppl.2003;83PREVENDGP40856MAU7%JIntMed2001;249OkinawascreeningprogramGP6980CKD13.7%KI.2006;69(2)ChennaiCommunityScreeningProgram(India)GP25000RF1.39%riskofRF7.5%KIsuppl.2005:948CKD是全球范围内的公共卫生问题nresultsRefNH78CKD的流行病学研究-国内国家年代人群调查人数患病率危险因素广州2006≥20岁212810.1%CKD-年龄、高血压、糖尿病北京2005≥40岁2,31011.3%MAU-糖尿病、收缩压肾功能下降－高尿酸血症、MAU、年龄、高胆固醇血症、性别上海2006≥18岁2,55411.8%CKD-高尿酸血症、肾结石、贫血、文盲、糖尿病、绝经妇女、腹型肥胖、高血压、年龄中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151；中华肾脏病杂志,2006,22:67-71;NephrologyDialysisTransplantation200722(4):1093-1099;9CKD的流行病学研究-国内国家年代人群调查人数患病率危险因791990~2010全球维持性透析患者人数199020002010

(预计)426,0001,490,0002,500,000LysaghtMJ.JAmSocNephrol,200213:S37-40101990~2010全球维持性透析患者人数199020080NKF-KDOQI™CPGsCPRs

onCKDestimatesKidneyfailurerepresentsabout1%oftheprevalentcasesofCKDintheUnitedStates,andtheprevalenceofkidneyfailuretreatedbydialysisortransplantationisprojectedtoincreasefrom453,000in2003to651,000in2010.11NKF-KDOQI™CPGsCPRs

onC81ManagementofCKDiscostly

过去10年中，由于CKD人群扩大，其中CKD5期患者几乎增加了一倍，其医疗费用已占全美医疗保健支出的16.5％，几乎是10年前的2倍。肾脏疾病总的医疗费用现已占全美医疗保健支出的24％12ManagementofCKDiscostly82

SmithDHetal.JAmSocNephrol.2004;15:1363.CollinsAJetal.AmJKidneyDis.2008;51:S1CKD医疗费用巨大美国CDK7%的医疗人群，占医疗总预算的24%。美国CKD患者的费用：CKD2期、3期、4期的费用分别是每年38764，33144和41928美元。中国一位尿毒症透析患者，一年的医疗费10万元。尿毒症患者，只是CKD患者的冰山一角。CKD患者的医疗费用？？？13SmithDHetal.JAmSocNe83慢性肾脏病进展因素分类根据是因果关系还是伴随关系分为：危险因素（riskfactors)：因果关系危险标志（riskmarkers)：伴随关系根据是否可以调控或变更分为：不可控性的因素（Non-modifiablefactors)可控性的因素（Modifiablefactors）MeguidElNahasA,BelloAK.Lancet.2005;365:331-40

14慢性肾脏病进展因素分类根据是因果关系还是伴随关系分为：M84不可控性的因素

不可控性的因素包括遗传、种族、年龄和性别等。原发肾脏病的类型及肾脏本身的不可控性的因素，如球性硬化和肾间质纤维化。基础肾功能水平。MeguidElNahasA,BelloAK.Lancet.2005;365:331-40

15不可控性的因素不可控性的因素包括遗传、种族、年龄和性别85可控性的进展因素高血压蛋白尿低蛋白血症高凝血症糖尿病血脂异常肥胖妊娠HsuSI,etal.KidneyInt.2000;57:1818–35.DonadioJV,etal.NephrolDialTransplant.2002;17:1197–203.RautaV,etal.ClinNephrol.2002;58:85–94.BonnetF,etal.AmJKidneyDis2001;37:720–27.高蛋白饮食吸烟食盐摄入不当尿毒症毒素细胞增殖炎细胞浸润其他因素16可控性的进展因素高血压HsuSI,etal.K86凝血纤溶异常RAS异常活化ECM积聚肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化肾血管硬化慢性肾脏病

免疫炎症细胞增殖氧化应激代谢紊乱1.激素2.免疫抑制剂3.抗氧化剂新疗法2：尿激酶联合ACEI

4.抗血小板聚集抗凝促纤溶5.ACEI/ARB

6.中医中药

减轻免疫炎症抑制细胞增殖减轻氧化应激

抗凝促纤溶抑制RAS活化调节代谢

通过疾病进展机制指导临床治疗慢性肾功能不全尿毒症减少毒素的产生促进毒素的排泄

减少并发症的产生提高患者生活质量

17凝血纤溶异常ECM积聚肾小球硬化87能否多靶点干预肾脏病的进展？肾小球硬化？凝血异常RAS活化细胞-细胞/细胞-基质信号转导/TIMP-1异常免疫炎症细胞增殖间质纤维化肾血管硬化尿毒症治疗方法慢性肾脏病氧化应激代谢紊乱血肌酐3-8mg/dl西医治疗的盲点18能否多靶点干预肾脏病的进展？肾小球硬化？凝血异常细胞-治疗原则尽管CKD分期不同，各期治疗方案侧重点不同，但减少蛋白尿，控制血压、血糖、血脂是贯穿1～5期的核心治疗原则。治疗原则中医对CKD的辨证治疗1、慢性肾炎依症状可参考水肿、尿血和尿浊进行辨证治疗

中医对CKD的辨证治疗临床中针对CKD主张分期论治根据KDIGO分期把慢性肾脏病分为三个阶段进行辩证论治，其中1，2期为第一阶段；3，4期作为一个阶段；5期单独作为一个阶段。1.1期和2期的辨证论治在1，2期症状以水肿、尿浊、血尿为主，故临床中以水肿、尿浊、血尿为中心辨证施治。临床中针对CKD主张分期论治根据KDIGO分期把慢性肾脏病分（一）按水肿辨证

(阳水)

1、风水上犯主症：起病较急，头面、眼睑浮肿、尿少，严重者可以出现四肢或全身浮肿（多见于慢性肾炎早期），或伴咽痛、发热、畏风，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治则：疏风清热、泻肺行水方药：麻黄连翘赤小豆汤合越婢加术汤加减炙麻黄

连翘

赤小豆

桑白皮

生石膏

生姜皮炙甘草

大枣冬瓜皮

银花

炒白术（一）按水肿辨证

(阳水)1、风水上犯2、水湿浸渍证主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，病程较长。治则：运脾化湿，通阳利水方药：五皮饮合胃苓汤加减陈皮

茯苓皮

生姜皮桑白皮大腹皮

泽泻

苍术

厚朴猪苓

桂枝

炒白术按水肿辨证

(阳水)2、水湿浸渍证按水肿辨证

(阳水)3、湿热壅盛证主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数。治则：分利湿热，通利二便方药：己椒苈黄丸加减汉防己川椒目葶苈子熟大黄

茯苓猪苓泽泻郁李仁冬瓜皮通草按水肿辨证

(阳水)3、湿热壅盛证按水肿辨证

(阳水)4、湿热弥漫三焦证（胸腹水肿）主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸憋喘息气急，不得平卧，腹胀，腹部膨隆，四肢或见浮肿，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦数或濡数。治则：分利湿热，通利二便，佐活血利水方药：葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸葶苈子大枣汉防己川椒目

熟大黄大腹皮

陈皮

冬瓜皮

车前草

茯苓

按水肿辨证

(阳水)4、湿热弥漫三焦证（胸腹水肿）按水肿辨证

(阳水)5、脾肾阳虚主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，纳少便溏，尿少，怯寒神疲，面色不华，腹胀、胸满或难以平卧，舌淡体胖，苔白，有齿痕，脉沉细迟无力。治则：温补脾肾，化气行水方药：真武汤或金匮肾气丸加减制附子

茯苓

干姜

泽泻

山茱萸

山药

川牛膝

菟丝子

肉苁蓉

炒白术

炙甘草

按水肿辨证

(阴水)5、脾肾阳虚按水肿辨证

(阴水)6、瘀血水肿主证：四肢或全身水肿，皮色暗或有瘀斑，或肌肤紫癜、紫斑，肌肤甲错、或见关节疼痛，病程较久，身体局部疼痛，痛处固定或有刺痛，大便色黑、尿血，舌暗或有瘀斑瘀点，脉沉细涩。治则：活血利水，通络散结方药：自拟活血方泽兰

通草

地龙

泽泻

桃仁

红花

丹参

生黄芪

汉防己

按水肿辨证

(阴水)6、瘀血水肿按水肿辨证

(阴水)（二）按血尿辨证

1、风热犯肺（从肺论治）主症：肉眼或镜下血尿，咽痛咽红，咳嗽，咯痰黄粘，鼻流浊涕，或见发热，舌红苔黄，脉弦数或浮数。治则：清热利咽，清上彻下方药：银翘散合四妙勇安汤加减银花

连翘

竹叶

牛蒡子

薄荷

西青果

桔梗

生甘草

元参

（二）按血尿辨证1、风热犯肺（从肺论治）2、肝郁化热（从肝论治）主症：肉眼或镜下血尿，性情急躁易怒，两胁胀痛，女性可见月经超前或错后，经行腹痛，纳呆，胃脘胀满，口苦，咽干，目眩，恶心欲吐，失眠不寐，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治则：平肝清热，凉血止血方药：自拟清肝凉解汤柴胡

黄芩

炒栀子

丹皮

胆草

青蒿

茜草

胆星

按血尿辨证

2、肝郁化热（从肝论治）按血尿辨证3、阴虚火旺主症：肉眼或镜下血尿，口干咽燥，五心烦热，夜寐不安，腰膝酸软，女性月经不调，男性遗精，头晕耳鸣，舌质红，苔薄少而干，脉弦细数。治则：滋阴降火，引火归元方药：知柏地黄丸加减知母

黄柏

生地

元参

茜草

丹皮

山萸肉

泽泻

茯苓

山药

按血尿辨证

3、阴虚火旺按血尿辨证4、血热妄行主症：肉眼或镜下血尿，皮肤紫癜或紫斑，发热，口干口渴或口渴但欲涑水不欲咽，尿少或短赤，舌红苔黄，脉数。治则：清热凉营，活瘀止血方药：清营汤合犀角地黄汤琥珀粉

（冲）白芍

丹皮

银花竹叶

芦根

生地

茜草

赤芍

白茅根

按血尿辨证

4、血热妄行按血尿辨证5、脾肾气虚主症：肉眼或镜下血尿，腰酸乏力，气短懒言，纳呆，双下肢酸沉，尿少或小便清长，或有四肢或全身浮肿，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治则：补脾益肾，益气止血方药：补中益气汤加减炒白术

生黄芪

太子参

茯苓

炙甘草

山萸肉

菟丝子

山药

升麻

柴胡

陈皮

砂仁

按血尿辨证

5、脾肾气虚按血尿辨证6、上热下寒主症：口干舌燥，口苦，咽干咽痛，或有口疮，咳嗽，咯痰白粘，口渴欲饮，腰痛腰冷，少腹冷重，双下肢酸沉，尿少或小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治则：清肺胃郁热，温补脾肾之阳方药：瓜蒌瞿麦丸合干姜苓术汤天花粉

瞿麦

炒白术

菟丝子

干姜

茯苓

炙甘草

黄柏

黄芩

马鞭草

按血尿辨证

6、上热下寒按血尿辨证7、脾肾阳虚主症：肉眼或镜下血尿，腰酸乏力，神疲怯寒，肢冷，尿少或小便清长，男性阳痿遗精，女性月经错后，少腹冷痛，双下肢酸沉，舌胖有齿痕，苔薄白，脉沉细或沉迟无力。治则：温补脾肾，助阳益气方药：《金匮》肾气丸加减山茱萸

枸杞子

山药

杜仲

泽泻

熟地

五味子

怀牛膝

按血尿辨证

7、脾肾阳虚按血尿辨证我们从伤寒立法遣方用药中发现经方多寒温并用、通涩并用。他认为在治疗肾炎血尿时不应一味地应用凉血止血中药,以防寒凉太过,致生“血遇寒则凝”之弊。在清热时酌情使用花蕊石、血余炭、棕榈炭、防风炭，艾叶炭等温热药物以佐治等可以有更好的疗效；在止血时炭类止血药不宜大量采用,防涩滞留瘀,使热邪闭于内,竟致热愈炙而血愈溢,是欲止血而反促其出血。应通涩并行，酌情配合使用止血药物及活血药物。我们从伤寒立法遣方用药中发现经方多寒温并用、通涩并用。他认为（三）按尿浊辨证1、脾肾气虚主症：小便混浊，或尿液检查有较多蛋白质，尿中有较多泡沫，或尿有浮油或沉淀物，气短乏力，腰膝酸软，双下肢酸沉，小便量少或小便清长，大便稀溏，纳呆食少，舌淡苔薄白，脉沉细无力。治则：补脾益肾，益气填精固涩方药：四君子汤合六味地黄丸加减炒白术

生黄芪

茯苓

炙甘草

党参

山药

菟丝子

山萸肉

泽泻

生地

五味子

（三）按尿浊辨证1、脾肾气虚按尿浊辨证2、湿热下注主症：小便混浊，小便短赤灼热，少腹胀满不适，尿中有较多蛋白质或隐血阳性，腰酸腰痛，口苦或口中黏腻不爽，大便粘滞不畅，夜间睡眠差，或有头晕目眩或胁痛、头痛，舌质红，苔薄黄，脉弦数或濡数。治则：清热利湿解毒，分清泌浊方药：程氏萆薢分清饮合三妙散加减萆薢

菖蒲

生甘草

益智仁

乌药

通草

竹叶

车前草

苍术

黄柏

苡米

按尿浊辨证2、湿热下注按尿浊辨证3、肝胆湿热主症：小便混浊，排尿不畅，或短赤灼热，偶夹尿痛，胁痛吞酸，头晕头痛，耳鸣，纳呆不寐，腹胀，嗳气，女性月经不调，烦躁易怒，口苦咽干，视物模糊，眼目干涩，乳房胀痛，经行腹痛，舌质红，苔黄，脉弦数。治则：舒肝利胆，清热利湿方药：小柴胡汤加减柴胡

黄芩

半夏

炙甘草

茯苓

炒栀子

菖蒲

蚕砂苦参

苡米

按尿浊辨证3、肝胆湿热按尿浊辨证4、气虚血瘀主症：小便混浊，尿中有较多泡沫，尿检蛋白质阳性，气短乏力，懒言，纳呆腹满，或有眼睑颜面或四肢乃至全身浮肿，肌肤甲错或粗糙，皮肤有紫癜或紫斑、瘀斑，皮肤色暗黑，腹痛或有关节或其他部位的固定处之疼痛，腰酸肢软，神疲，女性月经不调，口咽干燥，口渴夜间为甚或但欲涑水不欲咽，舌质暗紫，舌下或舌边有瘀点瘀斑，舌胖有齿痕，苔薄白，脉弦涩或细涩或沉细无力。治则：健脾益气，活血化瘀方药：自拟活血利水汤合四君子汤加减生黄芪

炒白术

丹参

茯苓

地龙

泽兰

白茅根

生蒲黄

凌霄花

按尿浊辨证4、气虚血瘀按尿浊辨证

5.肝肾阴虚主症：小便混浊或有较多泡沫，尿检有较大量的蛋白质，口干咽燥，头晕目眩，眼目干涩，口渴欲饮，夜间为甚，腰酸腰痛，脱发或头发稀疏，遗精早泄，女性月经量少或错后，或见闭经，夜间不寐，血压不降，五心烦热，或见发热以夜间或午后为重，骨蒸潮热，盗汗，浮肿或见血尿，舌质红，苔少而干，脉细数或沉细数。可见于肾病水肿过用利尿剂者和大量蛋白尿漏泄者。治则：滋补肝肾之阴，清热降火敛肝方药：知柏地黄丸合二至丸加减生地

山萸肉

丹皮

泽泻

肉桂

山药

川牛膝

五味子

女贞子

旱莲草

知母

黄柏按尿浊辨证5.肝肾阴虚肝肾同源，从温病发病学上看，肝肾具有共同的易感性，肝肾阴虚易同时出现。温病学在其长期的理论形成和临床实践过程中，形成了“厥阴必待少阴精足，而后能生，……乙癸同源”的认识。治疗上应肝肾同补，用菟丝子、补骨脂、女贞子、旱莲草、熟地、当归、白芍、杜仲、川断、枸杞子、山萸肉。肝肾同源，从温病发病学上看，肝肾具有共同的易感性，肝肾阴虚易按尿浊辨证6、肾精不足主症：小便混浊或如脂膏，尿血或排尿艰涩，腰酸腰痛，遗精早泄，月经错后或闭止，五心烦热，盗汗，口干舌燥，口渴喜饮，便秘，舌质红，苔少或光剥，脉细数或沉细数。治则：滋补肝肾之阴精，固涩填精方药：金锁固精丸加减生地

沙苑子

枸杞子

金樱子

芡实

五味子

覆盆子

菟丝子

桑螵蛸

按尿浊辨证6、肾精不足固涩法固涩法不仅可以减少肾中精微物质的外泄，而且使人体的津气滑脱散失现象得以涩敛和纠正；同时使流失的精微获得了敛聚,减少了阴液的流失从而达到了扶助正气的效果。虽然未用补药但是起到了补药的作用。常用石榴皮、覆盆子、诃子、五味子、山药、乌梅、桑螵蛸、芡实、煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、炒白果、分心木等药物减少肾中精微物质外泄。但是邪气较盛的时候不宜使用。固涩法固涩法不仅可以减少肾中精微物质的外泄，而且使人体的津气按尿浊辨证7、肾阳不足主症：小便混浊或见如脂膏样物，久置沉淀，尿中泡沫较多，小便量少、闭塞或小便清长、失禁，尿频遗尿，怯寒神疲，畏寒肢冷，面色晄白或虚浮，或见四肢乃至全身浮肿，舌胖有齿痕，苔薄白，脉沉细无力或沉细而迟。治则：温补肾阳炒白术

茯苓

制附子

山萸肉

补骨脂

泽泻

山药

芡实

杜仲

五味子

按尿浊辨证7、肾阳不足按尿浊辨证8、上热下寒主症：口干舌燥，口苦，咽干咽痛，或有口疮，咳嗽，咯痰白粘，口渴欲饮，腰痛腰冷，少腹冷重，双下肢酸沉，尿少或小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治则：清肺胃郁热，温补脾肾之阳方药：瓜蒌瞿麦丸合甘姜苓术汤花粉

瞿麦

炒白术

菟丝子

炙甘草

干姜

茯苓

山萸肉

杜仲

肉苁蓉

川牛膝

鹿角霜

按尿浊辨证8、上热下寒（四）病症结合

在1期和2期的辨证治疗中，还要针对病因进行治疗。《素问·标本病传论》云“先病为本，后病为标”，因此治疗中还要针对CKD的病因进行治疗。CKD常见的原因有过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、糖尿病等病因。如果较短时间内可以治愈的则先治本，后治标，否则应标本同治。（四）病症结合

在1期和2期的辨证治疗中，还要针对病因进行治过敏性紫癜性肾病治疗应先治疗过敏性紫癜。临床中常用卫气营血辨证方法来治疗过敏性紫癜。证型多为热入营血。治疗当透热转气，凉血清营。“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”过敏性紫癜性肾病治疗应先治疗过敏性紫癜。临床中常用卫气营血辨IgA肾病我们认为和肺气虚有关。卫表不固则顾护无力，外邪侵袭导致脏腑，导致肾络受邪，进一步影响肾脏，水液代谢失常，湿邪内蕴，蕴久化热，湿热灼伤血络则尿血，湿热内扰肾脏，导致肾的封藏不固则精微下泄出现蛋白尿。多用玉屏风散。IgA肾病我们认为和肺气虚有关。卫表不固则顾护无力，外邪侵糖尿病肾病多气阴两虚，故治疗的时候以益气养阴为主。可用参芪地黄汤治疗；也可用六味地黄丸或麦味地黄丸治疗。糖尿病肾病瘀血较重的阶段则使用大黄蛰虫丸以活血化瘀。糖尿病肾病多气阴两虚，故治疗的时候以益气养阴为主。可用参芪地高血压肾损害考虑肝阳上亢，肝阴（血）不足的多，治疗多先治标为主，重镇潜阳，兼以滋阴养血。高血压肾损害考虑肝阳上亢，肝阴（血）不足的多，治疗多先治标为综合辨证

慢性肾脏病若是新病则病情还比较单纯。如果失治误治，迁延不愈，则病机不再单纯。病情变化，病机更加复杂。可由脾肾亏虚，运化水湿不利，水湿内停，蕴久化热导致湿热内蕴；或由湿热内蕴灼伤阴液，血液，导致肝肾阴虚；或由脾肾亏虚导致气血生化不足，导致肺气虚弱，风邪外袭。脾肾亏虚，气虚推动血液运行无力，导致气虚血瘀；或痰浊和水湿内停影响气机，气滞血瘀。综合辨证

慢性肾脏病若是新病则病情还比较单纯。如果失治误治，水湿是病理产物也是促使病情进一步发展的病因。水湿蕴久化热，湿热互结可于肾络导致肾气不行，日久则络脉不通化为瘀血，徵瘕积聚；湿热