我国医疗保障制度的变革及转变

中国医疗保障制度的变革

人力资源和社会保障部医疗保险司李忠副司长2008年10月30日

引言一、关于医疗保障的典型模式二、中国医疗保障制度的变革三、医疗保险管理理念的转变

“人类的历史就是其疾病的历史。”——瑞典病理学家福尔克·汉森

“我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”

——南非医生巴纳德

一个患者的就医过程挂号询诊检查用药住院手术护理……服务供给资金供给难？易？贵？廉？需要两类资源：（一）服务供给门诊站点住院病房零售药店服务机构检测手术耗材……诊疗器具设施生产流通药品医生护士管理人员服务人员人力资源科研规划布局采购储运配送教育培训劳动力市场需要两类资源：（二）资金供给个人组织政府社会服务提供方服务需求方1.医疗保障是“天下第一难事”

——涉及系统多，相互关系错综复杂；——供求关系难以测定

科学技术的发展永无止境对生命和健康的期望永无止境

老龄化社会使矛盾更加凸显2.医疗保障的目标/实质

合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求

医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资源的配置，但不能期待它解决所有问题关于医疗保障的典型模式

英国

美国

德国医疗保障模式英国——《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS△三级医疗机构：社区诊所社区医院教学医院△医药分开△医疗服务与资金管理一体化好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：效率低下，手术排队时间长

难而不贵

医疗保保障模模式美国——自由主主义理理念下下的制制度安安排△政府计计划——覆盖25％％的人人群Medicare：：老年年人Medicaid:贫贫穷者者儿童健健康计计划：：△私人人计划划——覆盖60％％的人人群好处：：政府承承担有有限责责任，，节约约公共共资源源不足：：医疗费费用昂昂贵，，4500万万人没有有任何何医疗保保障贵而不不难医疗保保障模模式德国——团结互互助原原则下下的社社会保保险△法定医医疗保保险——覆盖88％％的人人群雇主和和雇员员双方方缴费费，政政府适适当补补贴，，覆盖盖雇员员无收收入家家属453家法定定自治治组织织经办办，购购买医医疗服服务△私人人计划划——覆盖10％％的人人群（筹资资:法法定保保险77.4%,私私人保保险8.4%,税收收7.8%,自自付12.2%）好处：：全社会会共济济，分分担责责任，，分散散风险险不足：：保费持续续上涨，，经办过于于分散不难但有有点贵小结1.各有利弊弊，依据据国情2.共同方向向:覆盖盖全体国国民3.资金既要要投向供供方也要要投向需需方我国医疗疗保障制制度改革革的主要要历程计划经济济时期：：劳保医医疗、公公费医疗疗、农村村合作医医疗1994年：两两江试点点1996年：扩扩大试点点1998年：城城镇职工工基本医医疗保险险制度2002年：新新型农村村合作医医疗试点点2003年：农农村医疗疗救助试试点2005年：城城市医疗疗救助制制度试点点2007年：城城镇居民民基本医医疗保险险试点中国“三三纵三横横”的医医疗保障障体系补充层个人、组织、社会商业健康保险社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险1.城镇镇职工基基本医疗疗保险典型的社社会保险险模式遵循大数数法则，，分散参参保者风风险优点：保保障程度度较高统筹部分分平均支支付率70％不足：覆覆盖率较较低2.新型型农村合合作医疗疗覆盖：所有农村村居民已有8亿亿农民参参合筹资：政府补助助为主，，农民少少量缴费费以家庭为为单位自自愿参合合缴费支付：政府补助助资金重重点保障障住院和和大病，，管理：“农合办办”经办办鼓励充分分利用乡乡镇以下下医疗机机构的服服务2.新型型农村合合作医疗疗筹资结构构∑100元人/年缴费20元对所有参合农民提供财政补助40元40元央财对中西部地方财政补助对贫困家家庭医疗疗救助2.新型型农村合合作医疗疗带有政府府提供的的最低保保障的性性质优点：解决农民民看不起起病问题题迅速实现现全覆盖盖不足：保障水平平很低，，个人负负担率高高3.城镇镇居民基基本医疗疗保险2007年启动动试点3年基基本覆盖盖覆盖：：城镇非非从业业居民民－学学生儿儿童、、老人人、残残疾人人不属于于职工工医保保覆盖盖范围围的城城镇居居民筹资：：个人/家庭庭为主主，政政府给给予补补助自愿参参保支付：：重点保保障住住院和和大病病，探探索门门诊统统筹主要分分散个个人和和家庭庭难以以承受受的风风险管理：：社保机机构经经办，，基金金存入入财政政专户户分账账管理理对医药药服务务机构构实施施定点点协议议管理理3.城城镇居居民基基本医医疗保保险财政补补助低保家庭人员重度残疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少儿5元不少于5元所有参保居民40元不少于40元央财对中西部地方财政补助3.城城镇居居民基基本医医疗保保险政府组组织和和资金金引导导的社社会保保险模模式优点：：弥补决决制度度缺失失，基基本实实现全全覆盖盖最终覆覆盖2亿多多人风险：：同城同同户保保障水水平差差异逆向选选择现行医医疗保保障体体系存存在的的主要要问题题■覆盖面面还较较小■制度建建设缺缺乏统统筹协协调■“三改改并举举”的的协同同机制制有待待完善善■政府对对医疗疗保障障的投投入不不足■经办管管理能能力薄薄弱中国医医疗保保障制制度的的目标标■通过完完善城城镇职职工基基本医医疗保保险，，建立立以大大病统统筹为为主的的城镇镇居民民基本本医疗疗保险险，加加快推推进新新型农农村合合作医医疗，，建立立健全全基本医医疗保保障体体系，实现现城乡乡居民民人人都都有基基本医医疗保保障制制度安安排的目标标；■通过不不断扩扩大基基本医医疗保保障覆覆盖面面，加加强城城乡医医疗救救助制制度建建设，，发挥挥商业业保险险在健健全医医疗保保障体体系中中的作作用，，逐步步形成成层次次清晰晰、结结构合合理、、功能能互补补、管管理衔衔接的的较为为健全全的多层次次医疗疗保障障体系系，努力力满足足人民民群众众多元元化的的医疗疗保障障需求求。医疗保保障的的实施施步骤骤“三步步走””：第一步步(““十一一五””期间间)：：重点点解决决“从从无到到有””◆对所有有国民民的医医疗保保障做做出制制度安安排◆同时着着力解解决历历史遗遗留问问题◆覆盖率率90%以以上第二步步（““十二二五””期间间）◆做好各各项制制度的的统筹筹协调调◆扩大基基本医医疗保保障覆覆盖面面◆实现城城乡居居民基基本全全覆盖盖第三步步（““十三三五””期间间）◆完善制制度体体系◆夯实运运行基基础◆逐步提提高保保障水水平当前医医疗保保障的的实施施重点点◆完善现现行各各项医医疗保保障制制度，，扩大大覆盖盖面◆加大财财政对对医疗疗保障障的投投入，，提高高保障障水平平◆统筹规规划医医疗保保障体体系建建设，，促进进协调调发展展◆强化对对医疗疗服务务的调调控和和制约约，建建立有有效监监管机机制医疗保保险管管理医疗保保险““三分分政策策、七七分管管理””世界性性难题题有效的的管理理是制制度可可持续续发展展的重重要保保证医疗保保险管管理不同阶阶段的的管理理理念念基金平平衡待待遇遇保障障全全面管管理背景经经济建建设以以人人为本本总总体健健康水水平目标单单一双双重重全全方方位政府责责任组组织织组组织、、投入入组组织织、投投入经办责责任管管理、、代表表管管理、、代表表管管理理、代代表、、调控控保障人人群单单一一大大部分分全全部部支付方方式项项目目项项目为为主、、多多种方方式多多种付付费方方式供需控控制需需方方需需方方双双方管理内内容待待遇遇支付付待待遇支支付待待遇支支付、、成本本控制制管理环环节事事后后监管管事事后监监管全全程监监管管理手手段范范围围控制制范范围控控制成成本控控制社区作作用不不重重视开开始始重视视重重视传统的的管理理方式式主要管管理手手段：：“3、2、1”：：—三三个个目录录：范范围管管理—两两个个定点点：协协议管管理—一一个个结算算办法法：指指导性性意见见，地地方探探索需方控控制为为主对供方方多为为事后后控制制（按按项目目付费费）缺乏制制约手手段：：只限限于拒拒付发发现的的不合合理费费用，，违规规成本本低面临的的主要要问题题医疗服服务市市场由由供方方主导导，医医疗费费用上上涨过过快。。管理手手段欠欠缺，，事后后监管管，医医疗保保险还还仅仅仅充当当第三三方付付费者者的角角色，，没有有充分分发挥挥第三三方监监管的的责任任医疗保保险作作为最最大购购买方方，但但没有有参与与医疗疗服务务及药药品价价格的的形成成过程程面临的的机遇遇和挑挑战“以人人为本本”科科学发发展观观要求求城镇基基本医医疗保保险参参保人人数已已达2.6亿深化医医药卫卫生体体制改改革医疗保保险管管理的的定位位是医疗疗保险险基金金的管管理者者是参保保人员员利益益的代代表者者是医疗疗服务务的““第三三方监监管者者”医疗保保险管管理的的责任任责任—保保障障参保保人员员的基基本医医疗需需求—保保障障医疗疗保险险基金金的收收支平平衡—调调控控医疗疗服务务资源源实现管管理理理念的的转变变管理对对象:参保保人员员医医疗服服务提提供者者—需需方控控制难难以遏遏制医医疗费费用的的过快快增长长—供供方控控制是是国际际管理理的趋趋势—是是“以以人为为本””科学学发展展观的的要求求管理内内容:医疗疗保险险待遇遇支付付医医疗服服务成成本控控制—供供需双双方的的协商商谈判判确定定服务务收费费是市市场经经济的的一般般规律律—参参与药药品、、诊疗疗项目目、高高值医医用材材料等等医疗疗服务务成本本要素素的价价格决决定过过程管理环环节:事后后监管管医医疗疗服务务提供供的全全程监监管—充充分利利用相相关部部门制制定的的出入入院标标准、、诊疗疗规范范、用用药指指南等等进行行质量量监督督—利利用计计算机机管理理系统统，实实现实实时监监控，，全程程跟踪踪管理手手段:范围围控制制费费用控控制—改改“三三二一一”的的管理理方式式为““一二二三””，把把费用用结算算作为为管理理的核核心医疗保保险管管理政政策的的完善善完善费费用结结算方方式—医医疗保保险支支出占占医疗疗机构构收入入的比比重不不断加加大，，形成成“团团购””效应应—协协商确确定收收付费费方式式及标标准—探探索实实行按按病种种付费费、按按人头头付费费、总总额预预付等等能够够促使使医疗疗机构构主动动参与与管理理，控控制医医疗服服务成成本的的结算算方式式医疗保保险管管理的的核心心是对对医疗疗服务务的管管理把医疗疗服务务管理理权交交给医医生（（内在在激励励）让医疗疗机构构真正正获得得合理理的净净收入入医疗保保险管管理政政策的的完善善加强就就医管管理，，促进进医疗疗服务务有序序竞争争—建建立动动态的的定点点准入入和退退出机机制—完完善定定点协协议管管理，，开展展定点点医疗疗机构构信用用等级级评定定，实实行定定点医医疗机机构的的分类类管理